ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ hội CHỨNG NGỦ NGÁY ở TRẺ EM có VIÊM v a và HOẶC VIÊM AMIĐAN mạn TÍNH QUÁ PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

THÁI BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGỦ
NGÁY Ở TRẺ EM CÓ VIÊM V.A. VÀ HOẶC VIÊM
AMIĐAN MẠN TÍNH QUÁ PHÁT BẰNG PHẪU
THUẬT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HUẾ - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

THÁI BÌNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG NGỦ
NGÁY
Ở TRẺ EM CÓ VIÊM V.A. VÀ HOẶC VIÊM AMIĐAN
MẠN TÍNH
QUÁ PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG
Mã số: CH2016147

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. LÊ THANH THÁI
ThS.BSCKII. PHAN VĂN DƯNG


HUẾ - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu và tận tình của quý Thầy Cô, đồng nghiệp cùng
các cơ quan đoàn thể. Cho phép tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
- Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Giám Đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Giám Đốc Bệnh viện Trung ương Huế.
- Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Chủ nhiệm, Quý Thầy Cô Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y
Dược Huế.
Với sự kính trọng và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến Quý Thầy Cô
hướng dẫn:
- PGS.TS.Lê Thanh Thái, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Bệnh viện
Trường Đại Học Y Dược Huế người đã tận tình hướng dẫn, cung cấp và bồi
dưỡng cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm trong nghiên cứu.
- Ths.BSCKII. Phan Văn Dưng, Trưởng khoa TMH-M-RHM, BV Trường
Đại học Y Dược Huế đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ cho tôi về chuyên môn cũng
như những kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình nghiên cứu.
- PGS.TS. Đặng Thanh, Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng và Ths. BSCKII.
Phan Văn Dưng, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng, Bệnh viện Trường

Đại Học Y Dược Huế những người đã trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn và cung cấp
cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn và lâm sàng.
Tôi xin chân thành cảm ơn Quý Thầy Cô, Anh Chị Bác sĩ, bạn bè đồng
nghiệp đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin cảm ơn những bệnh nhân đã hợp tác với tôi trong suốt quá
trình nghiên cứu này.
Huế, tháng 9 năm 2018
Thái Bình


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, chính
xác và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào
khác. Nếu có gì sai sót, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Huế, tháng 9 năm 2018
Tác giả luận văn

Thái Bình


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN

: Bệnh nhân

ĐHYD Huế

: Đại học Y Dược Huế

ĐM

: Động mạch

ESS

: Epworth Sleepiness Scale

LAUP

: Chỉnh hình họng màn hầu bằng laser CO2
(Laser Assisted Uvulopalatopharyngoplasty )

PT

: Phẫu thuật

TMH-M-RMH : Tai Mũi Họng - Mắt - Răng Hàm Mặt
TW Huế

: Trung ương Huế

UPPP

: Chỉnh hình họng màn hầu (Uvulopalatopharyngoplasty)

V.A.

: Végétation Adénoide, Amiđan vòm


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC CÁC HÌNH


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngáy là biểu hiện đầu tiên và thường gặp của rối loạn giấc ngủ. Ở các
nước phát triển ngáy là một vấn nạn. Có tới 30% trường hợp ngáy có ngưng
thở lúc ngủ. Khi người ngủ hít thở một luồng không khí vào bị xoáy và tắc
một phần, kết quả là âm thanh được tạo ra từ dao động của các phần mô lỏng
lẽo, chùng dãn ở vùng họng, người ta gọi đó là ngáy [8].
Trong thập kỷ qua, vấn đề giấc ngủ và rối loạn giấc ngủ đã được quan
tâm đáng kể. Hầu hết các mối quan tâm mới này đều có liên quan đến lĩnh
vực chuyên ngành tai mũi họng, điều mà người ta tập trung vào nhiều nhất là

tình trạng ngủ ngáy và nặng hơn là ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA)
gây ngưng hô hấp lặp đi lặp lại trong khi ngủ, từ đó làm giảm oxy và tăng khí
carbonic trong máu, gây hậu quả xấu cho người bệnh [31].
Rối loạn thở khi ngủ ở trẻ em bao gồm ngủ ngáy và ngưng thở lúc ngủ.
Trong dân số tỉ lệ trẻ em ngủ ngáy 3% - 12%, trong khi hội chứng ngưng thở
khi ngủ do tắc nghẽn chiếm tỉ lệ khoảng 1% - 4% [8], [23]. Nguyên nhân
phổ biến nhất của ngủ ngáy và ngưng thở lúc ngủ ở trẻ em thường là V.A. và
amiđan quá phát [14], [25], [54]. Hậu quả của ngưng thở khi ngủ không
được điều trị bao gồm: không tăng trưởng bình thường, rối loạn sự tập trung
chú ý, các vấn đề về hành vi, kết quả học tập ở trường kém và biến chứng
tim mạch [23].
Trong những năm gần đây, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, cùng với
sự phát triển của khoa học, có nhiều phương pháp đã được áp dụng trong
phẫu thuật điều trị ngủ ngáy như: Năm 2011, Đặng Vũ Thông và các cộng sự
tiến hành đánh giá hiệu quả điều trị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng
thông khí áp lực dương liên tục đã cho thấy chỉ số ngưng thở giảm thở cải
thiện ngay sau khi điều trị [30]. Năm 1996, Hoàng Gia Thịnh và các cộng sự
đã tiến hành phẫu thuật chỉnh hình họng màn hầu và đạt được kết quả ngay 1


