Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính, mô bệnh học của viêm tai giữa có cholesteatoma (Luận án tiến sĩ)

O Ụ V

OT O

TRƢ N

Ọ

T
N

N U ỄN KỲ U TÂM

Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng,
c¾t líp vi tÝnh, m« bÖnh häc cña
viªm tai gi÷a cã cholesteatoma

LUẬN N T

N

N SĨ

- 2018

Ọ


O Ụ V
OT O
TRƢ N

Ọ

T
N

N U ỄN KỲ U TÂM

Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng,
c¾t líp vi tÝnh, m« bÖnh häc cña
viªm tai gi÷a cã cholesteatoma
Chuyên ngành : Tai - Mũi -

ọng

Mã số : 62720155

LUẬN N T
Ngƣ i ƣ ng dẫn:

N

N SĨ

Ọ

S.TS. Nguyễn ìn P úc
P S.TS. Lê Trung T ọ

- 2018

L

AM OAN

Tôi là Nguyễn Kỳ uy Tâm, nghiên cứu sinh khóa 29 - Trƣờng Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Tai - Mũi - Họng, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của Thầy:

GS.TS. Nguyễn ìn P úc
PGS.TS. Lê Trung T ọ

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 21 tháng 11 năm 2017
Tác giả

Nguyễn Kỳ uy Tâm


CÁC

ỮV

T TẮT

ABC

: Avidin-Biotin-Complex

AP

: Alkaline phosphatase

BN

: Bệnh nhân

DAB

: Diaminobenzidin

EAONO

: The European Academy of Otology and Neurotology

ECM

: Extracellular Matrix

HIF

: Hypoxia inducible factor

HMMD

: Hóa mô miễn dịch

HU

: Hounsfield Unit

IL

: Interleukin

JOS

: Japan Otological Society

KN

: Kháng nguyên

KT

: Kháng thể

LPS

: Lipopolysaccharide

MMP

: Matrix Metalloproteinase

NC

: Nghiên cứu

OBK

: Ống bán khuyên

OTN

: Ống tai ngoài

PGE

: Prostaglandin E

TMH

: Tai mũi họng

TN

: Thƣợng nhĩ

VT

: Viêm tai

VTG

: Viêm tai giữa

VMX

: Viêm mũi xoang

VHHT

: Viêm hô hấp trên

VTXC

: Viêm tai xƣơng chũm

CLVT

: Cắt lớp vi tính


MỤ LỤ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. SƠ LƢỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHOLESTEATOMA.......... 3
1.1.1. Trên thế giới ..................................................................................... 3
1.1.2. Ở Việt Nam ...................................................................................... 4
1.2. GIẢI PHẪU XƢƠNG CHŨM ............................................................... 4
1.2.1. Tai giữa............................................................................................. 4
1.2.2. Xƣơng chũm ..................................................................................... 7
1.2.3. Tĩnh mạch bên ................................................................................ 10

1.2.4. Dây thần kinh mặt .......................................................................... 10
1.3. ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VÀ PHÂN LOẠI CHOLESTEATOMA ......... 10
1.3.1. Bệnh sinh cholesteatoma ................................................................ 10
1.3.2. Phân loại cholesteatoma ................................................................. 12
1.4. CẤU TẠO VÀ TÁC HẠI CỦA CHOLESTEATOMA ....................... 17
1.4.1. Đại thể ............................................................................................ 17
1.4.2. Vi thể .............................................................................................. 18
1.4.3. Sự tham gia của các tế bào và chất trung gian trong cholesteatoma ... 18
1.4.4. Tác hại của cholesteatoma ............................................................ 21
1.5. MEN TRONG CHOLESTEATOMA, PHƢƠNG PHÁP PHÁT HIỆN .. 22
1.5.1. Collagen.......................................................................................... 22
1.5.2. Matrix Metalloproteinases và Collagenase .................................... 24
1.6. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
VIÊM TAI GIỮA CÓ CHOLESTEATOMA....................................... 30
1.6.1. Lâm sàng ........................................................................................ 30
1.6.2. Cận lâm sàng .................................................................................. 32
1.6.3. Chẩn đoán ....................................................................................... 37
1.6.4. Điều trị ............................................................................................ 38


Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 39
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 39
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 39
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: ............................................................ 39
2.2.3. Các biến số nghiên cứu .................................................................. 40
2.2.4. Nội dung nghiên cứu ...................................................................... 41
2.2.5. Phƣơng tiện nghiên cứu.................................................................. 47

