LATS Y HỌC-Đặc điểm hình thái khớp thái dương hàm không triệu chứng ở người Việt trưởng thành, nghiên cứu trên hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN LÂN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI
KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM KHÔNG TRIỆU CHỨNG
Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH
NGHIÊN CỨU TRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP
ĐIỆN TOÁN CHÙM TIA HÌNH NÓN
Ngành: Răng - Hàm - Mặt
Mã số: 9720501

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2018


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp thái dương hàm (TDH) được hợp thành bởi hõm khớp hàm dưới của xương
thái dương thuộc nền sọ, lồi cầu xương hàm dưới và những cấu trúc mô mềm khác; các
thành phần này liên kết tinh tế trong các vận động phức tạp của khớp để đảm bảo hàm
dưới vận động một cách hài hòa, gồm: quay, xoay, trượt. Như vậy, khớp TDH là một
khớp tinh vi về hình thái, phức tạp về chức năng. Hai khớp TDH ở vị trí khá nhạy cảm
hai bên vùng hàm mặt, tương đối độc lập về cấu trúc nhưng “liên thuộc” nhau khi vận
động. Nghiên cứu tìm hiểu về khớp TDH - một trong những khớp phức tạp nhất cơ thể,

vẫn được nhiều quan tâm của các nhà nghiên cứu.
Trong nhiều bệnh của khớp TDH, rối loạn TDH là thuật ngữ chỉ các tình trạng
không bình thường liên quan xương, đĩa khớp và/hoặc cơ của khớp TDH, và được xếp
vào phân nhóm rối loạn cơ-xương-thần kinh (thuộc phân loại đau miệng - mặt của Bell) .
Kết quả một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam ghi nhận rối loạn TDH khá phổ
biến ở người trẻ, Hoa kỳ: 20 – 40 tuổi (Lueeuw, 2008); Việt Nam: 12 tuổi – 22,8% [1] và
18-54 tuổi chiếm 64,9% [4],[6]. Tình trạng không bình thường của khớp không chỉ mất
sự thoải mái về thể chất mà người bệnh phải chịu nhiều tác động tinh thần, ảnh hưởng đến
sinh hoạt, làm việc và chất lượng cuộc sống. Tình trạng khớp TDH được đánh giá qua
khám lâm sàng và khảo sát hình ảnh chẩn đoán. Tuy nhiên hiện nay việc đánh giá khớp
TDH vẫn chủ yếu dựa vào các dấu chứng lâm sàng, có rất ít thông tin từ hình ảnh khớp.
Khảo sát hình ảnh khớp TDH bao gồm đánh giá toàn bộ các cấu trúc thuộc mô
xương và mô mềm, xác định mức độ bệnh hoặc đánh giá tiến triển bệnh và hiệu quả của
việc điều trị. Kỹ thuật hình ảnh khớp TDH đã liên tục phát triển trong các thập niên qua;
tuy nhiên, phân tích hình ảnh khớp TDH là lĩnh vực khó, phức tạp và các nhà nghiên
cứu xem là lĩnh vực riêng của chẩn đoán hình ảnh. Với sự ra đời của các kỹ thuật hình
ảnh mới, khớp TDH được đánh giá tốt hơn về giải phẫu và chức năng.
Nhiều kỹ thuật được dùng để khảo sát khớp TDH, các kỹ thuật X quang kinh
điển như chiều thế xuyên sọ, xuyên hốc mắt, cắt lớp, chụp khớp có thuốc cản quang và
kỹ thuật mới là toàn cảnh, cắt lớp điện toán (CT), cộng hưởng từ (MR) và hiện nay là
cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (Cone Beam Computed Tomography - CBCT). Các
kỹ thuật hình ảnh kinh điển không vượt qua hạn chế cố hữu - trùng chập hình ảnh hay
che khuất cấu trúc lẫn nhau trên hình ảnh 2 chiều/ hình phẳng, đặc biệt là vùng đá


3

xương thái dương, mõm chủm và lồi khớp. Những hạn chế này làm cho giá trị sử dụng
của hình ảnh rất giới hạn.
CBCT có nhiều ưu điểm so với kỹ thuật hình ảnh thường quy của khớp TDH.

CBCT hiển thị hình ảnh lồi cầu và các cấu trúc xung quanh theo mặt phẳng bất kỳ với
độ phân giải cao, cho phép phân tích hình thái, tương quan vị trí các thành phần khớp
TDH. Hình ảnh các cấu trúc xương được tạo dựng đạt kích thước thật và không bị biến
dạng (tỉ lệ 1:1) [14], [16] có thể sử dụng để đo đạc, xác định các thay đổi của mô xương.
Tương quan giữa lồi cầu - hõm khớp và biên độ di chuyển của lồi cầu được nhiều tác
giả nghiên cứu bằng các phép đo và công cụ riêng lẻ khác nhau đến nay cũng thực hiện
được trên CBCT qua hình ảnh ghi được khi hàm dưới ở tư thế lồng múi tối đa và tư thế
miệng há tối đa. Kết quả đo đạc được đánh giá là tin cậy, chính xác so với đo đạc trực
tiếp. Hình ảnh chẩn đoán tiếp tục khẳng định vai trò quan trọng để có hiểu biết tốt,
phòng ngừa, phát hiện sớm, can thiệp kịp thời và điều trị hiệu quả hơn nữa các bệnh về
khớp mà triệu chứng, dấu chứng lâm sàng chưa thể hiện đầy đủ. CBCT là kỹ thuật hình
ảnh mới, đáng tin cậy để khảo sát các thành phần xương của khớp TDH với ưu điểm
chính là hình ảnh chính xác, rõ với nhiều chi tiết và liều bức xạ thấp so với kỹ thuật CT
thường gặp [7], [17], [19], [20], [21] .
Trên thế giới, CBCT đã được sử dụng thường quy trong chẩn đoán và nghiên cứu
về khớp TDH. Tại Việt Nam, CBCT bước đầu được sử dụng trong chẩn đoán và nghiên
cứu một số bệnh vùng hàm mặt, Năm 2016, V.T.L. Nguyên & N.T.K. Anh [5] đã khảo
sát tình trạng khớp TDH của bệnh nhân rối loạn TDH tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học
Y Dược thành phố Hồ Chí Minh qua hình ảnh CBCT trên mặt phẳng đứng dọc. Cho tới
nay, chưa có khảo sát nào về đặc điểm khớp TDH không triệu chứng trên người Việt
trưởng thành. Bên cạnh những ưu điểm vốn có của CBCT và thực tế chẩn đoán, điều trị
khớp TDH, chúng tôi thực hiện nghiên cứu khảo sát ‘Đặc điểm hình thái khớp thái
dương hàm không triệu chứng, người Việt trưởng thành qua hình ảnh cắt lớp điện
toán chùm tia hình nón với mục tiêu cụ thể sau:
1. Xác định đặc điểm hình thái lồi cầu xương hàm dưới người Việt trưởng thành
có khớp TDH không triệu chứng trên hình ảnh CBCT.
2. Xác định đặc điểm hình thái hõm khớp và lồi khớp của khớp TDH không triệu
chứng người Việt trưởng thành trên hình ảnh CBCT
3. Xác định vị trí lồi cầu xương hàm dưới người Việt trưởng thành có khớp TDH
không triệu chứng ở tư thế lồng múi tối đa và tư thế há tối đa.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.

Giải phẫu khớp thái dương hàm [2]

Hai khớp thái dương hàm ở hai bên của vùng mặt, được hợp thành bởi xương
hàm dưới, xương thái dương, đĩa khớp và hệ thống cơ, dây chằng, mạch máu, thần
kinh. Hình ảnh X quang cho phép khảo sát các thành phần mô xương chính là lồi
cầu, lồi khớp và hố hàm dưới của xương thái dương.
1.1.1.

