NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU Ổ BỤNG QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM TỤY CẤP NẶNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU
Ổ BỤNG QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM

 
LƯƠNG HỒNG THANH


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh lý cấp tính trong ổ
bụng thường gặp ở Việt Nam cũng như ở các nước
khác. Bệnh do các men tụy được hoạt hóa ngay
trong tuyến tụy gây ra hiện tượng tự tiêu hủy tổ
chức tụy và các cơ quan lân cận.
Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới thì tần suất
mắc VTC khoảng 25-50 trường hợp /100.000
dân ,ở Châu Âu tần suất này là 22/100.000 dân
,theo thống kê hàng năm tại Mỹ có khoảng 45.000
trường hợp VTC với tỷ lệ tử vong khoảng 9% .


ĐẶT VẤN ĐỀ

Cho đến nay ở Việt Nam chưa có một thống kê nào
cho biết tần suất bệnh VTC, nhưng theo kết quả
nghiên cứu thì từ năm 1991 - 1993 tại Bệnh viện
Việt Đức Hà Nội đã có 288 trường hợp VTC .
Tháng 9/1992 hội nghị quốc tế tại Atlanta (Hoa Kỳ)
đã thống nhất phân loại VTC cấp làm 2 thể: Thể phù
và thể hoại tử. Khoảng 80% VTC đáp ứng với điều

trị nội khoa, bệnh thường phục hồi trong vòng 1
tuần không để lại di chứng gì . Số còn lại 20% là
VTC hoại tử với nhiều mức độ hoại tử khác nhau
với biểu hiện lâm sàng rầm rộ, như sốc, suy hô hấp,
suy đa tạng, nhiễm trùng dẫn đến tỷ lệ tử vong và
biến chứng cao từ 20-50%.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong đó trên 70% trường hợp tử vong là do nguyên
nhân nhiễm trùng hoặc liên quan đến nhiễm trùng .
Nguyên nhân gây VTC bao gồm nguyên nhân cơ học
(sỏi đường mật, giun chui ống mật), nguyên nhân do
rượu và các nguyên nhân khác như: sau mổ, do chấn
thương, triglycerid máu cao . Ngoài ra còn có một tỷ
lệ đáng kể viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân.
Albert là người đầu tiên mô tả về bệnh này vào năm
1579 dựa trên cơ sở mổ tử thi. Từ đó đến nay vấn đề
VTC đã trải qua nhiều thời kỳ với các quan điểm trái
ngược nhau.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trước năm 1980 điều trị VTC chủ yếu là phẫu
thuật với tỷ lệ tử vong và biến chứng cao. Sau năm
1980 bằng các nghiên cứu sâu kết hợp áp dụng
những tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh,
điều trị hồi sức và những hiểu biết cụ thể trong cơ
chế bệnh sinh của VTC mà thái độ xử trí và kết
quả điều trị VTC đã có những thay đổi căn bản.

Đối với VTC do nguyên nhân cơ học mà thường là
do sỏi mật, do giun đòi hỏi phải được phẫu thuật
hoặc nội soi để giải quyết nguyên nhân sau khi hồi
sức toàn thân ổn định.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đối với VTC không do nguyên nhân cơ học chủ
yếu là điều trị nội khoa, phẫu thuật chỉ đặt ra
khi VTC hoại tử có các biến chứng như: Nhiễm
trùng, chảy máu, xuất huyết tiêu hóa, áp xe tụy.
Tuy nhiên thời điểm mổ cũng như cách thức mổ
vẫn còn là vấn đề cần phải thảo luận. Hiện nay
phương pháp điều trị viêm tụy cấp bằng dẫn lưu
ổ bụng qua da dưới hướng dẫn của siêu âm
đang được áp dụng có hiệu quả tại bệnh viện
Quân y 103 nhưng chưa có đề tài nghiên cứu
đánh giá kết quả điều trị


ĐẶT VẤN ĐỀ
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
"Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị viêm
tụy cấp nặng bằng phương pháp dẫn lưu ổ bụng
qua da dưới hướng dẫn của siêu âm ". Với hai
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
viêm tụy cấp nặng
2.
Đánh giá kết quả điều trị viêm tụy cấp nặng

bằng phương pháp dẫn lưu ổ bụng qua da dưới
hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh viện Quân Y 103.


