Nghiên cứu giá trị của phosphatase kiềm, lysozyme, adenosine deaminase và interferon gamma trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CAO XUÂN THỤC

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA PHOSPHATASE KIỀM,
LYSOZYME, ADENOSINE DEAMINASE
VÀ INTERFERON GAMMA TRONG CHẨN ĐOÁN
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO
Ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018


Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa hoc:
PGS.TS. TRẦN VĂN NGỌC
Phản biện 1:

Phản biện 1:

Phản biện 1:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường

họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
Vào hồi……..giờ……..ngày………tháng………năm………

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại Học Y Dược TP. HCM


1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
TDMP do lao đứng hàng đầu trong các bệnh lao ngoài phổi
nhưng chẩn đoán nguyên nhân còn khó khăn. Tại Việt Nam, các xét
nghiệm cần thiết chẩn đoán lao không đủ, hiệu quả chẩn đoán của
phân tích dịch màng phổi còn thấp.
Với mục đích xác định dấu ấn sinh hóa nào hữu ích hơn trong
chẩn đoán TDMP do lao giữa ALP, Lysozyme, ADA và Interferon
gamma và với giả thuyết có thể gia tăng hơn nữa độ đặc hiệu và độ
nhạy của từng xét nghiệm trong DMP, chúng tôi tiến hành đề tài này
nhằm “Nghiên cứu giá trị của Phosphatase kiềm, Lysozyme,
Adenosine deaminase và Interferon gamma trong chẩn đoán TDMP
do lao” với mục tiêu nghiên cứu:
1. Nhận xét về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm ệnh
nhân có chẩn đoán cuối c ng là TDMP lao.
2. Xác định giá trị chẩn đoán của từng xét nghiệm: Phosphatse
kiềm dịch màng phổi (ALP DMP) và tỉ số ALP dịch màng phổi /
huyết thanh (ALP DMP/HT), Lysozyme dịch màng phổi (Lys DMP)
và tỉ số Lysozyme dịch màng phổi/ huyết thanh (Lys DMP/HT),

Adenosine deaminase dịch màng phổi (ADA DMP) và Interferon
gamma dịch màng phổi (INF-γ DMP) trong TDMP lao.
3. Xác định giá trị chẩn đoán các phối hợp xét nghiệm: ALP,
Lysozyme, ADA và INF-γ trong TDMP lao.
2. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Trong tình hình Việt Nam hiện nay, các cơ sở chưa trang ị được
phòng xét nghiệm đủ tiêu chuẩn để thực hiện kỹ thuật PCR lao, chưa
làm được một số dấu ấn sinh hóa, chưa làm được STMP và/ hoặc
chưa đọc được tiêu bản giải phẫu bệnh. Các xét nghiệm có giá trị


2
chẩn đoán TDMP do lao cao hiện nay như INFγ chỉ thực hiện được
trên hệ thống máy công nghệ cao ở một số bệnh viện lớn tuyến trung
ương nên khả năng phổ biến rộng rãi xét nghiệm này là khó, ADA dù
dễ thực hiện nhưng nghiên cứu chưa nhiều và chưa được phổ biến
rộng rãi, trong khi ALP và Lysozyme dù giá trị chẩn đoán TDMP do
lao không cao bằng ADA và INFγ nhưng rẻ tiền, dễ thực hiện, có khả
năng phổ biến được ở tuyến cơ sở nhưng rất ít nghiên cứu về
Lysozyme và chưa có nghiên cứu nào về ALP. Vì vậy đề tài nghiên
cứu này có tính thời sự, cấp bách và cần thiết.
3. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
(1). Khẳng định giá trị cao của INFγ (nhạy 91,7%, đặc hiệu
95%) và ADA (nhạy 90,8%, đặc hiệu 83,4%) trong chẩn đoán TDMP
lao.
(2). Xây dựng các phương trình kết hợp xét nghiệm: Lympho
DMP (%) + 3,2 log (Lys DMP) ≥ 99 (a) hoặc Lympho DMP (%) + 1,3
log (ADA) ≥ 102

(b)

làm tăng giá trị chẩn đoán so với một mình Lys

DMP hoặc ADA, với độ nhạy của (a) và (b) lần lượt là 79% và 80,6%;
độ đặc hiệu lần lượt là là 90% và 94,4%.
(3). Đề xuất được lưu đồ phổ biến và vai trò các dấu ấn sinh hóa
trong chẩn đoán TDMP lao.
4. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 128 trang: mở đầu 3 trang, tổng quan tài liệu 45
trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 13 trang, kết quả nghiên
cứu 33 trang, àn luận 31 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận
án có 42 ảng, 12 iểu đồ, 3 sơ đồ, 5 hình và 106 tài liệu tham khảo
trong đó có 27 tài liệu tiếng Việt và 79 tài liệu tiếng Anh, 20 tài liệu
mới trong 5 năm chiếm 19% toàn ộ tài liệu tham khảo.


3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2. Tràn dịch màng phổi do lao
1.2.1. Định nghĩa:
TDMP do lao gây ra bởi vi khuẩn lao (Mycobacterium
tuberculosis) xâm nhập vào màng phổi trên cơ thể đã quá mẫn với
các protein của vi khuẩn lao trong lần nhiễm trước đó.
1.2.2. Dịch tễ:
TDMP do lao đứng hàng đầu trong các bệnh lao ngoài phổi
(39,2%) và 60 - 70% các nguyên nhân TDMP nói chung [3],[17]
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh:
Các giả thuyết chính: (1) TDMP do vi khuẩn lao đi vào khoang
màng phổi. (2) TDMP do phản ứng quá mẫn muộn của cơ thể với

