Nghiên cứu tình trạng viêm âm đạo do nấm Candida trong thai kỳ, một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị LV thạc sỹ 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN NGUYÊN PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG VIÊM ÂM ĐẠO
DO NẤM CANDIDA TRONG THAI KỲ,
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN VŨ QUỐC HUY

HUẾ- 2017


Lời Cảm Ơn
Em xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, Phòng Đào tạo Sau
đại học, Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Chủ nhiệm Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Trung Ương Huế.
- Ban chủ nhiệm Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban chủ nhiệm và quý thầy cô Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y
Dược Huế.

- Phòng khám khoa Phụ Sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Chủ nhiệm Khoa và Bộ môn Ký Sinh Trùng, Bệnh viện Trường
Đại học Y Dược Huế.
- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế.
Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc:
- GS. TS. Cao Ngọc Thành- Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Huế,
PGS. TS. Trương Quang Vinh, Ths. Bạch Ngõ, Ths. Trần Thế Bình, TS.
Võ Văn Đức, PGS. TS. Lê Minh Tâm đã tận tình chỉ bảo giúp đỡ em trong
suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
- Đặc biệt em xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy.
Người Thầy đã tận tình truyền thụ cho em nhiều kiến thức kinh nghiệm,
hướng dẫn cho em thực hiện và hoàn thiện luận văn này.
- Xin gửi lời tri ân đến các bệnh nhân đã cho tôi thu thập số liệu để
hoàn thành luận văn.
- Quý Thầy Cô trong hội đồng bộ môn Phụ Sản đã góp ý và chỉnh sửa
cho em để em có thể hoàn chỉnh luận văn.
- Con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến Ba Mẹ, những người đã hết
sức vất vả nuôi dạy con đến ngày hôm nay.
- Xin cảm ơn các Anh, Chị, Em đã luôn động viên giúp đỡ em trong
suốt quá trình học tập.

Huế, tháng 10 năm 2017
Nguyễn Nguyên Phương


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình này do tôi tự nghiên cứu. Tất
cả các số liệu, kết quả trong luận văn đều trung thực và chưa
được ai báo cáo trên bất cứ công trình nào.

Huế, tháng 10 năm 2017
Tác giả

Nguyễn Nguyên Phương


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CDC

: Center for Diseases Control and Prevention
Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

CI

: Confidence Interval
Khoảng tin cậy

NMNB

: Nấm men nảy búp

NMNBSG

: Nấm men nảy búp sợi giả

NMSG

: Nấm men sợi giả

OR

: Odds ratio
Tỷ số chênh

THCS

: Trung học cơ sở

THPT

: Trung học phổ thông

WHO

: World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3
1.1. Đặc điểm sinh lý của âm đạo ............................................................... 3
1.2. Viêm âm đạo do nấm ........................................................................... 5
1.3. Chẩn đoán viêm âm đạo do nấm ........................................................ 12
1.4. Điều trị viêm âm đạo do nấm Candida .............................................. 14
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về viêm âm đạo do nấm
Candida trên thai phụ ............................................................................... 19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯÚ ............ 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 21

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 22
2.3. Xử lý số liệu ...................................................................................... 28
2.4. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 29
2.5. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................... 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 31
3.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 31
3.2. Tình trạng viêm âm đạo do nấm Candida và một số yếu tố liên
quan ......................................................................................................... 33
3.3. Kết quả điều trị viêm đạo do nấm Candida ....................................... 40
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 43
4.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 43
4.2. Tình trạng viêm âm đạo do nấm Candida và một số yếu tố liên quan..... 44
4.3. Kết quả điều trị viêm đạo do nấm Candida ....................................... 54
KẾT LUẬN ................................................................................................. 57
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................. 31
Bảng 3.2. Phân bố theo trình độ học vấn, nghề nghiệp, nơi ở ....................... 31
Bảng 3.3. Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu .............................................. 32
Bảng 3.4. Tiền sử viêm âm đạo do nấm trong thai kỳ ................................... 33
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng thường gặp của viêm âm đạo do nấm ........ 34
Bảng 3.6. Kết quả soi tươi dịch âm đạo ........................................................ 35
Bảng 3.7. Liên quan giữa viêm âm đạo do nấm và các triệu chứng lâm
sàng thường gặp ......................................................................... 35
Bảng 3.8. Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng thường gặp và các

hình thái của nấm trên tiêu bản soi tươi ...................................... 36
Bảng 3.9. Liên quan giữa viêm nấm âm đạo và tuổi của đối tượng ............... 37
Bảng 3.10. Liên quan giữa viêm âm đạo do nấm và tuổi thai ....................... 37
Bảng 3.11. Liên quan giữa viêm âm đạo do nấm và tiền sử viêm âm đạo
do nấm trong thai kỳ ................................................................... 38
Bảng 3.12. Liên quan giữa viêm âm đạo do nấm và sử dụng kháng sinh
trong thai kỳ ............................................................................... 38
Bảng 3.13. Liên quan giữa viêm âm đạo do nấm và thói quen giữ âm đạo
khỏi ẩm....................................................................................... 39
Bảng 3.14. Phân tích hồi quy logistic ........................................................... 39
Bảng 3.15. Kết quả sau điều trị đợt 1 ............................................................ 40
Bảng 3.16. Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng sau điều trị đợt 1 .................... 40
Bảng 3.17. Liên quan giữa kết quả điều trị và tiền sử viêm âm đạo do
nấm trong thai kỳ ........................................................................ 41
Bảng 3.18. Liên quan giữa kết quả điều trị và sử dụng kháng sinh trong
thai kỳ......................................................................................... 41
Bảng 3.19. Liên quan giữa kết quả điều trị và viêm âm đạo do nấm đơn
thuần hay phối hợp vi khuẩn ....................................................... 42
Bảng 3.20. Kết quả sau điều trị đợt 2 ............................................................ 42