2.2.6. Xử lý số liệu ................................................................................... 48
2.2.7. Sai số và khắc phục sai số .............................................................. 48
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .................................................................. 49
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 50
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ............................................................................ 50
3.1.1 Đặc điểm về tuổi – giới ................................................................... 50
3.1.2. Đặc điểm về địa dƣ......................................................................... 50
3.1.3 Đặc điểm về bệnh lý liên quan ........................................................ 51
3.1.4. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh đến khi phẫu thuật ..................... 51
3.1.5. Đặc điểm về thời gian tái phát ....................................................... 51
3.1.6. Đặc điểm về biến chứng viêm tai giữa có cholesteatoma .............. 52
3.1.7. Đặc điểm về nguyên nhân hình thành cholesteatoma .................... 52
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................... 53
3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng ................................. 53
3.2.2. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng chảy mủ tai ................... 54
3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nội soi ...................................... 55
3.2.4. Phân bố bệnh nhân theo biểu hiện trên thính lực đồ ...................... 56


3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ........................................................... 57
3.3.1 Phân bố bệnh nhân theo tổn thƣơng cholesteatoma trên CLVT ..... 57
3.3.2. Phân bố bệnh nhân theo tổn thƣơng biểu hiện trên MRI ............... 60
3.3.3 Phân bố bệnh nhân theo các tổn thƣơng trên mô bệnh học ............ 62
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 66
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................................... 66
4.1.1. Phân bố theo tuổi và giới................................................................ 66
4.1.2. Phân bố theo địa dƣ ........................................................................ 66
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý liên quan..................................... 67
4.1.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi viêm tai đến khi phẫu thuật .. 67
4.1.5 Phân bố bệnh nhân theo thời gian tái phát ...................................... 67

4.1.6. Phân bố theo các biến chứng do VTXC cholesteatoma ................ 71
4.1.7. Phân bố theo nguyên nhân hình thành Cholesteatoma .................. 72
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..................................................................... 73
4.2.1. Triệu chứng cơ năng....................................................................... 73
4.2.2. Đặc điểm nội soi ............................................................................. 75
4.2.3. Đặc điểm thính lực ......................................................................... 76
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ........................................................... 77
4.3.1. Phân bố bệnh nhân theo tổn thƣơng cholesteatoma trên CLVT .... 77
4.3.2. Phân bố bệnh nhân theo tổn thƣơng biểu hiện trên MRI ............... 84
4.3.3. Phân bố bệnh nhân theo các tổn thƣơng trên mô bệnh học ........... 84
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 97
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 99
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


AN

MỤ

ẢN

Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo tuổi – giới ............................................ 50

Bảng 3.2:

Phân bố theo địa dƣ .................................................................... 50

Bảng 3.3:

Phân bố theo bệnh lý liên quan ................................................... 51

Bảng 3.4:

Phân bố theo thời gian từ khi viêm tai đến khi phẫu thuật ......... 51

Bảng 3.5:

Phân bố bệnh nhân theo thời gian tái phát .................................. 51

Bảng 3.6:

Phân bố bệnh nhân theo các biến chứng do VT cholesteatoma . 52

Bảng 3.7:

Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân hình thành cholesteatoma.. 52

Bảng 3.8:

Triệu chứng cơ năng ................................................................... 53

Bảng 3.9:

Tính chất chảy mủ theo mùi ....................................................... 54

Bảng 3.10: Tính chất chảy mủ theo màu sắc................................................. 54

Bảng 3.11: Tính chất chảy mủ theo thời gian .............................................. 54
Bảng 3.12: Tính chất chảy mủ theo hình thái ............................................... 55
Bảng 3.13: Vị trí lỗ thủng màng nhĩ.............................................................. 55
Bảng 3.14: Tính chất lỗ thủng ...................................................................... 55
Bảng 3.15: Phân bố theo loại nghe kém ........................................................ 56
Bảng 3.16: Phân bố theo chỉ số ABG............................................................ 56
Bảng 3.17: Phân bố theo loại tổn thƣơng ...................................................... 57
Bảng 3.18: Phân bố vị trí theo tổn thƣơng cholesteatoma khu trú ................ 57
Bảng 3.19: Phân bố theo vị trí tổn thƣơng cholesteatoma lan tỏa ................ 58
Bảng 3.20: Tổn thƣơng cholesteatoma trên CLVT ....................................... 59
Bảng 3.21: Hình ảnh cholesteatoma trên MRI .............................................. 60
Bảng 3.22: Tổn thƣơng biến chứng trên MRI ............................................... 61
Bảng 3.23: Đặc điểm hình thái biểu mô phủ và mô đệm .............................. 62
Bảng 3.24: Tỷ lệ và mức độ xâm nhập viêm trong khối cholesteatoma ....... 62
Bảng 3.25: Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn biểu mô vảy ................................................. 64
Bảng 3.26: Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn collagenase .................................................. 64
Bảng 3.27: Tỷ lệ bộc lộ collagenase theo nhóm bệnh .................................. 65


AN

MỤ SƠ Ồ

Sơ đồ 1.1. Phân loại vị trí cholesteatoma .................................................... 16

AN

MỤ

ÌN

Hình 1.1.