kháng nguyên của vi khuẩn lao trong khoang màng phổi, đóng vai trò
chủ yếu trong bệnh sinh của TDMP nguyên phát do lao. (3) Cơ chế
tắc dẫn lưu ạch mạch (4) Đáp ứng viêm tại chỗ.
1.2.4. Lâm sàng và cận lâm sàng TDMP do lao:
Lâm sàng: thường gặp tử 20 – 40 tuổi, nam cao hơn nữ.
Triệu chứng cơ năng: đau ngực kiểu màng phổi, ho khan, khó thở,
thường sốt nhẹ, ớn lạnh về chiều, mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân.
Triệu chứng thực thể: hội chứng 3 giảm, tiếng cọ màng phổi
Tiến triển tự nhiên của TDMP do lao: hầu hết tự hấp thu từ 2 đến 4
tháng, 65% trường hợp sau đó xuất hiện tổn thương lao hoạt động.
Cận lâm sàng:
X-Quang ngực và siêu âm: xác định có tràn dịch và mức độ TDMP
Chọc dịch màng phổi: dịch tiết, lympho ưu thế, điển hình màu vàng
chanh hơi dính.
Xét nghiệm sinh hoá: ADA trên 47 U/L có độ nhạy cao chẩn đoán
viêm màng phổi lao. Theo Winterbauer R.H, khi ADA DMP > 70


4
U/L thì độ nhạy là 98% và độ đặc hiệu là 96% chẩn đoán TDMP lao.
ADA là xét nghiệm nhanh, có độ nhạy cao và rẻ tiền. ADA không có
giá trị phân biệt nhiễm lao với các nhiễm khuẩn khác như trong
TDMP mủ hay viêm.
INF-γ là một lymphokin được tạo ra bởi lympho T do đáp ứng
với kích thích của kháng nguyên. Nhiều nghiên cứu cho thấy định
lượng INF-γ trong DMP là xét nghiệm giúp chẩn đoán TDMP do lao
với độ nhạy cao từ 78 – 100% và độ đặc hiệu từ 95% - 100%.
Gamma interferon release assays (IGRA) giúp xác định bệnh
nhân bị nhiễm lao. Tuy nhiên, ít có giá trị xác định TDMP lao.
CRP là một dấu ấn của phản ứng viêm và tổn thương tổ chức.

CRP được phát hiện trong DMP của bệnh nhân TDMP lao và cận
viêm cao hơn các TDMP khác.
Đo nồng độ kháng nguyên và kháng thể chuyên biệt kháng
protein của vi khuẩn lao trong DMP hiện còn đang nghiên cứu.
Soi trực tiếp AFB DMP: thường âm tính, dương tính < 10%.
PCR lao DMP: nhạy 72 – 92,3%, đặc hiệu 70,9 – 100%, không cho
biết vi khuẩn còn sống hay đã chết; rất dễ có dương tính giả, có thể
có âm tính giả.
Cấy lao MGIT: chưa phân iệt được chủng Mycobacteria gây bệnh,
độ nhạy chỉ khoảng 10 -35%.
Sinh thiết màng phổi mù: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán, xâm lấn, dương
tính 50 – 80%.
STMP qua nội soi lồng ngực: tăng tỉ lệ cấy M.tuberculosis lên 76%
so với cấy mảnh mô màng phổi qua STMP bằng kim Abram là 48%.
1.3. Nguồn gốc, đặc điểm, vai trò, tình hình nghiên cứu trong và
ngoài nƣớc của phosphatase kiềm, lysozyme, adenosine
deaminase và interferon gamma


5

1.3.1. Phosphatase kiềm (ALP) và ALP DMP/HT
ALP là enzyme có nguồn gốc từ màng tương ào và có chức
năng sinh lý không rõ. Phosphatase kiềm cũng là một trong các dấu
ấn sinh hóa được tìm thấy trong DMP.
Nghiên cứu ALP trong và ngoài nước:
* Ngoài nước: Các nghiên cứu của Lone Mushtag A và cs (2003),
Ashish A Jadhav và cs (Ấn Độ - 2009), Bansal P và cs (Ấn Độ 2010), Irene Tsilioni và cs (Hy Lạp – 2011), Mahmoud và cs (Ai Cập
- 2014) cho thấy ALP nhạy 80 – 98%, đặc hiệu 80 -84%. ALP
DMP/HT = 0,51 nhạy 90%, đặc hiệu 86,7%.

* Trong nước: chưa có nghiên cứu nào
1.3.2.

o

à

DMP HT

Lysozyme là một protein gây ly giải vi khuẩn, có vai trò là đồng
yếu tố ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao. Lysozyme tăng trong
TDMP lao, TDMP cận viêm và mủ màng phổi,
Các nghiên cứu Lysozyme và Lys DMP/HT trong và ngoài nước:
* Ngoài nước: Yuji Moriwaki và cs nghiên cứu trên 51 BN nhận thấy
Lysozyme DMP 12 mg/L nhạy 100%, đặc hiệu 83%. Asseo và cs,
Verea Hernando và cs, Valdes và cs nhận thấy Lys DMP/ HT có độ
nhạy từ 67,3 – 100%, đặc hiệu 90 – 95%.
* Trong nước: Cao Xuân Thục (2007) cho thấy Lysozyme nhạy
55,1%, đặc hiệu 93,8%; Nguyễn Xuân Bích Huyên, Lê Thượng Vũ
(2005) thấy Lys DMP/ HT > 1.2 nhạy 85,7 %, đặc hiệu 61,5%.
1.3.3. Adenosine deaminase
ADA là chất chỉ điểm miễn dịch tế bào (bao gồm phản ứng quá
mẫn muộn). ADA càng cao, khả năng chẩn đoán TDMP lao càng
chính xác. Giá trị ngưỡng ADA chấp nhận rộng rãi là 40 và 45 U/L.


