Bệnh án tiền phẫu sỏi túi mật không viêm

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
PHẦN 1. PHẦN HÀNH CHÁNH
1.

Họ tên bệnh nhân : LƯU THỊ M

Giới tính: Nữ

2.

Tuổi: 46

Dân tộc: Kinh

3.

Nghề nghiệp: Nội trợ.

4.

Địa chỉ: Ấp 8, xã Hòa A n, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang.

5.

Ngày vào viện: 8 giờ 55, ngày 19, tháng 6, năm 2018

6.

Phòng 2, khoa ngoại tổng quát, bệnh viên đa khoa tỉnh Hậu Giang.

Địa chỉ liên lạc: con Nguyễn Thị Kim Vân

7.

Điện thoại: 0931xxxxxx

PHẦN 2. PHẦN CHUYÊN MÔN
1
2

LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng vùng hạ sườn phải.

BỆNH SỬ
1

Bệnh nhân mới nhập viện:

Cách nhập viện 7 ngày, sau ăn tối 2 giờ bệnh nhân đột ngột đau âm ỉ vùng
thượng vị và hạ sườn phải( đau nhiều vùng hạ sườn phải), lan ra sau lưng, vai
phải kèm theo vã mồ hôi. Bệnh nhân giảm đau khi nằm nghiêng phải. Hai giờ
sau cơn đau giảm dần và hết. Bênh nhân không sốt, không buồn nôn,không nôn
không ợ hơi, ợ chua nước tiểu vàng trong, đại tiện phân vàng. Da không vàng.
Cách nhập viện 2 ngày. Bênh nhân có cơn đau tương tự nên đi khám ở trung
tâm y tế phụng hiệp và bệnh viện đại học Võ Trường Toản được chẩn đoán là
viêm dạ dày, nhưng uống thuốc không giảm đau.


Cùng ngày nhập viện bệnh nhân bệnh nhân có cơn đau tương tự nhưng tăng dần
và kéo dài nên bệnh nhân khám lại ở bệnh viên đa khoa số 10 và được chẩn
đoán là sỏi túi mật và chuyển viện đến bệnh viện đa khoa Hậu Giang.

3. TIỀN SỬ
3.1. Tiền sử bản thân:
a) Tiền sử bệnh tật:
Nội khoa: viêm dạ dày được chẩn đoán tại TT y tế phụng hiệp và bệnh viện đại
học Võ Trường Toản cách đây 1 tháng. Điều trị nhưng đã ngưng cách đây 0,5
tháng
Hạ canxi cách đây 1 năm, đã điều trị. Được chẩn đoán tại TT Y tế phụng hiệp.
Tăng huyết áp đang diều trị( thuốc không rõ loại). Được chẩn đoán tại TT Y tế
phụng hiệp. Huyết áp cao nhất 160/60 mmHg hyết áp dễ chịu 110/60 mmHg.
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
b) Thói quen: bệnh nhân có thói quen ăn đồ chiên, xào, đồ cay, chiều dầu mỡ.
c) Dị ứng: không ghi nhận bệnh lí.
d) Tiền sử sản khoa: không có bệnh lí liên quan.
3.2. Tiền sử gia đình: không ghi nhận bệnh lí liên quan.
3.3. Dịch tễ: chưa ghi nhận bệnh lí.
4. KHÁM LÂM SÀNG: (6h 30 ngày 20/6/2018)
4.1. Khám toàn trạng:
a) Tình trạng tinh thần:
-

Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
b

Thể trạng: tiền béo phì.

BMI: (BMI=23,2 cân nặng: 58, chiều cao:1m58)( Theo IDI & WPRO)
c

Da và tổ chức dưới da:

-

Màu sắc da: hồng hào.

-

Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới da
d) Niêm mạc:
- Màu sắc: niêm hồng.
e) Lông tóc móng:

h

-

Lông: không có lông ở vị trí bất thường.

-

Tóc: tóc không khô, cứng gãy rụng.

-

Móng: hình dạng móng: không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum.
f

Hạch ngoại vi: hạch ngoại vi sờ không chạm.

g

Tuyến giáp: không to

Dấu hiệu sinh tồn:
Nhiệt độ: 370C
Mạch: 85 lần/phút
Huyết áp: 110/60 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút
SpO2: 97 %
Lượng nước tiểu :1,3 lít/ngày
4.2. Khám các cơ quan
a) Khám tuần hoàn


* Khám Tim:


- Nhìn:


+ Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di
động theo nhịp thở.


+ Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện
đập 1,5 cm2.


+ Không có ổ đập bất thường.

- Sờ:


+ Không có rung miu


+ Dấu hiệu Harzer âm tính.


- Gõ: bóng tim không to, không có diện đục bất thường.


- Nghe:


+ Tiếng tim: rõ.


+ Nhịp tim: đều 86 lần/phút.


+ Tiếng T1, T2: đều, rõ.


* Không có tiếng tim bất thường, không có âm thổi bệnh lí.


* Khám mạch: 86 lần/phút rõ đều 2 bên.

Chi ấm, mạch đàn hổi tốt, không xở vữa.
b) Khám hô hấp:


* Khám phổi:


- Nhìn:


+ Lồng ngực cân đối, đều hai bên, di động theo nhịp thở.


+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.


+ Môi và đầu chi không tím.


+