Kiến thức, thái độ, thực hành của bà mẹ về tiêm ngừa viêm gan siêu vi B và tỷ lệ trẻ có kháng thể sau tiêm ngừa (FULL TEXT)
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (6.98 MB, 190 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HUỲNH GIAO
KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH
CỦA BÀ MẸ VỀ TIÊM NGỪA
VIÊM GAN SIÊU VI B VÀ
TỶ LỆ TRẺ CÓ KHÁNG THỂ
SAU TIÊM NGỪA
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018
i
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HUỲNH GIAO
KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH
CỦA BÀ MẸ VỀ TIÊM NGỪA
VIÊM GAN SIÊU VI B VÀ
TỶ LỆ TRẺ CÓ KHÁNG THỂ
SAU TIÊM NGỪA
Ngành: Nhi khoa
Mã số: 9720106
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. BÙI QUANG VINH
2. PGS.TS. PHẠM LÊ AN
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018
iii
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa .............................................................................................................................. i
Lời cam đoan ............................................................................................................................. ii
Mục lục ...................................................................................................................................... iii
Danh mục các từ viết tắt ........................................................................................................... v
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ..................................................................................... vi
Danh mục các bảng ................................................................................................................. vii
Danh mục các hình, biểu đồ - sơ đồ ....................................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ................................................................................................... 5
1.1. Các khái niệm chung về VGSVB................................................................................ 5
1.2. Vắc-xin VGSVB ........................................................................................................... 7
1.3. Tình hình tiêm chủng VGSVB và thành quả trong chƣơng trình TCMR ............. 18
1.4. Công cụ đo lƣờng kiến thức, thái độ, thực hành về tiêm ngừa VGSVB ............... 22
1.5. Các nghiên cứu khảo sát kiến thức, thái độ và thực hành về HBV ........................ 26
1.6. Các nghiên cứu đáp ứng miễn dịch đối với vắc-xin VGSVB (Quinvaxem) ........ 45
1.7. Những vấn đề tồn tại ................................................................................................... 47
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................ 49
2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................................... 49
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 49
2.3. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................. 49
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu và cỡ mẫu ........................................................................... 49
2.5. Các biến số nghiên cứu ............................................................................................... 53
2.6. Công cụ thu thập dữ kiện............................................................................................ 62
2.7. Phƣơng pháp thu thập dữ kiện ................................................................................... 62
2.8. Kiểm soát sai lệch thông tin ....................................................................................... 66
2.9. Xử lý dữ kiện ............................................................................................................... 67
2.10.Vấn đề y đức ................................................................................................................ 68
iv
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ........................................................................................................ 69
3.1. Xây dựng và đánh giá công cụ đo lƣờng kiến thức, thái độ, thực hành về tiêm
ngừa VGSVB ....................................................................................................................... 70
3.2. Kiến thức đúng, thái độ đúng, thực hành đúng của bà mẹ (ngƣời chăm sóc trẻ) về
tiêm ngừa VGSVB tại TPHCM ......................................................................................... 78
3.3. Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và thực hành về tiêm ngừa VGSVB và các
đặc điểm dân số của bà mẹ (ngƣời chăm sóc trẻ)............................................................. 86
3.4. Đáp ứng miễn dịch bảo vệ sau tiêm ngừa VGSVB và các yếu tố liên quan....... 105
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN................................................................................................... 110
4.1. Xây dựng và đánh giá công cụ đo lƣờng kiến thức, thái độ và thực hành về tiêm
ngừa VGSVB ..................................................................................................................... 110
4.2. Kiến thức, thái độ và thực hành đúng về tiêm ngừa VGSVB .............................. 114
4.3. Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ về tiêm ngừa VGSVB và các đặc điểm dân
số của bà mẹ (ngƣời chăm sóc trẻ)................................................................................... 130
4.4. Tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể bảo vệ sau tiêm ngừa VGSVB và các yếu tố liên quan
đến đáp ứng miễn dịch của trẻ.......................................................................................... 137
4.5. Điểm mạnh và điểm hạn chế.................................................................................... 139
KẾT LUẬN ........................................................................................................................... 142
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................................... 144
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC:
Phụ lục 1: Bộ câu hỏi nháp II
Phụ lục 2: Bộ câu hỏi khảo sát và kết quả mô tả
Phụ lục 3: Danh sách ngƣời phỏng vấn và xét nghiệm
Phụ lục 4: Kết quả xét nghiệm
Phụ lục 5: Bảng thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu và chấp thuận tham gia (1)
Phụ lục 6: Bảng thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu và chấp thuận tham gia (2)
Phụ lục 7: Kỹ thuật xét nghiệm
Phụ lục 8: Chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu
v
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Anti-HBc
Anti Hepatitis B core antigen
Anti-HBs
Anti Hepatitis B surface antigen
BH -UV- HG
Bạch hầu- Uốn ván- Ho gà
BMI
Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
CFA
Confirm Factor Analysis
ĐHYD
Đại học Y dƣợc
EPI
Expanded Programe on Immunization
FDA
Food and Drug Administration
GAVI
Global Alliance for Vaccines and Immunization
GDSK
Giáo dục sức khỏe
HA
Height / Length for Age
HBcAg
Hepatitis B core antigen
HBeAg
Hepatitis B e antigen
HBsAg
Hepatitis B surface Antigen
HBIg
Hepatitis B Immunoglobulin