6
* Ngoài nước: Goto và cộng sự (2003) cộng gộp từ 40 nghiên cứu
thấy ADA nhạy 50 - 100%, đặc hiệu 47 - 100%. Liang QL và cs
(2008) cộng gộp từ 63 nghiên cứu, trên 8036 bệnh nhân, nhận thấy

ADA > 40 U/L có độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình lần lượt là 92%
(từ 47 đến 100%) và 90% (từ 41 đến 100%).
* Trong nước: Lê Hồng Vân (2009) cho thấy ADA = 34 U/L nhạy
93,9%, đặc hiệu 97%. Nguyễn Năng Viện (2012) thấy ADA ≥ 31,1
UI/L nhạy 87%, đặc hiệu 100%.
1.3.4. Interferon gamma DMP
INF-γ đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát bệnh gây ra bởi vi
khuẩn nội bào, rất hiệu quả phân biệt TDMP do lao và không lao.
Các nghiên cứu Interferon gamma trong và ngoài nước
* Ngoài nước: Jiang J và cs (2007) cộng gộp từ 22 nghiên cứu
gồm 782 TDMP lao và 1319 TDMP không lao thấy trung bình INF-γ
nhạy 89%, đặc hiệu 97%. Không thể thiết lập một giá trị ngưỡng
chung vì đơn vị sử dụng và phương pháp đo lường khác nhau giữa
các nghiên cứu. Nariman A. Helmy và cs (2012), Khan F Y và cs
(2013), Thuc X. Cao, William M. Vollmer và cs (2014) cho thấy
INF-γ nhạy 84 – 100%, đặc hiệu 57,1 – 100%.
* Trong nước: Cao Xuân Thục (2007), Nguyễn Xuân Bích
Huyên, Lê Thượng Vũ và cs (2008), Lê Hồng Vân (2009), Nguyễn
Thị Bích Ngọc (2010) cho thấy INF-γ nhạy 84,2 – 94,4%, đặc hiệu
95 - 100%.
Tất cả các nghiên cứu ở Việt Nam đều thực hiện trên số lượng
nhỏ bệnh nhân và chỉ nghiên cứu trên TDMP dịch tiết ưu thế lympho
bào là TDMP lao và TDMP do ung thư.


7

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân TDMP do mọi nguyên nhân nhập khoa Hô Hấp
– Bệnh Viện Chợ Rẫy và có kết quả chẩn đoán xác định cuối c ng
trong thời gian từ tháng 01/2009 đến tháng 12/ 2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP
2.1.5.1. TDMP do lao (lao màng phổi): có một trong các tiêu chuẩn
1. Mô học có bằng chứng lao: GPB mô STMP/ mô sinh thiết phế
quản, sinh thiết hạch có bằng chứng viêm u hạt – nang lao.
2. Phân lập được vi trùng lao từ DMP hay mô màng phổi: cấy vi
trùng lao trong DMP hoặc từ mảnh STMP dương tính; hoặc soi tìm
AFB DMP dương tính; hoặc soi AFB/ cấy vi trùng lao (+) từ đàm
hay DRPQ và DMP hấp thu sau 2 tháng điều trị kháng lao; hoặc PCR
lao DMP dương tính và DMP hấp thu sau 2 tháng điều trị kháng lao.
2.1.5.2. Chẩn đoán các nguyên nhân TDMP không lao
TDMP do ung thư (K màng phổi): dựa vào kết quả dương tính của
GPB mô STMP là carcinoma di căn màng phổi hoặc tế bào học đúc
khối tế bào DMP là carcinoma phát tán trong DMP
TDMP dịch thấm: đủ 3 tiêu chuẩn Light’s
TDMP cận viêm/ mủ MP: TDMP thứ phát sau viêm phổi/ apxe phổi
với neutrophil ưu thế và đáp ứng với điều trị kháng sinh hoặc nhuộm
soi/cấy vi trùng (+) hoặc mủ đại thể và đáp ứng điều trị kháng sinh.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP khác:
TDMP do siêu vi: bệnh sử nhiễm siêu vi với sốt và viêm long, và
khỏi bệnh tự nhiên không điều trị đặc hiệu.


8
TDMP do nhiễm ký sinh trùng: có đủ 3 tiêu chuẩn: eosinophil DMP
tăng > 10% và huyết thanh chẩn đoán hoặc soi phân tìm ký sinh trùng
dương tính và đáp ứng với thuốc điều trị ký sinh trùng.
TDMP do viêm tụy: có tiền sử hoặc bệnh sử viêm tụy cấp/ mãn và

amylase DMP tăng cao.
TDMP do lupus: bệnh sử lupus và không có bằng chứng TDMP do
nguyên nhân khác và đáp ứng với điều trị lupus
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả phân tích
2.2.2. Cỡ mẫu: công thức tính cỡ mẫu để ước lượng độ đặc hiệu:

. Cỡ mẫu cho ALP và Lysozyme với α = 0,05, spec = 0,90, d= 0,05,
p = 0.4, cần tối thiểu 139 ca không bệnh và 93 ca bệnh, N = 232.
. Cỡ mẫu cho ADA và INF-γ với α = 0,05, spec = 0,95, d= 0,05,
p = 0.4, cần tối thiểu 73 ca không bệnh và 49 ca bệnh, N = 122.
2.2.3. Tiến trình nghiên cứu
Các đối tượng nghiên cứu được tiến hành hỏi bệnh sử, tiền căn,
thăm khám lâm sàng, chọc dịch màng phổi, làm các xét nghiệm
thường qui, xét nghiệm ALP, Lysozyme, ADA và INF-γ trong DMP
và làm ALP, lysozyme máu cùng lúc CDMP.
2.2.4. Quản lý và phân tích số liệu
Nhập, xử lý, phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 13.0.