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ viêm âm đạo do nấm (theo kết quả soi tươi) .................... 33
Biểu đồ 3.2. Viêm âm đạo nấm đơn thuần và viêm âm đạo do nấm phối hợp
vi khuẩn .................................................................................... 34


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang

Hình 1.1. Trực khuẩn Lactobacilli với chiều dài khác nhau ............................ 4
Hình 1.2. Hạt men nấm Candida trên kính hiển vi đảo ngược ........................ 9
Hình 1.3. Sợi tơ nấm Candida trên kính hiển vi đảo ngược ............................ 9
Hình 2.1. Dụng cụ lấy bệnh phẩm khí hư âm đạo tại phòng khám ................ 23
Hình 2.2. Các phương tiện, dụng cụ xét nghiệm soi tươi khí hư âm đạo ....... 23
Hình 2.3. Nấm men nảy búp và sợi tơ nấm giả khi soi tươi khí hư âm đạo
với nước muối sinh lý, vật kính 40 ............................................... 26


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm âm đạo do nấm Candida là bệnh lý phụ khoa phổ biến, thường
biểu hiện với các triệu chứng như ngứa, viêm âm hộ, âm đạo kèm với khí hư
màu trắng đặc sệt, tạo thành từng mảng như sữa chua bám vào thành âm đạo.
Viêm âm đạo do nấm Candida ảnh hưởng đến 75% phụ nữ trong độ tuổi sinh
đẻ [25].
Nguyên nhân là do sự tăng sinh quá mức vi nấm Candida, vốn là một
loài nấm men tồn tại trong hệ khuẩn chí bình thường của âm đạo với số lượng
rất ít, kết quả gây nên viêm âm đạo. Họ nấm Candida có rất nhiều chủng,
trong đó thường gặp nhất và là nguyên nhân gây viêm âm đạo phổ biến nhất
là Candida albicans, gặp trong 90% các trường hợp viêm âm đạo do nấm.
Ngoài ra một số chủng Candida khác cũng gây viêm âm đạo ở người như
Candida krusei, Candida glabrata, Candida tropicalis [24].
Một số yếu tố làm tăng nguy cơ viêm âm đạo do nấm Candida bao gồm
mang thai, sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài, đái tháo đường, suy giảm
miễn dịch, sử dụng thuốc tránh thai phối hợp đường uống kéo dài. Trong đó,
mang thai và đái tháo đường là hai yếu tố làm dễ cho việc xuất hiện viêm âm
đạo do nấm Candida với cùng cơ chế do giảm miễn dịch qua trung gian tế
bào, làm tỷ lệ viêm âm đạo do Candida ở phụ nữ mang thai có thể cao gấp

nhiều lần so với phụ nữ bình thường [25], [58]. Ngoài ra, tình trạng mang thai
với sự gia tăng nồng độ các nội tiết tố estrogen và progesteron trong thai kỳ
cũng là nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ
nữ mang thai [23]. Viêm âm đạo do nấm Candida thường gặp hơn ở các thai
phụ ở quý II và quý III của thai kỳ [64].
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu về viêm
âm đạo do nấm Candida trong thai kỳ, tuy vậy, phần lớn các nghiên cứu này


2

được tiến hành trên các thai phụ ở quý III của thai kỳ, chưa có nhiều nghiên
cứu ở các thai phụ quý II.
Do đó, với mong muốn tiến hành nghiên cứu trên nhóm đối tượng là các
thai phụ ở quý II và III, nhằm góp phần làm rõ hơn tình trạng viêm âm đạo do
nấm Candida trong thai kỳ, đặc biệt là ở các thai phụ đến khám vì ra khí hư
âm đạo, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu tình trạng viêm âm đạo do nấm Candida trong thai kỳ,
một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị”, với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu tình trạng viêm âm đạo do nấm Candida trong quý II,
quý III thai kỳ ở các trường hợp tiết dịch âm đạo bất thường và một số yếu tố
liên quan.
2. Đánh giá kết quả điều trị ở những trường hợp này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CỦA ÂM ĐẠO

