Quản lý nhà nước về chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố đà nẵng

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

VÕ LÊ KHÁNH HÒA

QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ
BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ
ĐÀ NẴNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

Đà Nẵng – Năm 2018


ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

VÕ LÊ KHÁNH HÒA

QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ
BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ
ĐÀ NẴNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ
Mã số: 60.34.04.10

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐÀO HỮU HÕA

Đà Nẵng – Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn

Võ Lê Khánh Hoà


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ......................................................................................................... 1
1. Tính cấp thiết và lý do chọn đề tài ........................................................ 1
2. Mục tiêu nghiên cứu ............................................................................. 2
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu......................................................... 3
4. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 3
5. Bố cục đề tài .......................................................................................... 4
6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu............................................................... 4
CHƢƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI
CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ ............................................. 9
1.1. DỊCH VỤ, CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ VÀ QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI
VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ ....................................... 9
1.1.1. Các khái niệm về dịch vụ, chất lƣợng dịch vụ, chất lƣợng dịch vụ
BHYT ................................................................................................................ 9
1.1.2. Quản lý nhà nƣớc về chất lƣợng dịch vụ bảo hiểm y tế ............... 13
1.1.3. Tầm quan trọng của QLNN về chất lƣợng dịch vụ BHYT .......... 14
1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ
BẢO HIỂM Y TẾ ........................................................................................... 15
1.2.1. Ban hành các văn bản hƣớng dẫn đối với công tác quản lý chất
lƣợng dịch vụ BHYT....................................................................................... 15
1.2.2. Xây dựng và tổ chức thực hiện quy hoạch, kế hoạch và dành kinh

phí thích hợp để xây dựng cơ sở vật chất, kỹ thuật và mua sắm trang thiết bị
cần thiết cho việc quản lý chất lƣợng dịch vụ BHYT ..................................... 15
1.2.3. Tổ chức thực hiện và tuyên truyền, giáo dục cán bộ y tế và ngƣời
dân thực hiện các quy định của Nhà nƣớc về chất lƣợng dịch vụ BHYT ...... 16


1.2.4. Triển khai thực hiện các quy định pháp luật về đảm bảo chất lƣợng
dịch vụ BHYT ................................................................................................. 17
1.2.5. Giám sát, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp
luật về chất lƣợng dịch vụ BHYT; xử phạt vi phạm hành chính theo quy định
của pháp luật.................................................................................................... 20
1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI
VỚI CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT ......................................................... 21
1.3.1. Hệ thống tổ chức cung ứng dịch vụ cho BHYT ........................... 21
1.3.2. Hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH ...................................... 22
1.3.3. Ý thức trách nhiệm của đội ngũ CCVCLĐ trong hệ thống quản lý
......................................................................................................................... 22
1.3.4. Trình độ trang bị kỹ thuật, công nghệ của các cơ quan quản lý ... 23
1.3.5. Trình độ dân trí và ý thức công dân của ngƣời bệnh BHYT ........ 23
1.4. CÁC KINH NGHIỆM QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC ĐỐI VỚI CHẤT
LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI CÁC QUỐC GIA PHÁT TRIỂN ............... 24
1.4.1 Hàn Quốc ....................................................................................... 24
1.4.2 Cộng hoà liên bang Đức................................................................. 24
1.4.3 Nhật Bản......................................................................................... 25
1.4.4. Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam .............................................. 26
KẾT LUẬN CHƢƠNG 1................................................................................ 26
CHƢƠNG 2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT
LƢỢNG DỊCH VỤ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ
ĐÀ NẴNG ...................................................................................................... 27
2.1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA BHXH TP ĐÀ NẴNG CÓ ẢNH HƢỞNG

ĐẾN CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ
BHYT .............................................................................................................. 27
2.1.1. Đặc điểm hình thành và phát triển ................................................ 27