2

tuần sau phẫu thuật: không còn bệnh nhân ngáy độ IV, 9 bệnh nhân ngáy độ
III, 25 bệnh nhân ngáy độ II (nhẹ), 2 bệnh nhân không còn ngáy. Sau 3 tháng,
bệnh đã giảm một cách rõ rệt: chỉ còn 6 bệnh nhân ngáy độ II (16,7%), 30
bệnh nhân không còn ngáy 83,3% [29].
Để điều trị ngủ ngáy ở trẻ em chúng ta cần phải điều trị nguyên nhân gây
nên ngáy. Viêm V.A. và viêm amiđan quá phát chiếm tỷ lệ khá cao gây nên
hội chứng ngủ ngáy ở trẻ em [7]. Việc điều trị bằng phẫu thuật nạo V.A. và
hoặc cắt amiđan thường được chỉ định. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tại

Huế đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này. Từ thực tế đó chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị hội chứng ngủ ngáy
ở trẻ em có viêm V.A. và hoặc viêm amiđan mạn tính quá phát bằng phẫu
thuật”
Với 2 mục tiêu sau:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng ở trẻ em có viêm V.A. và hoặc viêm
amiđan mạn tính quá phát có ngủ ngáy.
2. Đánh giá kết quả điều trị hội chứng ngủ ngáy ở trẻ em bằng phẫu
thuật nạo V.A. và hoặc cắt amiđan.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU
1.1.1. Thế giới
Năm 1981, Fujita Shiro đưa ra phẫu thuật chỉnh hình màn hầu đầu tiên
với mục đích mở rộng đường hô hấp ở vùng hầu họng [44].
Năm 2000, Osman, E. Z. đã tiến hành so sánh phương pháp chỉnh hình
họng màn hầu (UPPP) đơn thuần so với chỉnh hình họng màn hàu bằng laser
CO2 (LAUP) đã cho thấy tỷ lệ giảm ngáy ngủ ở 82,8% bệnh nhân (LAUP) và
88,9% bệnh nhân (UPPP) [52].
Năm 2000, Powell, N. B. đã ứng dụng năng lượng sóng cao tần cắt bỏ
mô mềm vùng lưỡi, mục đích mở rộng đường hô hấp vùng hầu họng. Kết quả
nghiên cứu đã cho thấy sự rối loạn hô hấp trước phẫu thuật là 39,6 so với sau
phẫu thuật là 17,8 [53].
Năm 2000, Stuck Boris A. đã tiến hành phẫu thuật chỉnh hình họng màn
hầu kết hợp cắt amiđan trong điều trị ngủ ngáy [57].
Năm 2006, Hofmann T. điều trị ngủ ngáy bằng phẫu thuật giảm khối

lượng mô vùng khẩu cái mềm bằng sóng cao tần và phẫu thuật chỉnh hình
họng màn hầu đơn thuần [48].
Năm 2007, Bassiouny, A. đã đưa ra phẫu thuật chỉnh hình màn hầu bằng
dao điện lưỡng cực cắt đốt cao tần [39].
Năm 2009, Back, L. J. đã đánh giá hiệu quả của việc chỉnh hình màn hầu
bằng sóng cao tần trong điều trị ngủ ngáy [36].
1.1.2. Việt nam
Năm 2003, Hoàng Gia Thịnh và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu
phẫu thuật chỉnh hình họng màn hầu tại Bệnh Viện TMH - TP.Hồ Chí Minh
với tỷ lệ thành công là (83,3%) [29].


