Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân có hội chứng Wolff - Parkinson - White điển hình

LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành Luận án này; với tất cả lòng chân thành, tôi xin
bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám đốc Học viện Quân y, Ban Giám đốc Bệnh
viện Bạch mai, Ban Giám đốc Đại học Quốc Gia Hà Nội, Ban Chủ nhiệm
cùng tập thể Khoa Y Dược, ĐHQGHN. Ban Lãnh đạo Viện Tim Mạch Quốc
Gia – Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Đào tạo hệ Sau đại học - Học viện Quân y,
Bộ môn Tim-Thận-Khớp-Nội tiết – Học viện Quân y, Phòng Kế hoạch tổng
hợp – Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này.
Xin được đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Quốc
Khánh – Phó viện trưởng Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai, P. Chủ nhiệm
Bộ môn Nội – Khoa Y Dược - ĐHQGHN, Chủ tịch danh dự Phân hội ĐSLHT và
Tạo nhịp tim Việt Nam; TS.BSCC. Trần Văn Đồng - Trưởng phòng C3 Viện Tim
mạch - Bệnh viện Bạch mai, Chủ tịch Phân hội ĐSLHT và Tạo nhịp tim Việt
Nam, là những người Thầy đã trực tiếp tận tình chỉ bảo hướng dẫn tôi trong suốt
quá trình thực hiện công trình nghiên cứu và hoàn thành Luận án này.
Xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới toàn thể các thầy cô Bộ
môn Tim Thận Khớp Nội Tiết – Học viện Quân y; cùng toàn thể cán bộ nhân
viên khoa Can Thiệp Tim Mạch, Phòng Điện Tim – Viện Tim Mạch Quốc Gia
– Bệnh viện Bạch Mai là những người thầy, cô và những đồng nghiệp đã luôn
tạo mọi điều kiện cho tôi học tập nghiên cứu cũng như giúp đỡ cho tôi trong
quá trình làm đề tài.
Xin cảm ơn các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp, bạn bè và những
người thân trong gia đình đã tạo cho tôi nhiều thuận lợi, cổ vũ, động viên và
hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành đề tài này
Hà nội, ngày

tháng

năm 2018

Tác giả luận án

Chu Dũng Sĩ


LỜI CAM ĐOAN
Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những kết quả trong luận án
này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên
cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu đã thu thập và
kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà nội, ngày

tháng

năm 2018

Tác giả luận án

Chu Dũng Sĩ


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

3

1.1. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM
3
1.1.1. Cấu tạo cơ tim...................................................................................3
1.1.3. Đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền................6
1.1.4. Thăm dò điện sinh lý học tim..........................................................10
1.2. HỘI CHỨNG WOLFF – PARKINSON – WHITE ĐIỂN HÌNH

15

1.2.1. Đại cương........................................................................................15
1.2.2. Cơ sở sinh lý điện học của đường dẫn truyền phụ..........................18
1.2.3. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White
...................................................................................................................20
1.2.4. Chẩn đoán Hội chứngWolff- Parkinson-White...............................21
1.2.5. Điều trị hội chứng Wolff – Parkinson – White................................27
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN ĐỊNH
KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYÊN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM
ĐỒ BỀ MẶT TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

30

1.3.1. Trên thế giới....................................................................................30
1.3.2. Tại Việt Nam...................................................................................35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

36
36


2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu...................................36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu..........................37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................37
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................37
2.2.3. Nội dung nghiên cứu.......................................................................38
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

39

2.3.1. Các bước tiến hành giai đoạn 1.......................................................39
2.3.2. Các bước tiến hành giai đoạn 2.......................................................40
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

50

2.4.1. Tiêu chuẩn Điện tâm đồ 12 chuyển đạo chẩn đoán xác định hội
chứng Wolff-Parkinson-White điển hình..................................................50
2.4.2. Tiêu chuẩn xác định triệt đốt thành công tại vị trí đích triệt đốt đường
dẫn truyền phụ trong hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình...............51

2.4.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu đặc điểm hình dạng
trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo................................................................54
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU

59

2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

61

2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

62

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

63

3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
63
3.1.1 Tuổi và giới......................................................................................63
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng......................................................................64
3.1.3. Huyết áp và tần số tim.....................................................................65
3.1.4. Tình hình bệnh lý kèm theo.............................................................65
3.1.5. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng....................................................66
3.1.7. Kết quả thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng
sóng có tần số radio:..................................................................................68


3.2. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH

KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (GIAI ĐOẠN 1)

70

3.2.1. Đặc điểm sóng delta (-) hay (+) ở chuyển đạo V1 đối với định
khu đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái:.....................................71
3.2.2. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau
dưới đối với định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay
vùng thành sau...........................................................................................71
3.2.3. Đặc điểm của chuyển tiếp QRS ở chuyển đạo trước tim đối với
định khu đường dẫn truyền phụ là vùng thành tự do hay vùng vách........72
3.2.4. Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt đối với định khu vị trí các đường
dẫn truyền phụ...........................................................................................73
3.3. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VỊ
TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ
MẶT (GIAI ĐOẠN 2)