HBM
Health Belief Model
HBV
Hepatitis B virus
HCV
Hepatitis C virus
HIV
Human Immunodeficiency virus
IgM
Immunoglobulin M
KAP
Knowledge, Attitude, and Practice
NVYT
Nhân viên y tế
PR
Prevalence Ratio
TCMR
Tiêm chủng mở rộng
TPHCM
Thành phố Hồ Chí Minh
VGSVB
Viêm gan siêu vi B
WA
Weight for Age
WH
Weight for Height
WHO
World Health Organization
vi
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
Anti Hepatitis B core antigen
Kháng thể với kháng nguyên nhân của vi
rút viêm gan siêu vi B
Anti Hepatitis B surface antigen
Kháng thể với kháng nguyên bề mặt của vi
rút viêm gan siêu vi B
Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể
Centers for Disease Control and
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch
Prevention
bệnh Hoa kỳ
Confirm Factor Analysis
Phân tích nhân tố khẳng định
Expanded Programe on
Chƣơng trình tiêm chủng mở rộng
Immunization
Food and Drug Administration
Cục quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm
Hoa Kỳ
Global Alliance for Vaccines and
Liên minh toàn cầu về vắc-xin và tiêm
Immunization
chủng
Height / Length for Age
Chiều cao / chiều dài theo tuổi
Hepatitis B core antigen
Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan siêu vi B
Hepatitis B e antigen
Kháng nguyên e vi rút viêm gan siêu vi B
Hepatitis B surface Antigen
Kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan
siêu vi B
Hepatitis B Immunoglobulin
Globulin miễn dịch viêm gan siêu vi B
Health Belief Model
Mô hình niềm tin sức khỏe
Hepatitis B virus
Vi rút viêm gan siêu vi B
Hepatitis C virus
Vi rút viêm gan siêu vi C
Human Immunodeficiency Virus
Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời
Immunoglobulin M
Globulin miễn dịch M
Knowledge, Attitude, and Practice
Kiến thức, thái độ và thực hành
Prevalence Ratio
Tỷ số tỷ lệ hiện mắc
Weight for Age
Cân nặng theo tuổi
Weight for Height
Cân nặng theo chiều cao
World Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới
vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1. Lịch tiêm VGSVB cho trẻ mới sinh theo tình trạng mang HBsAg của mẹ.......9
Bảng 1. 2. Lịch tiêm VGSVB cho trẻ cân nặng < 2000g với tình trạng HBsAg mẹ ....10
Bảng 1. 3. Lịch tiêm chủng tại Việt Nam ...................................................................11
Bảng 1. 4. Yếu tố quyết định đáp ứng kháng nguyên kháng thể ở ngƣời khỏe mạnh ........14
Bảng 1. 5. Yếu tố quyết định đáp ứng tạo kháng thể của vắc-xin ở ngƣời khỏe mạnh .........15
Bảng 1. 6. Kết quả xét nghiệm huyết thanh viêm gan siêu vi B .................................17
Bảng 1. 7. Tỷ lệ tiêm VGSVB mũi sơ sinh và mũi 3 ở Châu Á từ 2011-2014 ............19
Bảng 1. 8. So sánh tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính ở trẻ em sinh trƣớc và sau khi đƣa vắcxin VGSVB vào chƣơng trình tiêm chủng ..................................................................20
Bảng 1. 9. Các khía cạnh khác nhau giữa các nghiên cứu theo HBM .........................30
Bảng 2. 1. Kết quả 8 quận/huyện và 16 phƣờng/ xã đƣợc chọn ..................................51
Bảng 3. 1. Tóm tắt kết quả thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu các bà mẹ tại Quận 2
(n=70) ........................................................................................................................72
Bảng 3. 2. Kết quả phân tích tính tin cậy nội bộ, phân tích nhân tố .........................76
Bảng 3. 3. Đặc điểm dân số của trẻ ...........................................................................78
Bảng 3. 4. Đặc điểm dân số của bà mẹ (ngƣời chăm sóc trẻ) ...................................79
Bảng 3. 5. Kiến thức đúng của bà mẹ (ngƣời chăm sóc trẻ) về VGSVB ................82
Bảng 3. 6. Thái độ đúng của bà mẹ (ngƣời chăm sóc trẻ) về tiêm ngừa VGSVB ....84
Bảng 3. 7. Thực hành của bà mẹ (ngƣời chăm sóc trẻ) về tiêm ngừa VGSVB ........85
Bảng 3. 8. Mối liên quan giữa kiến thức đúng với thái độ đúng .............................86
Bảng 3. 9. Mối liên quan giữa kiến thức với thực hành về tiêm ngừa VGSVB .....................88
Bảng 3. 10. Liên quan giữa kiến thức với các đặc điểm dân số của bà mẹ ..................91
Bảng 3. 11. Mối liên quan giữa thái độ đúng với thực hành đúng ...........................94
Bảng 3. 12. Mối liên quan giữa thái độ với các đặc điểm dân số của bà mẹ ................96
Bảng 3. 13. Liên quan giữa rào cản thực hành với thực hành đúng ........................98
Bảng 3. 14. Liên quan thực hành đúng với đặc điểm dân số của bà mẹ ....................99
Bảng 3. 15. Mô hình đa biến giữa kiến thức tiêm ngừa VGSVB với đặc điểm dân số
của bà mẹ ................................................................................................................101
viii
Bảng 3. 16. Mô hình đa biến giữa thái độ đúng về tiêm ngừa VGSVB với kiến thức
và đặc điểm dân số bà mẹ .........................................................................................102
Bảng 3. 17. Mô hình đa biến giữa thực hành đúng với kiến thức, thái độ, rào cản
thực hành và đặc điểm dân số của bà mẹ .................................................................103
Bảng 3. 18. Mô hình đa biến giữa thực hành chung đúng với kiến thức chung đúng,
thái độ chung đúng và rào cản thực hành với ........................................................105
Bảng 3. 19. Đặc điểm dân số của trẻ xét nghiệm ...................................................106
Bảng 3. 20. Kết quả xét nghiệm đáp ứng miễn dịch ...............................................107
Bảng 3. 21. Mối liên quan giữa tình trạng miễn dịch với đặc điểm dân số của trẻ .....107
Bảng 4. 1. Các khía cạnh nghiên cứu theo HBM về HBV trong nƣớc và nƣớc ngoài
.................................................................................................................................110
Bảng 4. 2. Các nghiên cứu KAP VGSVB trong và ngoài nƣớc dựa vào HBM .....111
Bảng 4. 3. Tỷ lệ trẻ có kháng thể sau tiêm Quinvaxem ..........................................137
ix
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Biểu đồ 1. 1. Liên quan hiệu giá kháng thể với các giai đoạn đáp ứng vắc-xin ...........13
Biểu đồ 1. 2. Tỷ lệ mang HBsAg trong dân số chung ..............................................21
Biểu đồ 1. 3. Mô hình niềm tin sức khỏe ..................................................................25
Sơ đồ 2. 1. Sơ đồ các bƣớc tiến hành nghiên cứu .....................................................66
Sơ đồ 3. 1. Lƣu đồ kết quả nghiên cứu .....................................................................69
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm vi rút viêm gan siêu vi B (HBV) là một vấn đề sức khỏe trên toàn thế
giới. Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế Thế giới, có khoảng 2 tỷ ngƣời trên thế giới
(khoảng 30% dân số) đã bị nhiễm HBV, với hơn 350 triệu ngƣời đang mang mầm
bệnh mạn tính và hàng triệu ngƣời khác có nguy cơ lây nhiễm nhất là những ngƣời
bị nhiễm HBV mà không biết tình trạng bệnh mạn tính của họ. Năm 2002 có
khoảng 600 ngàn ngƣời tử vong, đến năm 2015 có 887.000 ngƣời tử vong do viêm
gan mạn bao gồm xơ gan và ung thƣ gan có liên quan đến HBV [49], [141], [148].
