Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội nhãn toric (Luận án tiến sĩ)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật phaco ra đời nhờ phát minh vĩ đại của Kelman năm 1967 đã
tạo ra một bƣớc tiến nhảy vọt trong phẫu thuật thể thủy tinh. Nhờ có phẫu
thuật phaco mà phẫu thuật thể thủy tinh ngày nay đã trở nên ngày càng hoàn
hảo, hạn chế biến chứng, giảm thiểu độ loạn thị gây ra do phẫu thuật, mang
lại chất lƣợng thị giác ngày càng tốt cho bệnh nhân. Ngày nay, những tiến bộ
vƣợt bậc trong phẫu thuật phaco với nhiều kỹ thuật tổng hợp có thể điều chỉnh
đƣợc các tật khúc xạ có sẵn trƣớc mổ, giúp đạt đƣợc kết quả khúc xạ nhƣ mắt
chính thị. Phẫu thuật thể thủy tinh (TTT) đã đƣợc coi nhƣ là một loại phẫu
thuật khúc xạ với kết quả thị lực và khúc xạ sau mổ chính xác và tinh tế.
Nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới nhƣ Blasco T Chang F, Hill
W…, cho thấy ở những bệnh nhân phẫu thuật TTT, tỷ lệ loạn thị giác mạc
(GM) ≥ 1 chiếm từ 25% - 30%. Nếu không đƣợc chẩn đoán và điều chỉnh
loạn thị mà chỉ phẫu thuật đặt kính nội nhãn thông thƣờng thì sẽ có một số lớn
bệnh nhân còn tồn dƣ loạn thị, sau phẫu thuật bệnh nhân vẫn thấy nhìn mờ
nhòe, lóa mắt nhức mỏi mắt…[1], [2], [3].
Để đáp ứng những yêu cầu ngày càng cao về chất lƣợng thị giác và giảm
phụ thuộc vào kính đeo sau phẫu thuật TTT, ngoài việc phẫu thuật thay TTT
bị đục, cần phải có những phƣơng pháp điều trị tật loạn thị đi kèm. Các
phƣơng pháp sử dụng đƣờng rạch nhƣ phẫu thuật trên kinh tuyến cong, sử
dụng cặp vết phẫu thuật xuyên đối xứng, phẫu thuật rạch giảm căng vùng rìa
GM … có thể điều trị đƣợc loạn thị ở mức độ nhẹ hoặc trung bình nhƣng có
những nhƣợc điểm là điều chỉnh kém chính xác, hiệu quả không cao hoặc có
nhiều tác dụng phụ do tác động xâm lấn nhiều đến cấu trúc bề mặt giác [4],
[5], [6]. Phƣơng pháp sử dụng các loại kính nội nhãn toric là một phƣơng
pháp có nhiều ƣu điểm: chính xác, có thể điều trị đƣợc độ loạn thị cao, tiên


2

đoán đƣợc kết quả phẫu thuật và ít gây ra các tác dụng phụ cũng nhƣ biến
chứng trong và sau phẫu thuật. Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy điều
chỉnh loạn thị bằng kính nội nhãn toric cho kết quả thị lực (TL) cao sau phẫu
thuật, độ loạn thị tồn dƣ thấp, chất lƣợng thị giác tốt và giảm khả năng phụ
thuộc vào kính đeo. Nghiên cứu của các tác giả Bauer, Holland, Alio JL…
cho thấy có từ 90 – 95% đạt TL ≥ 20/40, loạn thị tồn dƣ sau phẫu thuật ≤ 0,5
D chiếm tới 71% đến 81% [7], [8], [9].
Ở Việt Nam, số lƣợng bệnh nhân phẫu thuật phaco điều trị đục TTT là
rất nhiều, tuy nhiên các nghiên cứu điều chỉnh loạn thị phối hợp trong phẫu
thuật phaco còn hạn chế và chƣa có một nghiên cứu đầy đủ nào về phƣơng
pháp điều chỉnh loạn thị GM bằng kính nội nhãn toric. Vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric điều trị
đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc.
2. So sánh kết quả phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric và kính
nội nhãn thông thƣờng trong điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị
giác mạc.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Loạn thị giác mạc
1.1.1. Khái niệm loạn thị [10], [11]
Loạn thị là một tật khúc xạ xảy ra khi các tia từ một nguồn điểm ở xa
không đƣợc hội tụ vào một điểm đơn bởi quang hệ của mắt
Hệ quang học của loạn thị đƣợc xem là một hệ thống gồm 2 kính trụ có
công suất khác nhau, đƣợc ghép chồng lên nhau. Ảnh của một điểm qua hệ