Thành trong hòm nhĩ .................................................................... 5

Hình 1.2.

Thành ngoài của hòm nhĩ ............................................................. 6

Hình 1.3.

Khối cholesteatoma mắc phải qua soi tai .................................. 18

Hình 1.4.

Khối cholesteatoma mắc phải quan sát trong lúc phẫu thuật .... 18

Hình 1.5.

Cấu trúc chuỗi Collagen ............................................................. 23

Hình 1.6.

Miền cấu trúc của MMPs ............................................................ 24

Hình 1.7.

Collagenase dƣơng tính (màu nâu) trong mô đệm biểu mô vách
nang cholesteatoma x 100. .......................................................... 29

Hình 1.8.

Collagenase âm tính (không có màu nâu) trong mô đệm biểu mô
vách nang cholesteatoma x 100. ................................................. 29

Hình 1.9.

Kỹ thuật Western blotting ........................................................... 30

Hình 1.10. Băng chứa collagenase ............................................................... 30
Hình 1.11. Băng chứa MMP ........................................................................ 30
Hình 1.12

Hình ảnh cholesteatoma qua soi tai ........................................... 31

Hình 1.13. Lát cắt ngang thấy cholesteatoma lấp đầy hốc chũm tai bên phải 33
Hình 1.14. Lát cắt đứng ngang thấy cholesteatoma hòm nhĩ tai trái ........... 33
Hình 1.15. CHT-T1W cho thấy khối cholesteatoma không tăng tín hiệu 2
bên tai ......................................................................................... 35
Hình 1.16. CHT-T2W cho thấy hình ảnh khối Cholesteatoma tăng tín hiệu 2
bên tai ......................................................................................... 35
Hình 2.1.

Mặt cắt đứng ngang .................................................................... 43

Hình 2.2.

Mặt cắt ngang.............................................................................. 43

Hình 2.3.

Bộ nội soi TMH .......................................................................... 47


Hình 2.4.

Optic 0o loại 4 mm ..................................................................... 48

Hình 2.5.

Optic 0o loại 2,7 mm .................................................................. 48

Hình 3.1.

Cholesteatoma thƣợng nhĩ sau xẹp nhĩ ....................................... 53

Hình 3.2.

Cholesteatoma hòm nhĩ sau đặt OTK ......................................... 53

Hình 3.3.

Cholesteatoma hòm nhĩ tái phát sau phẫu thuật tai phải ............ 56

Hình 3.4.

Lỗ thủng màng căng bờ không sát xƣơng tai phải ..................... 56

Hình 3.5.

Nghe kém dẫn truyền ABG > 40dB ........................................... 57

Hình 3.6.

Nghe kém hỗn hợp ABG > 40dB ............................................... 57

Hình 3.7.

Lát cắt đứng ngang cho thấy hình ảnh cholesteatoma khu trú
trung nhĩ bên trái ......................................................................... 58

Hình 3.8.

Lát cắt ngang cho thấy hình ảnh cholesteatoma khu trú thƣợng
nhĩ trong bên tai trái .................................................................... 58

Hình 3.9.

Lát cắt ngang cho thấy hình ảnh bộc lộ màng não bên trái ........ 60

Hình 3.10. Lát cắt đứng ngang cho thấy hình ảnh rò OBK ngoài tai phải ... 60
Hình 3.11. MRI-T1W cho thấy viền tăng tín hiệu xung quanh khối
cholesteatoma tai trái .................................................................. 61
Hình 3.12. MRI-T2W cho thấy hình ảnh cholesteatoma đầy hốc chũm
tai trái ......................................................................................... 61
Hình 3.13. MRI-T2W cho thấy hình ảnh ổ áp xe não bên trái không ngấm
thuốc, vùng ngoại vi ngấm thuốc mạnh sau tiêm ....................... 61
Hình 3.14. Lớp biểu mô vảy trong khối cholesteatoma. HE x 200. ............. 63
Hình 3.15. Hình ảnh nang biểu bì. HE x 200. .............................................. 63
Hình 3.16. Vùng chuỗi xƣơng con bị thoái hóa hoại tử. HE x 200. ............. 63