Đối với trẻ em, khả năng nhiễm HBV trở thành mạn tính còn tùy thuộc vào tuổi bị
nhiễm, nếu trẻ nhiễm lúc sinh khả năng tiến triển thành mạn tính là 90%, nhiễm từ 1
đến 5 tuổi khả năng là 30% và sau 5 tuổi chỉ còn 5 đến 10% [147]. Việt Nam đƣợc
xếp vào vùng lƣu hành cao của HBV với khoảng 8-20% dân số đang mang mầm
bệnh. Số tử vong hàng năm do các biến chứng là 20 – 30 ngàn ngƣời và ƣớc tính có
tới 8,4 triệu ngƣời bị nhiễm viêm gan B mạn tính [106].
Vắc-xin phòng ngừa viêm gan siêu vi B (VGSVB) đã có từ năm 1982 với
hiệu lực vắc-xin là 95% ngăn ngừa nhiễm trùng và ngăn ngừa phát triển mạn tính.
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo tất cả các quốc gia cần thực hiện chƣơng
trình tiêm ngừa vắc-xin VGSVB để làm giảm tỷ lệ nhiễm HBV [49], [141]. Nhiều
bằng chứng cho thấy tiêm ngừa vắc-xin VGSVB làm giảm tỷ suất mới nhiễm mạn
tính ở trẻ dƣới 5 tuổi ở những nƣớc có thực hiện chƣơng trình tiêm ngừa thƣờng qui
nhƣ Hoa Kỳ, Đài Loan, Indonesia, Samoa và một số quốc gia thuộc khu vực Thái
Bình Dƣơng. Điển hình tại Đài Loan tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính ở trẻ em đã giảm
hơn 90%, hiệu quả của chƣơng trình TCMR đang làm cho tỷ lệ nhiễm HBV ở Đài
Loan trở thành vùng lƣu hành thấp, so sánh trên toàn cầu cho thấy tỷ suất hiện
nhiễm HBV ở trẻ dƣới 5 tuổi khu vực chủng ngừa là 1,3% so với 4,7% trƣớc khi
tiêm ngừa vắc-xin [55], [121], [141].
Tại Việt Nam, vắc-xin VGSVB đƣợc đƣa vào chƣơng trình tiêm chủng mở rộng
(TCMR) từ năm 1997 dạng đơn liều, từ năm 2010, vắc- xin đƣợc sử dụng dạng phối
hợp 5/1: DPT-VGSVB-Hib (Quinvaxem) và đƣợc triển khai trên toàn quốc với lịch
2
tiêm 0, 2, 3 và 4 tháng. Trƣớc khi thực hiện chƣơng trình tiêm ngừa thƣờng quy, tỷ
lệ mang HBsAg ở trẻ em cao từ 9,3% – 14,1%, điều này cho thấy lây truyền chu
sinh và giai đoạn sớm là phƣơng thức lây truyền chính ở trẻ em Việt Nam [101],
[107]. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả chƣơng trình tiêm chủng trong năm 2014, cho
thấy tỷ lệ trẻ nhiễm HBV chỉ còn 2,7%; nhƣ vậy tiêm chủng đã làm giảm đáng kể
tỷ lệ nhiễm HBV ở trẻ em và tầm quan trọng của liều sơ sinh [106]. Tuy nhiên,
nghiên cứu của Trần Ngọc Hữu (2011) tại Long An ở trẻ sử dụng Quinvaxem với
kết quả tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể lúc một năm sau mũi 3 thì thấp 76,7% [134]. Ngoài
ra, vào thời điểm năm 2013 - 2014, một loạt sự cố ghi nhận trẻ sơ sinh tử vong sau
tiêm vắc-xin VGSVB, mặc dù đã có kết luận của Hội đồng chuyên môn không có
liên quan giữa vắc-xin và tử vong nhƣng tỷ lệ tiêm vắc-xin VGSVB tại Việt Nam
liên tục sụt giảm, chỉ có khoảng hơn 50% số trẻ sơ sinh đƣợc tiêm vắc-xin này. Đa
số các bà mẹ đồng ý cho con tiêm là vì tin bác sĩ chứ chƣa thực sự hiểu vì sao phải
tiêm ngay cho trẻ trong 24 giờ đầu sau sinh. Nhƣ vậy nội dung giáo dục truyền
thông cho bà mẹ và gia đình cần đƣợc nghiên cứu đánh giá theo lối tiếp cận mới,
thay đổi theo kết hợp dựa trên chứng cứ và mô hình Niềm tin sức khoẻ để xác định
và giải thích rõ hơn các thành tố tâm lý tiên đoán hành vi đƣa con đi tiêm ngừa thay
cho mô hình nhân quả trƣớc đây, nhiều nghiên cứu theo mô hình nhân quả cho thấy
có kiến thức đúng, thái độ đúng sẽ có hành vi đúng, trong thực tế dù có kiến thức và
thái độ đúng về VGSVB nhƣng tỷ lệ bao phủ vắc-xin VGSVB sơ sinh vẫn thấp sau
các sự cố tiêm ngừa trên truyền thông. Các nghiên cứu dựa trên mô hình Niềm tin
sức khoẻ đã chỉ ra rằng, nhận thức cao về rào cản, cảm nhận thấp về nguy cơ mắc
bệnh sẽ làm chậm hay ngăn cản hành vi khám tầm soát ung thƣ hay hành vi đi tiêm
ngừa, trong khi sự nhận thức cao về hiệu quả, lợi ích của hành động, nhận thức về
mức độ nguy hiểm và tín hiệu hành động sẽ hỗ trợ hành vi đi tầm soát ung thƣ, tiêm
ngừa phòng bệnh...Các thành tố này đƣợc mô hình hoá đầy đủ trong mô hình lý
thuyết Niềm tin sức khoẻ trong tâm lý học, nó nhấn mạnh lên thái độ và niềm tin
một cá nhân sẽ chịu trách nhiệm cho một hành vi sức khoẻ đặc biệt, ngoài ra nhận
thức về lợi ích và rào cản đối với biện pháp can thiệp sức khoẻ có vai trò quan trọng
3
trong việc thực hiện thành công biện pháp đó. Việc xác định đủ và đúng các thành
tố tâm lý này trong kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) sẽ giúp giải thích đầy đủ
cũng nhƣ cải thiện nội dung các chƣơng trình can thiệp giúp hỗ trợ cho thay đổi
hành vi mong muốn, trong đó có việc đƣa con đi tiêm chủng trong điều kiện tài
nguyên hạn chế nhƣ ở Việt nam. Trong tình hình hiện nay, có nhiều nghiên cứu
KAP về VGSVB trên các đối tƣợng khác nhau nhƣ sinh viên, nhân viên y tế, nhƣng
hầu nhƣ chƣa công bố nghiên cứu trên đối tƣợng bà mẹ đƣa con đến chủng ngừa
miễn phí tại các trạm y tế, đặc biệt là đánh giá KAP sau biến cố đƣợc ghi nhận sau
chủng ngừa VGSVB cho trẻ tại TPHCM cũng nhƣ xây dựng lối tiếp cận mới cho
nghiên cứu KAP dựa trên mô hình Niềm tin sức khoẻ với bộ công cụ sát hợp dân số
nghiên cứu.