thống thấu kính này sẽ không còn là một điểm mà trở thành hai tiêu tuyến
vuông góc với nhau cách nhau một khoảng đã định trong không gian ba chiều.
Mỗi tiêu tuyến sẽ vuông góc với kinh tuyến loạn thị tạo ra nó. Tiêu tuyến
trƣớc tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi
kinh tuyến có công suất hội tụ thấp nhất. Chóp ánh sáng dựa trên hai đƣờng
tiêu này còn đƣợc gọi là chóp Sturm, trong đó ở khoảng giữa hai tiêu tuyến là
một mặt cắt hẹp nhất gọi là vòng ít mờ nhất. Khoảng cách giữa hai tiêu tuyến
biểu hiện mức độ loạn thị. Khoảng cách càng lớn thì độ loạn thị càng cao.

Hình 1.1. Chóp sturm (Nguồn: Kohnen T (2008)) [12]
F1: đƣờng tiêu trƣớc; F2: đƣờng tiêu sau; S: vòng mờ ít nhất.
Loạn thị toàn phần nhãn cầu là tổng hợp của tất cả các loạn thị gây ra
bởi các bộ phận cấu thành của quang hệ mắt. Nhìn chung có hai nguồn gây


4

loạn thị chính là GM và TTT, trong đó GM đóng vai trò quan trọng nhất. Sự
điều tiết của TTT hoặc những biến đổi trong cấu trúc của TTT nhƣ đục TTT
sẽ gây ra ảnh hƣởng nhất định đến loạn thị tổng thể của mắt [13]. Một số tác
giả cho rằng sự xơ hóa trong buồng dịch kính hoặc những giãn lồi của cực sau
không đều cũng đóng góp một phần vào cơ chế gây nên loạn thị, tuy nhiên
không nhiều [14]. Mỗi yếu tốgây nên một phần loạn thị, có thể là loạn thị đều
hoặc không đều. Trong một số trƣờng hợp tác động của bề mặt khúc xạ này
làm giảm tác động của bề mặt khác, và tổng hợp của toàn bộ các yếu tố nhƣ
thế tạo nên loạn thị tổng hợp của con mắt.
Trên những mắt đã phẫu thuật thay thể thủy tinh, yếu tố gây ra loạn thị
của thể thủy tinh không còn, thay vào đó là những ảnh hƣởng của kính nội
nhãn đối với loạn thị tổng thể của mắt. Mặc dù sự nghiêng lệch của kính nội
nhãn có thể gây ra loạn thị nhƣng rất nhỏ. Tác giả Baumeister M và cộng sự

đo độ nghiêng và độ lệch tâm của những mắt đặt kính nội nhãn sau đó phân
tích tƣơng quan giữa mức độ lệch tâm và độ nghiêng của kính nội nhãn tới
các giá trị của quang sai thấy rằng sự nghiêng lệch này không ảnh hƣởng một
cách có ý nghĩa đến các giá trị phân tích của quang sai nhãn cầu. Do vậy trên
những mắt đã mổ thay thể thủy tinh, yếu tố loạn thị giác mạc có thể coi nhƣ là
yếu tố duy nhất ảnh gây nên loạn thị của mắt [15].
1.1.2. Loạn thị giác mạc
Giác mạc giữ một vị trí quan trọng trong quang hệ của mắt và quy định
phần lớn công suất khúc xạ của mắt. Mặt trƣớc GM có công suất khúc xạ
khoảng 49 D. Mặt sau làm giảm bớt đi khoảng 6 D, làm công suất tổng thể
của GM trung bình còn khoảng 43 D, chiếm khoảng 3/4 công suất khúc xạ
của toàn bộ hệ thống. Một sự thay đổi nhỏ trong bán kính cong bề mặt GM
cũng gây nên thay đổi lớn đối với lực khúc xạ của GM.