Lồi cầu xương hàm dưới

Lồi cầu có dạng hình khối bầu dục, trục dài theo hướng ngoài – trong, trục
ngắn theo hướng trước - sau. Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu tận hết bởi các cực
ngoài và cực trong, đường nối hai cực lồi cầu có hướng vào phía trong và ra phía
sau, đường thẳng qua hai trục lồi cầu bên trái và phải gặp nhau ở vùng bờ trước lỗ
chẩm, tạo thành một góc khoảng 145-160˚. Cực ngoài gần cổ lồi cầu hơn cực trong,
khá tù và là nơi bám của đĩa khớp, dây chằng thái dương hàm bám vào củ dưới lồi
cầu ngoài. Cực trong xa cổ lồi cầu so với cực ngoài và cũng gồ ghề ở nơi bám của
đĩa khớp và bao khớp (Hình 1.1).
Diện khớp của lồi cầu là mặt cong lồi, có giới hạn phía trước và phía sau bởi
các gờ xương. Gờ trên lồi cầu, giới hạn phía sau của diện khớp là điểm cao nhất của
xương hàm dưới.

1.1.2.

Hình 1.1: Cấu trúc xương của khớp TDH

“Nguồn: Tamimi, 2016”[102]
Hố hàm dưới (hõm khớp) và lồi khớp xương thái dương

Diện khớp ở sọ của khớp TDH thuộc xương thái dương, ngay trước ống tai và
sau mỏm gò má. Diện khớp gồm 2 phần: hố hàm dưới (hõm khớp) và lồi khớp.


Hố hàm dưới là vùng xương mỏng, có dạng lõm tương ứng với dạng lồi của lồi cầu.
Giới hạn phía sau là khe đá - nhĩ, phía trước hố hàm dưới liên tục với lồi khớp.
Lồi khớp là gờ xương có hướng chếch vào trong và ra sau. Sườn sau của lồi
khớp là một phần diện khớp ở sọ của khớp TDH. Bề mặt sườn sau của lồi khớp cong
lồi nên khớp TDH còn gọi là khớp lưỡng lồi cầu (Hình 1.2).
Diện khớp của khớp TDH ở lồi cầu và xương thái dương được phủ bởi mô
sụn sợi săn chắc. Các diện khớp xương của khớp TDH không tiếp xúc nhau, được
phân cách bởi đĩa khớp và khoang ổ khớp chia thành 2 buồng khớp trên và dưới.
1.1.3.

Đĩa khớp

Đĩa khớp là khối mô sợi, có dạng bầu dục với độ dày khác nhau tương ứng
với khoảng cách giữa 2 diện khớp lồi cầu xương hàm dưới và xương thái dương,
mỏng nhất ở vùng trung tâm đĩa, nửa sau của đĩa dày hơn nửa trước, phần trong dày
hơn phần ngoài. Các mặt của đĩa khớp được phủ bởi mô hoạt dịch. Mặt dưới có dạng
lõm, mặt trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và lõm ở phần trước, hình dạng mặt
đĩa thay đổi phù hợp với hình thể của diện khớp ở sọ (Hình 1.2).

Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH
“ Ngu ồn : Hoàn g T ử Hùn g, 2 005 ”[2]
1.1.4.

Bao khớp và dây chằng

Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu. Nguyên
ủy của bao khớp là chu vi của diện khớp ở sọ, bám tận vào gờ dưới lồi cầu. Các thớ
sợi của bao khớp nối với các sợi trên chu vi của đĩa khớp. Bao khớp được tăng
cường ở phía ngoài và phía trong bởi các bó sợi - dây chằng khớp TDH (Hình 1.3).


Hình 1.3: Dây chằng và bao khớp
“ Ngu ồn : Hoà n g T ử Hùn g, 2 005 ”
[2]
1.2.

Kỹ thuật hình ảnh khớp thái dương hàm

Hình ảnh chẩn đoán của khớp TDH xuất hiện khá sớm và đã phát triển liên
tục từ khi tia X ra đời cho tới hiện nay. Tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh đã cho phép
khảo sát một cách chi tiết các thành phần mô xương và mô mềm của khớp.
Hình ảnh mô xương
Cấu trúc xương cần quan tâm trên khớp TDH gồm lồi cầu xương hàm dưới,
hõm khớp và lồi khớp xương thái dương. Hình ảnh của các kỹ thuật X quang kinh
điển được dùng khá phổ biến để đánh giá cấu trúc xương của khớp TDH và nhiều
chiều thế “chiếu – chụp” đã được thiết lập để nhấn mạnh các khía cạnh khác nhau
của phức hợp giải phẫu khớp TDH.
Chiều thế xuyên sọ và xuyên hầu khảo sát mặt bên của khớp TDH tương ứng
mặt ngoài và mặt trong của lồi cầu. Nhằm tránh trùng chập các cấu trúc giải phẫu
của khớp với nền sọ, cả hai chiều thế xuyên sọ và xuyên hầu đều có tư thế đầu
nghiêng và xoay sang bên khớp cần chụp, do đó không thể mô tả chính xác về tương
quan giữa các cấu trúc.
Chiều thế xuyên hốc mắt khảo sát được mặt trước của lồi cầu, chiều thế

Towns khảo sát vùng cổ lồi cầu đều yêu cầu người được chụp có tư thế miệng há để
lồi cầu không chập vào lồi khớp.
X quang toàn cảnh là bước phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp. Hiện nay, X
quang toàn cảnh được sử dụng phổ biến, được chỉ định cho các khảo sát ban đầu khi
bệnh nhân có dấu chứng liên quan đến khớp. Kỹ thuật này có một số hạn chế, như
thể hiện không chính xác tương quan vị trí của khớp, trùng chập cấu trúc giải phẫu,


độ phân giải kém, biến dạng hình ảnh và khó khảo sát vùng trung tâm và mặt ngoài
của lồi cầu. Máy toàn cảnh hiện đại có thiết lập chế độ ghi hình khớp TDH, tuy
nhiên vẫn chưa có bằng chứng đây là công cụ tốt để phát hiện những bất thường trên
xương của khớp TDH.
Kỹ thuật cắt lớp tuyến tính giải quyết được nhược điểm trùng chập cấu trúc
giải phẫu ở các chiều thế chụp chiếu thường quy và toàn cảnh; tuy nhiên, cắt lớp chỉ
có hình ảnh của một “lát cắt”. Nhiều nghiên cứu chứng minh hình ảnh tuyến tính
khớp TDH theo mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang giúp chẩn đoán chính xác
các thay đổi của xương so với hình ảnh X quang toàn cảnh.
CT đã ứng dụng các thuật toán toán học để mã hóa tín hiệu thu được từ cảm
biến và xử lý dữ liệu kỹ thuật số để tạo dựng hình ảnh của các vùng quan tâm.
Wegener và cộng sự là người đầu tiên khảo sát khớp TDH trên hình ảnh CT vào năm
1978 và kỹ thuật này là phương thức hình ảnh “được chọn” để khảo sát cấu trúc
xương của khớp TDH trong thời gian khá dài.
Gần đây, sự ra đời của CBCT – phương thức hình ảnh được chọn để thay thế
CT trong đánh giá cấu trúc mô xương của khớp với nhiều ưu điểm vượt trội, như
chất lượng hình ảnh chi tiết và rõ nét; độ chính xác cao, đo đạc được; liều bức xạ
thấp và tính phổ biến nhờ sự thuận tiện trong vận hành sử dụng.
Hình ảnh mô mềm
Hầu hết kỹ thuật hình ảnh X quang nói trên cung cấp đầy đủ thông tin về cấu
trúc xương của khớp TDH nhưng ít thông tin về đĩa khớp và các thành phần liên
quan đĩa khớp. Mặc dù CT với các thuật toán về tái tạo hình ảnh mô mềm đã được