Do đó, chúng tôi cần xác định tỷ lệ bà mẹ có kiến thức, thái độ, thực hành
đúng về tiêm ngừa VGSVB và tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể bảo vệ sau tiêm ngừa theo
lối tiếp cận mới dựa trên mô hình Niềm tin sức khoẻ sát hợp với tâm lý và hành vi
của cộng đồng bà mẹ có con chủng ngừa trong chƣơng trình TCMR tại TP HCM.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ bà mẹ có KAP đúng về tiêm ngừa viêm gan siêu vi B là bao nhiêu? Các
yếu tố nào liên quan đến KAP đúng?
Tỷ lệ trẻ có đủ kháng thể bảo vệ (anti-HBs ≥ 10mUI/ml) sau tiêm ngừa vắcxin viêm gan siêu vi B là bao nhiêu? Các yếu tố nào liên quan đến đáp ứng miễn dịch
của trẻ?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xây dựng và đánh giá bộ công cụ đo lƣờng kiến thức, thái độ và thực hành
về viêm gan siêu vi B của các bà mẹ có con 12 tháng đến 24 tháng tại các trạm
y tế Quận 2, Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Xác định tỷ lệ bà mẹ có con 12 tháng đến 24 tháng tuổi tại Thành phố Hồ Chí
Minh có kiến thức đúng, thái độ đúng và thực hành đúng về tiêm ngừa viêm
gan siêu vi B.
4
3. Xác định mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và thực hành về tiêm ngừa
viêm gan siêu vi B và với các đặc điểm dân số của bà mẹ.
4. Xác định tỷ lệ trẻ 12 tháng 24 tháng có đủ kháng thể bảo vệ sau tiêm ngừa vắcxin viêm gan siêu vi B và mối liên quan giữa đáp ứng miễn dịch với đặc điểm
dân số của trẻ.
5
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Các khái niệm chung về VGSVB
1.1.1. Định nghĩa
Vi rút viêm gan siêu vi B, viết tắt là HBV (hepatitis B vi rút) thuộc họ
Hepadnaviridae đƣợc phát hiện vào năm 1883, là một vi rút có DNA sợi kép. Ngƣời
ta tìm thấy có 3 loại kháng nguyên khác nhau: HBsAg (hepatitis B surface antigen)
là kháng nguyên bề mặt. HBcAg (core) là kháng nguyên lõi của virút, chỉ tồn tại
trong tế bào gan, không phát hiện đƣợc trong huyết thanh ngƣời nhiễm HBV.
HBeAg có thể hòa tan trong huyết thanh bệnh nhân, phát hiện đƣợc trong máu và
huyết tƣơng. Ba kháng nguyên của HBV tạo ra ba kháng thể tƣơng ứng trong cơ thể
ngƣời nhiễm HBV là: anti-HBs, anti-HBc và anti-HBe (HBsAb, HBcAb và
HBeAb) [9], [24], [30].
1.1.2. Sự nguy hiểm của bệnh VGSVB
Khả năng nhiễm HBV trở thành mạn tính phụ thuộc vào độ tuổi. Trẻ em dƣới 6
tuổi bị nhiễm HBV đa số tiến triển thành mạn tính.
- Khoảng 80-90% trẻ sơ sinh bị nhiễm trong năm đầu tiên của cuộc sống sẽ tiến
triển mạn tính; Khoảng 30-50% trẻ em bị nhiễm trƣớc 6 tuổi sẽ tiến triển thành
viêm gan mạn tính.
- Dƣới 5% ngƣời lớn khỏe mạnh bị nhiễm HBV sẽ tiến triển thành mạn tính.
Khoảng 15-25% ngƣời lớn bị nhiễm HBV mạn tính trong thời thơ ấu tử vong vì ung
thƣ gan hoặc xơ gan có liên quan đến VGSVB.
Các yếu tố nguy cơ chính liên quan đến nhiễm HBV mạn tính là bệnh nhiễm lúc
sinh hoặc trong thời thơ ấu mà giai đoạn đầu thƣờng không có triệu chứng. Do đó,
chiến lƣợc tiêm chủng cho trẻ sơ sinh sẽ có ít tác động đến tỷ lệ mắc bệnh xơ gan
hoặc ung thƣ gan trong 20 -30 năm sau [49],[141],[148].
1.1.3. Các biện pháp phòng ngừa bệnh viêm gan siêu vi B
Thuốc chủng ngừa VGSVB giữ vai trò chính trong công tác phòng bệnh.
WHO khuyến cáo tất cả trẻ chủng ngừa VGSVB càng sớm càng tốt sau sinh, tốt
6
nhất là trong vòng 24 giờ. Chủng ngừa đầy đủ có thể bảo vệ hơn 95% trẻ sơ sinh,
trẻ em và thanh thiếu niên khỏi bị VGSVB và làm giảm tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính.
1.1.4. Biện pháp chung
Các biện pháp vệ sinh môi trƣờng có thể giới hạn nguy cơ nhiễm cho nhân
viên y tế và những ngƣời xung quanh. Máu, chất dịch có máu và các vật dụng bị
nhiễm phải đƣợc xử lý nhƣ bị nhiễm HIV, HBV, HCV và các tác nhân gây bệnh
khác có trong máu. Chỉ dùng loại kim và ống tiêm dùng 1 lần, tất cả các dụng cụ
tiêm chích, dụng cụ y tế sử dụng trong ngành ngoại khoa đều phải đảm bảo tiệt
trùng đầy đủ (HBV chịu nhiệt, chỉ bị tiêu diệt hoàn toàn ở 1000C sau 30 phút).
Tạo miễn dịch thụ động (HBIg)
Là khi kháng thể đƣợc chủ động đƣa vào cơ thể mà không phải do cơ thể tự
sản xuất đƣợc [1]. Trong thời kỳ chu sinh, HBIg cho thấy có hiệu quả khoảng 75%
phòng ngừa HBV có triệu chứng hoặc nhiễm mạn tính ở những trẻ sơ sinh từ mẹ có
HBV dƣơng tính. Khi kết hợp HBIg và vắc- xin sẽ tăng hiệu quả bảo vệ lên 85-95%
[85], [146].