5

Bán kính cong của GM theo chiều ngang khoảng 7,8 mm và theo chiều
dọc 7,7 mm nên tạo ra một độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5 D. Loạn thị
thực sự xảy ra khi bán kính cong của GM ở các kinh tuyến chênh nhau đủ lớn
và GM có hai hƣớng kinh tuyến chính vuông góc với nhau: Một kinh tuyến có
công suất tối đa (bán kính cong nhỏ nhất) và một kinh tuyến có công suất tối
thiểu (bán kính cong lớn nhất). Loạn thị GM là nguyên nhân chính gây nên
loạn thị của mắt.
1.1.3. Tỷ lệ loạn thị giác mạc
Từ năm 1922, Cavara đã có một thống kê trên số lƣợng lớn dân chúng,
tỷ lệ mắt có loạn thị GM > 1 D là 34,63%, trong đó có tới 9,23% mắt loạn thị
GM > 2 D. Theo nghiên cứu của Hoffmann PC trên 15448 bệnh nhân mổ đục
TTT, có 8% mắt có loạn thị > 2 D và 2,6% mắt có loạn thị > 3 D [16].
Tác giả Blasco T tổng hợp trên 4540 mắt mổ phaco vào năm 2009,

có 22,2% có loạn thị > 1,25 D [1].
Theo nghiên cứu của Hill W có tới 28% loạn thị > 1 D; 14% loạn thị >
1,5 D; từ 2 - < 3 D chiếm 5,44%; 3 - < 4 D chiếm 1,66%, từ 4 - < 5 D chiếm
0,56%, từ 5 - < 6 D chiếm 0,25%, loạn thị ≥ 6 D chỉ chiếm 0,18% [17].
Nhƣ vậy theo nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, tỷ lệ
loạn thị GM nói chung và loạn thị GM ở các bệnh nhân đến phẫu thuật thay
TTT nhân tạo khá cao, chiếm từ 25 – 35%.
1.1.4. Phân loại loạn thị giác mạc [10], [11], [18], [19]
Loạn thị GM đƣợc phân ra hai hình thái loạn thị chính là loạn thị đều
và loạn thị không đều.
1.1.4.1. Loạn thị đều
GM bị loạn thị đều đƣợc ví nhƣ bề mặt cong của quả bóng bầu dục. Về
mặt lý thuyết, gọi là loạn thị đều khi công suất khúc xạ thay đổi lần lƣợt từ
kinh tuyến này cho tới kinh tuyến khác và tại mỗi điểm trên kinh tuyến đối


6

xứng qua đồng tử thì đều có độ cong tƣơng tự nhau, hay là có mức độ loạn thị
bằng nhau. Hai kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất và thấp nhất vuông
góc với nhau.
Khi chụp bản đồ GM, loạn thị đều biểu hiện với hình nơ cân xứng với
hai cánh nơ tƣơng xứng nhau về kích thƣớc, nằm trên cùng một trục. Công
suất tại vùng 5mm có thể chênh lệch nhau, thƣờng là cánh nơ phía dƣới có
công suất cao hơn nhƣng không vƣợt quá 1,5D. Trong một số trƣờng hợp nơ
bên trên có công suất cao hơn nhƣng không vƣợt quá 2,5D.

Loạn thị thuận

Loạn thị ngƣợc

Loạn thị chéo

Hình 1.2. Bản đồ GM của các loại loạn thị đều
Nguồn: />Chỉ có các loại loạn thị đều mới có thể điều chỉnh bằng các loại kính
nội nhãn toric.
 Phân loại loạn thị đều:
Dựa theo vị trí của các kinh tuyến chính của GM, chia ra các loại
o Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc có độ cong hơn kinh tuyến ngang, độ
cong lớn nhất nằm trong khoảng 75o– 105o
o Loạn thị ngƣợc: kinh tuyến ngang có độ cong lớn hơn kinh tuyến
dọc, độ cong lớn nằm trong khoảng 345o – 15o
o Loạn thị chéo: kinh tuyến có độ công lớn nằm trong khoảng 15o-75o