4

Năm 2011, Nguyễn Thị Hồng Anh đã đánh giá độ bão hòa oxy liên tục
theo mạch đập trong chẩn đoán hội chứng ngưng thở khi ngủ tại Bệnh Viện
Chợ Rẫy. Theo tác giả, 100% bệnh nhân đều than phiền về ngủ ngáy và buồn
ngủ ban ngày quá mức [1].
Năm 2011, Đặng Vũ Thông và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánh giá
hiệu quả của thông khí áp lực dương liên tục không xâm lấn trong điều trị
ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn [30].
Năm 2013, Nguyễn Anh Tuấn, Lâm Huyền Trân đã tiến hành đánh giá
hiệu quả nạo VA trong điều trị ngưng thở lúc ngủ và ngáy ở trẻ em. Tác giả đã
cho thấy tỷ lệ sau khi nạo VA trẻ ngủ hết ngáy chiếm tỷ lệ 88%, trẻ ngủ yên
giấc và không có cơn ngưng thở khi ngủ [23].
Năm 2013, Đậu Nguyễn Anh Thư đã xác định giá trị của thang điểm
Epworth, thang điểm ngáy và BMI (Body Mass Index) trong chẩn đoán
ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn [31].
Năm 2014, Huỳnh Ngọc Luận nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị ngáy bằng phẫu thuật chỉnh hình màn hầu kết hợp với cắt amiđan tại

khoa TMH-M-RHM, Bệnh viện trường ĐHYD Huế, khoa TMH Bệnh viện TW
Huế và khoa TMH, Bệnh viện Đà Nẵng đã cho thấy kết quả tốt chiếm tỷ lệ
51,4%, khá chiếm tỷ lệ 36,4%, trung bình và không cải thiện chiếm cùng tỷ lệ
6,1%. Vậy kết quả phẫu thuật bao gồm: tốt và khá tổng cộng là 87,8% được
cho là thành công [13].
1.2. NGỦ NGÁY
1.2.1. Định nghĩa
Ngủ ngáy hay còn gọi là ngáy khi ngủ, là triệu chứng xảy ra trong
lúc ngủ: vùng họng sau bị hẹp lại. Có tới 30% trường hợp ngáy có ngưng thở
lúc ngủ [8]. Khi người ngủ hít thở, một lượng khí vào, nhưng do đi qua một
vùng hẹp hơn làm các niêm mạc mô xung quanh rung lên tạo nên một
loại âm thanh mà người ta gọi đó là ngáy. Vùng hẹp đó có thể ở vùng mũi,


5

miệng hoặc là họng. Những âm thanh này thường gây khó chịu cho những
người xung quanh, tuy nhiên trẻ ngủ ngáy lại thường không nghe và biết
việc đó [13].
Ngáy là dấu hiệu sự tắc nghẽn một phần đường hô hấp trên trong lúc ngủ,
nhưng không phải tất cả ngủ ngáy đều có triệu chứng ngưng thở khi ngủ nhưng
ngáy là một triệu chứng điển hình của hội chứng ngưng thở khi ngủ. Thuật ngữ
ngủ ngáy (đơn thuần) được dùng để chỉ ngủ ngáy mà không đi kèm với các triệu
chứng ngưng thở khi ngủ, giảm sự thông khí hoặc các hoạt động gắng sức trong
khi ngủ. Tuy nhiên ngủ ngáy ở một vài người không có ngưng thở khi ngủ lại có
liên quan đến rối loạn giấc ngủ, triệu chứng ngáy được cho là hội chứng cản trở
đường hô hấp trên và đặc trưng với sự thức tỉnh liên tục trong lúc ngủ do sức cản
đường hô hấp trên mà không có dấu hiệu của sự ngưng thở [13].
1.2.2. Nguyên nhân và bệnh sinh
Ngủ ngáy ngày nay được cho là do 2 yếu tố sau đây: cấu trúc giải phẫu

và những yếu tố gây rối loạn chức năng, nhưng bất thường về cấu trúc giải
phẫu quan trọng hơn nhiều.
Về cấu trúc, đường thở họng là ống cơ - niêm mạc dài theo một trục
xương bao gồm: xương cuốn mũi, xương khẩu cái cứng, xương hàm dưới,
xương móng, cột sống cổ và có các mô mềm bao quanh là lưỡi, màn hầu, lưỡi
gà, V.A., amiđan và các trụ, cơ, niêm mạc và mô mỡ. Trước tiên ngủ ngáy và
ngưng thở lúc ngủ sẽ phát sinh khi có sự mất cân đối mô mềm với các cấu
trúc xương, cấu trúc xương bị hẹp mà mô mềm phát triển thái quá.
Sự phát triển mô mềm quá mức (quá phát) làm tăng khối lượng mô mềm
quanh ống họng đưa đến thu hẹp khẩu kính của đường thở họng: V.A., amiđan
quá phát, màn hầu dài và mảnh, lưỡi to, mỡ bên họng dày ở người béo phì,...
Tắc mũi do vẹo vách ngăn, phù nề và quá phát niêm mạc mũi do viêm
và dị ứng làm tăng trở kháng trong khoang mũi làm gia tăng áp lực âm ở phía
dưới và hậu quả tăng cơ chế xẹp họng [8].


