NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ điều TRỊ của PHÁC đồ RABEPRAZOLE AMOXICILLIN LEVOFLOXACIN TINIDAZOLE ở BỆNH NHÂN LOÉT dạ dày tá TRÀNG có HELICOBACTER PYLORI DƯƠNG TÍNH

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ THANH VÂN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHÁC ĐỒ
RABEPRAZOLE - AMOXICILLIN - LEVOFLOXACIN - TINIDAZOLE
Ở BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CÓ HELICOBACTER
PYLORI DƯƠNG TÍNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60 72 01 40

Người hướng dẫn khoa học 1:
GS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG
Người hướng dẫn khoa học 2:
TS. TRẦN PHẠM CHÍ

HUẾ - 2017


2

Lời Cảm Ơn
Không có sự thành công nào mà không gắn liền với sự hỗ trợ, giúp đỡ dù
ít hay nhiều, trực tiếp hay gián tiếp của người khác. Trong suốt quá trình học

tập và làm luận văn Cao học, em đã nhận được rất nhiều sự quan tâm và giúp
đỡ của quý Thầy cô, gia đình và bạn bè.
- Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược
Huế, Ban Giám Đốc Bệnh viện Trung ương Huế, Phòng Đào Tạo Sau Đại
Học, Trung Tâm Thư Viện - Trường Đại Học Y Dược Huế đã tạo điều kiện,
giúp đỡ em trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
- Với lòng biết ơn sâu sắc em xin gửi lời cảm ơn đến Ban Chủ nhiệm,
Quý Thầy Cô giáo, Bác sĩ, Cán bộ nhân viên của Bộ môn Nội, Trường Đại
Học Y Dược Huế.
- Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Chủ nhiệm, Quý Thầy Cô giáo,
Bác sĩ, Cán bộ nhân viên của Khoa Nội Tiêu hóa - Khoa Nội soi, Bệnh viện
Trung ương Huế đã hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện cho em trong suốt quá
trình thực hiện đề tài.
- Đặc biệt, em xin tỏ lòng tri ân đến Thầy Cố GS.TS. Hoàng Trọng Thảng, Bộ
môn Nội Trường Đại Học Y Dược Huế và sự biết ơn sâu sắc Thầy TS Trần Phạm
Chí đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức chuyên môn, kinh nghiệm lâm sàng
cho em trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
- Nhân đây em cũng xin bày sự cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã động viên, hỗ
trợ em vượt qua khó khăn để hoàn thành luận văn
Huế, tháng 10 năm 2017

Nguyễn Thị Thanh Vân


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và chưa
được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào. Những tài liệu và số
liệu sử dụng phân tích có nguồn gốc rõ ràng và đã được công bố theo đúng

quy định. Các kết quả nghiên cứu trong luận văn được tôi thu thập một cách
trung thực và chính xác.
Huế, tháng 10 năm 2017
Học viên

Nguyễn Thị Thanh Vân


4

MỤC LỤC
PHỤ LỤC


5

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

CagA

: Cytotoxin associated gene A

EA - ELT

: Esomeprazole - Amoxcillin,
Esomeprazole - Levofloxacin - Tinidazole

EALT

: Esomeprazole - Amoxicillin - Levofloxacin - Tinidazole

H. pylori

: Helicobacter pylori

LDD

: Loét dạ dày

LDDTT

: Loét dạ dày tá tràng

LTT

: Loét tá tràng

MALT

: Mucosa - associated lymphoid tissue
( U lympho niêm mạc)

NSAIDs

: Non - steroidal anti - inflammatory drugs
(Thuốc kháng viêm non - steroid)

PACM

: PPI - Amoxicillin - Clarithromycin - Metronidazole

PALM

: Pantoprazole - Amoxicillin - Levofloxacin - Metronidazole

PBMT

: PPI - Bismuth - Metronidazole - Tetracycline

PPI

: Proton pump inhibitors
(Ức chế bơm proton)