2.1.2. Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH thành phố Đà Nẵng ................. 27
2.1.3. Cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý..................................................... 29
2.1.4. Đặc điểm về nguồn lực ................................................................. 32
2.1.5 Tình hình hoạt động về BHYT trên địa bàn TP Đà Nẵng ............. 35
2.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ
BHYT TẠI ĐÀ NẴNG ................................................................................... 38
2.2.1. Ban hành các quy định pháp luật về chất lƣợng dịch vụ BHYT .. 38
2.2.2. Thực trạng xây dựng và tổ chức thực hiện quy hoạch, kế hoạch
đầu tƣ cơ sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị cho việc quản lý chất lƣợng dịch
vụ BHYT ......................................................................................................... 42
2.2.3. Thực trạng công tác tuyên truyền, phổ biến các quy định pháp luật
về đảm bảo chất lƣợng dịch vụ BHYT .......................................................... 44
2.2.4. Thực trạng triển khai thực hiện các quy định pháp luật về đảm bảo
chất lƣợng dịch vụ BHYT ............................................................................... 49
2.2.5. Thực trạng giám sát, thanh tra, kiểm tra, giải quyết khiếu nại, tố
cáo và xử lý vi phạm và khắc phục hậu quả về chất lƣợng dịch vụ BHYT ... 70
2.3. NHỮNG THÀNH CÔNG VÀ TỒN TẠI HẠN CHẾ CỦA CÔNG TÁC
QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ BHYT TẠI ĐÀ
NẴNG THỜI GIAN QUA ............................................................................. 78
2.3.1. Thành công .................................................................................... 78
2.3.2. Hạn chế.......................................................................................... 79
KẾT LUẬN CHƢƠNG 2................................................................................ 81
CHƢƠNG 3. CÁC GIẢI PHÁP TĂNG CƢ��i bệnh viện
Quy mô

chuyên khoa mắt nếu không có bộ
phận chẩn đoán hình ảnh thì phải có
hợp đồng với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh có bộ phận chẩn đoán
hình ảnh đ đƣợc cấp giấy phép hoạt
động;
- Khoa dƣợc;
- Các khoa, phòng chuyên môn khác
trong bệnh viện phải phù hợp với
quy mô, chức năng nhiệm vụ.
- Có các phòng chức năng về kế
hoạch tổng hợp, tổ chức nhân sự,
điều dƣỡng, tài chính kế toán.


Bệnh viện

Phòng khám Đa khoa

- Đƣợc thiết kế, xây dựng theo Tiêu

- Có nơi tiếp đón, phòng

chuẩn xây dựng Việt Nam số 365:

cấp

2007

ngƣời bệnh, phòng khám

- Bảo đảm diện tích sàn xây dựng ít

chuyên khoa và buồng

nhất là 50 m2/giƣờng bệnh trở lên;

tiểu phẫu. Các phòng

cứu,

phòng

lƣu

chiều rộng mặt trƣớc (mặt tiền) bệnh khám trong phòng khám
viện phải đạt ít nhất 10 m

đa khoa phải đáp ứng các
yêu cầu ít nhất về diện
tích nhƣ sau:
+ Phòng cấp cứu có diện
tích ít nhất 12m2;

Cơ sở vật

+ Phòng lƣu ngƣời bệnh

chất

có diện tích ít nhất 15m2;
có ít nhất từ 02 giƣờng
lƣu trở lên, nếu có từ 03
giƣờng lƣu trở lên thì
diện tích mỗi giƣờng ít
nhất là 05m2;
+

Các

phòng

khám

chuyên khoa và buồng
tiểu phẫu có diện tích ít
nhất 10m2
- Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động
chuyên môn mà bệnh viện (phòng khám đăng ký) đăng ký
Thiết bị y

- Có đủ phƣơng tiện vận chuyển cấp cứu trong và ngoài bệnh

tế

viện. Trƣờng hợp không có phƣơng tiện cấp cứu ngoài bệnh
viện, bệnh viện phải có hợp đồng với cơ sở có phƣơng tiện cấp
cứu ngoài bệnh viện.

PHỤ LỤC 3: PHIẾU KHẢO SÁT Ý KIẾN NGƢỜI THAM GIA
BẢO HIỂM Y TẾ
Xin chào Quý Anh (Chị)!
Tôi tên là Võ Lê Khánh Hoà, hiện là học viên cao học ngành Quản lý
kinh tế tại Trƣờng Đại học Kinh tế- Đại học Đà Nẵng. Trong khuôn khổ
chƣơng trình học, tôi thực hiện đề tài “Quản lý nhà nước về chất lượng
dịch vụ Bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Đà Nẵng”. Để hoàn thành đề
tài, tôi rất mong nhận đƣợc sự quan tâm giúp đỡ của Quý Anh (Chị) trong
việc tham gia trả lời phiếu khảo sát này.
Thông tin của Anh (Chị) cung cấp sẽ đƣợc giữ bí mật, và chỉ đƣợc sử
dụng vào mục đích nghiên cứu của đề tài. Anh (Chị) vui lòng cho biết ý kiến
của mình về những vấn đề sau đây
Trân trọng!
PHẦN I: THÔNG TIN CHUNG

1. Tuổi:

ừ 18- 22

ừ 23ữ

2. Giới tính:
3. Thời gian tham gia BHYT:

ới 5 năm

PHẦN 2: NỘI DUNG KHẢO SÁT
Những câu hỏi sau đây liên quan đến những yếu tố tác động đến chất
lƣợng dịch vụ BHYT
- Khoanh tròn (O) con số thích hợp cho biết mức độ đồng ý hay không