7

Hình 1.3. Các loại loạn thị đều
Nguồn: Koshy J (2010)[20]
 Vai trò của mặt trƣớc và mặt sau GM
Mặt trƣớc GM đóng vai trò quan trọng nhất trong việc tạo ra lực khúc
xạ của mắt, tạo ra công suất khúc xạ khoảng 49 D. Sự chênh lệch nhau về bán
kính cong giữa các kinh tuyến ở mặt trƣớc GM là nguyên nhân chính gây ra
loạn thị. Tuy nhiên công suất khúc xạ mặt sau GM cũng có ảnh hƣởng một
phần đến công suất loạn thị toàn bộ của GM.
Loạn thị mặt sau thƣờng là trục đứng có công suất cao hơn, nhƣng do
mặt sau GM là mặt cầu âm, nó có tác động ngƣợc lại với mặt trƣớc GM là
mặt cầu dƣơng dẫn đến làm tăng công suất ở trục ngang. Sự tác động này làm
giảm công suất loạn thị đối với các trƣờng hợp loạn thị thuận và làm tăng các
trƣờng hợp loạn thị ngƣợc ở mặt trƣớc. Điều này dẫn đến khả năng dễ bị điều

chỉnh quá mức với loạn thị thuận còn loạn thị ngƣợc thì điều chỉnh bị non.
Tác giả Ho và cộng sự năm 2009 thấy rằng loạn thị mặt sau GM hầu
hết là loạn thị ngƣợc [21]. Trong một nghiên cứu gần đây 2015 với thiết bị
đo bản đồ GM Schiempflug, tác giả Zhang L cũng đƣa ra số liệu loạn thị
mặt sau khá nhỏ 0.33  0.16 D trong đó 74.3% là loạn thị ngƣợc [22]. Tác


8

giả Savini G nghiên cứu độ loạn thị mặt trƣớc và mặt sau GM cũng cho
thấy có 55,4% số mắt có loạn thị mặt sau < 0,5 D và chỉ có 5,7% số mắt có
loạn thị mặt sau đạt tới 1D. Toàn bộ nhóm nghiên cứu có 93% loạn thị mặt
sau là loạn thị ngƣợc và giá trị trung bình của loạn thị mặt sau là 0,54 D ở
trục trung bình 910 [23].
Hiện nay, do hạn chế về các thiết bị cũng nhƣ vai trò không lớn của
loạn thị mặt sau GM, nên hầu hết các tác giả đều chỉ sử dụng các phƣơng
pháp đo công suất khúc xạ của mặt trƣớc GM trong các phẫu thuật liên quan
đến điều chỉnh khúc xạ. Theo khảo sát trên 715 mắt của tác giả Koch DD với
thiết bị Scheimpflug, tác giả thu đƣợc kết quả loạn thị mặt sau GM trung bình
là - 0,3 D nhƣng có độ dao động rất lớn từ - 0,11 cho tới - 1,1 D, điều này lý
giải về kết quả đôi khi không đồng nhất của các kỹ thuật điều chỉnh loạn thị.
Nếu không tính đến độ loạn thị mặt sau GM, việc đo công suất khúc xạ mặt
trƣớc sẽ có sai số trung bình so với loạn thị toàn bộ GM là 0,22 D và có 5%
số mắt sai số này vƣợt quá 0,5 D. Tác giả cũng nhận thấy với những trƣờng
hợp loạn thị GM thuận, công suất loạn thị mặt trƣớc càng cao thì độ lớn loạn
thị mặt sau cũng có xu hƣớng tăng lên, còn nếu loạn thị mặt trƣớc là loạn thị
ngƣợc thì không có sự liên hệ tƣơng quan rõ ràng [24].
1.1.4.2. Loạn thị không đều [11],[25]
Trong hình thái loạn thị không đều, bề mặt GM là một dạng bóng bầu
dục không đồng đều hoặc có bề mặt nhấp nhô. Về mặt lý thuyết, nếu hƣớng

của các kinh tuyến chính của loạn thị thay đổi giữa các điểm qua đồng tử,
hoặc khi các kinh tuyến chính của GM không vuông góc với nhau hoặc công
suất khúc xạ không bằng nhau giữa các điểm khảo sát trên cùng kinh tuyến
gọi là loạn thị không đều. Loạn thị không đều cơ bản là đƣợc sử dụng để gọi
chung nhiều tình trạng quang sai bậc cao không cân xứng nhƣ coma, trefoil,
quadrafoil. Mỗi mắt đều có một mức độ loạn thị không đều nhẹ nhất định, tuy