nghiên cứu như một công cụ tiềm năng để đánh giá đĩa khớp, tuy nhiên độ đặc hiệu
kém và do nhiều lý do, phương pháp này không còn được sử dụng nữa.
Kỹ thuật chụp khớp TDH có sửa soạn/có thuốc cản quang là kỹ thuật ghi hình
bằng X quang kết hợp sử dụng thuốc tương phản. Thuốc tương phản được đưa vào
buồng khớp trên và/hoặc vào buồng khớp dưới, khảo sát gián tiếp đĩa khớp trên màn
hình huỳnh quang hoặc chụp hình X quang cắt lớp. Do thủ thuật có tính xâm lấn,
liều bức xạ cao và gây khó chịu cho bệnh nhân, kỹ thuật hình ảnh này không phổ
biến và đã dần dần được thay thế bằng cộng hưởng từ.


Không giống như các phương thức hình ảnh đã đề cập trước, MR không sử
dụng bức xạ ion hóa. Hình ảnh cộng hưởng từ có nhiều chi tiết, độ tương phản mô
mềm tốt hơn tất cả các phương thức hình ảnh khác và được chọn là kỹ thuật hình
ảnh của đĩa khớp. Khảo sát hình ảnh khớp TDH ở hai tư thế - há và ngậm, sẽ xác
định được vị trí, hình dạng và tính toàn vẹn của đĩa khớp, cho phép đánh giá tình
trạng rối loạn nội khớp. MRI có ít thông tin về cấu trúc xương của khớp, do đó CT
và MRI thường được chọn là phương thức hình ảnh kết hợp để khảo sát khớp TDH.
Kỹ thuật hình ảnh khớp TDH
Theo Hội chẩn đoán hình ảnh Hàm Mặt Hoa Kỳ (AAOMR), khảo sát hình
ảnh khớp TDH nhằm đánh giá tính toàn vẹn của cấu trúc; xác nhận mức độ của bệnh
khớp TDH; khảo sát diễn tiến của bệnh và đánh giá hiệu quả việc điều trị. "Nếu có
sự chọn lựa giữa các phương thức hình ảnh có giá trị giống nhau trong điều trị cho
bệnh nhân, thì nên chọn phương thức hình ảnh ít tốn kém nhất về chi phí và giảm
thiểu liều bức xạ". Tuyên bố của Hội chẩn đoán hình ảnh Hàm Mặt Hoa Kỳ là thực
tiễn hóa nguyên tắc phòng tránh bức xạ - nguyên tắc ALARA. Đó là xác định sự
phối hợp chiều thế với chuẩn chùm tia phù hợp vùng cần chụp; chọn thông số kỹ
thuật tối ưu - hiệu điện thế, cường độ dòng điện và thời gian chiếu xạ; sử dụng hiệu
quả phương cách bảo vệ: áo chì, cổ áo chì, tấm chắn bằng chì, khoảng cách an toàn.
Tất cả nhằm có được thông tin cần thiết, đồng thời hạn chế nhiễm bức xạ cho bệnh
nhân.

1.2.3.1. X quang thường quy
Theo Okeson [73], có ba hạn chế cần lưu ý khi sử dụng hình ảnh 2 chiều
(2D) của khớp TDH:
- Không thấy diện khớp: Diện khớp của lồi cầu, đĩa khớp và hõm khớp được
tạo bởi mô liên kết dày. Không có biểu hiện qua hình ảnh trên phim thông thường.
Do vậy, bề mặt lồi cầu và hõm khớp thấy trên phim đó là xương, không thực sự là
diện khớp.
- Trùng chập các diện khớp: Khác với các hình ảnh cắt lớp tuyến tính và CT,
hình ảnh X quang thường quy đều là phương thức “chiếu – chụp” nên trùng chập các
cấu trúc với nhau.


- Các thay đổi trong giới hạn bình thường: Một số thay đổi về hình thái khớp
thông thường không phải là dấu hiệu của bệnh. Có sự khác nhau giữa các cá thể và
cần phải lưu ý đến các yếu tố có thể gây ra sự thay đổi trên hình ảnh, đó là kỹ thuật
chụp và tư thế bệnh nhân. Okeson đề nghị không nên dùng hình ảnh để chẩn đoán
rối loạn khớp TDH mà xem nên dùng các thông tin đó để giải thích cho các dấu
chứng lâm sàng.
Có nhiều kỹ thuật hình ảnh khác nhau có thể dùng để đánh giá hình thái và
chức năng khớp TDH, Okeson đề nghị 4 kỹ thuật căn bản dùng trong thực hành nha
khoa tổng quát: chiều thế xuyên sọ, xuyên hốc mắt, xuyên hầu và toàn cảnh.
a. Chiều thế xuyên sọ
Schüller (1905) đã giới thiệu kỹ thuật chụp phim xuyên sọ để khảo sát khớp
TDH. Trong kỹ thuật này, chùm tia được hướng song song, trùng với trục dài của lồi
cầu. Ở góc độ này, chỉ có xương sọ là cấu trúc duy nhất chập trên khớp. Nhờ vậy,
trên hình ảnh thấy rõ lồi cầu, lồi khớp, hõm khớp. Hình ảnh chiều thế xuyên sọ cho
thấy chủ yếu phần bên của khớp và có thể được dùng để xác định vị trí, kích thước
và chiều sâu hõm khớp, độ nghiêng lồi khớp và chiều rộng của khoang ổ khớp (Hình
1.4).

Hình 1.4: Chiều thế xuyên sọ
A. Tư thế miệng ngậm, B. Tư thế miệng há
“ Ngu ồn : T a mi mi, 2 016 ”
[ 100 ]
b. Chiều thế xuyên hốc mắt
Kỹ thuật chụp khớp TDH có chùm tia vuông góc với trục dài của lồi cầu.
Thay đổi hướng chùm tia trên mặt phẳng ngang và mặt phẳng dọc, cùng với hướng
dẫn xương hàm dưới đưa ra trước sẽ có được hình ảnh lồi cầu không trùng chập vào


nền sọ. Chiều thế này cùng với chiều thế chụp xuyên sọ sẽ là “hình ảnh 3 chiều” để
khảo sát gãy lồi cầu, các bệnh khớp TDH trầm trọng (Hình 1.5).

Hình 1.5: Chiều thế xuyên hốc mắt
“Nguồn: White, 2009” [110]
c. Chiều thế xuyên hầu
Đầu đèn được áp sát vào khớp bên đối diện và hướng chùm tia đến khớp cần
khảo sát nằm sát phim. Kết quả là thấy rõ được khớp gần phim và khớp gần nguồn
tia X thì bị nhòa. Hình ảnh khảo sát được khớp TDH, cổ lồi cầu, cành đứng và vùng
gò má (Hình 1.6).

