Bệnh án xuất huyết tiêu hóa không điển hình do xơ gan

BỆNH ÁN NỘI KHOA
I. HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: NGUYỄN THỊ T
Tuổi: 66
Giới: Nữ
Nghề nghiệp: Buôn bán
Dân tộc: kinh.
Địa chỉ: xã Phước Thời, huyện Ô môn, TP Cần thơ.
Liên hệ: Con Trần Xuân Phong
Sđt:0943428094
Ngày nhập viện: 7 giờ 30 phút, ngày 28 tháng 7 năm 2018
Số giường: 6 Khoa: Nội tiêu hóa.
II. LÝ DO NHẬP VIỆN:
Nôn ra máu, đi cầu ra phân đen.
III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 1 ngày, vào lúc khuya bệnh nhân đang nằm nghỉ thì bệnh nhân đột
ngột đau bụng vùng quanh rốn( đau âm ỉ liên tục, không lan, không tư thế giảm đau);
sau đó bệnh nhân đi cầu 3 lần phân đen sệt như bã cà phê (mỗi lần đi khoảng 150 ml,
cách nhau khoảng 30 phút) mùi khắm, không có đàm hay máu tươi, không cảm giác
mót rặn, Sau khi đi cầu bệnh nhân giảm đau bụng; không hoa mắt, chóng mặt. Sau
đó bệnh nhân buồn nôn và nôn vọt 2 lần, ra máu đỏ tươi, khoảng 150 ml. Sau khi
nôn bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi.
Trước đó bệnh nhân không có ăn tiết canh.
Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân nôn ra máu với lượng và tính chất tương tự và nhập
viện bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ.
Bệnh nhân không sụt cân, không sốt.
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng nhạt
Củn mạc mắt vàng
Bụng mềm, ấn đau thượng vị

Thăm trực tràng: rút găng phân đen dính găng
Sinh hiệu:
Mạch

136 lần/phút

Nhiệt độ

370C

Huyết
áp

140/80 mmHg
1


Nhịp thở

20 lần/phút

SpO2

98%(
phòng)

khí

Diễn tiến bệnh phòng:
3 ngày đầu:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng nhạt
Củn mạc mắt vàng
Bụng mềm. Ấn đau thượng vị
Bệnh nhân không còn nôn ói hay đi cầu phân đen
Ngày 4:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng nhạt
Củn mạc mắt vàng
Bệnh nhân không còn nôn ói hay đi cầu phân đen
IV. TIỀN SỬ:
Tiền sử cá nhân:
 Nội khoa
Thoái hóa cột sống thắt lưng cách đây 3 năm được chẩn đoán tại Bệnh viện đa khoa
trung ương Cần Thơ. Điều trị không liên tục( thuốc không rõ loại). Chỉ uống thuốc
khi đau, không rõ tần suất( sau khi uống bệnh nhân cảm giác cồn cào vùng thượng
vị. 3 tháng gần đây bệnh nhân không còn uống thuốc nữa. Bệnh nhân không ợ hơi, ợ
chua.
Men gan cao cách đây 1.5 năm. Điều trị bằng thuốc nam.
Chưa tiêm vaccin viêm gan B
Bệnh nhân không có sụt cân
 Ngoại khoa: bệnh nhân mổ hở cắt sỏi túi mật cách đây 20 năm tại tại Bệnh viện đa
khoa trung ương Cần Thơ
 Tiền sử sản khoa: PARA: 5005
Mãn kinh 15 năm.
 Tiền sử dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn.
 Thói quen: bệnh nhân ăn chay trường 10 năm nay. Không hút thuốc lá, uống rượu.
Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
Tiền sử dịch tể:
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

2


( 8h ngày 31/7/2018)
Tổng trạng :
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng nhạt
Củn mạc mắt vàng
BMI = 24,8(cân nặng 62, chiều cao 1m58)
Thể trạng tiền béo phì
a. Cơ xương khớp
Không teo cơ
Các khớp không biến dạng
Không sưng nóng đỏ đau các khớp
b. Thần kinh
Không có dấu thần kinh khu trú.
c. Tuần hoàn
Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút.
Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái
Không có tiếng tim, âm thổi bệnh lý
d. Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Không khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Phổi không rale.
e. Tiêu hóa
Bụng mềm, không chướng
Ấn đau vùng thượng vị
Gan, lách sờ không chạm.
f. Thận tiết niệu
Chạm thận ( - ), bập bềnh thận (-)

Các điểm đau niệu quản trên và giữa (-).
h. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý
VI. KHÁM LÂM SÀNG ( 8h ngày 31/7/2018)
4.1. Khám toàn trạng:
Tình trạng tinh thần:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng: trung bình IDI & WPRO.
BMI: 24,8 Kg/m2 (62 kg, 1m 58).
Da niêm hồng nhạt
Củn mạc mắt vàng
- Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới da
3