9

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi có TDMP
nhập Khoa Hô Hấp – BVCR
từ 2009 đến 2012 (n=956)

Ký cam kết nghiên cứu và CDMP
Phân tích DMP thường qui
CDMP xét nghiệm: ALP, Lysozyme,

ADA, INF-γ (n=756)

Loại trừ (n=200)
. Từ chối CDMP (n=27)
. Không thực hiện CDMP (n=108)
do rối loạn đông máu, DMP ít
hoặc xuất viện trước CDMP
. Chọc dịch giải áp điều trị (n=65)
Loại trừ (n = 272)
Không xác định chẩn đoán

TDMP xác định được nguyên nhân
(n=484)
TDMP do lao (n= 187)

TDMP không do lao (n= 297)

. TDMP dịch thấm (n = 57)
. TDMP do ung thư (n = 186)
. TDMP viêm/mủ MP (n = 39)
. TDMP khác (n = 15)

Tính độ nhạy, đặc hiệu và AUC của ALP, Lysozyme, ADA, INF-γ

Tính
nhạy,
độLysozyme,
đặc hiệuADA,
và AUC
củaTDMP

ALP,
Xác
định độ
giá trị
của ALP,
INF-γ trong
do lao
Lysozyme, ADA, INF-γ

Sơ đồ 3.1: Lưu đồ nghiên cứu

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM
BỆNH NHÂN CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG LÀ TDMP LAO
3.1.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
3.1.1.2. Đặc điểm d n

th m gi nghiên cứu

- Tuổi trung ình 48,6 tuổi. Không khác biệt về tiền căn lao cũng như
triệu chứng ho, đau ngực, khó thở giữa TDMP lao và không lao.
- TDMP lao có sốt nhiều hơn (80,2%) trong khi TDMP không lao có
tiền căn ung thư (10,1%) và tỉ lệ TDMP 2 bên (23,2%) cao hơn so
với TDMP lao (5,9%).
- Protein trung bình trong DMP 5,3 g/dl, LDH trung bình 755 IU/L
và tỉ lệ lympho trung bình 90% đều tăng có ý nghĩa trong TDMP lao.


10
3.2. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA TỪNG XÉT NGHIỆM
3.2.1. Giá trị chẩn đoán của ALP và ALP DMP/HT

- ALP trung bình trong TDMP lao là 109 U/L, khác biệt không có ý
nghĩa so với 95 U/L trong TDMP không lao (p = 0,27).
- ALP DMP/HT trung bình trong TDMP lao là 0,43 khác biệt không
có ý nghĩa so với 0,36 trong TDMP không lao (p = 0,11).
3.2.2. Giá trị chẩn đoán của Lysozyme DMP và tỉ s Lys DMP/HT
- Lysozyme trung bình trong TDMP lao là 11,8 mg/L cao hơn TDMP
không lao (p <0,0001). Lys DMP = 11 mg/L có độ nhạy 60,5%, độ
đặc hiệu 89,2%
- Lys DMP/HT trung bình TDMP lao là 1,45. Lys DMP/HT = 1,2 có
độ nhạy 70,1%, độ đặc hiệu 81,7%
3.2.3. Giá trị chẩn đoán của Adenosine Deaminase
- ADA trung bình trong TDMP lao là 53,9 U/L cao gấp 5 lần TDMP
không lao (p < 0001).
- ADA = 30 U/L có độ nhạy 90,8%, độ đặc hiệu 83,4%, diện tích
dưới đường cong là 0,9077. Với ngưỡng ADA = 41 U/L có độ nhạy
70%, độ đặc hiệu 90%. Với ngưỡng ADA = 70 U/L có độ nhạy
26,6%, đặc hiệu 95%,
3.2.4. Giá trị chẩn đoán của INF-γ DMP
- INF-γ trung ình trong TDMP lao là 551,5 pg/ml cao gấp 50 lần
TDMP không lao (p < 0,0001).
- INF-γ = 63 pg/ml có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 95,0%. Vơi
ngưỡng INF-γ = 430 pg/ml có độ nhạy 58,3%, độ đặc hiệu 100%.
3.3. SO SÁNH VÀ KẾT HỢP GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA
ALP, LYSOZYME, ADA VÀ INF-γ TRONG TDMP LAO
3.3.1. So sánh các xét nghiệm
3.3.1.1. Trung bình ALP, Lys, ADA, INF-γ trong TDMP l o


11

Bảng 3.26. Trung bình của ALP, ALP DMP/HT, Lysozyme, Lys
DMP/HT, ADA và INF-γ trong TDMP lao và phân nhóm TDMP
TDMP lao

ALP DMP1
(U/L)

TDMP không lao
KMP

Dịch tiết
Viêm/Mủ

Khác

89

102

85

105

(62 - 171)

(37 – 121)

(73 – 171)

(36 – 170)

(89 - 156)

0,27

0,09

Tổng

Dịch thấm

109

95

(89 - 254)

p*

0,53
0,82

0,25

0,85

ALP
DMP/HT1
p*

0,43
(0,31 – 0,51)

0,36
(0,18 –0,50)
0,11

0,79

0,007

0,78

Lys DMP1
(mg/L)

11,8

5,0

4.1

5.0

10.5

4.7

(8,6 – 15,4)

(3,6 – 7,4)

(2,8 – 5,2)

(3,6 – 6,7)

(7,6 -17,8)

(4,0- 5,6)

< 0,0001

< 0,0001

p*

0,2
0,43
0,13
0,48
(0,1 – 0,5) (0,34 – 0,53) (0,05 - 0,38) (0,3- 0,5)
0,048
0,30

< 0,0001
< 0,0001

Lys
DMP/HT1

1,45
(1,02 - 1,92)

p*

0,75
(0,56-1,00)
< 0,0001

0,88

< 0,0001

0,62
0,78
1,18
1,36
(0,50-0,73) (0,56 -1,00) (0,80- 1,92) (0,63-1,96)
< 0,0001

< 0,0001

0,12
0,82
ADA DMP
53,9
11,5
6,5
30,8
55,7

(U/L)
(38,5 - 71,3) (6,9 – 22,1) (2,6 – 9,4)
(20,1-50,3) (12,3-88,6)
p*
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,0009
0,87
INF-γ DMP1
551,5
10,6
16,9
9,8
11,2
31,7
(pg/ml)
(259,3-1000) (5,6 - 20,4) (6,5 -39,7) (5,1-18,4)
(6,0-19,9) (8,7- 62,3)
p*
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
1
dữ liệu diễn đạt bằng trung vị (median) và (Q1 – Q3: khoảng tứ phân vị thứ 1 và thứ 3)
*Mann – Whitney ranksum test