9

nhiên thuật ngữ này dùng trong lâm sàng chỉ để nói đến những bất thƣờng lớn
về độ cong GM, các thoái hóa GM, sẹo GM sau viêm hoặc sau chấn thƣơng
hoặc phẫu thuật, GM hình chóp…
1.1.5. Chức năng mắt loạn thị
Loạn thị gây biến đổi cả độ phóng đại hình ảnh và định hƣớng nên khó
điều chỉnh hơn các tật khúc xạ hình cầu khác. Về mặt lý thuyết thì đa số các mắt
đều có loạn thị ở các mức độ khác nhau, nhƣng thực tế ít có mắt nào là chính thị
hoàn toàn, chỉ gọi là loạn thị khi có gây rối loạn thị giác nhƣ nhìn mờ nhòe, lóa
mắt. Nhìn mờ nhòe là cảm giác chủ quan thƣờng gặp trên mắt loạn thị. Nếu loạn
thị nhẹ thì thƣờng chỉ gây giảm TL nhẹ và không gây nên các rối loạn thị giác
khác. Loạn thị cao thƣờng gây giảm TL nhiều hơn và có thể gây các triệu chứng
thị giác khác nhau nhƣ hình ảnh bị biến dạng, lóa mắt, nhức đầu, nhức mắt khi
xem tivi, khó đọc chữ nhỏ, đỏ mắt, chảy nƣớc mắt hoặc gây song thị một mắt
trong trƣờng hợp loạn thị nghịch quá lớn [10], [25].
1.1.6. Các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc
1.1.6.1. Chẩn đoán hình thái loạn thị giác mạc [19], [25]
Chẩn đoán hình thái loạn thị GM bằng phƣơng pháp chụp bản đồ GM.
Thiết bị chụp bản đồ GM là một thiết bị hiện đại tích hợp các kỹ thuật quang
học và kỹ thuật số cho phép khảo sát công suất GM, độ dày và hình thái của
GM, cho phép phân loại các hình thái loạn thị một cách chính xác.

 Hai dạng bản đồ GM cơ bản
- Bản đồ trục (Axial map, sagittal map): Đây là dạng bản đồ cơ bản và
thƣờng dùng nhất, đánh giá độ cong GM dựa trên việc đo công suất của một
mặt cầu phù hợp nhất với GM (best fit sphere). Bản đồ này cho phép liên hệ
hình dạng của mặt trƣớc GM với khúc xạ của mắt, đồng thời có xu hƣớng
trung bình hóa các điểm lồi lõm, và có hình ảnh khá đều đặn. Dạng bản đồ
này cung cấp các số đo nhƣ GM kế, giúp cho việc đánh giác các đặc tính tổng


10

thể của GM và phân loại bản đồ GM thành hai loại bình thƣờng hoặc không
bình thƣờng, hoặc giúp tính toán công suất kính nội nhãn.
- Bản đồ tiếp tuyến (Tangential map): đo bán kính độ cong GM tại mỗi
điểm khảo sát, do vậy chính xác hơn khi khảo sát đƣợc từng điểm riêng
biệt. Dạng bản đồ này nhạy hơn, tạo ra các vùng tƣơng phản khá rõ ràng,
đánh giá rất tốt tính chất đều đặn của bề mặt GM.