Lông tóc móng:
- Lông: không có lông ở vị trí bất thường.
- Tóc: tóc không khô, cứng gãy rụng.
- Móng: không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum.
Hạch ngoại vi: hạch ngoại vi sờ không chạm.
Tuyến giáp: không to
Dấu hiệu sinh tồn:
Nhiệt độ: 370C
Mạch: 85 lần/phút
Huyết áp: 100/50 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút
SpO2: 95%
4.2. Khám các cơ quan
a) Khám tuần hoàn
* Khám Tim:

- Nhìn:
+ Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di động theo
nhịp thở.
+ Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1,5
cm2.
+ Không có ổ đập bất thường.
- Sờ:
+ Không có rung miu
+ Dấu hiệu Harzer âm tính.
- Gõ: bóng tim không to, không có diện đục bất thường.
- Nghe:
+ Tiếng tim: rõ.
+ Nhịp tim: đều 86 lần/phút.
+ Tiếng T1, T2: đều, rõ.
* Không có tiếng tim bất thường, không có âm thổi bệnh lí.
* Khám mạch: 86 lần/phút rõ đều 2 bên( mạch quay, mạch cánh tay).
Mạch đàn hổi tốt, không xở vữa.
b) Khám hô hấp:
* Khám phổi:
- Nhìn:
+ Lồng ngực cân đối, đều hai bên, di động theo nhịp thở.
+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
- Sờ :
+ Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch.
+ Rung thanh đều 2 bên.
4


- Gõ: trong khắp phổi.
-Nghe:

+ Rì rào phế nang êm dệu ở 2 phế trường
+ Phổi không rale.
+ Không có tiếng thổi ống, thổi hang.
c) Khám tiêu hóa:
* Phân:
- Số lần đi tiêu trong ngày: 1 lần/ngày
- Phân không nhầy, không lẫn máu.
- Màu sắc phân: vàng nâu
* Khám khoang miệng:
Sạch không viêm loét.
* Khám bụng:
- Nhìn
+ Thành bụng có cân đối, không chướng, không to bè, di động đều theo nhịp thở
+ Không xuất huyết dưới da, rốn lõm,không u gồ gề thành bụng, không khối thoát vị
+ Đường mổ Kocher khoảng 20 cm.
+ Không có tuần hoàn bàng hệ, không có dấu sao mạch
+ Không có dấu bàn tay son
- Nghe
+ Nhu động ruột bình thường 12 lần/phút
+ Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng (-).
+ Không có âm thổi bệnh lí
- Gõ:
+ Bụng gõ trong
+ Chiều cao gan: 10 cm theo đường trung đòn trái.
- Sờ:
+ Bụng mềm.
+ Gan, lách sờ không chạm
+Ấn điểm đau Murphy (-), Mc Burney(-).
* Khám các triệu chứng khác:
Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.

d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục:
* Nước tiểu:
Thể tích nước tiểu 1 lít/ngày
- Màu sắc nước tiểu: vàng trong
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, khó tiểu.
* Khám tiết niệu:
5


- Nhìn:
- Không có cầu bàng quang
- Vùng hông bụng không sưng, không có vết sẹo mổ cũ, không có khối u bất thường.
- Sờ:
+ Dấu hiệu chạm thận( - ), dấu hiệu bập bềnh thận( - ), rung thận( - ).
+ Các điểm đau niệu quản trên và giữa (âm tính).
- Nghe: Không có âm thổi động mạch thận.
* Khám cơ quan sinh dục: không có viêm loét, nhiễm khuẩn
* Khám phát hiện các triệu chứng khác:
- Phù: không phù.
Khám cơ xương khớp
Nhìn : Tư thế bệnh nhân: cột sống không cong vẹo
Giới hạn vận động vùng cột sống thắt lưng
Không teo cơ
Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp
Các khớp không biến dạng.
Sờ: Các khớp không đau
Sức cơ 5/5.
Khám thần kinh
Kích thước đồng tử 2,5 mm đều hai bên, phản xạ ánh sáng dương tính.
Không có dấu thần kinh khu trú.

G) Tai-mũi họng: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
H) Mắt: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
I) Da – lông – móng: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện với lý do nôn ra máu tươi, đi cầu ra phân đen. Qua
hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám trên lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội
chứng sau:
Nôn ra máu đỏ tươi
Đi tiêu phân đen sệt như bã cafe
Da nhợt niêm vàng
Tiền sử:
- Tiền sử cá nhân: Thoái hóa cột sống thắt lưng cách đây 3 năm được chẩn đoán tại
Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ. Điều trị không liên tục. Chỉ uống thuốc khi
đau( sau khi uống bệnh nhân cảm giác cồn cào vùng thượng vị. 3 tháng gần đây bệnh
nhân không còn uống thuốc nữa.
Men gan cao cách đây 1.5 năm. Điều trị bằng thuốc nam.
6


Chưa tiêm vaccin viêm gan B
Không có sụt cân
- Ngoại khoa: bệnh nhân mổ hở cắt sỏi túi mật cách đây 20 năm tại tại Bệnh viện đa
khoa trung ương Cần Thơ
Polyp đại tràng chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.
- Thói quen: bệnh nhân ăn chay trường 10 năm nay. Không hút thuốc lá, uống rượu.
VIII. CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán sơ bộ:
- XHTH trên mức độ trung bình nghĩ do dãn tĩnh mạch thực quản/ xơ gan
- Chẩn đoán phân biệt:
- XHTH trên mức độ nhẹ do loét dạ dày-tá tràng.