1.1.1. Sự tiết dịch âm đạo
Dịch tiết âm đạo bình thường bao gồm các chất tiết từ tuyến bã, tuyến
mồ hôi, tuyến Bartholin, tuyến Skene, dịch thấm qua thành âm đạo, dịch nhầy
từ cổ tử cung, niêm mạc âm đạo, vòi trứng và các vi sinh vật, các tế bào
thượng bì tróc ra. Số lượng các tế bào thượng bì tróc ra và dịch nhầy cổ tử
cung thay đổi tùy theo nồng độ nội tiết trong chu kỳ kinh nguyệt [1].
Bình thường dịch tiết âm đạo (khí hư) là một chất dịch trắng trong hơi
đặc, hoặc như lòng trắng trứng, lượng ít, không chảy ra bên ngoài, không làm
cho người phụ nữ để ý, thường đọng lại ở túi cùng sau âm đạo. Phết âm đạo
bình thường gồm các tế bào thượng bì, vài bạch cầu (< 1 bạch cầu/ tế bào
thượng bì) và các Lactobacilli (các trực trùng hình que, bắt màu gram
dương). Khi âm đạo bị viêm nhiễm, chất dịch tiết ra nhiều làm cho người phụ
nữ lo lắng, trong trường hợp này dù màu sắc thế nào, trắng hay vàng, có mùi
hay không đều là bệnh lý [3], [25].
1.1.2. Hệ khuẩn chí bình thường của âm đạo
Hệ khuẩn chí bình thường của âm đạo bao gồm chủ yếu các vi khuẩn
hiếu khí, các tác nhân gây bệnh cơ hội và vi khuẩn kỵ khí, cùng chung sống
trong mối quan hệ cộng sinh với cơ thể vật chủ. Trong đó, phần lớn là các
Lactobacilli, có khả năng tạo ra các hydrogen peroxide. Có khoảng 7 chủng
Lactobacilli có thể được tìm thấy trong hệ khuẩn chí bình thường của âm đạo
ở những người phụ nữ khỏe mạnh. Các Lactobacilli là các trực khuẩn gram
dương, với chiều dài thay đổi, có khả năng tạo ra acid lactic, đóng vai trò bảo
vệ cho âm đạo. Bởi vì chỉ có Lactobacilli có thể sống được trong môi trường


4

có pH như vậy, do đó, chúng sẽ ngăn cản sự phát triển của các vi khuẩn có hại
[42], [53].

Hình 1.1. Trực khuẩn Lactobacilli với chiều dài khác nhau [53].
Hệ khuẩn chí âm đạo là tạm thời và có thể bị thay thế tùy thuộc vào các
điều kiện tại chỗ của môi trường âm đạo. Vi sinh vật trong âm đạo được quyết
định bởi các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tồn tại của các vi khuẩn trong âm
đạo. Các yếu tố này bao gồm pH âm đạo và nguồn glucose cần cho quá trình
chuyển hóa của vi khuẩn. pH âm đạo bình thường < 4,5, được duy trì ổn định
bởi acid lactic, tạo bởi quá trình chuyển hóa glycogen của các Lactobacilli
[35]. Các tế bào biểu mô âm đạo dưới tác dụng của estrogen sẽ tăng tích lũy
glycogen. Các tế bào biểu mô âm đạo này sẽ phân cắt glycogen thành các
monosaccharide, sau đó các monosaccharide sẽ được chính các tế bào này và
Lactobacilli, chuyển hóa thành acid lactic [25].
Bình thường âm đạo dễ dàng tự vệ chống lại vi khuẩn gây bệnh bằng
nhiều cơ chế. pH âm đạo được duy trì < 4,5 nhờ quá trình chuyển hóa tạo acid
lactic của các trực khuẩn Lactobacilli. Mặt khác, ở niêm mạc âm đạo có dịch
thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểm kháng khuẩn [6].


5

1.1.3. Những thay đổi của cơ thể khi mang thai
1.1.3.1. Một số thay đổi ở âm hộ- âm đạo khi mang thai
Khi mang thai, có sự tăng sinh mạch máu, sung huyết trong da và cơ của
vùng tầng sinh môn và âm hộ. Các mô liên kết mềm hơn. Do hiện tượng sung
huyết, niêm mạc âm đạo có màu tím nhạt và tăng tiết dịch [2].
1.1.3.2. Thay đổi về nội tiết khi mang thai
Trong khi mang thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải
phẫu, sinh lý và sinh hóa. Những thay đổi này xảy ra từ rất sớm, từ sau khi
thụ tinh và kéo dài trong suốt thời kỳ thai nghén. Nguyên nhân của sự thay
đổi này là do những thay đổi về nội tiết và thần kinh gây ra. Hai loại nội tiết
tố thay đổi nhiều khi có thai là hCG và các steroid. Trong đó, hai steroid

quan trọng nhất là progesteron và estrogen, tăng đều đặn trong quá trình mang
thai và đạt mức cao nhất vào các tháng cuối của thai kỳ. Nồng độ estrogen
tăng cao khi có thai, kích thích các tế bào biểu mô âm đạo tăng tích lũy
glycogen, làm tăng nguồn thức ăn cho nấm Candida phát triển, ngoài ra,
estrogen còn có tác dụng làm tăng khả năng kết dính của nấm Candida với tế
bào biểu mô âm đạo cùng với tình trạng giảm miễn dịch khi mang thai là các
yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ viêm âm đạo do nấm ở phụ nữ mang thai. Tỷ lệ
nhiễm nấm Candida và xuất hiện triệu chứng lâm sàng ở phụ nữ có thai cũng
cao hơn so với phụ nữ bình thường. Viêm âm đạo do nấm tái phát cũng phổ
biến hơn ở phụ nữ có thai và đáp ứng điều trị cũng giảm hơn so với các phụ
nữ không có thai [2], [57].
1.2. VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM CANDIDA
1.2.1. Dịch tễ học
Nấm Candida có thể gặp trong hệ khuẩn chí bình thường ở ruột, miệng
và âm đạo ở người. Vi nấm Candida là vi sinh vật có mặt trong khuẩn chí
bình thường của âm đạo với số lượng nhỏ, do sự phát triển vượt trội về số