82

3.3.1. Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái
bằng đặc điểm sóng delta (-) hay (+) ở chuyển đạo V1............................82
3.3.2. Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay
vùng thành sau bằng đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3
chuyển đạo sau dưới..................................................................................83
3.3.3. Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng vách hay vùng
thành tự do bằng đặc điểm phức bộ QRS chuyển tiếp ở chuyển đạo
trước tim V1V2 hay sau V1V2.................................................................84
3.3.4. Chẩn đoán định khu vị trí các đường dẫn truyền phụ bằng đặc
điểm Điện tâm đồ bề mặt có đối chiếu với vị trí đích triệt đốt.................85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

94

4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
94
4.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................95
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng......................................................................96
4.1.3. Huyết áp và tần số tim.....................................................................96


4.1.4. Tình hình bệnh lý kèm theo.............................................................97
4.1.5. Xét nghiệm cận lâm sàng................................................................97
4.1.6. Khoảng thời gian PR và thời gian QRS..........................................97
4.1.7. Kết quả thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng năng lượng
sóng có tần số radio.................................................................................100
4.2. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH
KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (GIAI ĐOẠN 1)

105

4.2.1. Đối chiếu đặc điểm sóng delta (-)/(+) ở V1 với đường dẫn truyền
phụ bên phải và trái.................................................................................106
4.2.2. Đối chiếu đặc điểm sóng Delta (+)/(-) ở ít nhất 2/3 các chuyển
đạo vùng sau dưới (DII, DIII, aVF) với đường dẫn truyền phụ ở thành
trước hay sau...........................................................................................108
4.2.3. Đặc điểm của sự chuyển tiếp phức bộ QRS ở chuyển đạo trước
tim đối với đường dẫn truyền phụ của vùng thành tự do hay vùng vách
.................................................................................................................110
4.2.4. Đặc điểm Điện tâm đồ ở các vị trí định khu đường dẫn truyền phụ
.................................................................................................................111

4.3. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU VỊ
TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ
MẶT (GIAI ĐOẠN 2)

122

4.3.1. Chẩn đoán đường dẫn truyền phụ là ở bên phải hay bên trái........123
4.3.2. Chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ là vùng thành trước hay
vùng thành sau.........................................................................................124
4.3.3. Chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ là vùng thành tự do hay
vùng vách................................................................................................125
4.3.4. Chẩn đoán dự báo các vị trí đường dẫn truyền phụ ở các nhóm
định khu...................................................................................................126
KẾT LUẬN

137

KIẾN NGHỊ

139


DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
TT
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

Phần viết tắt
ACC

Phần viết đầy đủ
American College of Cardiology – Trường môn

AHA

Tim mạch Hoa Kỳ
American Heart Association – Hội Tim mạch Hoa

AH
AHA

Kỳ
Atrial – His (A-H) - Thời gian dẫn truyền nhĩ-His
American Heart Association – Hội Tim mạch Hoa

AS
AVNRT
AVRT
A-V node
BL
BN
BTTMCB
Catheter
CĐ
CĐSD
CS

CK
Dd
Ds
DT
ĐDTP
ĐH
ĐMC
Phần viết tắt
ĐM
ĐN
ĐSLT
ĐSLHT
ĐTĐ
EF%
EHRA/HRS

Kỳ
Anteroseptal
Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia
(AVNRT) – Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất
Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) –
Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất
Atrioventricular (A-V) node - Nút nhĩ thất
Ba lá
Bệnh nhân
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Dây thông
Chuyển đạo
Chuyển đạo sau dưới
Coronary sinus

Chu kỳ
Đường kính thất trái cuối tâm trương
Đường kính thất trái cuối tâm thu
Dẫn truyền
Đường dẫn truyền phụ
Đặc hiệu
Động mạch chủ
Phần viết đầy đủ
Động mạch
Độ nhạy
Điện sinh lý tim
Điện sinh lý học tim
Điện tâm đồ
Phân suất tống máu thất trái
European Heart Rhythm Association/Heart
Rhythm Society – Hội nhịp tim châu Âu


30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.

42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
TT
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.