Mp
nhai
HT

Hình 1.4: Chiều thế xuyên hầu

“ Ngu ồ n : Wh i t e , 2 0 09 ” [ 1 1 0]

d. X quang toàn cảnh

X quang toàn cảnh ghi hình theo nguyên tắc hình ảnh cắt lớp. Nguồn tia và
phim được thiết lập đối diện nhau và đồng bộ xoay quanh đầu bệnh nhân. Hệ thống
máy có khoảng ghi hình bao phủ cung răng và khớp TDH, các cấu trúc lân cận, nằm
ngoài vùng ghi hình sẽ mờ nhòa.
X quang toàn cảnh khảo sát được vùng giải phẫu rộng, hình ảnh các cấu trúc
biến dạng tương đồng, liều bức xạ thấp so với các kỹ thuật khác, kỹ thuật chụp đơn
giản, dễ thực hiện, bệnh nhân thoải mái, dễ dàng chấp nhận, hợp tác tốt, kiểm soát


lây nhiễm đơn giản và không trở ngại trong trường hợp bệnh nhân bị giới hạn vận
động há - ngậm hàm dưới.
X quang toàn cảnh thường được chỉ định là hình ảnh ban đầu cho chẩn đoán
và lập kế hoạch điều trị TDH. Deman (2014) [25] cho rằng trong số các kỹ thuật
hình ảnh, kỹ thuật này là chọn lựa để khảo sát các bất thường như mòn, xơ hóa, gai
xương, tiêu xương, u hay gãy lồi cầu do chi phí, sự thuận tiện, liều bức xạ ít (Hình
1.7). Tuy nhiên, không thấy rõ hõm khớp và lồi khớp vì hình ảnh trùng chập với
nền sọ và cung gò má, do vậy kỹ thuật này ít chỉ định khảo sát xương thái dương.
Hình 1.7: X quang toàn cảnh
e. Cắt lớp tuyến tính
Kỹ thuật cắt lớp kinh điển được sử dụng để quan sát cấu trúc trong một mặt
phẳng đặc biệt. Nguyên tắc tạo hình trong kỹ thuật chụp cắt lớp là các chuyển động
quay và tịnh tiến của các bộ phận thiết bị, đầu đèn và phim (Hình 1.8).

Hình 1.8: Khớp TDH theo mặt phẳng đứng-dọc
“Nguồn: Lewis, 2008” [68]


Hình ảnh cắt lớp có ưu điểm vượt trội so với các kỹ thuật X quang thường
quy trong đánh giá khoang ổ khớp và phát hiện các tổn thương xương của phức hợp
khớp. Chụp cắt lớp đã được chứng minh là cách thức xác định các thay đổi về cấu

trúc và thể hiện các cấu trúc giải phẫu chính xác hơn kỹ thuật X quang xuyên sọ. Cắt
lớp theo chiều ngang là kỹ thuật hình ảnh được lựa chọn để chẩn đoán mòn xương
và gai xương trong khớp TDH [35].
Tương tự X quang toàn cảnh, chụp cắt lớp cũng có hạn chế trong việc phát
hiện những thay đổi sớm của viêm khớp, thậm chí những thay đổi đang tiến triển ở
hõm khớp cũng khó nhìn thấy được. Sau một thời gian khá dài và qua nhiều nghiên
cứu với hình ảnh cắt lớp, Brookes ghi nhận có rất ít sự tương quan giữa lâm sàng với
hình ảnh X quang. Bệnh nhân có kết quả hình ảnh X quang khớp TDH là bình
thường vẫn có thể bị đau; cũng có trường hợp tìm thấy dấu hiệu bất thường xương rõ
ràng trên hình ảnh nhưng không có triệu chứng thực thể liên quan khớp TDH. Điều
này có thể được lý giải là bản chất của một cấu trúc khó thể hiện đầy dủ qua một hay
vài lát cắt, nhất là ở giai đoạn sớm hoặc những thay đổi khu trú.
1.2.3.2. Chụp khớp TDH có thuốc cản quang
Chụp khớp có thuốc cản quang là kỹ thuật ghi hình khớp TDH có bơm thuốc
cản quang vào khoang ổ khớp, là kỹ thuật duy nhất cho thông tin về tình trạng đĩa
khớp khi CT và chụp cộng hưởng từ chưa phổ biến.
Kỹ thuật hình ảnh X quang chỉ khảo sát mô xương ở trạng thái tĩnh, chụp
khớp có thuốc cản quang có thể xác định vị trí của đĩa khớp và đánh giá vận động
của khớp. Đĩa khớp có hình ảnh thấu quang trên nền cản quang của thuốc bôm vào
khoang ổ khớp; qua đó, xác định được vị trí, hình dạng đĩa khớp. Các tình trạng
thủng đĩa khớp, dính đĩa khớp và rách bao hoạt dịch cũng có thể được xác định bởi
dòng chảy của chất cản quang giữa các buồng khớp (Hình 1.9).
Đây là kỹ thuật xâm lấn, cần có chuyên gia giàu kinh nghiệm, bệnh nhân khó
chịu do ảnh hưởng việc bơm chất cản quang vào khoang ổ khớp và chuyển động thật
sự của khớp có thể bị cản trở do chất cản quang trong buồng khớp. Kỹ thuật này có
thể xảy ra biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, nguy cơ dị ứng với thuốc cản quang
và liều bức xạ cao đáng kể.


Hình ảnh kỹ thuật chụp khớp có thuốc cản quang không dùng để khảo sát mô

xương do hình ảnh của chất cản quang che khuất hình ảnh cấu trúc mô xương khác.
Do những hạn chế vừa nêu, kỹ thuật chụp khớp TDH có thuốc cản quang không
được sử dụng rộng rãi trong thực tế chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu khớp TDH.

Hình 1.9: Hình khớp có thuốc cản quang
A. Khớp bình thường: Thuốc ở khoang trước buồng khớp dưới,
B. Đĩa khớp di lệch ra trước: Thuốc ở khoang trước buồng khớp dưới có dạng lõm
“ Ngu ồn He lms,1 99 0” [37 ]
1.2.3.3. Cộng hưởng từ
Cộng hưởng từ (MR) là kỹ thuật hình ảnh hiện đại, không sử dụng bức xạ.
MR được dùng trong chẩn đoán bệnh khớp TDH từ những năm 1980. Nhiều nghiên
cứu ghi nhận giá trị của CT trong việc phát hiện rối loạn nội khớp nhưng MR đã
được chứng minh là phương tiện xác định vị trí và hình thái của đĩa khớp chính xác
đến 95%, có giá trị trong việc đánh giá tổn thương xương, tràn dịch khớp và là công
cụ hỗ trợ chẩn đoán hoại tử vô mạch của lồi cầu (Hình 1.10).

Hình 1.10: Đĩa khớp ở vị trí bình thường
(A) mặt phẳng đứng dọc; (B) mặt phẳng đứng ngang
“ Ngu ồn W h yte , 2 006 ” [ 111
]