Hình 3.17. Vùng chuỗi xƣơng con bị hoại tử, ngấm canxi. HE x 400. ........ 64


1

ẶT VẤN Ề
Cholesteatoma đã đƣợc đề cập từ khá lâu trong y văn [1], đƣợc thừa
nhận là một tổn thƣơng phá hủy xƣơng chũm bởi khả năng ăn mòn, phá hủy
các cấu trúc lân cận dẫn tới nhiễm trùng, chảy tai, phá hủy xƣơng làm giảm
sức nghe, liệt thần kinh mặt, rò mê nhĩ, viêm tắc tĩnh mạch bên [2].
Cholesteatoma còn là nguyên nhân của các biến chứng nguy hiểm nhƣ
viêm màng não, áp xe não… gây nguy hiểm đến tính mạng của ngƣời bệnh
[3],[4]. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật còn cao,
nhất là phẫu thuật kín.
Trên thế giới, theo Tos ở Đan Mạch tỷ lệ mắc 3 cholesteatoma trẻ em và
12 cholesteatoma ngƣời lớn trong 100.000 dân [5]; theo Kemppainen ở Phần
Lan tỷ lệ 9 cholesteatoma trong 100.000 dân [6].
Ở Việt nam, theo thống kê năm 2012 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung
Ƣơng có 22% bệnh nhân điều trị VTXC và có 237 bệnh nhân cholesteatoma
(8%) trong đó có tới 11% biến chứng do cholesteatoma gây ra.
Nhiều nghiên cứu chứng minh sự tồn tại của cholesteatoma đã đƣợc
công nhận trong hơn ba thế kỷ; tuy nhiên, bản chất của tổn thƣơng vẫn chƣa
đạt đƣợc sự đồng thuận. Mặc dù thuật ngữ keratoma mới mô tả chính xác đặc
điểm mô bệnh học của tổn thƣơng này nhƣng thuật ngữ cholesteatoma vẫn
đƣợc ƣa dùng rộng rãi. Bệnh sinh của cholesteatoma còn nhiều tranh luận,
có giả thuyết cho rằng đó là sự hình thành bẩm sinh, có giả thuyết cho rằng
đây là tổn thƣơng do dị sản của biểu mô hô hấp (biểu mô trụ giả tầng) thành
biểu mô vảy hoặc do nhiễm khuẩn kết hợp với tế bào vảy của da thoát vị [7].
Những giả thuyết này đều có những bằng chứng nhất định và có những
ngƣời đồng tình, ủng hộ [8]. Mặc dù còn tranh luận song hiện nay, đại đa số

các tác giả đều thừa nhận thuyết hình thành khối cholesteatoma là do quá
trình dị nhập của lớp biểu mô vảy ống tai, màng nhĩ vào trong hòm tai qua lỗ
thủng hay túi co kéo hình thành trong quá trình viêm tai [9].


2

Cholesteatoma là một tổn thƣơng dạng nang không phải ung thƣ, bắt
nguồn từ một phát triển bất thƣờng của các tế bào biểu mô vảy sừng hóa trong
xƣơng thái dƣơng [10],[11], thƣờng đƣợc mô tả nhƣ là "da ở sai vị trí" [12].
Phát triển bất thƣờng này là xâm lấn tại chỗ và có khả năng phá hủy các cấu
trúc trong tai giữa, các tế bào vảy này có thể đƣợc tái tạo lại trong một môi
trƣờng nhiễm trùng mạn tính, làm tăng khả năng phá hủy xƣơng của
cholesteatoma [13]. Chlesteatoma ở tai rất nguy hiểm và không bao giờ đƣợc
phép bỏ sót; vì nếu không phát hiện và can thiệp kịp thời, cholesteatoma có
thể trở nên rất nguy hiểm do tình trạng nhiễm trùng sẽ lan vào vùng lân cận,
phá hủy xƣơng để vào tai trong, vào não... Đây là bệnh nguy hiểm, không thể
điều trị khỏi bằng nội khoa, nhất thiết phải điều trị bằng can thiệp phẫu thuật
[14]. Nếu không đƣợc điều trị, bệnh nhân có thể bị điếc, viêm màng não, áp xe
não, thậm chí tử vong.
Chẩn đoán viêm tai xƣơng chũm cholesteatoma thƣờng dựa trên các dấu
hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học và xét nghiệm
vi khuẩn [15],[16],[17],[18].
Để góp phần tìm hiểu các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh tổn thƣơng trên
phim CLVT, chứng minh các thành phần của khối cholesteatoma (thành phần
biểu mô vẩy, enzyme gây phá hủy xƣơng là collagenase) bằng kỹ thuật nhuộm
hóa mô miễn dịch, chúng tôi lựa chọn đề tài:
“Ng iên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt l p vi tín , mô bện

ọc của

viêm tai giữa có cholesteatoma”.
+ Mục tiêu 1 là: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính, mô bệnh học
của viêm tai giữa có cholesteatoma.
+ Mục tiêu 2 là: Xác định sự hiện diện của thành phần biểu mô vảy và
collagnase trong khối cholesteatoma bằng kỹ thuật mô bệnh học và hóa mô
miễn dịch.


Luận án đủ ở file: Luận án full