6

1.2.3. Điều trị ngủ ngáy
Điều trị ngủ ngáy là điều trị phối hợp toàn diện và giải quyết nguyên
nhân. Có một số dược phẩm được giới thiệu nhưng hiệu quả rất hạn chế. Giải
quyết các bệnh gây nghẹt mũi, viêm mũi, phù nề niêm mạc mũi, nạo V.A., cắt
bỏ amiđan quá phát, chỉnh hình màn hầu nếu màn hầu dài và mềm mõng. Có
thể đốt bằng sóng radio (Radio frequency) hoặc đặt trụ chất tổng hợp vào màn
hầu để tăng độ cứng của nó. Đặc biệt, đặt trụ nâng (Pillar) bằng chất
Polyethylene terephthatate vào màng hầu là một thủ thuật đơn giản, ít xâm lấn
mới được nghiên cứu và áp dụng gần đây cho thấy thời gian phục hồi sau thủ
thuật rất nhanh, dung nạp tốt, an toàn và hiệu quả cao trong điều trị ngủ ngáy.
Phẫu thuật treo xương móng hoặc khâu cố định đáy lưỡi ra phía trước
xương hàm nếu nguyên nhân ngủ ngáy và ngưng thở tắc nghẽn do đáy lưỡi và

hạ họng.
Về thiết bị chống ngủ ngáy dùng hàng ngày lúc đi ngủ gồm có: mặt nạ
thông khí áp lực dương và dụng cụ đặt trong miệng. Tuy nhiên có nhiều phiền
phức nên chưa được đưa vào sử dụng thường quy ở nước ta [8].
1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ V.A. VÀ AMIĐAN
1.3.1. Sơ lược về giải phẫu
V.A. và amiđan đều là cấu trúc lympho thuộc vòng bạch huyết Waldeyer.
Amiđan nằm ở hai bên đáy lưỡi ngang tầm với lưỡi gà và là 2 khối lympho
lớn nhất trong vòng Waldeyer. V.A. là bộ phận ở vòm họng gần với cửa mũi
sau. V.A. chiếm vùng vòm và xếp thành lá để diện tiếp xúc của V.A. với
không khí thở vào lớn hơn [18], [19].
1.3.1.1. Cấu trúc của V.A. và amiđan
Vị trí và hình dạng: V.A. là khối mô lympho hình tam giác nằm ở phía sau
trên của họng mũi dày khoảng 2 mm. Đỉnh của khối V.A. khởi đầu ở điểm gần
vách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hết vòm họng và phát triển dần xuống
thành sau họng mũi [7] . Amiđan là một khối lympho có hình bầu dục như hạnh


7

nhân (nên còn gọi là hạnh nhân khẩu cái). Hạnh nhân khẩu cái có kích thước
khoảng 20mm chiều dài, 15mm chiều rộng, 12mm bề dày, nặng khoảng 1,5g.
Có 2 cực trên dưới, hai bờ trước sau, hai mặt trong và ngoài, nằm trong một
khoảng tam giác gọi là hố amiđan [7], [17]. Hố amiđan gồm có ba loại cơ: cơ
khẩu cái lưỡi, là cơ chính của trụ trước amiđan, cơ khẩu cái họng đây là cơ
chính của trụ sau amiđan và cuối cùng là cơ siết họng trên, áp sát với thành
ngoài của amiđan [20].

Amiđan
vòm (V.A.)

Amiđan
khẩu cái
Amiđan
đáy lưỡi

Hình 1.1. Vị trí của V.A. và amiđan [16]
Về phôi thai học: V.A. được tạo thành từ tháng thứ 3 – 7 ở thai nhi và khi
sinh ra đã hình thành đầy đủ và trở thành nơi cư trú của vi khuẩn ngay từ tuần
lễ đầu tiên của trẻ sơ sinh. V.A. to lên trong thời kỳ phát triển đầu tiên của bé
(cho tới sau 7 tuổi) để đáp ứng với các thách thức kháng nguyên bao gồm siêu
vi, vi khuẩn, dị nguyên và các chất kích thích lẫn trong thức ăn và khí thở.
Sau đó ở đa số trường hợp, V.A. thoái triển dần và trước dậy thì thường là teo
nhỏ lại [7]. Còn amiđan phát triển từ túi họng thứ 2, nằm trong một xoang do
trụ trước và trụ sau tạo thành. Trụ trước và trụ sau có nguồn gốc từ cung mang
thứ 2. Lõm trên bề mặt amiđan ngày càng sâu xuống về sau tạo nên các hốc.
Bề mặt các hốc được niêm mạc che phủ, còn phía ngoài khối mô amiđan được