ESC

European Society of Cardiology – Hội Tim mạch

HATTr

HATTh
HL
H
HH
HV

châu Âu
Huyết áp tâm trương
Huyết áp tâm thu
Hai lá
His
His-His (H-H) - Thời gian dẫn truyền trong His
His-Ventricles (H-V) - Thời gian dẫn truyền His-

n
NC
NT
NN nhĩ
NNT
NNKPTT
NNTT
NNVLNT
NNVLNNT
NPV
NTT/T
NXBL
LAL
Phần viết tắt
LL
LPL

LPS
MS
PPV

thất
Số lượng đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu
Nhĩ trái
Nhịp nhanh nhĩ
Nhịp nhanh thất
Nhịp nhanh kịch phát trên thất
Nhịp nhanh trên thất
Nhịp nhanh vòng lại nhĩ thất
Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất
Negative Predictive Value - Giá trị tiên đoán âm
Ngoại tâm thu thất
Nút xoang bệnh lý
Left anterolateral – Trước bên bên trái
Phần viết đầy đủ
Left lateral – Thành bên bên trái
Left posterolateral – Thành sau bên bên trái
Left posteroseptal – Sau vách bên trái
Midseptal – Giữa vách
Positive Predictive Value – Giá trị tiên đoán

PS
RAL
RL
RPL
RPS

RF
RFCA

dương
Posteroseptal
Right anterolateral – Trước bên bên phải
Right lateral – Thành bên bên phải
Right posterolateral – Thành sau bên bên phải
Right posteroseptal – Sau vách bên phải
Radio Frequency - Sóng có tần số radio
Radiofrequency catheter ablation (RFCA) - Triệt

RLDT
RLDTNT
RLNT

đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio
Rối loạn dẫn truyền
Rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất
Rối loạn nhịp tim


65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.

73.
74.
75.
76.

Se
SL
Sp
SVBP
SVBT
TBMN
THA
TM
TN
TD
TD ĐSLT
WPW

Sensitive – Độ nhạy
Số lượng
Specificity – Độ đặc hiệu
Sau vách bên phải
Sau vách bên trái
Tai biến mạch máu não
Tăng huyết áp
Tĩnh mạch
Thất-nhĩ
Thăm dò
Thăm dò điện sinh lý tim
Wolff - Parkinson – White

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Bảng đặc điểm sóng delta theo Gallagher J.J.

2.1.

Phương pháp tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương,

31

giá trị tiên đoán âm

60

3.1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới

63

3.2.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

64

3.3.

Triệu chứng lâm sàng

64

3.4.

Đặc điểm huyết áp và tần số tim

65

3.5.

Tình hình bệnh lý tim mạch kèm theo

65

3.6.

Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu

66

3.7.

Kết quả xét nghiệm huyết học

66

3.8.

Kết quả siêu âm tim ở các nhóm Bệnh nhân

67

3.9.

Thời gian PR - QRS với ĐDTP là bên phải hay bên trái

67

3.10. Thời gian PR - QRS với ĐDTP ở nam và nữ

68

3.11. Rối loạn nhịp khác kèm theo khi thăm dò ĐSLT

68

3.12. Thời gian làm thủ thuật, chiếu tia X quang

69

3.13. Thời gian làm thủ thuật, chiếu tia, thời gian và số lần triệt đốt

của các bệnh nhân trong nhóm II theo đặc tính dẫn truyền và vị
trí đường dẫn truyền phụ

69

3.14. Phân bố vị trí các đường dẫn truyền phụ (Nhóm I)

70

3.15. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở V1

71

3.16. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo vùng sau dưới
71
3.17. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở vùng vách hay vùng thành tự do

72

3.18. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở các đường dẫn truyền phụ bên phải
72


3.19. Chuyển tiếp phức bộ QRS của đường dẫn truyền phụ bên trái

73

3.20.

74

Đặc điểm sóng delta dương hay âm ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới

Bảng

Tên bảng

Trang

3.21. Đặc điểm phức bộ QRS dương hay âm ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau
dưới
3.22. Tóm tắt đặc điểm sóng Delta và QRS trên các chuyển đạo.

74
75

3.23. Đặc điểm sóng delta dương hay âm ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới
76
3.24. Đặc điểm tỷ lệ R/S ở chuyển đạo trước tim

76

3.25. Tóm tắt đặc điểm sóng Delta trên chuyển đạo trước tim V1, sau
dưới và tỷ lệ R/S ở V1

77

3.26. Đặc điểm sự chuyển tiếp phức bộ QRS tại các chuyển đạo trước tim
78
3.27. Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) ở V1

78

3.28. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo sau dưới đối
với đường dẫn truyền phụ trước vách và sau vách bên phải

79

3.29. Phân bố vị trí các đường dẫn truyền phụ (Nhóm II)

82

3.30. Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) ở V1

83

3.31. Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo vùng sau dưới

83

3.32. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở V1V2 hay sau V1V2 đối với vùng
vách hay vùng thành tự do

84

3.33. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở V1V2 hay sau V1V2 (V3-V6) đối
với vùng vách và thành tự do bên phải

84

3.34. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở V1V2 hay sau V1V2 (V3-V6/hoặc
trước V1) đối với vùng vách và thành tự do bên trái

85

3.35. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới
đối với các vị trí vùng thành tự do bên phải

86


3.36. Đặc điểm phức bộ QRS (+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau
dưới đối với các vị trí vùng thành tự do bên phải

87

3.37. Đặc điểm sóng delta(+) hay (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới

88

3.38. Đặc điểm tỷ lệ R/S ở chuyển đạo V1

89

3.39.