HBIg có vai trò bảo vệ cơ thể chống HBV nếu đƣợc dùng sớm sau khi tiếp xúc
với mầm bệnh (trong vòng 3 ngày đầu). HBIg thƣờng đƣợc kết hợp với vắc-xin
VGSVB để phòng ngừa trong những trƣờng hợp sau:
-
Trẻ sinh ra từ bà mẹ có HBsAg (+), đặc biệt có HBeAg (+) (tiếp xúc chu sinh).
-
Tiếp xúc với máu có HBsAg (+) qua đƣờng niêm mạc hoặc xuyên da.
-
Quan hệ tình dục với ngƣời có HBsAg (+).
-
Ngoài ra còn dùng để bảo vệ bệnh nhân khỏi nhiễm HBV tái diễn sau ghép gan.
HBIg tạo sự bảo vệ ngay lập tức nhờ kháng thể nhận đƣợc thụ động, sau đó là
miễn dịch chủ động do vắc-xin tạo ra. Tuy nhiên, không nên dùng HBIg để phòng
ngừa trƣớc khi tiếp xúc vì đã có vắc-xin HBV hiệu quả.
Những trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg (+) nhƣng có HBeAg (-), việc phòng ngừa
nhiễm HBV chu sinh chủ yếu là tiêm vắc-xin VGSVB trong 24 giờ sau sinh [146].
Tạo miễn dịch chủ động
7
Bằng cách thực hiện tiêm ngừa vắc-xin VGSVB. Tiêm chủng thƣờng quy cho
trẻ có thể phòng ngừa lên đến 75% tử vong trên toàn cầu từ những nguyên nhân có
liên quan đến HBV, thêm 1 liều sơ sinh để phòng ngừa lây truyền chu sinh có thể
làm tăng tỷ lệ này lên đến 84% [85], [148].
1.2. Vắc-xin VGSVB
1.2.1. Các thế hệ vắc - xin
Vắc-xin VGSVB thế hệ 1 (tinh chế từ huyết tƣơng)
Năm 1981, Cục quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê
chuẩn vắc- xin VGSVB sử dụng cho ngƣời có nguồn gốc huyết tƣơng từ việc thu thập
máu ở những ngƣời bệnh nhiễm HBV (HBsAg dƣơng tính). Nhƣng vắc- xin này đã bị
rút khỏi thị trƣờng năm 1986 vì lo sợ lây truyền các bệnh từ máu (thí dụ: HIV..).
Vắc-xin VGSVB thế hệ 2 (tái tổ hợp)
Năm 1986, vắc- xin VGSVB tái tổ hợp đã đƣợc sử dụng và thay thế vắc- xin
có nguồn gốc huyết tƣơng, còn gọi là thuốc chủng ngừa thế hệ hai, vắc-xin chứa
thành phần S của HBsAg. Đây là vắc- xin đang đƣợc sử dụng rộng rãi trên thế giới
và trong nƣớc.
Vắc-xin VGSVB thế hệ ba
Vắc- xin kết hợp protein preS1, preS2 và S của HBV giống với kháng nguyên
bề mặt vi rút nên gây đáp ứng miễn dịch tốt hơn các vắc- xin tái tổ hợp khác, ngoài
kháng nguyên S nhƣ vắc- xin thế hệ 2 còn có thêm kháng nguyên preS2 hoặc preS1
và preS2, có khả năng chống lại các dòng HBV hoang dại, đột biến gen S và suy
giảm miễn dịch [94], [122], [148].
Vắc-xin Quinvaxem:
Vắc- xin VGSVB dạng phối hợp Quinvaxem còn gọi là vắc-xin “5 trong 1”
chứa 5 thành phần bao gồm giải độc tố vi khuẩn bạch hầu, uốn ván, vi khuẩn ho gà
bất hoạt, kháng nguyên HBV (tái tổ hợp) và kháng nguyên vi khuẩn Haemophilus
influenzae type b (Hib). Phòng đƣợc các bệnh: bạch hầu, uốn ván, ho gà, VGSVB
và viêm phổi, viêm màng não do vi khuẩn Hib. Thành phần vắc- xin Quinvaxem
mỗi 1ml có chứa kháng nguyên bề mặt HBV 20µg/ml.
8
Vắc- xin Quinvaxem do công ty Crucell, Hàn Quốc sản xuất, đạt tiêu chuẩn
của WHO và đƣợc khuyến cáo sử dụng từ năm 2006. Tính tới nay, hơn 400 triệu
liều Quinvaxem đã đƣợc sử dụng ở 94 quốc gia và đƣợc đƣa vào chƣơng trình
TCMR cho trẻ dƣới 1 tuổi ở Việt Nam từ tháng 6/2010. Ƣu điểm của vắc-xin
VGSVB dạng phối hợp 5/1 (Quinvaxem) là kết hợp phòng đƣợc 5 loại bệnh trong
một mũi tiêm (bạch hầu – uốn ván – ho gà – VGSVB – Hib), giúp giảm số mũi tiêm
cho trẻ. Tuy nhiên, khi có biến cố sau tiêm chủng thì khó xác định kháng nguyên
nào là tác nhân gây phản ứng [143], [151].
Hình 1. 1. Vắc- xin viêm gan B dạng phối hợp Quinvaxem
“Nguồn: World Health Organization, 2013” [151]
1.2.2. Liều vắc- xin viêm gan siêu vi B và đƣờng dùng
Khuyến cáo liều dùng khác nhau bởi các nhà sản xuất và tuổi của ngƣời đƣợc
tiêm. Nói chung, liều cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ (<15 tuổi) bằng ½ liều khuyến cáo
cho ngƣời lớn. Liều vắc-xin cho trẻ nhỏ là 0,5ml với mỗi liều chứa từ 3-10µg
HBsAg tùy theo nhà sản xuất [148], [141].
Vắc- xin VGSVB đƣợc cấp phép hiện nay đƣợc dùng đƣờng tiêm bắp, đối với
trẻ sơ sinh và trẻ em < 2 tuổi tiêm ở mặt trƣớc bên của đùi, trẻ lớn và ngƣời lớn tiêm
ở cơ delta [57], [63], [141], [148].
1.2.3. Lịch tiêm vắc-xin viêm gan siêu vi B
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
Vì sự lây truyền chu sinh hoặc sau sinh là nguyên nhân nhiễm HBV mạn tính
quan trọng trên toàn cầu, nên liều đầu tiên vắc- xin VGSVB đƣợc cho càng sớm
càng tốt (<24 giờ) sau sinh ngay cả những nƣớc ở vùng dịch tễ thấp, sau liều sơ sinh
9
nên cho thêm 2 hoặc 3 liều với khoảng cách thời gian giữa các liều ít nhất 4 tuần.
