Vai trò của cytokin, týp và nồng độ vi rút Dengue trong tiên lượng sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em (Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH HẢI

VAI TRÒ CỦA CYTOKIN, TÝP VÀ NỒNG ĐỘ
VI RÚT DENGUE TRONG TIÊN LƯỢNG
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH HẢI

VAI TRÒ CỦA CYTOKIN, TÝP VÀ NỒNG ĐỘ
VI RÚT DENGUE TRONG TIÊN LƯỢNG
SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

NGÀNH: NHI KHOA
MÃ SỐ: 9720106

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. TẠ VĂN TRẦM
2. PGS.TS. BÙI QUỐC THẮNG

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2018


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học đa trung
tâm mà tôi là thành viên tham gia nghiên cứu ngay từ đầu. Các số liệu và
kết quả trong luận án là trung thực, chưa có báo cáo trong bất kỳ công trình
nào khác và được sự đồng ý của chủ nhiệm đề tài đa trung tâm và các tác
giả liên quan (có văn bản đồng ý đính kèm).

Tác giả luận án

Trần Thanh Hải


ii

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan

i

Mục lục

ii

Danh mục chữ viết tắt

iv

Danh mục bảng

vi

Danh mục hình, sơ đồ

ix

Danh mục biểu đồ

x

MỞ ĐẦU…………………………………………………………………...1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………………………………………….3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………...4
1.1. Tình hình bệnh sốt xuất huyết…………………………………………4
1.2.Vi rút Dengue…………………………………………………………..9
1.3. Miễn dịch học và cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue………….14
1.4. Cytokin và vai trò trong sốt xuất huyết Dengue……………………..19
1.5. Các nghiên cứu về vi rút Dengue và cytokine trong mối

liên quan đến độ nặng của bệnh sốt xuất huyết Dengue……………..33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……..40
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………..40
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………..41
2.3. Các sai lệch và biện pháp khắc phục…………………………………53
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu……………………………………54
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………...56
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu…………………………………………56
3.2. Đặc điểm các týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin
của trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue……………………………………66
3.3. Mối liên quan giữa týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin


iii

với sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em……………………………...72
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………..92
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu…………………………………………92
4.2. Đặc điểm các týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin
của trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue…………………………………..103
4.3. Mối liên quan giữa týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin
với sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em…………………………….109
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ…………………………………………..123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BC