-Biện luận:
Ít nghĩ đến - XHTH trên mức độ nhẹ do loét dạ dày-tá tràng. Mặc dù bệnh nhân có
tiền sử thoái hóa cột sống thắt lưng 3 năm, có thể bệnh nhân có dùng NSAID, nhưng
không liên tục và đã ngưng cách đây 3 tháng.
IX. CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:
- Huyết học
- Hóa sinh máu:
- XN HCV Ab, HBsAg miễn dịch tự động.
- Định nhóm máu ABO và rh
- Điện tim
- Siêu âm ổ bụng tổng quát.
- Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng
- XN HCV Ab, HBsAg miễn dịch tự động.
Kết quả cận lâm sàng:
Xét nghiệm huyết học:
( 13h16 ngày 28/7/2018):
Tên xét nghiệm

Giá trị bình
thường

Kết quả xét
nghiệm

Nhận xét

Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:

7

Số
lượng
hồng cầu

Nam: 4,0 – 5,8 x 1012 /L
Nữ: 3,9 – 5,4 x 1012 /L

2,89

Giảm

Huyết sắc tố

Nam:12,5 – 16,3g/dL
Nữ:11 – 14,3 g/L

8,8

Giảm

Hematocrict

Nam:36,7 - 47,1 %
Nữ: 35 – 41,9 %

28,3

Giảm

MCV

80 – 95 fL

97,9

Tăng

MCH

28 – 32 pg

30,4

Bình thường

MCHC

32 – 35 g/dL

31,1

Giảm

RDW

11,5 - 14,5 %

15,1

Tăng

Số lượng tiểu
cầu

150 – 370 x 109/L

118

Giảm

Số lượng
bạch cầu

4 – 10 x 109 /L

11,1

Tăng cao

55 – 65%

77,48

Tăng cao

Đoạn ưa axít

0 – 6%

0,01

Bình thường

Đonạ ưa bazơ

0 – 2%

0,16

Bình thường

Mono

0 – 9%

7,05

Bình thường

Lympho

11 – 49%

10,9

Bình thường

Thành phần
bạch cầu

(%) :
Đoạn
tính

trung

Prothombin time
8


Prothombin
time

>70

20

Giảm

Kết luận: bạch cầu tăng cao đặc biệt là đa nhân trung tính.
Thiếu máu lượng trung bình.
Giảm tiểu cầu

Hóa sinh máu:
(13h35
28/7/2018)

Urê

Giá trị bình thường

Két quả xét
nghiệm

Nhận xét

2,5 - 7,5 mmol/L

12

Tăng

Glucose

3,9 - 6,4 mmol/L

8,2

Tăng

Creatinin

Nam:62 - 120
Nữ: 54 - 100
micromol/L

57

Bình
thường

Na

135 - 145 mmol/L

133

Bình
thường

K

3,5 - 5 mmol/L

4,5

Bình
thường

Cl-

98 - 106 mmol/L

95

Bình
thường

AST(GOT)

<=37 U/L - 370

49

Tăng

ALT(GPT)

<=40 U/L - 370

27

Bình
thường

Bilirubin TP

<17,1 micromol/L

26,4

Tăng

Bilirubin TT

< 5,1 micromol/L

11

Tăng

Albumin

35 - 50 g/L

26

Thấp
9


Protid (Protein
TP)

66 - 87 g/l

60

thấp

Kết luận:
Men gan tăng
Bilirubin TP và bilirubin TT tăng
Protid máu giảm

- Định nhóm máu ABO và rh:
Nhóm máu O rh(+)
- XN HCV Ab, HBsAg miễn dịch tự động: âm tính
Siêu âm bụng:
( Ngày 19/6/2018)

Ổ bụng: dịch lượng ít, quang gan và xen kẽ các quai ruột, dịch thuần trạng không
hạch.
Gan: Gan thô, bờ răng cưa, góc tù. Tĩnh mạch trên gan không dãn Tỉnh mạch cửa
không dãn.
Kết luận: Xơ gan. Dịch ổ bụng lượng ít
- Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng :
Nội soi can thiệp thắt búi giãn TMTQ bằng cao su
Thực quản: 1/3 dưới thực quản có 3 cột dãn màu xanh, chiếm hơn 1/3 lòng thực
quản, bơm hơi không xẹp, RC(+++), cột thắt 4 vòng cao su, sau cột không chảy máu.
Kết luận: dãn tĩnh mạch thực quản độ III, RC(+++), cột thắt.
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
- XHTH trên mức độ nhẹ do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản/ xơ gan biến chứng tiêu
hóa và thiếu máu mạn.

10