90

Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) ở V1

Bảng

Tên bảng

Trang

3.40. Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) ở các chuyển đạo sau dưới đối
với đường dẫn truyền phụ trước vách và sau vách bên phải

90

3.41. Đặc điểm hình thái phức bộ QRS ở các chuyển đạo sau dưới đối
với đường dẫn truyền phụ giữa vách và vùng vách khác (trước
và sau vách)

91

3.42. Giá trị chẩn đoán phân biệt vị trí định khu các vị trí đường dẫn
truyền phụ theo đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt
4.1.

So sánh kết quả thời gian phức bộ QRS của chúng tôi với một số
tác giả khác

4.2.

93
98

So sánh kết quả khoảng thời gian PR của chúng tôi với một số tác

giả khác

99


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Hệ thống dẫn truyền trong tim

1.2.

Các vị trí điện cực thăm dò trong buồng tim

1.3.

Cơ chế và điện tâm đồ của các loại nhịp nhanh vào lại nhĩ thất.

4
12
21

1.4.

Sơ đồ mô tả Điện tâm đồ trong trường hợp đường dẫn truyền
phụ mở và có nút nhĩ thất dẫn truyền chậm

22

1.5.

Điện tâm đồ typ A

23

1.6.

Điện tâm đồ typ B

23

1.7.

Vị trí đường dẫn truyền phụ trên hình ảnh Xquang nghiêng trước
trái 300.

26

2.1.

Các vị trí đặt điện cực ngoại biên

41

2.2.

Các vị trí đặt điện cực trước tim

41

2.3.

Hệ thống máy chụp mạch hai bình diện của hãng Philip

43

2.4.

Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim và máy kích thích tim theo
chương trình

2.5.

43

Máy phát năng lượng tần số radio Anpere Generator của St.
Jude, với các nút điều chỉnh và màn hình hiển thị các thông số
triệt đốt: nhiệt độ, trở kháng mô, thời gian đốt.

44

2.6.

Điện cực thăm dò (trái) và điện cực đốt (phải)

44

2.7.

Đầu ống thông đốt (ablation catheter), bản điện cực đầu xa có độ
dài 4 hoặc 8 mm, là nơi tiếp xúc với mô tim được triệt đốt.

45

2.8.

Đặt điện cực ngoài buồng tim và điện cực trong buồng tim

46

2.9.

Vị trí đường dẫn truyền phụ (mũi tên màu đỏ) và vị trí đích đặt
catheter triệt đốt đường dẫn truyền phụ (mũi tên màu vàng).

48


2.10. Vị trí các điện cực trong buồng tim và vị trí đích triệt đốt sau
vách bên phải (vòng tròn đỏ), tư thế nghiêng trái 30o

49

2.11. Hình ảnh đốt đường dẫn truyền phụ thành công

Hình

Tên hình

49
Trang

2.12. Hình ảnh vị trí đích triệt đốt đường dẫn truyền phụ theo phân
vùng vị trí đường dẫn truyền phụ

50

2.13. Mapping xác định được điện thế của đường dẫn truyền phụ trên
Điện tâm đồ khi nhịp xoang (vòng tròn đỏ).

52

2.14. Sơ đồ liên quan giữa vị trí các đường dẫn truyền phụ với xoang
vành trên vòng van hai lá với các vị trí giải phẫu của các đường
dẫn truyền phụ (Hình chụp nghiêng trái).

52

2.15. Sơ đồ định khu vị trí các đường dẫn truyền phụ trên vòng van nhĩ
thất.

53

2.16. Sơ đồ phân chia vị trí định khu đường dẫn truyền phụ trên vòng
van hai lá và ba lá trên hình ảnh chụp Xquang nghiêng trái.

53

2.17. Triệt đốt đường dẫn truyền phụ thành công.

54

2.18. Xác định thời gian và biên độ các sóng

55

2.19. Sơ đồ xác định thời gian, biên độ các sóng của phức bộ QRS

55

2.20. Biên độ phức bộ QRS.

56

2.21. Tam trục kép Bayley và xác định trục điện tim dựa vào điện học
của phức bộ QRS tại chuyển đạo DI và AVF
2.22. Bloc nhánh trái (hình A) và bloc nhánh phải (hình B)

56
57

2.23. Cách xác định vị trí chuyển tiếp phức bộ QRS trên chuyển đạo
57
2.24. Sơ đồ mô tả cách xác định chỉ số vùng chuyển tiếp

58

2.25. Sóng delta.

58

2.26. Tỷ lệ R/S ở V1.

59


4.1.

Sơ đồ phân bố định khu vị trí đường dẫn truyền phụ trên vòng
van hai lá và ba lá

4.2.

94

Ghi chú: Hình A, B, C, D: Hình ảnh Điện tâm đồ với phức bộ
QRS âm dạng phức tạp Qrs

121


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

1.1.

Sơ đồ chẩn đoán định khu ĐDTP của Milstein S.