Hình 1.4. Bản đồ công suất trục và bản đồ tiếp tuyến.
Nguồn: Agawal A (2015) [19]
1.1.6.2. Chẩn đoán mức độ loạn thị giác mạc
Việc chẩn đoán mức độ loạn thị và trục của loạn thị có thể đƣợc thực
hiện bằng nhiều thiết bị khác nhau [27], [28].
 Chụp bản đồ GM
 Đo bằng GM kế: sử dụng GM kế Javal – Schiotz hoặc GM kế
Helmholtz. Phƣơng pháp này vẫn tiềm ẩn nhiều sai số đo, đặc biệt là sai số đo
kỹ thuật viên.
 Đo sinh học nhãn cầu: hay đƣợc dùng là IOL Master có thể đo công
suất kính nội nhãn và đo công suất khúc xạ GM. Máy phân tích số liệu trong
vùng quang học khá hẹp 2,5 mm, kết quả loạn thị đo đƣợc phần nào không

đại diện hoàn toàn cho độ loạn thị của GM. Tuy nhiên với các phẫu thuật
khúc xạ điều trị dựa theo công suất khúc xạ GM trung tâm nhƣ phẫu thuật đặt


11

kính nội nhãn toric thì IOL Master có lợi điểm là tính chính xác cao, đặc biệt
là những trƣờng hợp loạn thị GM đều.
Việc đánh giá tính chính xác của các phƣơng pháp đo đã đƣợc rất nhiều
tác giả đề cập đến cả về công suất loạn thị và trục loạn thị. Độ dung sai của
phép đo càng nhỏ thì giá trị phép đo càng chính xác, càng gần với trị số thực
của mắt.
- Tác giả Lee H, so sánh 6 loại thiết bị là GM kế đo tay, GM kế tự động,
IOL master, và 3 thiết bị chụp bản đồ GM khác là iTrace (dựa trên nguyên lý
placido), Obscan (dựa trên nguyên lý quét của đèn khe) và máy Pentacam
(dựa trên nguyên lý chụp ảnh Scheimpflug). Kết quả cho thấy sự phù hợp có ý
nghĩa của tất cả các thiết bị đo với thiết bị tiêu chuẩn là GM kế đo tay. Tác giả
đƣa ra kết luận những thiết bị này đều có tính chính xác cao trong việc ứng
dụng đo đạc độ loạn thị GM [28]
- Tác giả Visser khi so sánh tính chính xác của một số thiết bị GM kế đo
tay, IOL master, bản đồ GM cũng nhận thấy có sự tƣơng đồng trong kết quả
phân tích, mặc dù về nguyên lý, các thiết bị này đo công suât GM trong
những vùng quang học khá khác nhau từ 1,9 mm đến 3,4 mm [29]
- Khi nghiên cứu tính chính xác của hai thiết bị đo công suất GM trong
phẫu thuật đặt IOL Toric, tác giả Zhang không thấy có sự khác biệt trong tính
chính xác giữa thiết bị IOL Master và thiết bị chụp ảnh theo nguyên lý
Scheimpflug–Placido. Tuy nhiên với phƣơng pháp đo IOL Master chỉ đo loạn
thị mặt trƣớc, tác giả cũng nhận thấy có xu hƣớng điều điều chỉnh quá mức ở
những mắt loạn thị thuận và điều chỉnh non ở những mắt loạn thị nghịch. Với
phƣơng pháp đo cả mặt trƣớc và mặt sau, tác giả không thấy có quy luật rõ

ràng nhƣ vậy [22].
- Tuy nhiên Savini G (2009) so sánh trên thực tế tính chính xác của ba
loại thiết bị đo công suất GM là IOL Master (Carl Zeiss Meditec), thiết bị
chụp bản đồ GM TMS - 2 (Tomey) và thiết bị Pentacam (Oculus) cho thấy có
sự khác nhau về tính chính xác của các thiết bị này. Sai số tuyệt đối của