Tuy có nhiều ưu điểm so với kỹ thuật hình ảnh X quang, MR vẫn có giới hạn.
Từ trường mạnh được tạo ra trong quá trình chụp ảnh có thể ảnh hưởng rất bất lợi
trong các trường hợp bệnh nhân có khí cụ hỗ trợ sức khỏe bằng kim loại trên cơ thể
như máy tạo nhịp tim, kẹp mạch máu nội sọ, các khí cụ thay thế có kim loại trong
nhãn khoa hay các cấu trúc quan trọng khác[68] .
1.2.3.4. Cắt lớp điện toán
Cắt lớp điện toán (CT) được sử dụng chẩn đoán bệnh khớp TDH từ những
năm cuối thập niên 80, thế kỷ XX. Ứng dụng hiệu quả nhất của CT trong khảo sát

khớp TDH là đánh giá những thay đổi của mô xương. Các bệnh như gai xương,
mòn lồi cầu, gãy lồi cầu, cứng khớp, sai khớp TDH và bất thường về hình thái như
thiểu sản lồi cầu được hiển thị rất rõ. CT cũng được chỉ định trong khảo sát vị trí đĩa
khớp, thoái hóa xương và khít hàm. CT giúp xác định chính xác tương quan vị trí lồi
cầu với hõm khớp khi há miệng hoặc ngậm miệng. Các tác giả nhận định khi cần
khảo sát cấu trúc xương thì CT ưu điểm hơn phim phẳng và MRI; ngược lại, CT
kém chính xác hơn MRI khi cần khảo sát cấu trúc mô mềm - đĩa khớp.
Nhược điểm chính của CT trong khảo sát khớp TDH là liều bức xạ cao, chi
phí đắt và trang thiết bị cồng kềnh. Hình ảnh CT còn bị nhiễu bởi hiện tượng tán xạ
từ ngoại vật bằng kim loại, gần vùng cần khảo sát. Các yếu tố chi phí cao, cơ sở hạ
tầng phải lớn và những lo ngại về an toàn bức xạ đã làm cho việc sử dụng CT để
khảo sát khớp TDH trở nên bị hạn chế.
1.2.3.5. Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón
Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) đầu tiên được sử dụng vào năm
1982. Ngay sau đó, CBCT được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng và nghiên cứu. Như
tên gọi, CBCT sử dụng chùm tia X hình nón và cảm biến dạng bảng, diện rộng khác
với chùm tia hình rẽ quạt và cảm biến một hàng thẳng của kỹ thuật CT. Chùm tia
được tạo ra theo các thông số khác nhau về điện thế (kVp), cường độ dòng điện
(mA), thời gian chụp (s) và nhịp độ phát tia. Hình dạng chùm tia tạo hình cũng được
giới hạn theo phạm vi cần khảo sát. Thành tựu khoa học công nghệ cùng với các
thuật toán xử lý dữ liệu giúp cho CBCT có những ưu điểm vượt trội về chất lượng
hình ảnh, tính chính xác và tính khả dụng (Hình 1.11).


Hình 1.11: Chùm tia CBCT (trái) và chùm tia CT hình rẽ quạt (phải)
“ Ngu ồ n : Sc a r fe , 20 0 8” [9
2]

Trong lĩnh vực khớp TDH, CBCT là phương tiện nghiên cứu phổ biến hiện
nay. Khớp TDH được khảo sát trên hình ảnh theo mặt phẳng bất kỳ tham chiếu theo

3 mặt phẳng định hướng không gian: mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang và mặt
phẳng ngang (Hình 1.12). Kỹ thuật này giúp khảo sát đầy đủ các thành phần xương
của khớp TDH và thêm chụp lần thứ hai ở tư thế miệng há xác định được biên độ,
cách thức dịch chuyển của lồi cầu. CBCT còn có thể được dùng xác định thể tích và
đặc điểm bề mặt của lồi cầu. Những phép đo này rất giá trị, có nhiều hứa hẹn trong
thực hành lâm sàng, điều trị loạn năng khớp TDH [39], [101]. Hình ảnh rõ, có giá trị
chẩn đoán cao; chu trình ghi hình ngắn và liều bức xạ thấp là những ưu điểm nổi trội
nên CBCT được xem là kỹ thuật hình ảnh thích hợp, được lựa chọn để khảo sát
những thay đổi của mô xương trong khớp TDH .

Hình 1.12: Mặt phẳng tham chiếu của hình ảnh CBCT
A. Mặt phẳng ngang, B. Mặt phẳng dọc giữa, C. Mặt phẳng đứng ngang
“ Ngu ồ n : Ki m , 2 01 4”
[ 60 ]


1.3.

CBCT khảo sát khớp thái dương hàm

CBCT hiển thị khớp TDH qua hình ảnh theo mặt phẳng bất kỳ trong không
gian. Hình ảnh có nhiều chi tiết và cùng với những ưu điểm khác nên CBCT được sử
dụng rộng rãi trong lâm sàng, nghiên cứu, bao gồm nghiên cứu về hình thái và chức
năng, định tính và định lượng (Hình 1.13).

Hình 1.13: Hình ảnh khớp TDH trên CBCT
(A, B) Mặt phẳng ngang ; (C) Mặt phẳng đứng dọc, (D) Hình ảnh 3 chiều
“ Ngu ồ n : T si k la ki s, 20 0 4” [1 0
2]

1.3.1. Khoảng gian khớp
Khoang ổ khớp có thể thay đổi hình dạng trong quá trình chịu tác động của
lực nhai và vận động của hàm dưới, khoang ổ khớp chỉ được xác định khi miệng
ngậm ở một vị trí thoải mái. Sự thay đổi của khoang ổ khớp có thể xảy ra ở khớp
bình thường và khớp có bệnh như có viêm khớp, do vậy sự thay đổi ở khoang ổ
khớp không được xem là chỉ số để chẩn đoán xác định viêm khớp. Khoảng gian
khớp là khoảng cách giữa bề mặt lồi cầu và hõm khớp, được dùng để đánh giá vị trí
lồi cầu trong hõm khớp thông qua việc đo đạc khoảng gian khớp [94].
1.3.2. Khảo sát lồi cầu
1.3.2.1. Hình thái lồi cầu
Lồi cầu là trung tâm tăng trưởng chính của xương hàm dưới. lồi cầu trải qua
quá trình tăng trưởng từ thời thơ ấu đến tuổi trưởng thành. Ngay cả ở người trưởng
thành, lồi cầu cũng tiếp tục tái tạo đáp ứng các kích thích làm cho hình dạng, thể tích
và mật độ xương lồi cầu bị ảnh hưởng.


Nhiều nghiên cứu về hình thái lồi cầu. Trong những năm 1960 và 1970,
nghiên cứu chủ yếu khảo sát trên sọ và trên thi thể. Các nghiên cứu này sử dụng
phương pháp khảo sát là quan sát đại thể, X quang đo sọ và chụp cắt lớp. Thập niên
1980, Tadej (1987) nghiên cứu về hình thái lồi cầu có liên quan với tình trạng sai
khớp cắn ở trẻ em, ghi nhận rằng kích thước lồi cầu ở nam lớn hơn ở nữ và lồi cầu
có tăng kích thước trong giai đoạn phát triển. Trong những năm cuối 1980 và những
năm 1990, CT được dùng để đánh giá mô xương và hình thái lồi cầu, chủ yếu là
khảo sát hình ảnh theo mặt phẳng ngang. Kết quả ghi nhận được chỉ là hình dạng bề
mặt trong khi các đặc tính bề mặt lồi cầu bị bỏ qua. Hình ảnh hiển thị thay đổi
đường viền của sụn khớp và xương, không phải là thay đổi hình dạng của khớp và
có thể là biểu hiện sớm của những thay đổi hình thái trên bề mặt khớp.
Rối loạn liên quan khớp TDH có thể gây ra các bất thường về hình dạng và
kích thước lồi cầu như tăng sản lồi cầu, thiểu sản lồi cầu, thiếu lồi cầu và hình thành
lồi cầu đôi. Những yếu tố tại chỗ như chấn thương hoặc nhiễm trùng có thể là