Tuy nhiên, lịch 4 liều cũng có thể cho dựa vào lịch tiêm của chƣơng trình TCMR
(một liều đơn sơ sinh và tiếp theo 3 liều đơn hoặc phối hợp). Các lịch khác bao
gồm: lúc sinh, 1 tháng và 6 tháng; 2, 4, và 6 tháng; 6, 10 và 14 tuần tuổi [38], [146,
148], [69], [159]. Ở bất kỳ nhóm tuổi nào, nếu lịch tiêm ngừa HBV bị gián đoạn thì
nên tiếp tục tiêm ngừa tiếp theo càng sớm càng tốt, trong khi vẫn tôn trọng khoảng
cách giữa các liều mà không cần phải tiêm lại từ đầu [81], [96], [62], [70], [78],
[99]. Nếu lịch cơ bản bị gián đoạn sau liều thứ nhất, liều thứ hai đƣợc cho càng sớm
càng tốt và liều thứ hai và liều thứ ba đƣợc cho với khoảng cách thời gian ít nhất là
4 tuần. Nếu liều thứ ba bị trễ thì vẫn tiếp tục cho càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, có 1
số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ không đáp ứng với vắc- xin cao hơn ở những ngƣời trì
hoãn liều thứ hai trong lịch tiêm chủng [119], [133].
Những trẻ sinh non cũng nên cho liều sơ sinh. Tuy nhiên, nếu cân nặng lúc
sinh <2000gam thì liều sơ sinh không đƣợc tính vào lịch tiêm chủng lần đầu và 3
liều bổ sung nên cho cùng với lịch của chƣơng trình tiêm chủng quốc gia [148].
Theo Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa kỳ (CDC)
Lịch tiêm cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dựa vào tình trạng mang HBsAg của mẹ.
Bảng 1. 1. Lịch tiêm VGSVB cho trẻ mới sinh theo tình trạng mang HBsAg của mẹ
HBsAg mẹ
Dƣơng tính
Vắc- xin đơn kháng nguyên
Vắc- xin đơn + vắc- xin phối hợp
Liều
Tuổi
Liều
Tuổi
1+
Lúc sinh (<12 giờ )
1+
Lúc sinh (<12 giờ)
HBIg§ Lúc sinh (<12 giờ )
HBIg Lúc sinh (<12 giờ)
2
1-2 tháng
2
2 tháng
3¶
6 tháng
3
4 tháng
4¶
6 tháng (Pediarix hoặc 12
-15 tháng Comvax)
Không biết
1+
Lúc sinh (<12 giờ )
1+
Lúc sinh (<12 giờ )
2
1-2 tháng
2
2 tháng
10
3
6 tháng
3
4 tháng
4
6 tháng (Pediarix hoặc 12
-15 tháng Comvax)
Âm tính
1+,+
Lúc sinh (trƣớc xuất viện)
1+,+
Lúc sinh (trƣớc xuất viện)
2
1-2 tháng
2
2 tháng
3¶
6-18 tháng
3
4 tháng
4¶
6 tháng (Pediarix hoặc 12
-15 tháng Comvax)
+: Recombivax và Engerix (đơn kháng nguyên) nên sử dụng lúc sinh. Comvax và
Pediarix (vắc-xin phối hợp) không đƣợc sử dụng lúc sinh hoặc < 6 tuần tuổi.
§: globulin miễn dịch VGSVB đƣợc chích trong cơ khác vị trí với vắc- xin
¶: liều cuối vắc- xin không đƣợc trƣớc 24 tuần tuổi
++: liều đầu vắc- xin có thể trì hoãn sau khi xuất viện đối với trẻ cân nặng >2.000g
và mẹ có HBsAg âm tính.
“Nguồn: Centers for Disease Control and Prevention, 2015” [52].
Bảng 1. 2. Lịch tiêm VGSVB cho trẻ cân nặng < 2000g với tình trạng HBsAg mẹ
Tình trạng HBsAg mẹ
Dƣơng tính
Lời khuyên
-
HBIg* + vắc- xin VGSVB (trong 12 giờ sau sinh)
-
Tiếp tục tiêm ngừa lúc 1-2 tháng tuổi dựa vào lịch tiêm
cho trẻ có mẹ HBsAg dƣơng tính (Bảng 1.1).
-
Không tính liều sơ sinh vào lịch tiêm chủng.
-
Kiểm tra HBsAg và anti – HBs sau khi hoàn thành tiêm
chủng lúc 9-18 tháng.
Không biết
-
HBIg + vắc- xin VGSVB (trong 12 giờ sau sinh).
-
Kiểm tra HBsAg của mẹ
-
Tiếp tục tiêm ngừa lúc 1-2 tháng tuổi dựa vào lịch tiêm
phụ thuộc kết quả HBsAg mẹ (Bảng 1.1)
-
Không tính liều sơ sinh nhƣ 1 phần của lịch tiêm chủng
11
Âm tính
-
Trì hoãn liều sơ sinh đến 1 tháng hoặc sau xuất viện.
-
Hoàn thành lịch tiêm chủng (Bảng 1.1).
*: Globulin miễn dịch VGSVB.
“Nguồn: Centers for Disease Control and Prevention, 2015” [52].
Lịch tiêm chủng VGSVB trong TCMR tại Việt Nam
Lịch tiêm VGSVB trong TCMR 4 liều với 1 liều sơ sinh (trong 24 giờ sau
sinh) và 3 liều vắc-xin phối hợp 5/1 (Quinvaxem).
Bảng 1. 3. Lịch tiêm chủng tại Việt Nam
Tuổi
Sơ sinh
2 tháng
3 tháng
4tháng
DTPw-
DTPw-
DTPw-
VGSVB-Hib 1
VGSVB-Hib 2
VGSVB-Hib 3
OPV1
OPV2
OPV3
9 tháng
18 tháng
BCG
VGSVB
DTPw 4
Sởi 1
Sởi 2
“Nguồn: Bộ Y tế, 2010” [2]
1.2.4. Khuyến cáo tiêm nhắc lại vắc- xin
Theo WHO, khuyến cáo không tiêm nhắc lại ở những ngƣời có miễn dịch bình
thƣờng và có đáp ứng miễn dịch ở lịch tiêm cơ bản. Tuy nhiên, có vài báo cáo tập
trung vào hiệu quả bảo vệ lâu dài ở trẻ sinh non, bao gồm theo dõi lâu dài bệnh
VGSVB và các bệnh khác. Đặc biệt, những trẻ chỉ đƣợc tiêm ngừa 3 mũi VGSVB
trong năm đầu, có thể cần tiêm liều nhắc lại VGSVB.