6

lượng của các vi khuẩn trong âm đạo, mà chủ yếu là các Lactobacilli. Bình
thường luôn có sự cân bằng giữa nấm Candida và các cơ chế bảo vệ của âm
đạo, giữ cho nấm Candida ở trạng thái hoại sinh với các vi sinh vật khác
trong âm đạo và không gây bệnh. Nhưng khi có sự thay đổi môi trường âm
đạo trong cơ thể vật chủ, sẽ dẫn đến sự tăng sinh quá mức của vi nấm và gây
viêm âm đạo do nấm Candida [24], [38].
Viêm âm đạo do nấm là bệnh do nhiễm nấm Candida, chiếm khoảng
20% viêm âm đạo nói chung [3]. Các nhà khoa học đã phân lập được hơn
400 chủng Candida, tuy nhiên, chỉ một số chủng Candida gây viêm âm hộ âm
đạo ở người, trong đó, Candida albicans là tác nhân chủ yếu, chiếm 80- 92%,

còn lại là các Candida khác như Candida glabrata, Candida tropicalis,
Candida krusei,... [35], [39], [41], [47], [69]. Trong đó, Candida glabrata
đóng vai trò quan trọng nhất trong các tác nhân còn lại, sau đó là Candida
krusei, Candida tropicalis [35]. Mặc dù Candida glabrata và các Candida
non- albicans khác được tìm thấy trong 10- 20% các trường hợp viêm âm đạo
do nấm tái phát, Candida glabrata không tạo sợi giả và sợi tơ nấm, do đó,
không dễ nhận ra dưới kính hiển vi. Liệu trình kháng nấm thông thường cũng
không có hiệu quả với chủng này như đối với Candida alibicans [34].
Candida krusei tồn tại ở dạng bào tử chồi và dạng sợi, hiếm gặp nhưng là
nguyên nhân quan trọng gây viêm âm đạo dai dẳng và là chủng duy nhất có
khả năng kháng fluconazole nội sinh [56], [65]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của
Lương Thị Trang trên bệnh nhân viêm âm đạo do nấm, Candida albicans
chiếm chủ yếu với tỷ lệ 90,85%. Một nghiên cứu khác của Nhữ Thị Hoa cũng
cho thấy tỷ lệ viêm đạo do nấm Candida là 31,52%, trong đó Candida
albicans chiếm 61,78%. Tỷ lệ phân lập được Candida albicans ở nghiên cứu
của Ahmad và nghiên cứu của Konate từ dịch âm đạo của các bệnh nhân viêm
âm đạo do nấm lần lượt là 46,9% và 82,5%. Một nghiên cứu khác của Mucci


7

trên 70 phụ nữ mang thai cũng cho thấy Candida albicans chiếm chủ yếu với
72,8%, còn lại là các Candida non- albicans [12], [15], [22], [44], [48].
1.2.2. Sinh bệnh học
Nấm Candida có mặt trong hệ khuẩn chí bình thường của âm đạo, nhờ
hiệu quả của cơ chế bảo vệ chống Candida của âm đạo mà nấm Candida tồn
tại trong âm đạo với vai trò hoại sinh với các vi sinh vật khác. Tuy nhiên, khi
có các yếu tố dẫn đến sự thay đổi của môi trường âm đạo thuận lợi cho sự
phát triển của nấm Candida, chúng sẽ tăng sinh quá mức và gây bệnh cho vật
chủ. Các yếu tố như mang thai, sử dụng thuốc tránh thai dạng uống nồng độ

estrogen cao, đái tháo đường, sử dụng kháng sinh kéo dài,... làm tăng nguy cơ
mắc viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ [57].
Candida albicans chiếm 85- 95% các chủng Candida phân lập được từ
âm đạo ở các bệnh nhân viêm âm đạo do nấm, còn lại là các Candida nonalbicans. Viêm âm đạo do các Candida non- albicans có triệu chứng không
khác so với viêm âm đạo do Candida albicans, thậm chí có thể ít hoặc không
biểu hiện triệu chứng lâm sàng và thường đề kháng với các thuốc kháng nấm
hơn, đặc biệt là Candida glabrata. Một số nghiên cứu gần đây cũng cho thấy
tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida non- albicans ngày càng tăng, mà việc sử
dụng các thuốc kháng nấm azole liều thấp kéo dài và việc tự sử dụng các
thuốc kháng nấm được cho là nguyên nhân của tình trạng này. Trong các
Candida non- albicans, chiếm tỷ lệ cao nhất và thường gặp trong nhóm này
chính là Candida glabrata, có liên quan với viêm âm đạo do nấm tái phát và
có khuynh hướng ít nhạy cảm với các thuốc kháng nấm thông thường hơn
Candida albicans [31], [51], [57].
Vi nấm Candida là tác nhân gây bệnh cơ hội, khi có yếu tố thuận lợi sẽ
phát triển quá mức và gây bệnh. Sự xâm nhập của nấm Candida đòi hỏi phải
có sự gắn của nấm vào tế bào biểu mô âm đạo, mà estrogen là một yếu tố làm