12

Pentacam là 0,44 ± 0,3D cao hơn có ý nghĩa so với hai thiết bị IOL Master và
TMS - 2 tƣơng ứng là 0,33 ± 0,23D và 0,33 ± 0,29D. Số mắt có khúc xạ cầu
tƣơng đƣơng ≥ 0,75D ở nhóm sử dụng Pentacam (17%) cũng cao hơn hai
nhóm còn lại (7,3% và 4,8%). Tác giả cho rằng thiết bị Pentacam với nguyên
lý chụp ảnh Scheimpflug mặc dù đo đƣợc loạn thị mặt sau GM nhƣng cũng
cần thận trọng khi áp dụng trong các công thức tính toán độ cầu của IOL [23].
Nhìn chung các tác giả cho rằng không nên sử dụng đơn thuần một
phƣơng pháp nào để đánh giá tình trạng loạn thị GM mà cần phối hợp các
phƣơng pháp với ƣu tiên việc đo công suất bằng GM kế tiêu chuẩn, còn trục
của loạn thị nên sử dụng thông số của phép đo bản đồ GM hoặc IOL Master.
1.2. Các phƣơng pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trong phẫu thuật
phaco [12], [18], [30], [31].
Có nhiều phƣơng pháp khác nhau để điều chỉnh loạn thị có sẵn trên GM
tùy vào mức độ loạn thị
 Các phƣơng pháp sử dụng đƣờng rạch ứng dụng nguyên lý làm dẹt
GM trên kinh tuyến của đƣờng rạch: nhƣ đặt vị trí vết mổ trên kinh tuyến
phồng, thay đổi độ lớn và cấu trúc đƣờng mổ, tạo thêm đƣờng mổ đối diện
hoặc phƣơng pháp rạch giảm căng vùng rìa.
 Phƣơng pháp dùng kính nội nhãn toric: ứng dụng nguyên lý dùng kính
nội nhãn có phối hợp thêm yếu tố loạn thị để khử loạn thị trên GM.
1.2.1. Các phương pháp sử dụng đường rạch giác mạc

Trong quá trình hoàn thiện của phẫu thuật phaco, các nghiên cứu ảnh
hƣởng của vết mổ đến loạn thị đã đƣợc công bố rất nhiều. Từ những nghiên
cứu chuyển vị trí vết mổ từ GM ra củng mạc hoặc những nghiên cứu chuyển
đƣờng mổ phía trên ra phía thái dƣơng nhằm làm giảm tác động của vết mổ
đến vùng trung tâm giác mạc đến những phƣơng pháp ứng dụng tác động gây
loạn thị của vết mổ để để làm giảm hoặc triệt tiêu loạn thị có sẵn của mắt.
Loạn thị gây ra do vết mổ hoặc các đƣờng rạch GM phụ thuộc vào rất nhiều


13

yếu tố khác nhau nhƣ độ lớn và cấu trúc vết mổ, vị trí của vết mổ trên GM
vùng rìa hay GM trong, vị trí vết mổ trên kinh tuyến của GM, thời gian ổn
định của vết mổ, tính chất liền sẹo và thoái triển, kỹ thuật của phẫu thuật viên.
Sử dụng các tác động gây loạn thị của vết mổ để điều chỉnh loạn thị có sẵn
đƣợc các phẫu thuật viên ứng dụng rất rộng rãi và ngày càng hoàn thiện và
phong phú.
1.2.1.1. Phẫu thuật vết mổ nhỏ [32], [33], [34].
Mặc dù theo nhiều nghiên cứu phẫu thuật phaco thông thƣờng với vết
mổ từ 2,8 - 3,0 mm gây ra loạn thị rất ít (≤ 0,5 D), tuy nhiên mục tiêu không
gây ra loạn thị GM vẫn là mục tiêu lớn của phẫu thuật khúc xạ. Các tiến bộ
trong kỹ thuật phaco với các vết mổ càng nhỏ dần từ 2,2 mm cho đến 1,8 mm
gần nhƣ không gây ra loạn thị do phẫu thuật. Phẫu thuật phaco 2 tay với vết
mổ từ 0,9 mm đến 1,4 mm hầu nhƣ không gây ra loạn thị sau phẫu thuật.
Với những mắt trƣớc phẫu thuật không có loạn thị thì lý tƣởng nhất là
phẫu thuật phaco không gây ra tác động loạn thị nào trên GM, do đó sẽ không
gây nên loạn thị tổng thể của mắt và mắt sẽ đạt đƣợc chính thị nếu các công
thức tính độ cầu của IOL đạt đƣợc độ chính xác cao.
1.2.1.2. Đặt vị trí vết mổ trên kinh tuyến cong nhất của giác mạc (On Axis
Incision – OAI )[4],[35], [36], [37]