RACM

: Rabeprazole - Amoxicillin - Clarithromycin - Metronidazole

RALT

: Rabeprazole - Amoxicillin - Levofloxacin - Tinidazole

RLT

: Rabeprazole - Levofloxacin - Tinidazole

VacA

: Vacuolating cytotoxin A

6

DANH MỤC BẢNG


7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loét dạ dày tá tràng là bệnh lý mạn tính phổ biến trên thế giới và Việt Nam,
chiếm 10% dân số. Tỷ lệ mắc bệnh dao động theo thời gian và từng nước. Loét dạ
dày tá tràng thường hay tái phát và có thể có những biến chứng nguy hiểm: chảy
máu, thủng ổ loét… loét dạ dày có thể ung thư hóa; cần nhiều chi phí lớn để điều
trị và chăm sóc sức khỏe bệnh nhân [9], [20], [44]. Do đó việc tìm hiểu nguyên
nhân gây bệnh và các phương pháp điều trị hiệu quả cần được cập nhật và nghiên
cứu liên tục.
Năm 1983, Marshall B. J. và Warren J. R. phát hiện vi khuẩn Helicobacter
pylori ở niêm mạc dạ dày và chứng minh được mối liên quan giữa vi khuẩn này
với bệnh viêm loét dạ dày tá tràng. Từ đó đến nay, Helicobacter pylori được xem
như là nguyên nhân chính gây ra loét dạ dày tá tràng [21]. Hơn một nửa dân số thế
giới nhiễm Helicobacter pylori, đặc biệt tỷ lệ nhiễm cao ở các nước đang phát
triển (70 - 90%) [20], [23].
Khuyến cáo trong “Đồng thuận chẩn đoán và điều trị nhiễm

Helicobacter pylori ở Việt Nam” (2012), Đồng thuận Maastricht IV và V đã
nhấn mạnh việc điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori để ngăn chặn ung thư dạ
dày [11], [48], [49]. Các công trình nghiên cứu trên thế giới cũng khẳng định
tiệt trừ Helicobacter pylori thành công không những chữa khỏi loét dạ dày tá
tràng mà còn giảm tỷ lệ loét tái phát [49].
Khó khăn lớn nhất hiện nay trong tiệt trừ Helicobacter pylori chính là
tình trạng kháng thuốc, nhất là các thuốc Clarithromycin và Metronidazole
[11], [13]. Một nghiên cứu phân tích tổng hợp của De Francesco V. (2010)
trên thế giới tỷ lệ đề kháng Clarithromycin là 17,2%, riêng Châu Á là 18,2%,
tỷ lệ kháng Metronidazole ở Châu Phi là 92,4%, Châu Á là 37,1%, Châu Âu
là 17% [28]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Trung Nam và cộng sự
(2014) cho thấy tỷ lệ Helicobacter pylori kháng Clarithromycin và
Metronidazole tiên phát lần lượt là 42,4% và 76,1% [57]. Vì vậy vấn đề
Helicobacter pylori kháng thuốc là một trong những nguyên nhân chính gây
khó khăn trong việc điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori.


9

Trước đây, phác đồ ba thuốc Clarithromycin đã được khuyến cáo là phác
đồ đầu tay để tiệt trừ Helicobacter pylori và đạt được nhiều thành công, tuy nhiên
theo thời gian do sự gia tăng kháng thuốc của Helicobacter pylori, hiệu quả tiệt
trừ của phác đồ đã giảm xuống dưới 40% [54]. Hiện nay, nhiều chuyên gia đã
khuyến cáo phối hợp kháng sinh hay kéo dài thời gian điều trị nhằm nâng cao
hiệu quả điều trị, bên cạnh đó là sử dụng những loại kháng tiết mạnh như
Rabeprazole, thuốc ức chế bơm proton thế hệ 2, không bị chuyển hóa bởi
cytochrome CYP2C19. Phác đồ 4 thuốc Clarithromycin được khuyến cáo sử dụng
ở vùng có tỷ lệ đề kháng Clarithromycin cao, tuy nhiên trước tình hình đề kháng
thuốc ngày càng tăng, đặc biệt là kháng kép Clarithromycin và Metronidazole đã
làm ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ đồng thời

Clarithromycin, một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả tiệt trừ của phác đồ này là từ
75% đến 83% [8], [46], [64]. Phác đồ ba thuốc Levofloxacin được xem như phác
đồ cứu vãn, sau khi thất bại với phác đồ chứa Clarithromycin, nhưng do sự kháng
thuốc của Helicobacter pylori đã làm giảm hiệu quả tiệt trừ của phác đồ (71% 80%) [25], [34], [40], [48]. Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy phối hợp 4
thuốc có Levofloxacin gồm thuốc ức chế bơm proton kết hợp với Amoxicillin Levofloxacin - Tinidazole đã chứng tỏ có hiệu quả cao trong tiệt trừ Helicobacter
pylori [27], [71]. Tuy nhiên những nghiên cứu này chưa phổ biến và số mẫu chưa
đủ lớn, đặc biệt tại Việt Nam và Miền Trung chưa có nghiên cứu đầy đủ về phác
đồ này, do đó cần có thêm những nghiên cứu về hiệu quả của phác đồ để góp phần
đưa ra chỉ dẫn về điều trị Helicobacter pylori trên lâm sàng. Vì những lý do trên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu về điều trị loét dạ dày tá tràng nhiễm Helicobacter
pylori bằng phác đồ Rabeprazole kết hợp với Amoxicillin - Levofloxacin Tinidazole, vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả
điều trị của phác đồ Rabeprazole - Amoxicillin - Levofloxacin - Tinidazole ở
bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có Helicobacter pylori dương tính” với mục tiêu:
1. Khảo sát tỷ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ Rabeprazole Amoxicillin - Levofloxacin - Tinidazole 10 ngày và một số tác dụng phụ của phác
đồ trên bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có Helicobacter pylori dương tính.
2. Đánh giá tác động của tiệt trừ Helicobacter pylori bằng phác đồ
Rabeprazole - Amoxicillin - Levofloxacin - Tinidazole lên lâm sàng và nội soi.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
1.1.1. Đại cương về bệnh loét dạ dày tá tràng
Loét dạ dày tá tràng (LDDTT) là bệnh lý thường gặp, đã được biết đến
từ thế kỉ XIX. Trường hợp đầu tiên được phát hiện và mô tả bởi Cruveihier
năm 1829. Từ đó đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân,
cơ chế bệnh sinh, với sự tiến bộ của y học, người ta đã khẳng định LDDTT là