8

tăng khả năng gắn của nấm vào tế bào biểu mô. Candida albicans có khả
năng gắn vào các tế bào biểu mô âm đạo cao hơn các Candida non- albicans.
Nấm gây bệnh bằng nhiều yếu tố, bao gồm các enzym tiêu protein có khả
năng phá hủy protein bao quanh tế bào để chống lại sự xâm nhập của nấm,
các độc tố do nấm tạo ra gây ức chế hoạt động của các đại thực bào, làm
giảm miễn dịch tại chỗ và các phospholipase do nấm tiết ra [57].
Quá trình xâm nhập của nấm diễn ra qua 3 giai đoạn: gắn vào tế bào
biểu mô, nảy mầm của các bào tử chồi, phát triển sợi nấm, xâm nhập vào biểu
mô âm đạo. Giai đoạn đầu tiên, vi nấm Candida phải nhận dạng và gắn được

vào receptor trên bề mặt tế bào biểu mô âm đạo, khả này được thực hiện nhờ
mannoprotein trên màng tế bào nấm. Khả năng gắn vào màng tế bào biểu mô
âm đạo bị ảnh hưởng bởi hai yếu tố: estrogen làm tăng khả năng gắn và các
Lactobacilli ngăn chặn, loại trừ quá trình gắn của bào tử nấm lên màng tế bào
biểu mô âm đạo. Candida alibicans có khả năng bám dính mức độ cao hơn
các Candida non- albicans [43]. Sau đó, các bào tử chồi nảy mầm và phát
triển thành các sợi nấm. Nấm ở dạng bào tử chồi không có khả năng xâm
nhập vào tế bào biểu mô âm đạo. Dưới tác động của estrogen, các bào tử sẽ
phát triển thành các sợi nấm, đây là dạng có thể xâm nhập vào biểu mô âm
đạo và gây bệnh. Giai đoạn cuối cùng chính là sự xâm nhập vào biểu mô âm
đạo của nấm dạng sợi. Sự xâm nhập của nấm vào tế bào biểu mô liên quan
đến sự tạo thành một vài loại enzym tiêu protein do nấm tạo ra. Quá trình lan
tràn của nấm trong biểu mô âm đạo cũng giải phóng nhiều chất (prostaglandin,
bradykinin) gây viêm trong mô và biểu hiện các triệu chứng lâm sàng. Yếu tố
khác liên quan đến sự lan tràn của nấm trong biểu mô âm đạo chính là lượng
bào tử chồi trong môi trường âm đạo. Sự gia tăng lượng bào tử chồi trong môi
trường âm đạo sẽ làm tăng quá trình lan tràn và xâm nhập của nấm vào tế bào
biểu mô để gây bệnh [33].


9

Hình 1.2. Hạt men nấm Candida trên kính hiển vi đảo ngược [53].

Hình 1.3. Sợi tơ nấm Candida trên kính hiển vi đảo ngược [53].
1.2.3. Các yếu tố thuận lợi
Các yếu tố thuận lợi là các yếu tố làm tăng tỷ lệ viêm âm đạo do nấm
Candida. Người ta có thể chia các yếu tố này làm hai nhóm bao gồm các yếu
tố tự thân và các yếu tố gây nhiễm từ bên ngoài.
1.2.3.1. Các yếu tố tự thân

- Có thai: Phụ nữ mang thai có tỷ lệ viêm âm hộ âm đạo do nấm
Candida cao hơn so với phụ nữ bình thường. Nguyên nhân gây nên tình trạng
này là do khi mang thai có sự tăng cao nồng độ hormon thai nghén, đặc biệt là


10

estrogen và tình trạng giảm miễn dịch qua trung gian tế bào khi mang thai. Ở
phụ nữ mang thai có tình trạng giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, có sự
giảm đáng kể các lympho T. Đồng thời, nồng độ estrogen tăng cao làm gia
tăng tích lũy glycogen ở biểu mô âm đạo, tăng nguồn thức ăn cho sự phát
triển của nấm, sự gia tăng chuyển hóa carbonhydrate thành acid lactic làm
thay đổi pH tại chỗ < 3,6, đây là yếu tố thuận lợi cho nấm phát triển. Ngoài ra,
sự tăng nồng độ estrogen còn làm tăng khả năng gắn của nấm vào tế bào biểu
mô âm đạo, tăng sự phát triển thành sợi nấm. Đây là các yếu tố làm tăng tỷ lệ
mắc viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai [6], [21], [33].
- Đái tháo đường: Các bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ mắc viêm âm
đạo do nấm cao hơn so với người bình thường, thường gặp ở các bệnh nhân
đái tháo đường không kiểm soát tốt đường máu, đặc biệt viêm âm đạo do
nấm Candida ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường do Candida
glabrata.

Nguyên nhân là do bệnh nhân đái tháo đường có nồng độ

glucose máu cao, làm tăng nguồn thức ăn cho nấm và tăng quá trình
chuyển hóa thành acid lactic làm pH âm đạo toan nhiều, thuận lợi cho sự
phát triển của nấm. Đồng thời, khi mắc đái tháo đường, đây là một bệnh lý
toàn thân, có tình trạng giảm miễn dịch cơ thể, là yếu tố thuận lợi cho
viêm âm đạo do nấm Candida [18], [29], [57].
- Các bệnh lý toàn thân: Hệ thống miễn dịch là hàng rào bảo vệ chống

lại sự phát triển và gây bệnh của các tác nhân có hại, đồng thời ngăn ngừa sự
phát triển của các tác nhân đang ký sinh. Một khi hàng rào này suy yếu nấm
sẽ bùng phát và gây bệnh. Khi mắc các bệnh lý toàn thân (lao, ung thư, bệnh
lý máu, HIV), hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm, thuận lợi cho sự
phát triển và gây bệnh của nấm [10], [38].