32

1.2.

Sơ đồ chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ của Taguchi

N.

34

2.1.

Sơ đồ nghiên cứu

61

3.1.

Sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ

81

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) là do xung động từ nhĩ
xuống thất không chỉ đi qua nút nhĩ-thất mà còn đi theo một đường dẫn truyền
khác nối tắt từ nhĩ xuống thất , còn gọi là đường dẫn truyền phụ (hay là cầu
Kent) , . Khi đó một bộ phận của tâm thất sẽ được khử cực sớm hơn so với
bình thường tạo nên hình ảnh điện tâm đồ (ĐTĐ) đặc trưng , , .
Từ năm 1930, ba tác giả Louis Wolff, John Parkinson và Pau Dudley
White đã lần đầu tiên mô tả hội chứng tiền kích thích với đặc điểm ĐTĐ bao
gồm khoảng PR ngắn (< 0,12 giây), phức bộ QRS giãn rộng (≥ 0,11 giây),
sóng Delta ở phần đầu phức bộ QRS và sau này hội chứng này đã được mang
tên ba tác giả , .
Hội chứng WPW liên quan đến khá nhiều các rối loạn nhịp tim
(RLNT), có thể gây ra những triệu chứng làm cho BN khó chịu, một số RLNT
có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm , , thường gặp nhất là cơn nhịp nhanh
trên thất do vòng vào lại nhĩ - thất thông qua đường dẫn truyền phụ (có thể
điển hình hoặc ẩn) , , nguy hiểm nhất là rung nhĩ , , , thậm chí còn là đột tử do
rung thất , , . Các thống kê cho thấy Hội chứng WPW chiếm khoảng 0,1 –
0,3% tổng số ĐTĐ ghi trong bệnh viện, chiếm 0,27 – 0,86% những bệnh nhân
có bệnh tim bẩm sinh , và đặc biệt chiếm 10 – 29% các bệnh nhân bị bệnh
Ebstein , , , , .
Việc chẩn đoán hội chứng WPW điển hình dựa chủ yếu vào ĐTĐ thông
thường , ngoài ra còn có các phương pháp chẩn đoán khác như ĐTĐ nghiệm
pháp gắng sức, ghi ĐTĐ liên tục 24 giờ (Holter) , , và thăm dò điện sinh lý
tim (TD ĐSLT) . TD ĐSLT hiện nay được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong
chẩn đoán các rối loạn nhịp tim (RLNT) nói chung và Hội chứng WPW nói
riêng , . Phương pháp này có thể cho phép chẩn đoán chính xác được vị trí, số
lượng và đặc điểm điện sinh lý học của đường dẫn truyền phụ (ĐDTP). Đặc
biệt, TD ĐSLT có thể kết hợp với phương pháp triệt đốt sử dụng năng lượng
tần số radio, điều trị triệt để hội chứng WPW , , .

2
Không chỉ là phương pháp đầu tiên và chính yếu trong chẩn đoán xác
định hội chứng WPW, nhiều nghiên cứu còn cho thấy, ĐTĐ bề mặt rất hữu
ích trong việc định khu vị trí ĐDTP , , . Việc chẩn đoán định khu có ý nghĩa
rất quan trọng đối với người bác sỹ tim mạch can thiệp vì có thể giúp rút ngắn
thời gian làm thủ thuật cũng như thời gian chiếu tia X-quang, giảm được các
biến chứng liên quan đến thủ thuật cho người bệnh .
Thế giới đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP , ,
, , nhưng trong mỗi nghiên cứu cũng mới chỉ tập trung vào một số vị trí định
khu nhất định hoặc các nghiên cứu vẫn chưa đưa ra được sơ đồ một cách rõ
ràng hoặc đã đưa ra sơ đồ nhưng những sơ đồ này vẫn còn khá nhiều phức tạp
khi sử dụng trong thực tế, có những sơ đồ chẩn đoán được xây dựng bởi
những thông số khá phức tạp....
Tại Việt nam, năm 1998, tác giả Phạm Quốc Khánh và cộng sự lần đầu
tiên sử dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị RLNT ở bệnh nhân
có hội chứng WPW , , . Năm 2006, tác giả Trần Văn Đồng đã tiến hành công
trình “Nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị Hội chứng Wolff-ParkinsonWhite bằng năng lượng sóng có tần số Radio”, đề cập khá chuyên sâu đến vấn
đề này , . Mặc dù vậy, cho đến hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu
một cách hệ thống về vai trò của ĐTĐ bề mặt trong chẩn đoán định khu
đường dẫn truyền phụ ở Hội chứng WPW.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị điện
tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở bệnh
nhân có Hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình” nhằm mục tiêu:
(1) Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo định khu vị trí ĐDTP của BN
có hội chứng WPW điển hình đã được triệt đốt thành công bằng năng lượng
sóng có tần số radio, từ đó xây dựng sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP.
(2) Đánh giá giá trị của sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP bằng
ĐTĐ bề mặt ở BN có hội chứng WPW điển hình có so sánh với kết quả thăm