Chương 1
TỔNG QUAN
GIẢI PHẪU TỤY: Tụy là tuyến thuộc bộ máy tiêu
hóa vừa nội tiết vừa ngoại tiết


NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM TỤY CẤP
Có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp.
- Nguyên nhân chủ yếu chiếm tới 60-85% các
trường hợp viêm tụy cấp là nhóm giun - sỏi đường
mật - tụy và rượu .
- Các nguyên nhân khác.
+ Do chấn thương: chấn thương bụng
+ Sau mổ: các phẫu thuật vùng bụng, gây chấn
thương, tổn thương tụy.
+ Do biến chứng ERCP.


NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM TỤY CẤP
+ Do thuốc và độc tố: AzathiAprine, 6-Mercaptopurine,
Cimetidine…
+ Do nhiễm trùng: virus, vi khuẩn.
+ Do dị dạng đường mật, bất thường bẩm sinh tụy: tụy
chia đôi.
+ Bệnh của bóng vater.
+ Do rối loạn cơ vòng Oddi.

+ Bệnh lý chuyển hóa: tăng lipid máu, tăng hoạt phó giáp
- Không rõ nguyên nhân : VTC không rõ nguyên nhân
chiếm khoảng 15% - 20% các trường hợp .


CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM TỤY CẤP
Thuyết tắc nghẽn và trào ngược
Thuyết tự tiêu
Thuyết ống dẫn
Thuyết ô xy hóa quá mức


BỆNH HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA
VIÊM TỤY CẤP
Rối loạn tại chỗ - sự ứ trệ dịch.
Suy tuần hoàn.
Suy thận.
Suy hô hấp.
Tăng Glucose.
Giảm canxi máu.


PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP
Phân loại cổ điển
Viêm tụy cấp được chia làm 3 thể:
+Viêm tụy cấp thể phù
+Viêm tụy cấp thể chảy máu
+Viêm tụy cấp thể hoại tử
Phân loại theo hiện nay
Hội nghị quốc tế về viêm tụy cấp tại Atlanta (Hoa kỳ) vào

tháng 9/1992 đã thống nhất chia viêm tụy cấp thành hai
thể:
+Viêm tụy cấp thể phù (thể nhẹ)
+Viêm tụy cấp thể hoại tử (thể nặng)


TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Để chẩn đoán viêm tụy cấp cần phối hợp giữa lâm
sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
+ Đau bụng
+ Nôn
+ Bí trung tiện


TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng toàn thân
- Với đa số thể nhẹ tình trạng toàn thân thường
không trầm trọng, bệnh nhân mệt mỏi nhưng tỉnh,
huyết áp ổn định, không khó thở.
- Với thể nặng (Viêm tụy cấp hoại tử) có thể có
tình trạng shock
- Sốt
- Vàng da: Gặp ở bệnh nhân viêm tụy cấp do sỏi
mật


TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng thực thể
+ Bụng chướng
+ Đau và phản ứng vùng thượng vị
+ Mảng cứng trên rốn (Mass)
+ Điểm sườn lưng đau.
+ Có thể kèm theo gan to, túi mật to.
+ Có thể gặp các mảng bầm tím ở 2 bên mạng
sườn.
+ Tràn dịch màng phổi: một hoặc cả hai bên.


TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm sinh hóa:
+ Amylase máu: khi tăng cao trên 3 lần bình hường, kết hợp
với các triệu chứng lâm sàng có thể chẩn đoán viêm tụy cấp.
+ Amylase niệu tăng : Là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán.
+ Lipase: lipase máu tăng > 3 lần bình thường có giá trị
chẩn đoán viêm tụy cấp
+ Ure máu: Tăng; Đường máu có thể tăng
+ Canxi máu, magiê máu: giảm
+ Bilirubine: Tăng trong trường hợp có tắc mật
+ Men transaminase (SGOT, SGPT) tăng


TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán hình ảnh:
Dấu hiệu viêm tụy cấp trên C.T.S canner .
+ Dấu hiệu tại nhu mô: Tụy to lan tỏa hoặc từng vùng,
bờ tụy không rõ nét, phù nề bao quanh tụy, nhu mô

không đồng tỷ trọng, ống Wirsung bình thường hoặc
giãn.
+ Dấu hiệu ngoài nhu mô:Với thể vừa phải: thấy sự mờ
đi của lớp mỡ cạnh tụy với sự tăng tỷ trọng, xóa vách
mỡ trong tuyến và dày cân làm bờ tụy không rõ.Với thể
nặng: viêm biểu hiện bởi khối giảm tỷ trọng, ranh giới
không rõ (20-40HU), ổ dịch quanh hay xa tụy.


TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Siêu âm: Là phương pháp thăm dò hình thái
không xâm nhập, đơn giản, ít tốn kém
Hình ảnh viêm tụy cấp trên siêu âm :
+ Tụy to, có thể toàn bộ hay khu trú ở từng phần
đầu - thân - đuôi tụy, thường gấp 2-3 lần so với
kích thước tụy bình thường.
+ Viền tụy thường mờ
+ Những biến đổi về độ hồi âm.
+ Biến đổi về mẫu hồi âm;Những biểu hiện do
viêm phù nề tụy; Hình ảnh nang giả tụy.


TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
+ Hình ảnh xuất tiết dịch: vị trí dịch xuất tiết có thể
ở trong nhu mô hay quanh tụy, hậu cung mạc nối,
khoang cạnh thận, các ngách của ổ bụng (gan thận, lách - thận, hố lách, rãnh đại ràng lên xuống, túi cùng Douglas…)
+ Hình ảnh áp xe tụy
+ Phát hiện sỏi, giun trong đường mật - tụy, các bất
thường về giải phẫu gan - mật - tụy.
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

- Chụp ống tụy ngược dòng


CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH
Balthazar - Ranson dựa vào CT-Scaner chia viêm tụy
cấp làm 2 thể
Thế phù: Tụy tăng thể tích toàn bộ hay từng phần;Sau
tiêm thuốc cản quang tụy giảm mật độ tương đối đồng
đều; Không có tiết dịch ngoài tụy; Bệnh diễn biến tốt.
Thể hoại tử: Tụy tăng thể tích toàn bộ hay từng
phần;Sau tiêm thuốc cản quang tụy có những ổ giảm
mật độ rõ; Bờ tụy không còn rõ ;Có xuất tiết ngoài
tụy; Bệnh diễn biến có thể đưa đến biến chứng áp xe,
nang giả tụy.


BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TỤY CẤP
Biến chứng toàn thân
+ Trụy tim mạch
+ Suy giảm hô hấp
+ Suy giảm chức năng thận
+ Biến chứng ở dạ dày ruột 
+ Biến chứng thần kinh : Từ mức độ vật vã hốt
hoảng đến nói lảm nhảm nặng hơn nữa là hôn mê
+ Đông máu rải rác trong lòng mạch: Do tăng
đông máu và họat hóa cơ chế tiêu sợi huyết


BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TỤY CẤP
Biến chứng trong ổ bụng

+ Ổ dịch khu trú : Thường ở quanh tụy, phần
trước tụy khoang gan thận. Những ổ dịch này
không có vách ngăn và thường bị tiêu không để lại
di chứng
+ Ổ hoại tử tụy.
+ Áp xe tụy.
+ Nang giả tụy.


TIÊN LƯỢNG VIÊM TỤY CẤP

Bảng tiên lượng của Ranson.Gồm 11 yếu tố Nếu
bệnh nhân có <3 điểm: xếp loại nhẹ ; 3-5 điểm:
xếp loại nặng ; > 5 điểm: xếp loại rất nặng.
* Lúc nhập viện (giờ 0)

* Trong 48 h đầu

- Tuổi > 55

- Hematocrit giảm > 10%

- BC > 16.000/mm3

- Ure máu tăng >1,8mmol/l (>0,5mg/l)

- Đường máu > 11mmol/l (Bệnh nhân - Can xi máu < 2mmol/l (<80mg/l)
không bị đái đường trước đó)
- LDH (Lactio - deshydrogenase) > - PaO2 < 60mmHg
350UI/l

- AST (Aspartat amino tran ferase) > - Giảm bicacbonat > 4mEg/l
250U/l (hoặc SGOT)

- Lượng dịch ứ đọng ước tính > 6 lít.


TIÊN LƯỢNG VIÊM TỤY CẤP
Bảng tiên lượng của Imrie (Glasgow):Bao gồm 8
điểm. Nếu có 3 yếu tố trở lên là viêm tụy cấp thể
nặng, càng nhiều yếu tố, tình trạng càng nặng và
tiên lượng càng xấu.
- Tuổi > 55

- PaO2 < 60 mmHg

- BC > 15.000/mm3

- Albumin máu < 32g/l

- Đường máu > 10mmol/l (>1,8g/l) - LDH > 600UI/l
- Ure máu > 16m mol/l (>0,45g/l)

 

- Can xi máu < 2 mmol/l (80 mg/l)