11

1.2.3.2. Các yếu tố gây nhiễm từ bên ngoài
- Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh dài ngày trong điều trị bệnh, cũng như
sử dụng các kháng sinh phổ rộng, sẽ tiêu diệt các vi khuẩn có vai trò bảo vệ
trong âm đạo, đặc biệt là các Lactobacilli, thay đổi hệ khuẩn chí âm đạo, làm
nấm sinh sôi nhanh và gây bệnh [57].
- Thuốc ức chế miễn dịch: Việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như
corticoides, thuốc chống ung thư làm suy giảm sức đề kháng của cơ thể, tạo
điều kiện cho nấm phát triển mạnh [38].
- Thuốc nội tiết tránh thai: Việc sử dụng các thuốc tránh thai có hàm
lượng estrogen cao, cũng như điều trị hormone thay thế đều có nguy cơ dẫn
đến nhiễm nấm. Nguyên nhân là do sự gia tăng nồng độ estrogen trong máu
làm tăng tích lũy glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo, tăng nguồn thức ăn
cho nấm và sự thay đổi pH tại chỗ của âm đạo do acid lactic. Đồng thời
estrogen làm tăng gắn kết của nấm vào tế bào biểu mô âm đạo và tăng quá
trình phát triển thành sợi nấm. Các yếu tố này tạo thuận lợi cho sự phát triển
và gây bệnh của nấm [57].
Ngoài ra còn có một số yếu tố thuận lợi khác
- Yếu tố về hành vi
+ Sử dụng xà phòng, dung dịch vệ sinh có tính acid, dung dịch sát
khuẩn để rửa âm đạo, âm hộ [10].
+ Vệ sinh kém.

+ Sử dụng thuốc diệt tinh trùng, bao cao su.
+ Thói quen mặc quần áo bó chật, sử dụng quần lót không phải chất
liệu cotton [38].
- Môi trường nóng ẩm của âm đạo thuận lợi cho sự phát triển của
nấm [5].


12

1.3. CHẨN ĐOÁN VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM
Các triệu chứng lâm sàng của viêm âm đạo do nấm Candida không đặc
hiệu, do có nhiều tình trạng bệnh lý nhiễm trùng và không do nhiễm trùng có
thể có các triệu chứng tương tự. Do đó, không thể chẩn đoán viêm âm đạo do
nấm Candida chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng, mà cần phải kết hợp với các
xét nghiệm cận lâm sàng (soi tươi khí hư âm đạo, cấy nấm) [51], [57].
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Bệnh nhân thường ngứa nhiều
- Có thể kèm theo tiểu khó, đau khi giao hợp
- Khí hư: không hôi, nhiều hoặc ít, trắng đục như váng sữa
- Khám: âm hộ có thể bị xây xước nhiễm khuẩn do gãi, trường hợp nặng
có thể viêm cả vùng tầng sinh môn và đùi bẹn
- Khám mỏ vịt: âm đạo viêm đỏ, khí hư thường nhiều màu trắng như váng
sữa, tạo thành mảng dày dính vào thành âm đạo, ở dưới có vết trợt đỏ [3].
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Đo pH âm đạo
Đo pH âm đạo bằng giấy quỳ, môi trường âm đạo bình thường pH < 4,5.
Trong viêm âm đạo do nấm, pH âm đạo có giá trị bình thường. Tuy nhiên, đo
pH âm đạo sẽ giúp loại trừ nguyên nhân viêm âm đạo do vi khuẩn và
Trichomonas [51].
1.3.2.2. Soi tươi khí hư âm đạo

Khí hư âm đạo được soi tươi với nước muối sinh lý hoặc dung dịch
KOH 10% để tìm bào tử chồi và sợi tơ nấm giả. Xét nghiệm soi tươi với dung
dịch KOH sẽ giúp quan sát tốt hơn bào tử chồi (nấm men nảy búp) và sợi tơ
nấm giả. Kết quả soi tươi là một trong các yếu tố chính để chẩn đoán với độ
nhạy 50%. Soi tươi khí hư âm đạo nên được thực hiện thường quy trên tất cả
các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng để xác định sự hiện diện của bào tử