dò ĐSLT và điều trị thành công bằng năng lượng sóng có tần số radio.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN
CỦA TIM
1.1.1. Cấu tạo cơ tim
Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm những thớ cơ vân đan chằng chịt với
nhau mà chức năng của chúng là co bóp khi được kích thích. Bên cạnh những
sợi cơ vân còn có những sợi biệt hóa có nhiệm vụ tạo nên những xung động và
dẫn truyền xung động này đến các sợi cơ co bóp của quả tim , , .
1.1.1. Đặc điểm hệ thống dẫn truyền của tim
Bao gồm các nút và bó, chúng có vai trò khởi phát và dẫn các xung
động tới các sợi cơ vân của tim, làm cho các buồng tim co bóp một cách có
phối hợp.
+ Nút xoang (Keith-flack): Do Keith và Flack tìm ra năm 1907, có hình
dấu phẩy, dài từ 10-35mm, rộng từ 2-5 mm và dày từ 1-2 mm. Nút xoang nằm
ở vùng cao của nhĩ phải, giữa chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải,
ở dưới lớp thượng tâm mạc. Các tế bào chính của nút xoang được gọi là tế
bào P có tính tự động cao nhất trong hệ thống dẫn truyền tim, nên giữ vai trò
chủ nhịp của tim , , .
+ Đường liên nút: Gồm các tế bào biệt hoá có chức năng chủ yếu là dẫn
truyền các xung động, nhưng cũng có một số tế bào có khả năng hình thành xung
động. Các đường liên nút này nối liền nút xoang với nút nhĩ thất (nút Tawara),
gồm 3 đường: đường trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (bó Bachman), đường
giữa (bó Wenckebach) và đường sau (bó Thorel) , , .
+ Nút nhĩ thất (nút Tawara): Do Tawara tìm ra năm 1906, có hình bầu
dục, mặt phải lõm, mặt trái lồi, dài từ 5-7mm, rộng 3-5mm và dày 1-2mm,

nằm ở mặt phải phần dưới của vách liên nhĩ, giữa lỗ xoang vành với lá vách
van ba lá và bờ sau vách liên thất phần màng. Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào
biệt hoá đan với nhau chằng chịt làm cho xung động dẫn truyền qua đây bị
chậm lại và dễ bị blốc. Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền và chỉ


4
có ít tế bào có khả năng phát xung động (tế bào tự động). Giống như nút
xoang, nút nhĩ thất có sự phân bố và chi phối của nhiều sợi thần kinh giao
cảm và phó giao cảm , , .

Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền trong tim
* Nguồn: theo Marriott H.J.L. và cộng sự (2014)

+ Bó His: Do His mô tả từ năm 1893, rộng 1-3 mm, nối tiếp với nút
nhĩ thất, có đường đi trong vách liên thất ngay dưới mặt phải của vách dài
khoảng 20 mm, bó His chia 2 nhánh phải và trái. Cấu tạo bó His thay đổi dần
dần từ tế bào tụ tập thành đám chuyển thành các sợi dẫn truyền nhanh đi song
song và có tế bào tính tự động cao. Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau
không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học nên được gọi
chung là bộ nối nhĩ thất , , .
- Các nhánh Bó His và mạng lưới Purkinje: Bó His chia ra 2 nhánh:
Nhánh phải và nhánh trái, nhánh phải nhỏ và mảnh hơn, nhánh trái lớn chia ra
2 nhánh nhỏ là nhánh trước trên trái và sau dưới trái. Nhánh phải và trái chia
nhỏ và đan vào nhau như một lưới bọc hai tâm thất được gọi là mạng
purkinje. Mạng này đi ngay dưới màng trong tâm thất và đi sâu vài milimet
vào bề dày của lớp cơ. Hai nhánh bó His và mạng lưới Purkinje rất giầu các tế
bào có tính tự động cao có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất.
Ngoài các cấu trúc của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất bình thường đã
được mô tả ở trên trong một số trường hợp còn có những đường dẫn truyền

phụ nối liền giữa nhĩ và thất hoặc các cấu trúc khác của tim và chúng thường
được gọi là những ĐDTP, những ĐDTP đó là , , :