nguyên nhân khởi phát gây rối loạn tăng trưởng lồi cầu. Quá sản lồi cầu do sự tăng
trưởng quá mức hoặc do sự phát triển không đều của cổ lồi cầu. Thiểu sản lồi cầu ít
xảy ra hơn, bệnh này có thể do di truyền hoặc mắc phải. Trong nhiều trường hợp
thiểu sản lồi cầu bẩm sinh liên quan với các hội chứng vùng đầu cổ như thiếu hoàn
toàn lồi cầu hoặc cành đứng xương hàm dưới. Thiểu sản lồi cầu mắc phải do sự rối
loạn của trung tâm tăng trưởng của lồi cầu. Tình trạng thiểu sản có thể xuất hiện ở
một bên hoặc 2 bên. Một vài tác giả đã báo cáo về các trường hợp thiểu sản lồi cầu
không triệu chứng, không có tiền sử gia đình hoặc không có bất kỳ tiền sử chấn
thương nào[91].
Matsumoto và Bolognese (1994) không tìm thấy mối tương quan giữa các đặc
điểm hình thái khớp TDH trên x quang và sai khớp cắn hạng I. Bằng cách khảo sát
trên thi thể người, Solberg (1986) tìm thấy có sự tương quan có ý nghĩa giữa hình
dạng của lồi cầu với hõm khớp. Kết quả tương tự cũng được Matsumoto và
Bolognese (1995) ghi nhận nghiên cứu khi trên sọ khô .
Những thay đổi xương ở lồi cầu không chỉ liên quan đến hình thái hàm dưới
mà còn liên quan đến nền sọ. Estomaguio (2005) [29] ghi nhận ở các đối tượng có


thay đổi xương trên lồi cầu thì góc SNB, chiều cao cành đứng và tỉ lệ S-Ar/N-Ba sẽ
nhỏ hơn hơn, góc mặt phẳng bờ hàm dưới lớn hơn, chiều cao mặt trước thấp hơn so
với các đối tượng không có thay đổi xương ở lồi cầu. Thay đổi hình thái lồi cầu cũng
có liên quan đến độ nghiêng lồi khớp: độ nghiêng lồi khớp ở nhóm không thay đổi
xương ở cả vị trí trung tâm và vị trí sang bên thì lớn hơn so với nhóm có thay đổi
xương ở lồi cầu và liên quan đến hình thái hõm khớp .
Năm 1963, Yale và cộng sự được xem là những người tiên phong trong lĩnh
vực nghiên cứu hình thái lồi cầu khảo sát trên mặt phẳng ngang. Đối tượng nghiên
cứu của Yale là bệnh nhân có rối loạn khớp TDH và các cá thể có khớp TDH không
triệu chứng và không có đánh giá ảnh hưởng của bệnh rối loạn khớp TDH trên sự
xuất hiện của những thay đổi xương ở lồi cầu [115].
Bất thường hình thái lồi cầu thường gặp trong nhóm người có kiểu mặt phát

triển mở hay phát triển đóng. Đặc biệt, nhóm hình thái mặt phát triển mở có kích
thước lồi cầu theo chiều trước-sau và chiều ngoài-trong nhỏ hơn cũng như góc đầu
lồi cầu hẹp hơn. Hơn nữa, hình dạng lồi cầu tròn cũng được tìm thấy ở những bệnh
nhân có hình thái mặt phát triển mở, trong khi lồi cầu hình bầu dục đã được ghi nhận
ở những người có hình thái mặt phát triển đóng [80].
Ở nhóm hàm dưới phát triển mở, khoảng gian khớp trên nhỏ hơn đáng kể,
nghĩa là hàm dưới phát triển mở thì lồi cầu nằm ở vị trí trên hơn. Tương tự, Burke
(1998) [18] thấy rằng ở những thiếu niên, sai khớp cắn hạng II xương thì khoảng
gian khớp trên giảm, lồi cầu nghiêng sau và hàm dưới có khuynh hướng phát triển
mở hơn. Khuynh hướng này phản ánh sự giảm mô lồi cầu, dự đoán giảm khả năng
tăng trưởng ở lồi cầu và cuối cùng dẫn đến tăng chiều cao mặt trước trong quá trình
tăng trưởng và phát triển của phức hợp mũi – hàm trên và xương ổ răng. Sự khác
biệt khoảng cách khoảng gian khớp trước và khoảng gian khớp sau cho thấy mối
tương quan giữa hình thái khuôn mặt theo chiều đứng và vị trí lồi cầu theo chiều
trước sau [78].
Lồi cầu được khởi đầu, hình thành và được sửa đổi trong suốt cuộc đời tùy
theo kiểu ăn nhai, mòn răng và mất răng [55]. Kiểu nhai của mỗi cá thể có thể tùy
thuộc vào hình dạng lồi cầu: lồi cầu phẳng, lồi cầu tam giác, các dạng khác (lồi và


tròn) xuất hiện nhiều hơn thường có liên quan với lực cắn mạnh. Lồi cầu điều chỉnh,
thay đổi tùy thuộc vào hệ thống cơ nhai và chịu ảnh hưởng của cả mòn răng và mất
răng. Trong nghiên cứu Reddy (2013) [86], lồi cầu dạng lồi chiếm tỉ lệ cao nhất;
theo Park (2015) [80] nhóm có kiểu mặt phát triển mở đa số lồi cầu có hình dạng
tròn và nhóm kiểu mặt phát triển đóng lồi cầu có hình bầu dục.
Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hình dạng lồi cầu và hình dạng hõm khớp. Tỉ
lệ lồi cầu dạng tròn xuất hiện ở nhóm rối loạn khớp TDH nhiều hơn trong khi đó
nhóm bình thường thì lồi cầu có hình bầu dục. Sự thay đổi hình thái như vậy là một
trong những điều kiện tiên quyết cho sự toàn vẹn chức năng, nói các khác đặc điểm
hình thái có thể bị ảnh hưởng bởi các chức năng [10], [49].

Nhiều nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của hình dạng và thể tích lồi
cầu đối với sự ổn định lâu dài sau điều trị chỉnh hình. Hình thái lồi cầu bất thường
thường xảy ra trong nhóm phát triển mở và phát triển đóng. Đặc biệt, hình thái mặt ở
nhóm phát triển mở có liên quan kích thước lồi cầu, cả hai chiều trước sau và ngoài
trong đều nhỏ hơn và góc đầu lồi cũng hẹp hơn.
1.3.2.2. Vị trí lồi cầu
a. Vị trí lồi cầu trong hõm khớp
Vị trí lồi cầu là sản phẩm cuối cùng của nhiều tác động như thay đổi do tăng
trưởng, tái tạo, hoạt động chức năng và thay đổi chức năng nhai. Khác với khám
khớp cắn, tình trạng và tương quan của răng có thể được quan sát trực tiếp trong
miệng, đánh giá vị trí lồi cầu trong hõm khớp thì không tiếp cận bằng mắt thường.
Nhiều nghiên cứu cho rằng việc chẩn đoán và điều trị rối loạn khớp TDH không nên
chỉ dựa vào vị trí lồi cầu trên X quang [74] và vị trí tối ưu của lồi cầu trong hõm
khớp là một trong những chủ đề được các nhà lâm sàng cũng như nghiên cứu quan
tâm. Vị trí này liên quan lực tải cơ sinh học, là một vấn đề quan trọng trong phẫu
thuật chỉnh hình hàm mặt và phẫu thuật khớp TDH [117]. Nghiên cứu vị trí tối ưu
của lồi cầu được thực hiện trên các cá thể có vận động hàm bình thường, không có
dấu hiệu giãn dây chằng hoặc lồi cầu di chuyển quá mức cùng với sử dụng kết hợp
CBCT và MR cho phép đo đạc chính xác về vị trí lồi cầu bằng và xác nhận tình
trạng đĩa khớp bằng MRI.