13

chồi và sợi tơ nấm giả và nếu kết quả dương tính (có sự hiện diện của bào tử
chồi hoặc sợi tơ nấm giả) thì cần được điều trị [34], [51], [57].
1.3.2.3. Test Whiff
Khi nhỏ 1 giọt KOH 10% lên khí hư của bệnh nhân viêm âm đạo do
nấm Candida đơn thuần không có mùi cá ươn, test Whiff âm tính.
1.3.2.4. Cấy nấm
Xét nghiệm cấy nấm có thể thực hiện trên nhiều loại môi trường nuôi
cấy khác nhau như môi trường Sabouraud, môi trường Chrom agar, xác định
chính xác được chủng Candida, giúp cho quá trình chẩn đoán, cũng như lựa
chọn thuốc điều trị [37].
Cấy nấm không được khuyến cáo thực hiện thường quy để chẩn đoán
viêm âm đạo do nấm. Tuy nhiên, xét nghiệm này cần thực hiện ở những
bệnh nhân thất bại khi điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm [41]. Ngoài ra,
cấy nấm có thể được tiến hành ở các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng
của viêm âm đạo do nấm rõ. Bệnh nhân cũng cần được thực hiện cấy nấm
khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhưng xét nghiệm soi tươi dịch âm
đạo không có sợi tơ nấm giả hay bào tử chồi. Ngoài ra các trường hợp viêm
âm đạo do nấm (nấm âm đạo) tái phát cũng cần được thực hiện cấy nấm
nhằm xác định chủng Candida, giúp hướng dẫn cho việc lựa chọn thuốc
kháng nấm điều trị [34], [51].

1.3.2.5. Các xét nghiệm khác
- Test huyết thanh, kháng nguyên: Mặc dù hiện nay có thể có một số test
huyết thanh có thể giúp xác định được chủng Candida, nhưng theo các nghiên
cứu thì không có test huyết thanh hay kháng nguyên nào đáng tin cậy để xác
định chẩn đoán viêm âm đạo do nấm Candida.
- PCR: Xét nghiệm sinh học phân tử ngày càng phổ biến và có độ
chính xác cao. Trong đó, xét nghiệm PCR cũng có thể sử dụng để chẩn


14

đoán các bệnh lý do nấm Candida chính xác. Nhưng xét nghiệm này không
thể được sử dụng làm test chẩn đoán, cũng như không hữu dụng, chỉ có lợi
ích giới hạn do cần phải thu thập kết quả PCR của tất cả các vi sinh vật và
giá thành cao [51], [57].
1.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM CANDIDA
Sau khi chẩn đoán được viêm âm đạo do nấm Candida dựa trên sự biểu
hiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm có bào tử chồi (nấm men nảy
búp) và hoặc sợi tơ nấm giả trong dịch âm đạo, các bệnh nhân này sẽ được
tiến hành điều trị. Đối với các bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng
nhưng xét nghiệm có bào tử chồi (nấm men nảy búp) hoặc sợi tơ nấm giả,
điều trị kháng nấm ở các bệnh nhân này không được khuyến cáo [57].
1.4.1. Phân loại viêm âm đạo do nấm
Trước khi tiến hành điều trị, cần phân loại được viêm âm đạo do nấm
Candida. Việc này sẽ giúp ích cho quá trình điều trị, giúp lựa chọn loại thuốc
kháng nấm và quyết định thời gian cần điều trị để đạt được hiệu quả tốt nhất
[57]. Dựa trên lâm sàng, xét nghiệm, yếu tố của vật chủ và đáp ứng điều trị,
CDC đã phân loại viêm âm đạo do nấm Candida thành 2 nhóm: viêm âm đạo
do nấm biến chứng và viêm âm đạo do nấm không biến chứng. Khoảng 10- 20%
phụ nữ bị viêm âm đạo do nấm biến chứng cần được chẩn đoán và điều trị [34].

- Viêm âm đạo do nấm không biến chứng: khi viêm âm đạo do nấm xuất
hiện thỉnh thoảng, không thường xuyên và viêm âm đạo mức độ nhẹ, trung
bình và do Candida albicans trên phụ nữ không có suy giảm miễn dịch.
- Viêm âm đạo do nấm biến chứng: khi viêm âm đạo do nấm tái phát
hoặc viêm âm đạo mức độ nặng hoặc do Candida non- albicans trên phụ nữ
bị đái tháo đường, tình trạng ức chế miễn dịch (nhiễm HIV) hoặc đang điều trị
ức chế miễn dịch (điều trị Corticosteroid).


15

Viêm âm đạo do nấm không biến chứng đáp ứng tốt với các thuốc kháng
nấm thông thường (kháng nấm azole, nystatin). Trong khi viêm âm đạo do nấm
biến chứng lại thường đáp ứng kém với các thuốc kháng nấm thông thường [51].
1.4.2. Điều trị viêm âm đạo do nấm
Điều trị viêm âm đạo do nấm bao gồm việc thay đổi thói quen sinh hoạt
và sử dụng các thuốc, chủ yếu là các thuốc kháng nấm. Clotrimazole,
fluconazole, nystatin là các thuốc kháng nấm có hiệu quả trong điều trị viêm
âm đạo do nấm Candida, kể cả viêm âm đạo do nấm tái phát [16]. Một số
trường hợp, để điều trị viêm âm đạo do nấm có thể sử dụng chất sát khuẩn
(acid boric) khi viêm âm đạo do nấm không đáp ứng hoặc có chống chỉ định
với các kháng nấm azole. Ngoài ra, có thể sử dụng corticoids tại chỗ để giảm
các triệu chứng ngứa và viêm âm hộ âm đạo trong các trường hợp viêm âm
đạo do nấm nặng [51].
1.4.2.1. Thay đổi thói quen sinh hoạt
- Không sử dụng các dung dịch vệ sinh có tính acid, dung dịch sát khuẩn
để vệ sinh âm đạo.
- Quần áo lót sạch, sử dụng quần lót bằng chất liệu cotton, phải được
phơi nắng hoặc là trước khi dùng.
- Không thụt rửa âm đạo.