Trẻ sau khi đã hoàn thành lịch tiêm ngừa 3 mũi vắc-xin VGSVB, nhƣng xét
nghiệm anti-HBs âm tính lúc 1-3 tháng sau liều cuối, sẽ đƣợc khuyến cáo tiêm thêm
các liều vắc-xin tăng cƣờng theo 2 cách:
- Tiêm tăng cƣờng 3 liều vắc-xin theo lịch thông thƣờng, xét nghiệm anti-HBs 1
tháng sau liều cuối.
- Chỉ tiêm 1 liều vắc-xin tăng cƣờng và xét nghiệm anti-HBs sau 1 tháng. Nếu antiHBs (-), tiếp tục tiêm 2 liều tăng cƣờng theo lịch thông thƣờng [148], [148].
Vắc-xin VGSVB đã đƣợc sử dụng cách đây hơn 3 thập niên, đến nay vẫn chƣa
có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào đủ điều kiện để ủng hộ hoặc bác bỏ sự cần
12
thiết phải sử dụng liều tăng cƣờng vắc-xin VGSVB ở những ngƣời khỏe mạnh, có
miễn dịch bình thƣờng và đã có đáp ứng miễn dịch sau khi hoàn thành lịch tiêm cơ
bản. Trong thời gian chờ câu trả lời từ các nghiên cứu tiếp theo, nên xem xét liều
tăng cƣờng ở trẻ lớn, thanh thiếu niên và những ngƣời có nguy cơ cao lây truyền
ngang HBV[83], [84].
1.2.5. Đáp ứng miễn dịch sau tiêm ngừa
Chỉ điểm về miễn dịch là kháng thể anti-HBs. Nghiên cứu hiệu quả của vắcxin đã cho thấy có thể bảo vệ hoàn toàn chống lại VGSVB cấp và mạn tính ở những
ngƣời có miễn dịch bình thƣờng với mức anti HBs ≥10 mIU/mL sau tiêm chủng. Vì
vậy, huyết thanh bảo vệ chống lại nhiễm HBV đƣợc định nghĩa là có mức kháng thể
anti HBs ≥ 10mIU/mL, đƣợc đo lƣờng 1-3 tháng sau khi hoàn thành lịch tiêm chủng.
Nồng độ kháng thể đạt cao nhất sau khi kết thúc lịch tiêm chủng. Kháng thể
IgM xuất hiện sau 2 mũi tiêm đầu (75-80%), sau đó IgG xuất hiện nhƣng nồng độ
kháng thể có chiều hƣớng giảm sau vài tháng. Nếu tiêm nhắc lại mũi thứ 3, nồng độ
IgG tiếp tục tăng và tồn tại kéo dài hơn. Hai năm sau, nếu không tái chủng hoặc
không tiếp xúc với HBV, nồng độ anti-HBs sẽ giảm còn 1/3 so với nồng độ sau khi
hoàn tất lịch tiêm chủng, nhƣng sau đó giảm chậm lại [77], [125], [126].
Kháng nguyên protein trong vắc-xin VGSVB gây ra cả đáp ứng miễn dịch
dịch thể và miễn dịch tế bào và còn gây miễn dịch nhớ kéo dài. Sau khi đƣa kháng
nguyên vào cơ thể, cơ thể sẽ đáp ứng bằng 2 cách:
- Lympho bào B nhận biết trực tiếp các protein nằm trên bề mặt siêu vi bằng các
thụ thể liên kết với các globulin miễn dịch (B-cell epitopes).
- Lympho T nhận biết các thành phần của siêu vi do các tế bào của ký chủ tiết ra
trong lúc bị nhiễm trùng (T-cell epitopes).
Các lympho bào B sau khi biệt hóa thành tƣơng bào sẽ sản xuất ra IgM-anti HBs
tồn tại tối đa 12 tháng. Trong thời gian này, một nhóm tế bào B khác cùng sự hỗ trợ
của lympho T sẽ trở thành tế bào có trí nhớ miễn dịch gọi là tế bào nhớ. Các
lympho nhớ này nếu tiếp tục hoặc tái tiếp xúc kháng nguyên sẽ sinh ra IgG có thời
gian bảo vệ lâu hơn [4], [51], [56], [77].
13
Biểu đồ 1. 1. Liên quan hiệu giá kháng thể với các giai đoạn đáp ứng vắc-xin
“Nguồn: Claire-Anne, 2008” [56]
Tiếp xúc với kháng nguyên ban đầu tạo ra đáp ứng ngoài nang (1) điều này
đưa đến sự xuất hiện nhanh hiệu giá kháng thể IgG thấp. Khi tế bào B tăng lên
trong các trung tâm mầm và biệt hóa thành tương bào, nồng độ kháng thể IgG đạt
giá trị đỉnh(2) thường đạt nồng độ đỉnh 4 tuần sau tiêm chủng. Thời gian sống của
tương bào ngắn đã gây ra sự giảm nhanh nồng độ kháng thể (3), cuối cùng trở lại
mức ban đầu(4). Trong miễn dịch thứ phát, tiếp xúc lại với kháng nguyên gây kích
hoạt lại trí nhớ miễn dịch làm tăng nhanh (<7 ngày) nồng độ kháng thể IgG(5)
tương bào có đời sống ngắn duy trì nồng độ đỉnh của kháng thể (6) trong vài tuần
sau đó nồng độ kháng thể giảm nhanh giống như đáp ứng miễn dịch tiên phát, các
tương bào có đời sống dài vẫn còn tồn tại trong tủy xương và tiếp tục sản xuất
kháng thể đặc hiệu, điều này làm cho kháng thể giảm chậm hơn [56].
14
Bảng 1. 4. Yếu tố quyết định đáp ứng kháng nguyên kháng thể ở ngƣời khỏe mạnh
Các yếu tố quyết định
Cơ chế (giả định)
Loại vắc-xin
Sống và bất hoạt
- Đáp ứng Ab của vắc-xin sống cao hơn so với loại bất
hoạt.
Protein và
Polysaccharide (PS)
Tá dƣợc
- Nhờ tế bào T giúp đỡ và sự kích hoạt trung tâm mầm
làm cho đáp ứng Ab của vắc-xin loại protein cao hơn PS.
- Chi phối sự phóng thích và tồn tại lâu dài Ag (lƣu giữ
hoặc phóng thích chậm), tăng cƣờng đáp ứng của Th
(điều hòa miễn dịch: immunomodulator) có thể hỗ trợ
hoặc hạn chế đáp ứng tạo Ab.