8

các sợi liên kết bọc lại về sau hình thành bao amiđan. Mầm amiđan xuất hiện
rất sớm trong bào thai và đến tháng thứ 4 đã có thể nhìn thấy amiđan. Sự phát
triển amiđan khẩu cái được nghiên cứu trên bào thai thỏ, nhưng điều khác biệt
ở bào thai người là amiđan có nhiều vết lõm trên bề mặt và phát triển sâu
xuống thành các hốc. Các hốc phát triển từ tuần lễ thứ 12, còn vỏ bao ở ngoài
có từ tuần thứ 20 [7], cũng giống như V.A., amiđan phát triển ở giai đoạn trẻ
nhỏ và thiếu nhi rồi teo nhỏ dần ở người lớn [26].
Về cấu trúc mô học: V.A. là khối mô lympho dày khoảng 2 mm, trên bề
mặt có phủ một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành
nhiều nếp [7]. Amiđan có 3 phần gồm mô liên kết, nang lympho, vùng giữa

các nang. Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ
mô cơ bản, cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh.
Nang lympho là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lympho non và
trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm. Vùng giữa các nang có nhiều tế
bào lympho phát triển và hoạt hóa ở các giai đoạn khác nhau.
1.3.1.2. Mạch máu, bạch huyết và thần kinh
V.A. được cấp máu từ các nguồn: Động mạch hầu lên, động mạch khẩu cái
lên, động mạch ống chân bướm, nhánh amiđan của động mạch mặt. Tĩnh mạch
được dẫn lưu về đám rối họng rồi đổ về tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh trong.
Bạch huyết của V.A. đổ về các hạch ở khoang sau họng và bên họng [7], [22].
Động mạch vào nuôi amiđan đi vào từ cực trên hoặc cực dưới của
amiđan. Bình thường có 3 động mạch chui vào cực dưới của amiđan: nhánh
amiđan của động mạch lưỡi trước, nhánh động mạch khẩu cái lên, nhánh
amiđan của động mạch mặt. Ở cực trên ta có động mạch họng lên và động
mạch khẩu cái thứ yếu. Nhánh amiđan của động mạch mặt là nhánh to nhất .
Ngoài ra, còn hệ thống tĩnh mạch đi từ nhu mô amiđan vào hố amiđan xuyên
qua bao. Nhánh tĩnh mạch này đi vào tĩnh mạch lưỡi và tĩnh mạch hầu, tất cả
chui vào tĩnh mạch cảnh trong [20], [22].


9

Hình 1.2. Các động mạch cung cấp máu cho amiđan [16]
Máu từ amiđan dẫn lưu qua tĩnh mạch quanh amiđan và các tĩnh mạch
đổ về đám rối họng hoặc qua các tĩnh mạch nhỏ xuyên qua cơ xiết họng đến
tĩnh mạch mặt, sau đó có sự thông nối với đám rối chân bướm rồi đi vào hệ
thống tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh trong. Còn bạch mạch nhận bạch
huyết từ amiđan rồi xuyên qua cân quanh họng đến nhóm hạch cổ sâu trên và
đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân [22].
Thần kinh chi phối cho amiđan gồm có: Nhánh amiđan của thần kinh

lưỡi họng, thần kinh này đi vào amiđan từ cực dưới. Ngoài ra còn nhánh thần
kinh khẩu cái thứ đi từ hạch bướm khẩu cái. Nguyên do của đau tai là do ảnh
hưởng của nhánh này [20].
1.3.2. Sơ lược về chức năng của V.A. và amiđan
Trong họng chúng ta có rất nhiều tổ chức lympho nằm rải rác ở khắp niêm
mạc, một phần trong đó thì tập trung lại thành từng khối xếp theo một vòng
tròn ở mặt trước họng gọi là vòng bạch huyết Waldeyer. Vòng bạch huyết
Waldeyer bao gồm các mô bạch huyết ở đáy lưỡi, hai amiđan khẩu cái, V.A. và