một bệnh lý mạn tính phổ biến, gặp ở mọi giới, mọi lứa tuổi [20].
Định nghĩa về loét: là thương tổn của lớp niêm mạc, xuyên qua lớp cơ
niêm xuống đến lớp cơ. Ổ loét thường là một tổn thương đơn độc, kích thước
đa số là 1 - 2 cm. Các tổn thương nhỏ hơn 3 mm chỉ là những trợt nông, các
tổn thương lớn hơn 0,6 cm phần lớn là loét thật sự. Bệnh có đặc điểm mạn
tính, tái phát và mang tính chu kỳ [6], [9], [20].
Mặc dù có những đặc điểm riêng tùy thuộc vào vị trí ổ loét và loét dạ
dày (LDD) và loét tá tràng (LTT) ít phối hợp với nhau. Dù hình thái tổn
thương giống nhau nhưng LTT gặp nhiều hơn LDD. Trong những năm đầu
tiên của lịch sử nghiên cứu về bệnh người ta thấy rằng tỷ lệ mắc LTT ít hơn
LDD. Tuy nhiên trong những nghiên cứu về dịch tễ trong bốn thập kỷ đầu của
thể kỷ XX, đã cho thấy rằng tỷ lệ LTT tăng dần và chiếm ưu thế hơn LDD,
hiện nay tỷ lệ LTT gấp bốn lần tỷ lệ LDD và tỷ lệ mắc bệnh LTT thường gặp
ở người trẻ [9], [20].
LDD là khi có ổ loét khu trú từ tâm vị đến môn vị, còn LTT là ổ loét ở
dưới lỗ môn vị.
LDD có thể gặp những ổ loét cấp tính do stress, hội chứng Zollinger
Ellison... song thường gặp nhất là những ổ loét mạn tính. LDD có tỷ lệ ác tính
cao hơn nhiều so với LTT. Bệnh phần lớn được chẩn đoán ở tuổi trung niên


11

hoặc muộn hơn, song có thể gặp ở tuổi thanh niên. Sau nhiều tuần, nhiều
tháng sẹo của loét được hình thành và thậm chí liền sẹo mặc dù không điều
trị. Tuy nhiên xu hướng chung là các ổ loét vẫn tiến triển, tái phát và có nguy
cơ ung thư hóa [20], [44].
LTT thường được gọi là loét hành tá tràng vì vị trí ổ loét thường nằm ở
hành tá tràng, có 90% LTT nằm ở đoạn hành tá tràng cách môn vị 2 cm [20].
Đây là một bệnh mạn tính, diễn biến tự nhiên là hay tái phát và khi tái phát thì

dễ gây biến chứng như: xuất huyết, thủng ổ loét và hẹp môn vị.
1.1.2. Dịch tễ học loét dạ dày tá tràng
Những thay đổi theo thời gian về các xu hướng dịch tễ học của bệnh
LDDTT thể hiện một vấn đề bệnh nguyên đa yếu tố và phức tạp. Những năm
đầu thế kỷ 19 bệnh LDDTT là một bệnh rất hiếm gặp. Sinh bệnh học của
bệnh được mô tả lần đầu tiên vào những năm 1830, đến giữa thế kỷ 19, dạng
thường gặp nhất là thể LDD ở các phụ nữ trẻ. Trong 20 đến 30 năm tiếp theo,
có sự gia tăng tần suất LTT. Đến cuối thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20, LDDTT trở
nên phổ biến [62].
LDDTT là bệnh thường gặp ở khắp nơi trên thế giới. Tần suất mắc
bệnh tiến triển theo thời gian và thay đổi theo từng nước, khu vực. Ước tính
có khoảng 10 - 15% dân số thế giới đã mắc và tần suất mắc mới hàng năm
tăng lên khoảng 0,2% [20]. Một đánh giá hệ thống y văn trên thế giới cho ra
một ước tính về tần suất mắc mới các thể LDDTT hàng năm thay đổi từ 0,1%
đến 0,19% khi được chẩn đoán bởi bác sĩ và từ 0,01% đến 0,17% dựa trên số
các bệnh nhân nhập viện [63].
1.1.3. Nguyên nhân loét dạ dày tá tràng
Cho đến nay, người ta thấy rằng có nhiều nguyên nhân gây bệnh
LDDTT, có một số yếu tố nguyên nhân tham dự vào, đôi khi chúng phối hợp
với nhau [44], [58], [66].