: Bạch cầu

CPT

: Cao phân tử

ĐG

: Điện giải

HA

: Huyết áp

KTC

: Khoảng tin cậy

NC

: Nghiên cứu

TC

: Tiểu cầu

TB

: Trung bình

XHDD

: Xuất huyết dưới da

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa

TIẾNG ANH
APTT

: Activated partial thromboplastin time

AST

: Alanine Amino Transferase

ALT

: Aspartate Amino Transferase

CVP

: Central venous pressure

DENV

: Dengue virus

DHF

: Dengue hemorrhagic fever

DNA

: Deoxyribonucleic Acid

DIC

: Disseminated Intravascular Coagulation

DSS

: Dengue shock syndrome

Hct

: Hematocrite

MAC-ELISA

: IgM Antibody-Capture Enzym Linked
immunosorbent assay


v

NS1

: Nonstructural 1

SD

: Standard deviation

SGOT

: Serum glutamo-oxalo transaminase

SGPT

: Serum glutamo-pyruvic transaminase

TT

: Thrombin time

WHO

: Word Health Organization

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
Tên tiếng Anh

Tên tiếng Việt

Central Venous Pressure

: Áp lực tĩnh mạch trung tâm

Dengue virus

: siêu vi Dengue

Disseminated Intravascular Coagulation : Đông máu nội mạch lan tỏa

Dengue haemorrhagic fever

: Sốt xuất huyết Dengue

Dengue shock syndrome

: Sốc sốt xuất huyết Dengue

Hematocrit

: Dung tích hồng cầu

Nonstructural 1

: Protein phi cấu trúc 1

Prothrombin Time

: Thời gian prothrombin

Standard deviation

: Độ lệch chuẩn

Word Health Organization

: Tổ chức Y Tế thế giới


vi

DANH MỤC BẢNG
STT
Bảng 1.1

Tên bảng
Tình hình SXHD năm 2014 so với 2013 và trung bình

Trang
6

2006-2010
Bảng 1.2

Phân loại cytokin

18

Bảng 1.3

Tác dụng sinh học của một số cytokin

21

Bảng 1.4

Tóm tắt biểu hiện nồng độ của cytokin trong bệnh nhân

32

SXHD
Bảng 2.1

Týp vi rút Dengue phân lập được năm 2005 ở các tỉnh phía

41

Nam
Bảng 2.2

Nồng độ bình thường của các cytokin

43

Bảng 2.3

Biến số nghiên cứu

43

Bảng 2.4

Nồng độ cytokin phát hiện bởi multiplex micro-bead

52

immunoassay
Bảng 3.1

Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi

57

Bảng 3.2

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhi

59

Bảng 3.3

Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhi

60

Bảng 3.4

Đặc điểm nhiễm týp vi rút Dengue của mẫu nghiên cứu

62

Bảng 3.5

Đặc điểm về nồng độ vi rút Dengue

62

Bảng 3.6

Nồng độ vi rút Dengue theo ngày sốt

64

Bảng 3.7

Nồng độ vi rút Dengue theo týp

64

Bảng 3.8

Trung vị nồng độ vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD

67

Bảng 3.9

Trung vị nồng độ vi rút Dengue theo týp DENV ở trẻ sốc

69

SXHD
Bảng 3.10

Trung vị nồng độ vi rút Dengue theo ngày sốt ở trẻ sốc
SXHD

69


vii

Bảng 3.11

Trung vị nồng độ cytokine ở trẻ sốc SXHD

70

Bảng 3.12

Tỉ lệ tăng nồng độ các cytokin ở trẻ sốc SXHD

71

Bảng 3.13

Trung vị nồng độ các cytokin theo ngày sốt ở trẻ sốc

72

SXHD
Bảng 3.14

Mối tương quan giữa týp DENV với sốc SXHD trẻ em

73

Bảng 3.15

Mối tương quan giữa nồng độ vi rút DENV với sốc SXHD

74

Bảng 3.16

Kết quả phân tích hồi quy mối tương quan giữa nồng độ vi

74

rút DENV với sốc SXHD
Bảng 3.17

Mối tương quan giữa nồng độ vi rút DENV theo ngày sốt

75

với sốc SXHD
Bảng 3.18

Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối tương quan giữa

76

týp, nồng độ vi rút DENV với sốc SXHD
Bảng 3.19