1

< 0,0001
11,7
(7,6 - 18,3)


12
3.3.1.3. So sánh giá trị chẩn đoán các xét nghiệm
Bảng 3.27. Giá trị chẩn đoán của ALP, ALP DMP/HT, Lysozyme,
Lys DMP/HT, ADA và INF-γ
Lys DMP
(mg/L)

Lys
DMP/HT

ADA DMP
(U/L)

INF-γ DMP
(pg/ml)

11

1,2

30

63

Nhạy (%)

60,5

70,1

90,8

91,7

Đặc hiệu (%)

89,2

81,7

83,4

95,0

LR (+)

5,49

3,8

5,42

16,3

LR (-)

0,45

0,37

0,12

0,09

AUC

0,8376

0,8086

0,9077

0,9774

Ngưỡng

3.3.2. Kết hợp các xét nghiệm
3.3.2.1. Kết hợp xét nghiệm ALP DMP + Lys DMP, ADA, INF-γ
 Kết hợp ALP DMP (1) hoặc ALP DMP/HT (2) với Ly DMP (3)
hoặc Lys DMP/HT (4,) ADA (5) hoặc INF-γ (6)
Kết hợp ALP DMP hoặc ALP DMP/HT với Lys DMP hoặc Lys
DMP/HT, với ADA DMP hoặc INF-γ DMP đều không làm gia tăng
giá trị chẩn đoán so với từng xét nghiệm Lys DMP, Lys DMP/HT,

ADA DMP hoặc INF-γ DMP riêng lẽ.
 Kết hợp tỉ lệ Lympho DMP và Ly DMP hoặc Ly DMP/HT
Kết hợp Lymphocyte DMP và Ly DMP
Bảng 3.28. Kết hợp tỉ lệ tế bào lympho DMP và Lys DMP
( a)
Ngưỡng

Lympho DMP

Lys DMP

81%

11 mg/dL

Nhạy (%)

78,8

70,9

69,5

Đặc hiệu (%)

90,0

75,2

85,5

GTTĐ (+) (%)

84,4

65,2

75,5

GTTĐ (-) (%)

86,0

79,8

69,3


13
- Kết hợp lympho trong DMP và Lys DMP theo phương trình
Lym DMP (%) + 3,2 log (Lys DMP) ≥ 99 (a)
làm gia tăng giá trị chẩn đoán TDMP lao.
Kết hợp Lymphocyte DMP và Lys DMP/HT
- Kết hợp lympho DMP và Lys DMP/HT theo phương trình:
Lym DMP (%) + 22 log (LysDMP/HT) ≥ 102 (b)
có độ nhạy 75%, đặc hiệu 85%, GTTĐ (+) 77,7%, GTTĐ (-) 82,9%.
 Kết hợp tỉ lệ Lympho DMP và ADA (5) hoặc INF-γ (6)
Kết hợp tỉ lệ Lympho DMP và ADA
- Kết hợp tế ào lympho DMP và ADA DMP theo phương trình:
Lym DMP (%) + 1,3 log (ADA) ≥ 119 (c)

làm gia tăng giá trị chẩn đoán so với từng xét nghiệm riêng lẽ.
Bảng 3.38. Giá trị chẩn đoán kết hợp lympho DMP và ADA DMP
( c)

Lympho DMP

ADA

72%

40 U/L

Ngưỡng
Nhạy (%)

80,6

70,9

72,5

Đặc hiệu (%)

94,4

75,2

89,1

GTTĐ (+) (%)

88,8

65,2

83,1

GTTĐ (-) (%)

89,8

79,8

84,2

Kết hợp tỉ lệ Lympho DMP và INF-γ
- Kết hợp Lympho DMP và INF-γ DMP không làm gia tăng giá trị
chẩn đoán so với INF-γ riêng lẽ.


14

3.3.2.2. Kết hợp Lys DMP/ Lys DMP/HT + ADA / INF-γ DMP
Bảng 3.31. Kết hợp Lys DMP/ Lys DMP/HT + ADA / INF-γ DMP
3 + 5 (d)
(p<0,0001)

3+6
(p<0,0001)

4+5
(p<0,0001)

4+6
(p<0,0001)

ADA INF-γ

%
Nhạy

72,4

89,2

70,9

88,8

90,8%

91,7

Đặc hiệu

91,2

96,0

91,1

97,2

83,4%

95,0

GTTĐ (+)

82,9

94,3

82,3

95,7

85,8%

96,4

GTTĐ (-)

84,9

92,4

84,3

92,2

82,2%

91,8

3.3.2.3. Kết hợp xét nghiệm ADA DMP + INF-γ DMP
Bảng 3.32. Giá trị chẩn đoán khi kết hợp ADA DMP + INF-γ DMP
ADA.DMP +
ADA.DMP INF-γ.DMP
INF-γ.DMP
%
Độ nhạy

90,8

91,7

91,4

Độ đặc hiệu

80,3

95,4

95,2

GTTĐ (+)

80,7

96,1

92,1

GTTĐ (-)

82,2

91,8

88,0

- Kết hợp ADA và INF-γ làm tăng độ đặc hiệu của ADA nhưng
không làm tăng giá trị chẩn đoán so với một mình INF-γ.
3.3.2.4. Kết hợp xét nghiệm Lys DMP/ Lys DMP/HT + ADA DMP
+ INF-γ DMP
- Phân tích thống kê với 3 iến số độc lập là Lys DMP hoặc Lys
DMP/HT với ADA và INF-γ DMP thì Lys DMP, Lys DMP/HT và
ADA đều không có ý nghĩa với p lần lượt là 0,89; 0,85 và 0,13.
- Hiệu quả chẩn đoán khi kết hợp 3 xét nghiệm đúng bằng hiệu quả
chẩn đoán của một mình INF-γ DMP.