đồng ý của mình đối với mỗi câu nhận định.
- Nếu đ khoanh một số nào rồi mà muốn thay đổi ý kiến thì gạch chéo
(X), rồi khoanh tròn lại số khác


Qui ƣớc thang đo mức độ đồng ý
1. Hoàn toàn không đồng ý (phát biểu hoàn toàn sai)
2. Tƣơng đối không đồng ý (phát biểu sai, nhƣng chƣa đến mức sai
hoàn toàn)
3. Trung lập (không đồng ý, cũng không phản đối)
4. Tƣơng đối đồng ý (phát biểu đúng, nhƣng chƣa đúng hoàn toàn)
5. Hoàn toàn đồng ý (phát biểu hoàn toàn đúng)
I/ Tuyên truyền
1

2

3

4

5

1. Hiểu biết rất rõ cách tra cứu thông tin nhƣ: thời gian
tham gia BHYT, cách xác định thời gian tham gia có đủ 5     
năm liên tục
2. Hiểu biết rất rõ về quyền lợi khi tham gia BHYT (đăng
ký khám chữa bệnh ban đầu, mức hƣởng, mức đóng)
3. Hiểu biết rất rõ quy định về trách nhiệm của cơ quan
BHXH đối với ngƣời tham gia BHYT

    
    

Những ý kiến góp ý để tăng sự tuyên truyền thông tin đến với ngƣời
tham gia BHYT
.............................................................................................................................
.......…………………………………………………………………………..
II/ Chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT
1
1. Thời gian chờ đợi khám chữa bệnh và nhận thuốc bằng
thẻ BHYT nhanh chóng

2

3

4

5

    


2. Nhân viên y tế có thái độ nhã nhặn, văn minh, lịch sự
với đối tƣợng tham gia BHYT, kịp thời giải quyết thắc
mắc và không phân biệt đối tƣợng sử dụng dịch vụ KCB

    

BHYT và đối tƣợng viện phí
3. Thủ tục chuyển viện, chuyển tuyến KCB bằng thẻ
BHYT thuận lợi, không phiền hà
4. Số lƣợng và chất lƣợng y, bác sỹ có chuyên môn, có
năng lực, KCB BHYT đạt hiệu quả tốt,
5. Cơ sở vật chất tại các CSYT sạch sẽ, thuận tiện, đáp
ứng đƣợc nhu cầu của đối tƣợng

    
    
    

Những góp ý để nâng cao hơn nữa chất lƣợng khám chữa bệnh tại các cở sở y
tể trên địa bàn thành phố Đà Nẵng
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
III/ Thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế:
1
1.Thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh nhanh
chóng, không phiền hà

2

3

4

5

    

2.Nhân viên y tế cung cấp các thông tin mà ngƣời tham
gia BHYT khi thanh toán dịch vụ khám chữa bênh BHYT
cần biết (tình trạng bệnh, dịch vụ kỹ thuật, giá cả, chi phí

    

điều trị)
3. Cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh theo chế độ BHYT

    

4. Cơ quan BHXH và cơ sở y tế có sự phối hợp chặt chẽ
trong giải quyết các yêu cầu của đối tƣợng tham gia     
BHYT


Các ý kiến đóng góp để công tác thanh toán chi phí khám chữa bệnh
BHYT đƣợc hoàn thiện
...........................................................................................................................
………………………………………………………………………………..
IV/ Giải quyết khiếu nại tố cáo
1
1. Các khiếu nại, tố cáo vi phạm về chất lƣợng dịch vụ
BHYT luôn đƣợc xác minh, giải quyết theo đúng trình tự
2. Có thông báo về kết luận xử lý khiếu nại tố cáo cho
ngƣời khiếu nại và ngƣời bị khiếu nại
3. Kết quả xử lý khiếu nạị tố cáo luôn đƣợc thực hiện theo
đúng thông báo của kết luận

2

3

4

5

    
    
    

Những ý kiến góp ý để công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo hoàn thiện
.............................................................................................................................
.......…………………………………………………………………………......
V/ Chất lƣợng dịch vụ BHYT
1
1.Hài lòng về chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT tại các
CSYT

2

3

4

5

    

2.Hài lòng về quyền lợi khi tham gia BHYT

    

3.Hài lòng về chất lƣợng dịch vụ BHYT

    

Các ý kiến đóng góp nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………........
Xin chân thành cảm ơn sự hợp tác quý báu của Ông/Bà!


PHỤ LỤC 4: KẾT QUẢ PHÂN TÍCH PHIẾU KHẢO SÁT
PHÂN TÍCH CRONBACH’S ALPHA




THỐNG KÊ MÔ TẢ (Descriptive Statistics)