Nguyên lý của phƣơng pháp này dựa trên việc tạo ra một vết mổ trên GM
sẽ gây ra một sự thay đổi về công suất khúc xạ trên các kinh tuyến, làm thay đổi
loạn thị của GM kể cả về độ lớn và hƣớng. Phƣơng pháp này lợi dụng tính chất
làm dẹt GM của vết mổ để làm giảm độ cong của kinh tuyến cong nhất, qua đó
làm giảm loạn thị. Vết mổ ở kinh tuyến nào thì làm giảm công suất khúc xạ GM
trên kinh tuyến đó, đồng thời làm tăng công suất khúc xạ của kinh tuyến vuông
góc với nó, bất kể kinh tuyến này nằm ở ngang, dọc hay chéo. Tác động của
phƣơng pháp này tùy thuộc vào độ lớn và vị trí của vết mổ, thƣờng là khoảng 0,5
D nên thƣờng chỉ cho phép điều trị loạn thị thấp.


14

Tác giả Tejedor J (2005) đã tiến hành nghiên cứu trên 578 mắt phẫu
thuật phaco với độ loạn thị GM trƣớc mổ từ 0 D đến 2,58 D với các đƣờng
rạch ở vị trí khác nhau để tìm ra vị trí phẫu thuật tốt nhất cho phẫu thuật
phaco thƣờng quy. Với những mắt có độ loạn thị giác mạc không đáng kể
(≤ 0,5 D) trƣớc phẫu thuật, tác giả thấy rằng với những mắt sử dụng đƣờng
mổ phía thái dƣơng thì độ loạn thị gây ra do phẫu thuật thấp hơn những mắt
sử dụng đƣờng mổ phía trán và kết quả loạn thị thu đƣợc sau phẫu thuật cũng
thấp hơn, do vậy tác giả đề xuất sử dụng đƣờng mổ thái dƣơng cho những mắt
có loạn thị ≤ 0,5 D. Với những mắt có loạn thị GM ngƣợc từ 0,75 D cho đến
1,25 D, tác giả đề xuất dùng đƣờng mổ thái dƣơng, nếu loạn thị ngƣợc ≥ 1,5D
thì dùng đƣờng mổ phái mũi và loạn thị thuận ≥ 1,5 D thì dùng đƣờng mổ
phía trán [4].
Tác giả Khokhar S (2006) nghiên cứu phƣơng pháp điều chỉnh loạn thị
bằng vết mổ trên kinh tuyến cong trên 20 mắt đục thể thủy tinh có loạn thị
GM trung bình trƣớc mổ là 2,16 ± 0,80 D. Sau phẫu thuật, tác giả thu đƣợc
kết quả giảm độ loạn thị còn 1,57 ± 0,70 D. Với thị lực không kính, có 35%
số mắt có thị lực ≥ 20/30, sau khi thử kính tối đa, có tới 90% số mắt đạt thị

lực ≥ 20/30. Điều này chứng tỏ mặc dù đã làm giảm đƣợc một phần loạn thị
có sẵn trƣớc mổ, tuy nhiên do tác dụng điều trị yếu nên loạn thị tồn dƣ vẫn là
một nguyên nhân gây giảm thị lực không chỉnh kính của nhóm nghiên cứu.
Tác giả Rho CR (2012) tiến hành nghiên cứu phẫu thuật phaco trên 95
mắt có loạn thị GM ≥ 0,5 D với các vị trí đƣờng mổ nằm trên kinh tuyến có
độ khúc xạ cao nhất ở phía thái dƣơng, thái dƣơng trên và phía trên. Tác giả
thấy rằng, bất kể ở nhóm nào, việc đặt vết mổ trên kinh tuyến cong hơn sẽ
làm dẹt kinh tuyến đó và làm giảm loạn thị có sẵn trƣớc mổ và ngƣợc lại việc
đặt vết mổ trên kinh tuyến dẹt sẽ làm kinh tuyến đó dẹt thêm và gia tăng công
suất GM ở kinh tuyến vốn đã phồng hơn. Điều này sẽ dẫn đến kết quả không


Luận án đủ ở file: Luận án full