- Không giao hợp trong thời gian điều trị [3].
1.4.2.2. Thuốc kháng nấm
Các thuốc kháng nấm bao gồm 3 nhóm
- Các imidazole: butoconazole, clotrimazole, miconazole.
- Các triazole: fluconazole, terconazole.
- Polyene: nystatin.
Các thuốc thuộc nhóm imidazole và triazole thường được gộp chung
thành một nhóm và được gọi là các thuốc kháng nấm nhóm azole. Tỷ lệ khỏi


16

bệnh sau điều trị của các kháng nấm azole là 80%. Các thuốc kháng nấm đều
có dạng uống và đặt âm đạo [46], [58].
- Viêm âm đạo do nấm chưa biến chứng
Viêm âm đạo do nấm chưa biến chứng thường đáp ứng tốt với các thuốc
kháng nấm azole dùng tại chỗ (đặt âm đạo) liệu trình ngắn. Các thuốc kháng
nấm azole dùng tại chỗ hiệu quả hơn so với nystatin trong điều trị viêm âm
đạo do nấm. Điều trị với các thuốc kháng nấm azole sẽ giúp giảm triệu chứng
và cấy nấm âm tính sau khi hoàn thành liệu trình [34].
- Viêm âm đạo do nấm biến chứng
Viêm âm đạo do nấm biến chứng bao gồm viêm âm đạo do nấm tái
phát, viêm âm đạo do nấm nặng, viêm âm đạo do nấm Candida non- albicans
+ Viêm âm đạo do nấm tái phát
Từng đợt viêm âm đạo do nấm tái phát bởi Candida albicans thường
đáp ứng tốt với liệu trình sử dụng các kháng nấm azole đường uống hoặc tại
chỗ. Tuy nhiên, để duy trì sự kiểm soát các triệu chứng lâm sàng thì các
chuyên gia khuyên thời gian điều trị phải dài hơn khi bắt đầu liệu trình điều trị
để ngăn ngừa tái phát trước khi chuyển sang điều trị duy trì [34].
+ Viêm âm đạo do nấm nặng

Viêm âm đạo do nấm nặng thường liên quan đến các bệnh nhân đáp
ứng lâm sàng kém với liệu trình kháng nấm thời gian ngắn với thuốc kháng
nấm đường uống hoặc tại chỗ. Điều trị với kháng nấm azole tại chỗ trong 714 ngày hoặc fluconazole đường uống lặp lại liệu trình sau 72h được khuyến
cáo [34].
+ Viêm âm đạo do nấm Candida non- albicans
Liệu trình điều trị tối ưu cho viêm âm đạo do nấm Candida nonalbicans hiện nay chưa có. Các lựa chọn trong điều trị bao gồm liệu trình điều
trị dài hơn với các thuốc kháng nấm không phải các thuốc kháng nấm azole
đường uống hoặc đường tại chỗ là điều trị ưu tiên. Nếu các đợt tái phát xuất


17

hiện, 600 mg acid boric trong viên bọc gelatin đặt âm đạo 1 lần/ ngày trong 2
tuần được khuyến cáo sử dụng. Liệu trình này có hiệu quả 70% [34].
Điều trị viêm âm đạo được đánh giá là hiệu quả khi sau khi kết thúc liệu
trình, các bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm nấm âm tính
(soi tươi khí hư âm đạo, cấy nấm). Tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị viêm âm đạo
do nấm Candida không biến chứng 80- 90%. Hiệu quả điều trị khỏi của các
kháng nấm azole đường uống và đường đặt âm đạo là tương đương [66], tuy
nhiên, các kháng nấm đường uống cải thiện triệu chứng lâm sàng chậm hơn
so với kháng nấm đặt âm đạo. Các chuyên gia cũng khuyến cáo chỉ nên sử
dụng kháng nấm tác dụng tại chỗ (đặt âm đạo, bôi) khi điều trị viêm âm do
nấm Candida ở phụ nữ có thai [51]. Ngoài ra, có thể sử dụng kháng nấm
azole đường đặt âm đạo liều duy nhất tiện lợi và cũng hiệu quả trong điều trị
viêm âm đạo do nấm [64].
1.4.3. Điều trị viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai
Mang thai là yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của nấm Candida, vì vậy,
tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ có thai cao hơn so với phụ nữ
không có thai, đặc biệt là quý II, III của thai kỳ, theo một số nghiên cứu tỷ lệ
viêm âm đạo tái phát cao nhất ở quý III của thai kỳ [32]. Trong thai kỳ, viêm

âm đạo do nấm Candida khó điều trị triệt căn. Thuốc kháng nấm azole chỉ
được sử dụng từ quý II của thai kỳ. Nghiên cứu của Young về hiệu quả điều
trị của thuốc kháng nấm trên phụ nữ có thai cho thấy clotrimazole dùng tại
chỗ có hiệu quả hơn nystatin trong điều trị viêm âm đạo do nấm [70]. Nhiều
nghiên cứu đã khẳng định tính an toàn của việc sử dụng nystatin trong điều trị
viêm âm đạo do nấm trong thai kỳ, kể cả việc điều trị với phụ nữ mang thai
trong quý I của thai kỳ [24].