10

amiđan vòi nằm ở lỗ vòi Eustachi hai bên. Tổ chức lympho ở vùng họng này là
hàng rào đầu tiên của hệ thống miễn dịch với các kháng nguyên trong không
khí và thức ăn đi vào cơ thể qua đường mũi và đường miệng [22], [27].
Bình thường V.A. dày khoảng 2 mm, không cản trở đường thở, V.A. tuy
mỏng nhưng xếp thành nhiều nếp nên diện tiếp xúc rất rộng. Amiđan bình
thường có kích thước khoảng 20 mm chiều dài, 15 mm chiều rộng, 12 mm bề
dày, nặng khoảng 1,5 gam và có 10 - 30 hõm amiđan, đáy mỗi hõm có nhiều
hốc amiđan [7], [17].
Trong quá trình lớn lên và trong đời sống hàng ngày, con người luôn
phải đối mặt với các vi sinh gây bệnh cũng như rất nhiều yếu tố dị nguyên và
các chất kích thích của môi trường. Ngay từ 6 tháng tuổi trở đi, cơ thể của trẻ
em phải tự tạo ra khả năng đề kháng chống lại các tác nhân gây bệnh đột nhập
vào cơ thể. V.A và amiđan, là những cơ quan lympho ngoại biên, ở một vị trí
lý tưởng có thể kiểm soát được thức ăn khi đưa vào dạ dày và khí thở trước
khi đưa vào phổi để chống lại các tác nhân gây bệnh đi theo. Tại họng mũi và
họng miệng, cửa ngõ đầu vào của đường ăn và đường thở, tế bào lympho sẽ
nhận dạng các loại kháng nguyên, ghi nhớ chúng và sản xuất ra các kháng thể
đặc hiệu cũng như kích thích các thực bào tiêu diệt chúng. Và như thế tại

họng mũi và họng miệng cơ thể đã mở đầu một đáp ứng miễn dịch, cứ như
thế diễn ra một quá trình học tập (làm quen) miễn dịch [7].
Do thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn nên V.A. và amiđan hay bị viêm,
nhưng thường là viêm nhẹ. Tuy nhiên, nếu sức đề kháng giảm, vi khuẩn tràn
ngập quá nhiều sẽ xâm nhập toàn bộ V.A. và amiđan. Lúc này bạch cầu không
đủ sức bắt tất cả vi khuẩn, chúng sẽ bám và cư trú tại V.A. và các hốc amiđan,
phát triển và gây viêm bệnh lý.
Thể tích V.A và amiđan to lên nếu viêm kéo dài hoặc viêm tái hồi gây
tăng sản nhu mô, làm trẻ có cảm giác ngứa vướng ở họng và nuốt vướng, có
thể có khò khè đêm ngủ ngáy to [10].


11

Nếu viêm kéo dài thể tích V.A. và amiđan quá phát gây nên bít tắc đường
hô hấp trên ở trẻ em thường gặp gây ngưng thở lúc ngủ ở trẻ em. Nghiên cứu
về lịch sử bệnh thấy đêm cháu phải thở miệng, ngủ ngáy, hay thức giấc ban
đêm, giấc ngủ không say, đái dầm, ác mộng, thành tích học tập kém, rối loạn
phát âm. Tắc nghẽn hô hấp kéo dài do quá phát V.A, amiđan sẽ ảnh hưởng
đến sự tăng trưởng của trẻ. Nếu tình trạng nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩn cộng
sinh trong mũi sẽ trở thành vi khuẩn gây bệnh. Nước mũi trong trở thành
nước mũi đục và chảy ra rất nhiều gây biến chứng của viêm họng mũi và V.A.
quá phát bít tắc lỗ thông vào tai giữa, gây viêm tai giữa ứ dịch, viêm xoang,
áp xe sau họng, viêm thanh quản, sự tăng trưởng sọ mặt liên quan đến V.A
quá phát bít tắc đường hô hấp trên kéo dài [9], [10].
Nếu viêm lâu, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụng nên qua nhiều
năm chóp mũi trở nên nhỏ hơn (mũi tẹt), miệng luôn há, trán dô, khẩu cái
cong lên, xương hàm trên không phát triển đúng, nhỏ hơn bình thường, răng
trên mọc trên một xương hàm thiếu chỗ nên mọc lởm chởm. Đó là bộ mặt đặc
trưng của trẻ viêm V.A. [5], [9], [10], [21].

1.4. BỆNH HỌC VIÊM V.A. VÀ AMIĐAN
1.4.1. Nguyên nhân viêm V.A. và amiđan
1.4.1.1. Viêm nhiễm
Do bị lạnh, các vi khuẩn và virus có sẵn trong mũi họng trở nên gây
bệnh. Vi khuẩn bội nhiễm thường là liên cầu và tụ cầu, đặc biệt là liên cầu β
tan huyết nhóm A (loại liên cầu này có khả năng gây biến chứng toàn thân
như viêm cầu thận cấp, thấp tim, viêm khớp cấp).
Sau các bệnh nhiễm khuẩn lây của đường hô hấp trên như cúm, sởi, ho
gà... Do những trẻ sống tập thể (nhà trẻ, mẫu giáo) dễ lây cho nhau [26], [27].
1.4.1.2. Tạng bạch huyết
Có một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh. Nhiều hạch ở
cổ, ở họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm
V.A. và amiđan [26], [27].