Câu hỏi rất cơ bản thường đặt ra trong nha khoa là vị trí tối ưu của lồi cầu
nằm ở đâu trong hõm khớp khi răng ở tư thế lồng múi tối đa. Hầu hết các nghiên cứu
thường xác định vị trí tối ưu này thông qua việc xác định tương quan vị trí lồi cầu
trong hõm khớp trên hình ảnh theo mặt phẳng đứng dọc bằng cách đo đạc kích thước
khoang ổ khớp (Hình 1.14)[47]
Mức độ di chuyển của lồi cầu theo hướng ra trước hoặc lui sau được xác định
theo công thức Pullinger và Hollender (1986) [84].

(

)

Hình 1.14: Vị trí lồi cầu
AS- Khoảng gian khớp trước; PS - Khoảng gian khớp sau; SS - Khoảng gian khớp
trên
“ Ngu ồn : Ike d a , 2 009 ” [4
7]
Vị trí của lồi cầu được đánh giá theo trị số giá trị của “di lệch lồi cầu” trong
công thức trên: Giá trị 0: thể hiện lồi cầu ở vị trí trung tâm tuyệt đối và giá trị từ 12% đến + 12% thể hiện lồi cầu ở vị trí trung tâm; giá trị > +12%: lồi cầu ở vị trí ra
trước và giá trị < -12% lồi cầu ở vị trí lui sau.
Một loạt các nghiên cứu sử dụng cùng phương pháp để đánh giá đặc điểm của
khớp TDH trong các nhóm sai khớp cắn nhằm trả lời câu hỏi: có phải cá thể có khớp
cắn bình thường thì khớp TDH sẽ có tình trạng bình thường [88], [108], [109].
Blaschke và Blaschke (1981) khẳng định có sự bất cân xứng lồi cầu và đôi
khi có thể ghi nhận được tình trạng này ở những người không có triệu chứng.


Pullinger (1987) [85]khảo sát ở 74 khớp không triệu chứng đại diện cho dân số bình
thường, ghi nhận được 43% lồi cầu ở vị trí trung tâm, 27% ở vị trí lui sau và 30% ở
vị trí ra trước. Do vậy, lồi cầu không ở vị trí trung tâm thì chưa phải là dấu chứng
bệnh vì điều này thường thể hiện ở các cá thể không triệu chứng.
Ý nghĩa lâm sàng của vị lồi cầu trong hõm khớp vẫn chưa thống nhất, dường
như bệnh nhân rối loạn khớp TDH có nhiều khả năng có lồi cầu ở vị trí lui sau. Tuy
nhiên, một số nhà nghiên cứu cho rằng không có mối liên quan giữa vị lồi cầu với
kết quả lâm sàng hoặc X quang [95], [112].
b. Vị trí lồi cầu và rối loạn nội khớp TDH
Vị trí lồi cầu trong hõm khớp là đề tài còn nhiều tranh luận, lồi cầu không ở
vị trí trung tâm vẫn được xem là một yếu tố liên quan đến sự phát triển của rối loạn

khớp TDH [31], [50]. Hầu hết các tác giả đều khẳng định có sự tương quan giữa vị
trí lồi cầu và sự di lệch đĩa khớp cũng như là sự tương quan giữa vị trí lồi cầu với
tình trạng đau khớp [107]. Vị trí đĩa khớp lên cao có liên quan có ý nghĩa với lồi cầu
ở vị trí trung tâm [50], lồi cầu nằm ở vị trí sau trên gặp ở bệnh nhân có di lệch đĩa
khớp ra trước, đồng thời ở nhóm di lệch đĩa khớp ra trước này, mức độ lồi cầu di
lệch lui sau cao hơn 2,4 lần so với lồi cầu di lệch lên trên [31].
Vị trí lồi cầu liên quan rối loạn khớp TDH tùy thuộc vào hướng di chuyển của
lồi cầu. Lồi cầu di chuyển lui sau thường đưa đến xáo trộn bên trong khớp gồm di
lệch đĩa khớp và tiếng kêu khớp [93]. Khoảng cách thích hợp giữa hõm khớp và đầu
lồi cầu là cần thiết để tránh đĩa khớp bị nén quá mức.
Đối với các khớp có khoang ổ khớp hẹp, trong lúc cử động, đĩa khớp bị nén
giữa lồi cầu và hõm khớp, làm tăng áp lực giữa đĩa khớp và lồi cầu. Tất cả các sự cố
này có thể dẫn đến tình trạng quá tải cơ sinh học trên đầu lồi cầu hoặc đĩa khớp.
Liên tục tăng áp lực trong khớp do quá tải có thể tạo ra những chất oxýt hóa phản
ứng phân huỷ hyaluronic, một chất đóng vai trò quan trọng trong việc bôi trơn khớp
[117]. Thiếu chất bôi trơn gây ra tăng ma sát giữa đĩa khớp và hõm khớp hoặc gây ra
sự dính đĩa khớp vào hõm khớp. Điều này có thể ảnh hưởng đến chuyển động của
lồi cầu và gây bất thường sinh cơ học đưa đến rối loạn chức năng khớp TDH hoặc
thoái hóa khớp.


Hầu hết các khớp không triệu chứng có đĩa khớp nằm ở vị trí bình thường, lồi
cầu ở vị trí trung tâm và có nhiều nguyên nhân gây ra sự dịch chuyển của đĩa khớp
và lồi cầu ra khỏi vị trí lý tưởng. Các nghiên cứu về vị trí lồi cầu lui sau ở những cá
thể có di lệch đĩa khớp trên phim X quang xuyên sọ hoặc chụp cắt lớp cho thấy đĩa
khớp di lệch ra trước [31].
Ở người trẻ và thanh thiếu niên có di lệch dĩa khớp, Ikeda (2013) [45] ghi
nhận: Khi đĩa khớp di lệch bán phần, lồi cầu ở vị trí lui sau thể hiện tăng khoảng
cách khoảng gian khớp trước và giảm khoảng gian khớp sau. Ở trường hợp di lệch
đĩa khớp toàn bộ, lồi cầu không chỉ di lệch lui sau giống như trong di lệch đĩa khớp

bán phần mà còn di chuyển lên trên thể hiện qua giảm khoảng gian khớp trên. Trong
di lệch dĩa khớp sang bên ra ngoài, khoảng gian khớp ngoài tăng, trong khi đó giảm
đáng kể khoảng gian khớp trong và khoảng gian khớp trung tâm. Đối với di lệch dĩa
khớp vào trong, khoảng gian khớp trong tăng tương tự và khoảng gian khớp ngoài
và trung tâm giảm đáng kể. Từ kết quả trên, Ikeda đã cho rằng sự di lệch dĩa khớp có
thể là nguyên nhân gây ra thay đổi vị trí lồi cầu trong hõm khớp thể hiện qua sự thay
đổi khoảng gian khớp tùy theo hướng và mức độ di lệch của đĩa khớp.
Solberg (1985) khảo sát khớp TDH trên mẫu thi thể thấy rằng hướng di lệch
đĩa khớp ở người trẻ chủ yếu là theo chiều trước - trong. Christiansen (1987) đánh
giá hình thái của cấu trúc khớp và khoảng cách khoảng gian khớp ở các đối tượng có
khớp TDH không triệu chứng cho thấy có sự khác biệt theo giới về hình thái nhưng
không có khác biệt ở khoảng cách khoảng gian khớp. Tương tự như nghiên cứu năm
2009 khảo sát vị trí lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọc, Ikeda (2011) cũng không ghi
nhận có sự khác biệt có ý nghĩa về khoảng cách khoảng gian khớp theo giới trên mặt
phẳng đứng ngang và mặt phẳng ngang [46].
c. Vị trí lồi cầu và hình thái mặt
Sự tương quan giữa hình thái mặt theo chiều đứng dọc và vị trí lồi cầu đã
được nhiều tác giả nghiên cứu trên phim đo sọ nghiêng và cắt lớp. Burke (1998) [18]
không tìm thấy được sự tương quan giữa hình thái mặt và vị trí lồi cầu theo chiều
trước sau ở bệnh nhân sai khớp cắn hạng II xương.