Đặc điểm nhóm bệnh nhi được đo nồng độ cytokin

76

Bảng 3.20

Trung vị nồng độ các cytokin đo được

77

Bảng 3.21

Tỉ lệ tăng nồng độ cytokin trong bệnh nhi SXHD

78

Bảng 3.22

Trung vị nồng độ các cytokin theo ngày sốt ở trẻ SXHD

79

Bảng 3.23

Trung vị nồng độ các cytokin theo týp vi rút Dengue ở trẻ

80

SXHD
Bảng 3.24

Mối tương quan giữa tình trạng tăng nồng độ cytokin và

81

sốc SXHD
Bảng 3.25

Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối tương quan giữa

82

tình trạng tăng nồng độ vi rút DENV với sốc SXHD
Bảng 3.26

Trung vị nồng độ các cytokin ở trẻ SXHD theo ngày sốt

83

Bảng 3.27

Kết quả phân tích hồi quy đơn biến mối tương quan giữa

84

nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD
Bảng 3.28

Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối tương quan giữa

84

nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD
Bảng 3.29

Mối tương quan giữa nồng độ IL-1β theo ngày sốt với sốc

85


viii

SXHD
Bảng 3.30

Mối tương quan giữa nồng độ IL-2 theo ngày sốt với sốc

86

SXHD
Bảng 3.31

Mối tương quan giữa nồng độ IL-4 theo ngày sốt với sốc

86

SXHD
Bảng 3.32

Mối tương quan giữa nồng độ IL-5 theo ngày sốt với sốc

87

SXHD
Bảng 3.33

Mối tương quan giữa nồng độ IL-6 theo ngày sốt với sốc

87

SXHD
Bảng 3.34

Mối tương quan giữa nồng độ IL-10 theo ngày sốt với sốc

88

SXHD
Bảng 3.35

Mối tương quan giữa nồng độ IL-12 theo ngày sốt với sốc

88

SXHD
Bảng 3.36

Mối tương quan giữa nồng độ IL-13 theo ngày sốt với sốc

89

SXHD
Bảng 3.37

Mối tương quan giữa nồng độ TNF- α theo ngày sốt với

89

sốc SXHD
Bảng 3.38

Mối tương quan giữa nồng độ INF-γ theo ngày sốt với sốc

90

SXHD
Bảng 3.39

Mối tương quan giữa nồng độ cytokin, nồng độ vi rút

91

Dengue với sốc SXHD
Bảng 4.1

Kết quả giám sát huyết thanh vi rút Dengue năm 2014 ở

99

Việt Nam
Bảng 4.2

Kết quả phân lập vi rút Dengue năm 2014 ở Việt Nam

99

Bảng 4.3

Kết quả phân lập týp vi rút Dengue các trường hợp sốc

104

SXHD tại các tỉnh phía Nam


ix

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
STT

Tên sơ đồ, hình

Trang

Hình 1.1

Cấu trúc bộ gen vi rút Dengue

10

Hình 1.2

Cấu trúc vi rút Dengue

11

Hình 2.1

Các bước thực hiện xét nghiệm NS1Ag Strip

47

Hình 2.2

Phân tích kết quả xét nghiệm Dengue Ag Strip

48

Hình 2.3

Sơ đồ phản ứng RT-PCR chẩn đoán bệnh SXHD của

49

Lanciotti
Hình 2.4

Hình ảnh điện di trên thạch sản phẩm ADN của phản

50

ứng RT-PCR với mồi đặc hiệu nhóm vi rút Dengue
Hình 2.5

Hình ảnh điện di trên thạch sản phẩm AND của phản

50

ứng RT-PCR với tổ mồi đặc hiệu týp vi rút Dengue

Sơ đồ 1.1

Cơ chế bệnh sinh của SXHD

16

Sơ đồ 2.1

Tiến trình nghiên cứu

45

Sơ đồ 3.1

Tóm tắt kết quả quy trình nghiên cứu

56


x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
STT

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1

Phân bố bệnh nhi theo giới

57

Biểu đồ 3.2

Phân bố bệnh nhi theo tuổi

58

Biểu đồ 3.3

Phân bố bệnh nhi theo ngày bệnh khi nhập viện

58

Biểu đồ 3.4

Nồng độ vi rút Dengue của mẫu nghiên cứu

63

Biểu đồ 3.5

Tỉ lệ bệnh nhi bị sốc SXHD

65

Biểu đồ 3.6

Ngày vào sốc của bệnh nhi SXHD

66

Biểu đồ 3.7

Tỉ lệ các týp vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD

67

Biểu đồ 3.8

Nồng độ vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD

68


1

MỞ ĐẦU
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh phổ biến ở các nước vùng nhiệt đới,
trong đó có Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hằng năm có
khoảng 100 triệu người nhiễm vi rút Dengue (DENV) và 500.000 trường hợp
SXHD cần phải nhập viện, trong số này 90% là trẻ em dưới 15 tuổi. Tỷ lệ tử vong
trung bình do SXHD là 2,5% với 25.000 trường hợp mỗi năm[3],[10],[49]. Tại
Việt Nam, năm 2015, ghi nhận 88.324 trường hợp mắc SXHD tại 58 tỉnh thành,
với 57 trường hợp tử vong; tỷ lệ mắc/100.000 dân là 87,25[6]. Đây là một trong số
các dịch bệnh gây mắc và tử vong cao nhất cho trẻ em trong số các bệnh truyền
nhiễm gây dịch hiện nay ở nước ta[26].
Trong thời gian qua với rất nhiều công trình nghiên cứu, đã ghi nhận nhiều
kiến thức mới về bệnh SXHD và đã có nhiều đóng góp quan trọng trong công tác
chẩn đoán, điều trị bệnh nhưng cũng có nhiều điều chưa sáng tỏ. Vì cơ chế bệnh
sinh chưa rõ ràng nên SXHD chưa có điều trị đặc hiệu và vaccin phòng bệnh vẫn
đang trong giai đoạn thử nghiệm. Hiện tại, chẩn đoán và điều trị SXHD đã được
TCYTTG và Bộ Y tế chuẩn hóa và hoàn thiện dần bằng phác đồ, tuy nhiên vẫn
còn nhiều trường hợp SXHD tử vong, đặc biệt là những trường hợp SXHD có sốc
[1],[3],[6],[140].
Theo y văn, có 03 yếu tố liên quan đến độ nặng và tử vong trong SXHD là đáp
ứng miễn dịch (hiện tượng ADE: antibody dependent enhancement), đặc điểm di
truyền của người bệnh và đặc tính vi rút[139].Hiểu biết được những yếu tố liên
quan này sẽ góp phần quan trọng trong việc xử trí và cải thiện điều trị, tiên lượng
SXHD.
Các nghiên cứu tiền cứu ở Châu Mỹ Latinh và Đông Nam Á đã kết luận rằng
nồng độ, độc lực vi rút Dengue có thể là thủ phạm gây nên những hậu quả khác

nhau của bệnh SXHD. Một cơ chế miễn dịch bệnh sinh khác cho nhiễm vi rút
Dengue được đề cập trong thời gian gần đây và được các nhà nghiên cứu tìm cách


2

chứng minh là nhiễm vi rút Dengue gây đáp ứng miễn dịch. Điều này không chỉ
làm suy yếu đáp ứng miễn dịch thải trừ vi rút mà còn tạo quá mức các cytokin.
Nồng độ cytokin và những thụ thể hòa tan của chúng ở những bệnh nhiSXHD cao
đã gợi ý vai trò của một số cytokin nào đó trong độ nặng của bệnh. Trong nhiễm vi
rút Dengue, nồng độ các cytokin IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN, TNF-α tăng lên. Sự
gia tăng các cytokin này được xem như là dấu hiệu chỉ điểm ở những bệnh nhi bị
SXHD nặng. Nhiều nghiên cứu ghi nhận vai trò của các cytokin trong quá trình gia
tăng tính thấm thành mạch và xuất huyết [26],[140].
Từ những kết quả trên và trong tình hình dịch SXHD vẫn còn diễn biến
phức tạp, nguy cơ tử vong vẫn còn cao cũng như việc điều trị các trường hợp
SXHD có sốc vẫn còn là vấn đề không đơn giản thì việc thực hiện đề tài này nhằm
tìm đáp án cho câu hỏi “Týp, nồng độ vi rút Dengue và nồng độ cytokin có khả
năng tiên lượng các trường hợp sốc SXHD hay không?” là vô cùng cấp thiếtvới hy
vọng có thể tìm ra những dấu ấn sinh học mới đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh
của SXHD, đặc biệt là các trường hợp có sốc, góp phần làm sáng tỏ thêm cơ chế
bệnh sinh, đặc biệt là góp phần quan trọng vào công tác điều trị, tiên lượng bệnh
SXHD và nguy cơ tử vong.


Luận án đủ ở file: Luận án full