12

1.4.1.3. Do cấu trúc và vị trí
V.A. và amiđan có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển. V.A.
nằm ở vòm mũi họng, là cửa ngõ đường thở ở trẻ em và amiđan nằm trên ngã tư
đường ăn, đường thở là cửa ngõ cho vi khuẩn, virus xâm nhập vào [26], [27].
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng của viêm V.A.
Ở hài nhi và trẻ dưới 3 tuổi, khi nghĩ tới viêm V.A. cấp, nên chẩn đoán cho
đúng hơn là: viêm họng mũi cấp. Vì thực sự không có viêm V.A. cấp đơn thuần ở
lứa tuổi này. Còn khi nói viêm V.A. có nghĩa là nói đến viêm V.A. mạn. Bệnh
thường gặp ở trẻ đã có nhiều đợt viêm họng mũi cấp. Sau nhiều lần bị viêm, V.A.
hết dần vai trò miễn nhiễm. Khi viêm trở lại, V.A. cũng không to thêm lên mà chỉ
loét sùi, trở thành ổ chứa vi khuẩn. Khi cơ thể trẻ bị yếu (thường do cảm lạnh), vi
khuẩn lại bùng phát thành những đợt viêm cấp hoặc gây biến chứng [21].
1.4.2.1. Triệu chứng toàn thân

Trẻ bị viêm V.A. có thể có thể sốt vừa 38 - 39 0C, đôi khi sốt cao đến
400C hoặc không sốt, nghẹt mũi, sổ mũi, ho, hơi thở hôi.
Trẻ chậm phát triển thể chất và tinh thần, biếng ăn, bỏ bú hoặc bú ngắt
quãng, khó ngủ, nghiến răng khi ngủ, ngủ ngáy, ngủ không yên giấc, thường
giật mình, đái dầm, trường hợp nặng có thể xuất hiện những cơn ngưng thở
trong lúc ngủ, ban ngày trẻ trở nên chậm chạp, lừ đừ, kém hoạt bát, kém năng
động, trẻ nói hoặc khóc giọng mũi. Có thể sưng hạch góc hàm [21], [27].
1.4.2.2. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng chính là ngạt mũi và cũng là triệu chứng đầu tiên. Lúc đầu
nghẹt ít, về sau nghẹt nhiều, cả hai bên đều ngạt dẫn đến triệu chứng khó thở,
trẻ thường há miệng thở, thở khụt khịt, khóc hoặc nói giọng mũi kín…
Chảy mũi ra trước và xuống họng: Lúc đầu trong về sau đục, lượng nước
mũi tùy theo khối V.A. chèn ép, V.A. càng to thì nghẹt mũi và chảy mũi càng
nhiều. Viêm V.A. phát triển lâu ngày thường dẫn đến chảy mũi thường xuyên,
màu vàng hoặc xanh.


13

Ho: Do khô miệng vì trẻ thường xuyên thở miệng hoặc do dịch chảy
xuống từ vòm mũi họng gây viêm họng.
Rối loạn tiêu hóa: Nôn trớ, tiêu chảy.
Nghe kém (nhưng thường không được chú ý) [21], [27].
1.4.2.3. Triệu chứng thực thể
Có thể có bộ mặt V.A. nếu viêm lâu ngày: Thường xuyên thở miệng, mũi
tẹt, trán dô, vòm khẩu cái lõm sâu, hàm răng trên vẩu, vẻ mặt kém nhanh
nhẹn. Đây là hậu quả của thở miệng kéo dài trong thời kỳ khuôn mặt trẻ đang
phát triển. Tuy nhiên, những dấu hiệu này không phải lúc nào cũng đầy đủ.
Khám mũi: Các khe và hốc mũi đọng dịch mũi, niêm mạc mũi nề đỏ. Ở
trẻ lớn nếu soi được mũi sau gián tiếp sẽ thấy vòm nhiều dịch mũi bám, V.A.

sùi to và các khe bám đầy mủ.
Khám họng: Niêm mạc họng đỏ, thành sau họng có dịch mũi hoặc dây
mũi đọng đặc dính chảy từ trên vòm xuống. Vòm họng đầy ra phía trước, khi
trẻ khóc, hoặc phát âm “A” thì vòm không dính sát được vào thành sau họng.
Khám tai: Màng nhĩ đục, mất tam giác sáng, hơi lõm, hoặc ứ dịch hòm
nhĩ nếu có viêm tai giữa [21], [27].
Sờ vòm: Khó thực hiện vì trẻ thường phản ứng, ở trẻ lớn có thể sờ được
V.A. như búi dâu, mềm. Vòm họng hẹp lại. Tuy nhiên cách khám này hiện
nay ít được áp dụng vì sờ vòm ở một em bé không phải dễ mà lại gây cho em
bé đau đớn và sợ hãi mặc dầu có xịt thuốc tê [19], [22].
1.4.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm amiđan
1.4.3.1. Viêm amiđan cấp
Viêm amiđan cấp là viêm sung huyết và xuất tiết hoặc viêm mủ của
amiđan, thường do virus hoặc vi khuẩn gây nên. Nếu do virus thường là nhẹ,
nếu do vi khuẩn thì nặng hơn, đặc biệt là do liên cầu β tan máu nhóm A thì
càng nặng. Là bệnh rất hay gặp đặc biệt là trẻ em và thiếu niên.