Park (2015) [80] cho rằng vị trí và hình thái lồi cầu thay đổi tùy theo hình thái
mặt. Bệnh nhân hình thái mặt phát triển mở, lồi cầu có khuynh hướng nhỏ hơn và
nằm ở vị trí trên hơn các trường hợp có hình thái mặt phát triển đóng. Góc giữa mặt
phẳng dọc giữa và trục lồi cầu cũng hẹp hơn. Tương quan này nên được xem xét để
dự đoán và điều trị khớp TDH trong lúc điều trị chỉnh hình răng mặt.
Saccucci (2012) [90] nhận thấy nhóm hình thái xương hạng III có khuynh
hướng thể tích và bề mặt lồi cầu lớn hơn nhóm hình thái xương hạng I và hạng II.
Tác giả thấy rằng ở người trẻ bề mặt và thể tích lồi cầu có liên quan với hướng phát

triển hàm dưới: thể tích lồi cầu lớn thường gặp ở nhóm có góc bờ hàm dưới nhỏ.
Tecco (2010) ghi nhận thể tích lồi cầu có thể liên quan với kích thước sau
cùng của hàm dưới cũng như là sự liên quan giữa nền xương hàm trên và xương hàm
dưới. Trong lúc nhai, tồn tại các hướng lực khác nhau đối kháng với lồi cầu, khớp
cắn hạng II có hướng lực lớn hơn khớp cắn hạng I và khớp cắn hạng III. Ở các cá thể
bất cân xứng, có sự tương quan nghịch giữa độ nghiêng lồi khớp và mặt phẳng nhai
với mặt phẳng hàm dưới. Khi độ nghiêng lồi khớp nhỏ thì khoảng cách khoảng gian
khớp trên ở nhóm khớp cắn hạng III sẽ lớn [101], [106].
d. Sự cân xứng của lồi cầu
Rodrigues (2009) [89] ghi nhận ở khớp cắn hạng II chi 1, khoảng cách giữa
đầu lồi cầu đến mặt phẳng dọc giữa và khoảng gian khớp sau ở bên phải lớn hơn bên
trái (p > 0,05). Trong khi đó, ở nhóm khớp cắn hạng III thì không có sự khác biệt ở
cả 2 bên. Ở bệnh nhân sai khớp cắn hạng I [88], hạng II chi 1 [109] và hạng III [89],
không có sự bất cân xứng rõ ràng giữa các số đo về kích thước và vị trí lồi cầu trên
mặt phẳng ngang (Hình 1.15 và Bảng 1. 1).

Hình 1.15: So sánh lồi cầu hai bên phải và trái
“ Ngu ồ n : R o d r i gu e s (2 0 0 9) ”
[ 8 9]


Bảng 1. 1: So sánh các số đo lồi cầu
Khớp cắn

Hạng I*

Hạng II/1**

Hạng III** Bình thường***

(P)

(T)

(P)

(T)

(P)

(T)

(P)

(T)

Kích Ngoài Trong 20,6
thước Trước Sau
9,3

20,6

21,2

20,7

21,8

21,9

22,6

22

9,4

9,2

9,3

9,7

9,4

10

10,1

67,4

67,8

72,9

71,3

68,4

Góc (c)
Khác biệt trước-sau

lồi cầu T và P (b)
Khoảng cách (a)

70,1

70

0,9
52,9

0,7
52, 8

54,4

0,8
53,8

52,3

68,7
0,6

53,7

56,3

56

* Rodrigues 2009, ** Rodrigues 2009, *** Vitral 2011

Khoảng cách từ tâm lồi cầu đến mặt phẳng dọc giữa ở nhóm khớp cắn hạng II
chi 1 có khác biệt (a) (p < 0,01). Mặc dù ở mẫu nghiên cứu có khớp cắn bình
thường, trị số khác biệt này là thấp (0,7 mm), nhưng có ý nghĩa thống kê, điều này
cho thấy rằng sự bất đối xứng có thể không thể hiện trong một số mẫu nghiên cứu
sai khớp cắn, kể cả những bệnh nhân có bất đối xứng.
Theo ghi nhận của Vitral (2011) [108], thường đường kính lồi cầu lớn nhất
theo chiều ngoài trong và khoảng gian khớp sau ở bên phải lớn hơn bên trái (p <
0,05), Góc giữa trục dài lồi cầu và mặt phẳng dọc giữa không có sự khác biệt giữa
bên phải và bên trái (p > 0,05).
1.3.2.3. Khảo sát sự dịch chuyển của lồi cầu
Dịch chuyển của lồi cầu được khảo sát ở tư thế há tối đa. Mức độ dịch chuyển
được đánh giá tương quan theo chiều trước - sau của vị trí lồi cầu so với lồi khớp.
Biên độ di động của lồi cầu được đánh giá theo vị trí lồi cầu: Dịch chuyển kém: lồi
cầu ở phía sau lồi khớp; bình thường: lồi cầu ngay dưới lồi khớp và quá mức: lồi cầu
ra trước lồi khớp (Hình 1.16) [26].
Takatsuka (2005) phân loại chuyển dịch lồi cầu là tốt, giới hạn hay không
chuyển động. Phân loại này thường được dùng trong nghiên cứu và ứng dụng lâm
sàng. Phân tích sự dịch chuyển của lồi cầu, các tác giả ghi nhận rằng sự hiện diện
của viêm khớp không phải lúc nào cũng đi kèm với đặc điểm lồi cầu hạn chế dịch


chuyển. Mặc dù xác định mức độ - nhẹ, trung bình, nặng rất hữu ích cho mô tả lâm
sàng, nhưng đây là những đánh giá thường mang tính chủ quan, rất khó để chuẩn
hóa và làm giảm độ tin cậy.

a

b

c

Hình 1.16: Dịch chuyển của lồi cầu ở tư thế há tối đa
a - Kém; b - Bình thường; c - Quá mức
“ Ngu ồn : d os An jos Pon tu a l, 201 2”
[26 ]
1.3.3. Hõm khớp
1.3.3.1. Hình thái hõm khớp
Hình thái hõm khớp thay đổi theo tuổi và giới, ngoài ra có những thay đổi bất
thường do ảnh hưởng bởi các tác động từ trong và ngoài khớp. Sự thay đổi này cần
ghi nhận khi lập kế hoạch cho điều trị chỉnh hình và phẫu thuật chỉnh hình [101]. Có
sự tương quan chặt giữa độ nghiêng lồi khớp và độ sâu hõm khớp trong nghiên cứu
lâm sàng của Quirch (1966). Tương tự, Sulun (2001) [97] cũng tìm thấy có sự tương
quan này. Ngoài ra, các tác giả cũng thấy rằng cả độ nghiêng lồi khớp và độ sâu hõm
khớp có liên quan với tình trạng rối loạn nội khớp [55].
Liên quan với khớp cắn, chiều sâu hõm khớp ở bệnh nhân có khớp cắn loại I
và loại II không khác nhau [109], Katsavrias [56]cũng thấy rằng khớp cắn loại III có
hõm khớp rộng và phẳng hơn hõm khớp của khớp cắn loại II.
1.3.3.2. Chiều dày trần hõm khớp
Chiều dày trần hõm khớp có thể có những thay đổi khác nhau không chỉ liên
quan đến lồi cầu mà còn có thể liên quan đến xương thái dương [42].