15

Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN
NGHIÊN CỨU CÓ CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG TDMP LAO
4.1.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu

4.1.1.2. Đặc điểm d n

th m gi nghiên cứu

Tuổi trung bình 48.6 tuổi, cao hơn so với nghiên cứu của Valdes
L [96] là 34,1 tuổi, tương đương Âu Thanh T ng [25] là 48,7 tuổi và
của Lê Hồng Vân [26] là 54,3 tuổi. Lứa tuổi gặp trễ hơn có thể do
nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến
cuối, đa số bệnh nhân trẻ đã được điều trị ở bệnh viện tuyến trước.
Tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ (1,7: 1) tương đương y văn.
4.1.3.1 Các đặc điểm của dịch màng phổi trong TDMP lao
Với ngưỡng protein DMP = 5,2 g/dl, có độ nhạy 59% và đặc
hiệu 80,1%; ngưỡng LDH DMP = 770 U/L, độ nhạy 50,0% và đặc
hiệu 60,0%; ngưỡng tế ào lympho DMP = 81%, độ nhạy 70,9% và
đặc hiệu 75,2% chẩn đoán TDMP lao. Giá trị chẩn đoán này không
cao nên Protein, LDH và lympho DMP đều không được xem là dấu
ấn giúp chẩn đoán phân biệt TDMP lao và không lao.
4.2. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA TỪNG XÉT NGHIỆM
4.2.1. Phosphatase kiềm
4.2.1.1. Pho ph t e kiềm DMP
ALP là xét nghiệm rẻ tiền và dễ thực hiện trên máy sinh hóa đơn
giản, tuy các nghiên cứu ở phương Tây về các dấu ấn sinh hóa trong
TDMP lao không thấy nghiên cứu về ALP, nhưng các nghiên cứu ở
Ấn Độ và Hy Lạp – là hai nước đông dân, có tình hình nhiễm lao cao
cũng như điều kiện kinh tế xã hội tương đồng Việt Nam – cho thấy
ALP có giá trị trong chẩn đoán TDMP lao. Tuy nhiên, nghiên cứu
của chúng tôi nhận thấy ALP DMP khác iệt không có ý nghĩa (p =


16

0,49) giữa TDMP lao và không lao. Sự khác iệt vì 1/ cỡ mẫu trong
nghiên cứu chúng tôi cao gấp 4 đến 8 lần, 2/ dân số TDMP dịch thấm
nhiều hơn, 3/ thực hiện trên nhiều nhóm nguyên nhân TDMP hơn.
4.2.1.2. Pho ph t e kiềm DMP/HT
ALP DMP/HT cũng không có giá trị chẩn đoán TDMP lao.
Chúng tôi đã hy vọng ALP và ALP DMP/HT nếu có GTCĐ
TDMP lao là điều rất hữu ích để phổ biến xét nghiệm này ở tuyến cơ
sở vì đây là xét nghiệm rẻ tiền, dễ thực hiện trên các máy sinh hóa
thông thường. Đáng tiếc là trong nghiên cứu chúng tôi, ALP và ALP
DMP/HT đều không có giá trị phân biệt TDMP lao và không lao.
4.2.2. Lysozyme
4.2.2.1. Lysozyme DMP
Bảng 4.2. So sánh Lys DMP giữa các nghiên cứu
Chúng
Yuji
Cao X
Lys DMP
Valdés
tôi
Moriwaki
Thục
Số bệnh nhân (N)

484

51

276

113

Ngưỡng (mg/L)

12

12

15

13

Độ nhạy (%)

69,5

100

85,7

55,1

Độ đặc hiệu (%)

85,5

83

61,6

93,8

88

32,5

87,1

95,2

73,2

GTTĐ (+) (%)
GTTĐ (-) (%)

Có lẽ vì giá trị chẩn đoán TDMP lao của Lys DMP không cao
nên có rất ít nghiên cứu về Lys DMP, các báo cáo chủ yếu là về Lys
DMP/HT. So sánh trên cho thấy độ nhạy của chúng tôi thấp hơn
nhiều nhưng độ đặc hiệu của chúng tôi lại cao hơn có lẽ là do đặc
điểm dân số nghiên cứu khác nhau, số lượng bệnh nhân khác nhau và
giá trị ngưỡng khác nhau, tuy nhiên đều có điểm chung là Lys DMP
có ý nghĩa trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao.


17
4.2.2.2. Tỉ

Ly ozyme DMP/HT

Bảng 4.3. So sánh Lys DMP/HT giữa các nghiên cứu
Chúng N.X.B. Yuri.

Verea
Valdes
Villena
tôi
Huyên
M
Hernando
Số bệnh nhân

484

165

51

71

141

228

Giá trị ngưỡng

1,2

1,2

1,2

1,1

1,2

1,7

Nhạy (%)

70,8

85,7

100

67,3

100

72

Đặc hiệu (%)

81,7

61,5

88

90,3

94,9

92

GTTĐ (+) (%)

72,1

50

94,7

GTTĐ (-) (%)

69,6

90,8

100

Giá trị chẩn đoán trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn do
chúng tôi nghiên cứu trên tất cả nguyên nhân TDMP với dân số cao
hơn nhiều trong khi Nguyễn X B Huyên, Yuri Moriwaki và Verea chỉ
nghiên cứu trên TDMP dịch tiết ưu thế lympho bào với dân số ít hơn.
4.2.3. Adenosine deaminase
Bảng 4.4. So sánh giá trị của ADA DMP giữa các nghiên cứu
Chúng

Lê H

tôi

Vân

Số bệnh nhân

484

33

Trung bình

58

58,6

Giá trị ngưỡng

45

34

45,5

52,4

45

Độ nhạy (%)

65,2

93.9

88,1

93,7

54,7

Đặc hiệu (%)