Kháng nguyên
Kháng nguyên Protein
- Bao gồm các epitop (vị trí trên bề mặt Ab sẽ trực
tiếp kết hợp với một vị trí nhất định trên bề mặt Ag)
đƣợc nhận diện dễ dàng bởi các tế bào B, các epitop
đƣợc nhận diện bởi tế bào T giúp đỡ và khả năng Ag
liên kết/bền vững khi kết hợp với các tế bào đuôi gai
nang hóa (FDC: Follicular Dendritic Cells) tạo đáp
ứng kháng thể mạnh hơn.
Liều Ag
- Liều Ag càng cao sẽ làm tăng tính sẳn có của Ag
đối với sự liên kết và hoạt hóa tế bào B và T, cũng
nhƣ sự tạo mối liên kết với các FDC.
Lịch tiêm
Khoảng cách giữa các liều
- Khoảng thời gian tối thiểu 3 tuần để tránh sự cạnh
tranh đáp ứng của đợt kế tiếp.
Yếu tố di truyền
- Khả năng các epitope kháng nguyên liên kết với
các phân tử hòa hợp mô (MHC: Major
15
Histocompatibility Complex) làm tăng khả năng đáp
ứng trong dân số. Sự giới hạn của MHC có thể hạn
chế sự nhận diện Ag của tế bào T. Sự đa dạng của
gen đặc trƣng cho sự hoạt động/ biệt hóa tế bào B/T
cũng có thể ảnh hƣởng đến đáp ứng tạo kháng thể.
Yếu tố môi trƣờng
- Phần lớn chƣa xác định đƣợc
Tuổi tiêm ngừa
- Miễn dịch chƣa trƣởng thành ở trẻ sinh non hoặc
sự lão hóa miễn dịch do tuổi.
“Nguồn: Claire-Anne, 2008” [56]
Tuổi trƣớc sinh (tuổi thai) và tuổi sau sinh ở thời điểm tiêm ngừa quyết định đáp
ứng kháng thể ở trẻ sinh non. Lịch tiêm 3 liều vắc-xin cho trẻ với khoảng cách thời
gian giữa các liều là một tháng (thí dụ: 2,3,4 tháng hoặc 3,4,5 tháng) sẽ cho kết quả
đáp ứng miễn dịch thấp hơn so với lịch tiêm mà khoảng cách thời gian giữa các liều
hoặc liều đầu và liều tăng cƣờng dài hơn (thí dụ 2,4,6 tháng) hoặc (3,5,12 tháng).
Mức độ đáp ứng kháng thể ở trẻ sơ sinh đối với lịch tiêm nhiều liều phụ thuộc vào
khoảng cách thời gian giữa các liều (khoảng thời gian giữa các liều dài hơn sẽ cho
đáp ứng mạnh hơn) và tuổi lúc tiêm liều cuối. Nhƣ vậy, để tạo đáp ứng miễn dịch
mạnh đối với một liều vắc-xin đƣợc cho sớm sau sinh thì khó đạt đƣợc mục tiêu, và
đáp ứng mạnh nhƣ ngƣời lớn chỉ có thể thấy ở những trẻ lớn hơn. Đáp ứng kháng
thể giảm nhanh trƣớc 12 tháng tuổi và hiệu giá kháng thể nhanh chóng giảm trở về
mức ban đầu, điều này có thể liên quan đến sự bùng phát dịch bệnh [56].
Bảng 1. 5. Yếu tố quyết định đáp ứng tạo kháng thể của vắc-xin ở ngƣời khỏe mạnh
Các yếu tố quyết định
Cơ chế (giả định)
Loại vắc-xin
Lịch tiêm
Khoảng cách liều
- Khoảng cách thời gian tối thiểu 3 tuần cho phép tạo
đáp ứng miễn dịch tiên phát với Ag đặc hiệu mà không bị
bất kỳ cản trở nào.
16
Các yếu tố quyết định
Khoảng cách liều
tăng cƣờng
Cơ chế (giả định)
- Khoảng thời gian tối thiểu là 4 tháng giữa liều đầu và
liều tăng cƣờng cho phép tạo ra tế bào nhớ B trƣởng thành
có ái lực cao (affinity maturation) và nhƣ vậy đáp ứng
miễn dịch thứ phát xãy ra mạnh hơn.
Tuổi tiêm ngừa
- Miễn dịch chƣa trƣởng thành ở trẻ sinh non và sự lão
hóa hệ miễn dịch do tuổi làm giảm khả năng cảm ứng/
bền vững của các tế bào plasma có đời sống dài.
Yếu tố môi trƣờng
- Phần lớn chƣa xác định đƣợc
“Nguồn: Claire-Anne, 2008” [56]
1.2.6. Hiệu quả của vắc- xin
Hiệu quả bảo vệ của vắc- xin VGSVB liên quan với sự tạo ra kháng thể antiHBs và tế bào T nhớ. Nồng độ kháng thể 10mIU/mL đƣợc đo lƣờng 1-3 tháng sau
mũi cuối trong lịch tiêm chủng là chỉ điểm huyết thanh chống lại nhiễm HBV. Lịch
tiêm 3 liều cơ bản tạo đƣợc kháng thể bảo vệ trên 95% ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh, trẻ
em và ngƣời trẻ. Sau 40 tuổi, tỷ lệ đáp ứng miễn dịch giảm dần. Một số ngƣời
không có kháng thể sau tiêm ngừa 3 liều cơ bản nhƣng gần nhƣ tất cả họ (44 –
100%) đều có đáp ứng với 3 liều tái chủng ngừa. Trì hoãn liều sơ sinh cho trẻ sẽ
làm tăng nguy cơ nhiễm HBV. Một nghiên cứu đã cho thấy rằng, nguy cơ nhiễm
HBV ở trẻ sinh ra từ mẹ HBsAg dƣơng tính tăng đáng kể khi cho liều đầu vắc- xin
VGSVB sau 7 ngày so với những trẻ đƣợc tiêm liều đầu vào ngày 1-3 sau sinh
[144], [148]. Sự bền vững của trí nhớ miễn dịch không đủ để bảo vệ chống lại
VGSVB cấp tính sau khi kháng thể do tiêm ngừa giảm. Khi anti-HBs giảm <
10IU/L, viêm gan cấp tính có thể xảy ra với sự xuất hiện của anti-HBc. Tuy nhiên,
chƣa ghi nhận VGSVB mạn tính ở những ngƣời đã tiêm ngừa đầy đủ [56].
1.2.7. Xét nghiệm trƣớc và sau khi tiêm chủng
Không khuyến cáo làm thƣờng qui xét nghiệm trƣớc khi tiêm chủng ở trẻ nhỏ.
Trẻ lớn và ngƣời lớn xét nghiệm trƣớc khi tiêm có thể cần làm chỉ với anti- HBc
hoặc cùng với xét nghiệm HBsAg và anti-HBs. Nếu chỉ là 1 xét nghiệm thì sự lựa