5
+ Các sợi Kent: Là các bó cơ nối tiếp giữa tâm nhĩ và tâm thất. Các sợi
Kent này có khả năng dẫn truyền xung động rất nhanh từ tâm nhĩ xuống tâm
thất và từ tâm thất lên tâm nhĩ, một số khác chỉ dẫn truyền được từ tâm thất
lên tâm nhĩ.
+ Các sợi Mahaim: Là các sợi đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, hoặc nhánh
bó His. Các tế bào của sợi này giống với các tế bào từ nơi xuất phát của chúng
là nút nhĩ thất và dần dần có đặc tính của tế bào cơ thất.
+ Các sợi James: Là các sợi đi từ tâm nhĩ phải xuống bám vào thân bó
his. Các sợi James đi tắt nút nhĩ thất làm cho xung động tránh được sự dẫn
truyền chậm trễ ở nút nhĩ thất và tạo nên một hội chứng ĐTĐ có tên là hội
chứng Lown- Ganon-Levin.
Hệ thống dẫn truyền tim và cơ tim được nuôi dưỡng bởi hệ thống Động
mạch vành (ĐMV). Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi các nhánh thần
kinh giao cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động của tim , .
Cung cấp máu cho nút xoang là động mạch nút xoang, xuất phát từ
động mạch vành phải (55%) hoặc nhánh mũ của động mạch vành trái (35%)
hoặc cả 2 động mạch (10%) , .
Cung cấp máu cho nút nhĩ thất là động mạch nút nhĩ thất xuất phát từ
động mạch vành phải (80%) hoặc từ động mạch mũ (10%) hoặc cả 2 động
mạch (10%) , .
Hệ thống dẫn truyền của tim còn chịu sự chi phối của hệ thần kinh tự
động để điều hoà nhịp tim. Nút xoang có sự chi phối của những nhánh nhỏ
của dây X và những sợi hậu hạch của thần kinh giao cảm. Nút nhĩ thất cũng
nhận những sợi của dây X bên trái và bên phải cũng như một số sợi thần kinh
giao cảm , .

Xung động bắt đầu từ nút xoang, lan truyền ra cơ nhĩ và tới nút nhĩ
thất. Sau đó nó truyền xuống cơ thất qua bó His, nhánh bó phải và nhánh
bó trái và thớ sợi Purkinje. Dẫn truyền giữa nhĩ và thất cũng có thể qua
ĐDTP , , .


6
1.1.3. Đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền
Các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim có những đặc tính
giúp cho việc thực hiện các chức năng đặc biệt của chúng.
* Điện thế nghỉ và điện thế hoạt động của tế bào cơ tim:
Điện thế qua màng lúc nghỉ (pha 4 của điện thế hoạt động): Là điện thế
tồn tại trong thì tâm trương điện học. Ở trạng thái nghỉ mặt ngoài tế bào mang
điện dương và mặt trong màng tế bào mang điện âm. Sự chênh lệch này tạo
nên điện thế qua màng hay điện thế lúc nghỉ (resting potential). Bình thường
điện thế qua màng khoảng -90mv và do trạng thái nội môi có sự chênh lệch
nồng độ của các ion (chủ yếu là Na+, Ca++ và K+ ở trong và ngoài màng tế
bào): ion Na+ ở ngoài tế bào cao gấp 10 lần trong tế bào; ion Ca 2+ ngoài tế bào
cao gấp 1000 lần trong tế bào và ion K+ trong tế bào gấp 30 lần ngoài tế bào,
lập thành trạng thái nội môi hằng định phù hợp với sự sống bình thường.
Điện thế hoạt động: Màng tế bào cơ tim khi nghỉ ngơi có tính thấm
tương đối với K+, K+ có khuynh hướng khuếch tán ra ngoài theo bậc thang
nồng độ. Các Anion (A-) trong tế bào không khuếch tán ra ngoài với K +. Sự
thiếu các Cation làm điện thế trong màng âm so với bên ngoài. Điện thế hoạt
động của tế bào cơ tim được chia thành 4 giai đoạn như sau:
Khi có một xung kích thích màng tế bào, nghĩa là tế bào chuyển sang
trạng thái hoạt động, lúc này nhiều kênh trao đổi các ion đi qua màng tế bào
để vào hoặc ra khỏi tế bào làm thay đổi điện thế ở mặt trong và ngoài màng tế
bào. Sự thay đổi điện thế qua màng này khi được ghi trên băng giấy tạo ra
một đường cong gọi là đường cong điện thế hoạt động (ĐTHĐ).

Đường cong điện thế hoạt động gồm:
+ Giai đoạn 0: Khử cực nhanh. Dòng Na+ di chuyển nhanh từ ngoài vào
trong tế bào.
+ Giai đoạn 1: Dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào giảm đi và dòng Ca +
+

bắt đầu đi vào trong tế bào. Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0.
+ Giai đoạn 2: Tái cực chậm. Dòng Ca ++ chậm và Na+ chậm đi vào

trong tế bào, dòng K+ đi ra ngoài tế bào. Điện thế qua màng thay đổi không
đáng kể.


