Biểu mẫu HSE KHAI BAO NGUON PHONG XA KIN DA QUA SU DUNG

Mẫu 04-I/ATBXHN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN ĐÃ QUA SỬ DỤNG
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1. Tên tổ chức, cá nhân:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại:

4. Fax:

5. E-mail:
II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN
1. Tên đồng vị phóng xạ:
2. Mã hiệu (Model):

3. Số sêri (Serial Number):

4. Hãng, nước sản xuất:
5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci):

Ngày xác định hoạt độ:

6. Đã từng được sử dụng trong lĩnh vực:
 Xạ trị từ xa

 Xạ trị áp sát

 Nghiên cứu và đào tạo

 Máy đo trong công nghiệp1

 Thăm dò địa chất

 Chụp ảnh phóng xạ

 Chiếu xạ công nghiệp

 Phân tích huỳnh quang tia X

 Chuẩn thiết bị

 Các ứng dụng khác (ghi rõ):

III. THIẾT BỊ/ CONTAINER SỬ DỤNG KÈM NGUỒN
1. Mã hiệu (Model)
2. Số sêri (Serial Number):
3. Hãng, nước sản xuất:
4. Năm sản xuất:
5. Mô tả sơ bộ về hiện trạng của thiết bị/ container chứa nguồn:
IV. XỬ LÝ TRƯỚC KHI LƯU GIỮ
1. Phương pháp xử lý:
2. Địa điểm lưu giữ:


NGƯỜI LẬP PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ tên)

1

….., ngày … tháng … năm …
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/
CÁ NHÂN KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Máy đo trong công nghiệp như máy đo mức, đo chiều dày, v.v.