91,8

97.0

85,7

88,7

83,3

GTTĐ (+) (%)

81,8

93,9

79,0

85,5

GTTĐ (-) (%)

84,1

97,0

92,3

95,2

Nghiên cứu

Villegas

Zemlin

I.Tsilioi

42

387

60
54,7

Giá trị chẩn đoán của ADA trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn
trong nghiên cứu của Lê Hồng Vân nhưng cao hơn rất nhiều so với
nghiên cứu của Irene Tsilioni do chúng tôi mở rộng trên nhiều nhóm

18
nguyên nhân TDMP với dân số nghiên cứu chúng tôi nhiều hơn 6 lần
và bệnh nhân TDMP lao cũng nhiều hơn.
ADA vừa có giá trị chẩn đoán khá cao, vừa tương đối dễ làm, có
thể thực hiện trên nhiều máy sinh hóa thông thường nên không đòi
hỏi trang bị máy móc mới, cần được nhân rộng và thực hiện ngay từ
các cơ sở y tế an đầu giúp chẩn đoán sớm nguyên nhân TDMP lao.
4.2.4. Interferon gamma
Các nghiên cứu cộng gộp đều cho thấy INF-γ có giá trị chẩn đoán
cao với độ nhạy trung bình là 89%, độ đặc hiệu 97%, và độ nhạy và
độ đặc hiệu tối ưu là 95%. Không thể thiết lập một giá trị ngưỡng
chung vì đơn vị sử dụng và phương pháp đo lường khác nhau.
So với các tác giả nước ngoài thì trung ình INF-γ, giá trị ngưỡng
của chúng tôi thấp hơn nhưng độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ (+) và
GTTĐ (-) đều cao hơn, có lẽ do sự khác nhau giữa cách thức xét
nghiệm (chúng tôi d ng kỹ thuật dàn trải iochip trong khi các tác
giả trên d ng kỹ thuật dĩa ELISA), tuổi trung ình dân số, độ nặng
của

ệnh lao, tình trạng điều trị của bệnh nhân, tình trạng dinh

dưỡng, suy giảm miễn dịch và những bệnh đi kèm khác…


19
Bảng 4.5. So sánh INF-γ DMP giữa các tác giả
Tác giả
Valdes

Năm

Cỡ
mẫu

Chẩn đoán

PP định lượng

Điểm
cắt

Đặc
Nhạy
hiệu
(%)
(%)
94,2 91,8

ELISA

140
pg/ml

RIA

6
U/ml

85,7 97,1

Villena

1993 405 91 TB, 100 K,
58 Cận VP,10
Mủ MP, 88 dịch
thấm, 48 khác
2000 140 42 TB, 19 Cận
VP, 70 non TB,
9 không rõ NN
2003 595 82 TB

RIA

98,0 98,0

Sharma

2004 101 64 TB

ELISA

Poyraz

2004

15 TB, 20 K,
10 dịch thấm
NX.B Huyên 2006 84 36 TB, 35 K,
và cs

13 cận viêm
Cao Xuân
2007 113 49 TB, 84 K
Thục
Lê Hồng Vân 2009 100 31 TB, 69 K

*

Nguyễn T B 2010
Ngọc

flow
cytometryassisted
immunoassay
Nano biochip

3.7
U/ml
138
pg/ml
12
pg/ml
32,9
pg/ml
61
pg/ml
58
pg/ml
149
pg/ml

63
pg/ml

91,7 95,0

Villegas

Chúng tôi

45

64

38 TB, 26 K

2017 484 187 TB, 297 K,
39 cận viêm, 57
dịch thấm, 15
khác

Nano biochip
Nano biochip
Nano biochip

90.2 97,3
87,0 95,0
94,4 89,6
93.9

100

94

97

84,2 96,2

4.3. SO SÁNH VÀ KẾT HỢP GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA
ALP, LYSOZYME, ADA VÀ INF-γ TRONG TDMP LAO
4.3.1. So sánh các xét nghiệm
4.3.1.1. Chọn l

xét nghiệm t t nhất để chẩn đoán TDMP lao

INF-γ là xét nghiệm tốt nhất giúp chẩn đoán TDMP lao, kế đến là
ADA, Lys DMP và Lys DMP/HT. INF-γ có GTCĐ cao hơn ADA


20
nhưng lại có giá thành cao hơn gấp 8 lần. Các nghiên cứu đều nhận
thấy rằng ADA được ưa chuộng hơn vì tính hiệu quả, đơn giản và ít
tốn kém hơn INF-γ. Từ kết quả trên, chúng tôi đề nghị ADA nên
được xét nghiệm thường qui. INF-γ chỉ thực hiện trong những trường
hợp ADA tăng cao không ph hợp lâm sàng hoặc khó khăn trong
chẩn đoán TDMP dịch tiết ưu thế lympho bào ở các đơn vị y tế tuyến
tỉnh và trung ương.
4.3.2. Kết hợp các xét nghiệm
3.3.2.1. Kết hợp ALP DMP + Lys DMP, ADA và INF-γ
Kết hợp ALP với các xét nghiệm khác không có ý nghĩa gia tăng

GTCĐ vì bản thân ALP và ALP DMP/HT không khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa TDMP lao và không lao. Do đó ALP và ALP
DMP/HT không nên được sử dụng để chẩn đoán TDMP lao.