14

- Triệu chứng toàn thân:
+ Bệnh bắt đầu đột ngột với cảm giác rét và gai rét rồi sốt 38 - 39 0C.
Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng. Người mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn,
nước tiểu đỏ.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Nuốt đau, nuốt vướng.
+ Cảm giác khô rát và nóng ở trong họng, ở vị trí amiđan. Sau ít giờ
biến thành đau họng, đau nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt và khi ho.
+ Thở khò khè, ngáy to.
+ Viêm nhiễm có thể lan xuống thanh khí phế quản gây nên ho từng

cơn có đờm nhầy, khàn tiếng và đau tức ngực.
- Triệu chứng thực thể:
+ Lưỡi trắng bẩn, miệng khô.
+ Nếu là do virus thì toàn bộ niêm mạc họng đỏ rực và xuất tiết trong,
amiđan sưng to và đỏ, các tổ chức bạch huyết thành sau họng cũng sưng to và
đỏ. Có thể kèm theo các triệu chứng khác như chảy mũi, ho, khàn tiếng, viêm
kết mạc. Thường không có hạch dưới góc hàm.
+ Nếu là do vi khuẩn thì thấy amiđan sưng to và đỏ, trên bề mặt
amiđan có những chấm mủ trắng hoặc mảng bựa trắng. Thường có hạch dưới
góc hàm sưng đau. Cần phân biệt thể này với bạch hầu và phải lấy giả mạc soi
tươi, cấy vi khuẩn [19].
1.4.3.2.Viêm amiđan mạn tính
Là hiện tượng viêm đi viêm lại của amiđan. Là bệnh rất hay gặp ở trẻ em
và tuổi thanh thiếu niên, quá trình viêm có thể có sự phản ứng của cơ thể làm
amiđan to ra đó là thể quá phát. Ngược lại ở người lớn tuổi, viêm đi viêm lại
làm amiđan xơ teo đi.


15

- Triệu chứng toàn thân: Thường nghèo nàn, có khi không có gì ngoài
những đợt tái phát cấp tính. Người bệnh có thể có tình trạng gầy yếu, da xanh
hay sốt vặt.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Cảm giác ngứa vướng và rát trong cổ, nuốt vướng, thỉnh thoảng phải
khạc nhổ do xuất tiết.
+ Hơi thở hôi do chất mủ chứa trong các hốc của amiđan.
+ Ho khan từng cơn nhất là về buổi sáng lúc mới thức dậy. Giọng nói
mất trong, thỉnh thoảng khàn nhẹ.
+ Nếu amiđan viêm mạn tính quá phát có thể thở khò khè, đêm ngủ

ngáy to. Những trường hợp amiđan quá to có thể cản trở đường ăn, uống, thở
và đặc biệt có thể gây nên hội chứng ngưng thở khi ngủ ở trẻ nhỏ.
- Triệu chứng thực thể: Ở trẻ em thường gặp thể quá phát. Hai amiđan to
như hai hạt hạnh nhân ở hai bên thành họng, vượt qua hai trụ trước và sau, có
khi gần chạm vào nhau ở đường giữa. Niêm mạc họng đỏ nhẹ, trụ trước đỏ
sẫm. Trong các hốc có khi có ít mủ trắng [26].
1.4.4. Biến chứng của viêm amiđan và viêm V.A.
1.4.4.1. Biến chứng của viêm V.A.
- Biến chứng gần: Viêm tai giữa cấp, viêm mũi họng, viêm xoang…
- Biến chứng xa: Viêm thanh, khí phế quản, viêm đường ruột…
- Bộ mặt V.A. [2].
1.4.4.2. Biến chứng của viêm amiđan
- Biến chứng tại chỗ: Áp xe amiđan, viêm tấy quanh amiđan, áp xe
quanh amiđan.
- Biến chứng gần: Viêm thanh khí phế quản, viêm mũi, viêm xoang,
viêm tai giữa, viêm tấy hạch dưới hàm, viêm tấy hoặc áp xe thành bên họng.