7
+ Giai đoạn 3: Tái cực nhanh. Dòng K+ đi ra ngoài tế bào tăng lên. Điện
thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu: - 90mV.
+ Giai đoạn 4: Lặp lại tình trạng nội môi hằng định. Ở giai đoạn này
các ion không còn di chuyển thụ động mà nhờ có bơm ATPaza có vai trò đẩy
Na+ ra ngoài tế bào và bơm K + vào trong tế bào, 1 bơm khác đẩy Ca ++ ra ngoài
và bơm Na+ vào trong tế bào. Điện thế qua màng ở giai đoạn này luôn ổn định
ở mức – 90mV. Tế bào trở lại trạng thái phân cực như trước khi bị kích thích.
- Ở những sợi cơ co bóp ở tâm nhĩ và tâm thất, điện thế qua màng lúc
nghỉ tức là trạng thái phân cực sẽ được duy trì, giai đoạn 4 sẽ kéo dài cho đến
khi có một kích thích từ bên ngoài đến làm hạ hiệu điện thế qua màng tới
ngưỡng (-60 mV) để khởi động điện thế hoạt động khác với các giai đoạn như
đã mô tả ở trên.
- Ở những tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền tim thì hoàn toàn
khác: Trong giai đoạn 4 vẫn có một dòng ion Na + rất chậm đi từ ngoài tế bào
vào trong tế bào làm tăng dần điện thế trong màng (tức hạ dần hiệu điện thế
qua màng), làm cho tế bào bị khử cực một cách chậm chạp, đó là sự khử cực

chậm tâm trương ở pha 4, một đặc trưng của tế bào tự động. Khi hiệu điện thế
qua màng hạ tới ngưỡng (- 60 mV) sẽ tự khởi động một điện thế hoạt động
thay vì nhờ một kích thích bên ngoài như ở sợi co bóp, một đặc trưng của tế
bào tự động. Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử
cực chậm tâm trương ở pha 4. Bình thường, tế bào tự động của nút xoang có
tốc độ khử cực chậm tâm trương lớn nhất nên khi điện thế qua màng của các
nơi khác chưa tăng đến ngưỡng để tạo ra một điện thế hoạt động thì xung
động từ nút xoang đã tới và phá hủy những xung động đang được hình thành
tại các nơi đó và do vậy nút xoang chỉ huy nhịp đập của tim.
Thời gian từ lúc đường cong điện thế hoạt động vọt lên (khởi đầu giai
đoạn 0) rồi lần lượt tạo thành giai đoạn 0,1,2,3 (đến cuối giai đoạn 3), bao
gồm 2 quá trình khử cực và tái cực, được gọi là thời gian điện thế hoạt động ,
.


8
* Tính chịu kích thích:
Tính chịu kích thích là một thuộc tính cơ bản của tế bào cơ tim. Hiện
tượng màng tế bào thay đổi tính thẩm thấu đối với các ion khi có một xung
kích thích lên màng tế bào rồi lần lượt sự di chuyển của các ion natri, canxi từ
trong tế bào ra ngoài tế bào và ion kali từ ngoài tế bào vào trong tế bào làm
cho màng tế bào bị khử cực với các hiện tượng đã được mô tả ở trên thể hiện
tính chịu kích thích (excitability) của tế bào cơ tim. Như vậy, tính chịu kích
thích là khả năng đáp ứng của một tế bào với một kích thích thích hợp để tạo
ra một điện thế hoạt động , .
* Tính tự động:
Tế bào co bóp cơ tim không có tính tự động nên chỉ khi có kích thích
bên ngoài tế bào vào thì mới bước vào hoạt động được. Những tế bào này có
giai đoạn 4 của đường cong điện thế hoạt động luôn đi ngang ổn định ở mức
-90mV và bao gồm các tế bào cơ nhĩ, phần giữa nút nhĩ thất và cơ thất.

Một số loại tế bào ở thời kỳ tâm trương tức ở giai đoạn 4 đường cong
điện thế hoạt động vẫn tồn tại một dòng ion Natri rất chậm đi từ ngoài tế bào
vào trong tế bào làm cho nó bị khử cực một cách chậm chạp và hiện tượng
này được gọi là hiện tượng khử cực chậm tâm trương. Do hiện tượng khử cực
chậm tâm trương, giai đoạn 4 của đường cong điện thế hoạt động không còn
đi ngang nữa mà đi dốc thoai thoải dần lên (gọi là độ dốc tâm trương) và khi
đi lên đến mức điện thế ngưỡng (thường là -70mV) thì nó có thể tự kích thích
và khởi phát một quá trình khử cực rồi tái cực mới cho tế bào, dẫn đến một
nhát bóp tim mới mà không cần đến một xung kích thích từ nơi khác tới. Đó
là tính tự động của tế bào tim.
Tính tự động bình thường chỉ có ở những tế bào của tổ chức biệt hoá
của tim như nút xoang, nút nhĩ thất, bó his và mạng purkinje, tuy nhiên khả
năng phát xung của chúng khác nhau do tốc độ dòng ion natri tâm trương của
các tế bào ở các tổ chức này khác nhau. Nút xoang có thể phát xung động từ
60 – 100 nhịp/phút, nút nhĩ thất: 50-60 nhịp/ phút, bó his: 40-50 nhịp/phút còn
mạng purkinje chỉ còn 20-30 nhịp/phút, nghĩa là nút xoang có tính tự động
cao nhất còn mạng purkinje có tính tự động thấp nhất , .