Kết hợp Lympho DMP và Lys DMP hoặc Lys DMP/HT

Kết hợp Lympho DMP và Lys DMP theo phương trình: Lympho
DMP (%) + 3,2 log (Lys DMP) ≥ 99 (a) có ý nghĩa thống kê và ý
nghĩa thực tiễn, nên được ứng dụng trong chẩn đoán TDMP lao.
Kết hợp Lympho DMP và Lys DMP/HT theo phương trình:
Lympho DMP (%) + 22 log (Lys DMP/HT) ≥ 102 (b) có ý nghĩa
thống kê tuy nhiên GTCĐ của (b) không cao ằng của (a) mà lại cần
xét nghiệm thêm Lys máu nên gây tốn kém và không có ý nghĩa thực
tiễn, vì vậy không nên ứng dụng kết hợp này chẩn đoán TDMP lao.
 Kết hợp tỉ lệ tế bào Lympho DMP và ADA:
Kết hợp lympho DMP và ADA DMP theo phương trình (c):
Lympho DMP (%) + 1,3 log (ADA) ≥ 119 (c) gia tăng GTCĐ so với
một mình ADA, có ý nghĩa thống kê và ý nghĩa thực tiễn, nên được
khuyến cáo ứng dụng trong chẩn đoán TDMP lao.


21

4.3.2.2. Kết hợp Lys DMP/ Lys DMP/HT + ADA/ INF-γ
Giá trị chẩn đoán TDMP lao của Lys DMP/HT thấp hơn Lys
DMP mà lại phải xét nghiệm thêm Lys máu nên sự kết hợp Lys
DMP/HT với ADA hoặc INF-γ không có ý nghĩa thực tiễn bằng kết
hợp của Lys DMP với ADA hoặc INF-γ.

 Kết hợp Lys DMP (3) + ADA DMP (5)
Kết hợp Lysozyme DMP với ADA theo (d) có GTCĐ TDMP lao
thấp hơn kết hợp Lympho DMP và ADA theo (c). Hơn nữa, đếm tế
ào DMP trong đó có Lympho DMP lại là xét nghiệm thường qui
giúp gợi ý nguyên nhân TDMP ưu thế lympho, do vậy việc kết hợp
Lympho DMP và ADA theo (c) có ý nghĩa thực tiễn hơn và nên được
ứng dụng trong thực hành lâm sàng giúp gia tăng GTCĐ TDMP lao.
 Kết hợp Lys DMP (3) + INF-γ (6)
Kết hợp Lysozyme DMP và INF-γ làm giảm GTCĐ và làm tăng
chi phí so với một mình INF-γ DMP. Do vậy sự kết hợp này không
có ý nghĩa thực tiễn, không nên ứng dụng trong thực hành lâm sàng.
 Kết hợp ADA (5) và + INF-γ (6)
Kết hợp ADA và INF-γ làm tăng độ đặc hiệu của ADA nhưng
không làm tăng GTCĐ so với một mình INF-γ. Do vậy kết hợp này
không ý nghĩa thực tiễn và không nên ứng dụng trong thực hành lâm
sàng.
Tóm lại: Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi gợi ý lưu đồ phổ biến
các dấu ấn sinh hóa và vai trò của chúng trong chẩn đoán TDMP lao:


22

Tràn dịch màng phổi
Chọc dịch màng phổi
Định lượng protein và LDH DMP

Có một trong các tiêu chí sau:.
(-) > 0.5
.Protein DMP/HT
. LDH DMP > 0.6

. LDH HT > 2/3 giới hạn trên bình
thường
Dịch tiết
Thực hiện các thủ thuật
chẩn đoán nguyên nhân

Dịch thấm
Điều trị nguyên nhân:
suy tim, xơ gan, hội chứng thận
hư

Phân tích tế bào DMP
. Đếm thành phần tế bào
. Cấy, nhuộm soi DMP
. Lysozyme, ADA, INF-γ
DMPthận
i chứng

hư
log(Lys

Tuyến
huyện, tỉnh

Tuyến tỉnh,
trung ương

Gợi ý KMP
(+)

Lym DMP(%)+ 3,2
DMP) ≥
99
(-)
ADA ≥ 41 UI/L hoặc
Lym DMP (%) + 1,3 log (ADA) ≥ 119
(-)
INF-γ ≥ 63 pg/dl

Điều trị lao
(+)

Điều trị lao

(+)
Điều trị lao

(-)

Sinh thiết màng phổi
Sơ đồ 4.2. Lưu đồ phổ biến và vai trò các dấu ấn sinh hóa trong chẩn
đoán TDMP lao


23
4.5. GIỚI HẠN CỦA ĐỀ TÀI
Đề tài chỉ thực hiện tại khoa Hô Hấp – BV Chợ Rẫy, kết quả
nghiên cứu có thể khác với các trung tâm khác. Thêm vào đó, không
phải tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện đủ bốn xét nghiệm
Phosphatase kiềm, lysozyme, ADA và INF-γ làm cho số liệu không

đồng nhất và làm giảm độ mạnh của nghiên cứu.
Thời gian thực hiện lâu làm giảm tính mới của đề tài

KẾT LUẬN
1. NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
CỦA NHÓM BỆNH NHÂN ĐƢỢC CHẨN ĐOÁN TDMP LAO:
- Tuổi trung ình 48,6.
- Nồng độ protein, LDH và lympho DMP đều tăng có ý nghĩa trong
TDMP lao so với TDMP không lao
2. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA TỪNG XÉT NGHIỆM:
2.1. Giá trị chẩn đoán của Phosphatase kiềm và ALP DMP/HT:
- ALP và ALP DMP/HT không có giá trị chẩn đoán TDMP lao.
2.2. Giá trị chẩn đoán của Lysozyme DMP và tỉ s Lys DMP/HT:
- Cả Lys DMP và Lys DMP/HT đều tăng có ý nghĩa trong TDMP lao
so với TDMP không lao tuy nhiên giá trị chẩn đoán không cao.
- Kết hợp Lympho DMP và Lys DMP theo phương trình: Lympho
DMP (%) + 3,2 log (Lys DMP) ≥ 107 nhạy 79% và đặc hiệu 90%.
2.3. Giá trị chẩn đoán của Adenosine Deaminase:
- Ngưỡng 40 U/L thì ADA nhạy 72,5%, đặc hiệu 89,1%.
- Kết hợp lympho DMP và ADA DMP theo phương trình: Lympho
DMP (%) + 1,3 log (ADA) ≥ 125 nhạy 80,6% và đặc hiệu 94,4%.