12

Từ năm 1910, Schartz đưa ra quan niệm: “Bệnh loét là hậu quả của sự
thắng thế của lực tiêu hủy đối với lực bảo vệ”, đồng thời đưa ra khái niệm:
“Không có acid, không có loét” [20].
Năm 1983, Marshall và Warren phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori
(H. pylori) ở niêm mạc dạ dày và chứng minh được mối liên quan giữa vi
khuẩn này với bệnh lý dạ dày tá tràng [5], [21][2, 10]. Bên cạnh acid và H.

pylori, có một số quan điểm cho rằng bệnh LDDTT còn có sự tham gia của
các yếu tố sau:
Yếu tố di truyền: nhiều lập luận cho rằng loét tá tràng có tính di
truyền, tần suất cao ở một số gia đình và loét đồng thời xảy ra ở anh em sinh
đôi đồng noãn hơn dị noãn. Trong số những yếu tố di truyền đã được biết đến
là: nhóm máu O không tiết các kháng nguyên hòa tan ABH, tăng tiết
pepsinogen I phối hợp với tăng tiết acid HCL, cường gastrin máu do u gastrin
trong bệnh đa u nội tiết nhóm I, cường gastrin máu do phì đại tế bào G vùng
hang vị [4], [20].
Yếu tố tâm ly: các nghiên cứu cho thấy sang chấn tình cảm và stress có
thể gây ra hoặc làm nặng hơn bệnh LDDTT. Những sang chấn kéo dài sẽ tăng
giải phóng Adrenalin gây co mạch niêm mạc và tăng tiết acid thông qua
ACTH - cortisol làm cho niêm mạc tổn thương dẫn đến loét [20].
Rối loạn vận động: trong LTT có sự làm vơi của dạ dày quá nhanh làm
tăng lượng acid tới tá tràng. Ngược lại, trong LDD sự làm vơi dạ dày quá
chậm, gây ứ trệ acid ở dạ dày [4] ,[15].
Yếu tố môi trường: yếu tố tiết thực, thuốc lá,các thuốc: Aspirin, thuốc
kháng viêm non - steroid (NSAIDs), corticoid. Thuốc lá: loét thường gặp ở
những người hút thuốc lá, thuốc lá cũng làm xuất hiện các ổ loét mới và làm
chậm sự lành sẹo hoặc gây đề kháng với điều trị, cơ chế gây loét của thuốc lá
vẫn hoàn toàn chưa biết rõ, có thể do kích thích dây X, hủy niêm dịch do trào


13

ngược tá tràng dạ dày hoặc do giảm tiết bicarbonate và ức chế yếu tố tăng
trưởng niêm mạc [20], [58], [66].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Thuật ngữ “Không có acid thì không có loét” đã được chấp nhận gần
một thế kỷ, nay chỉ đúng một phần. Cơ chế bệnh sinh của loét có sự tham gia

của vi khuẩn H. pylori. Có thể nói cơ chế bệnh sinh của LDDTT còn phức tạp
trong đó được chấp nhận nhiều nhất là do sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ
và yếu tố tấn công niêm mạc [4], [6], [9].
Các yếu tố tấn công: gồm pepsin, acid chlohydrid, NSAIDs, vi khuẩn
H. pylori [6], [20], [29], [60].
- Acid chlohydrid (HCl) vai trò của HCl trong LDDTT đã được biết
đến từ lâu. Khi vượt qua hàng rào niêm mạc, HCl sẽ làm tổn thương cấu trúc
dưới niêm mạc và các tế bào viêm gây ra một loạt các hiện tượng thứ phát:
giải phóng các chất trung gian dẫn truyền thần kinh, các chất này sẽ kích thích
việc tiết HCl; các protein huyết thanh và máu chảy vào dạ dày bị phá hủy bởi
các peptitdase thành các acid amin và các acid amin này sẽ lại kích thích việc
tiết HCl; hoạt hóa các tế bào viêm tiết ra các chất kích thích các tế bào viền
trong đó quan trọng nhất là histamin. Tất cả hiện tượng trên làm cho HCl
khuếch tán ngược qua hàng rào niêm mạc góp phần gây tổn thương niêm mạc
từ vết xước nông đến ổ loét.
- Pepsin: là một men tiêu protein mạnh được tiết ra dưới dạng tiền chất
pepsinogen, có 2 loại pepsinogen I và II, lượng pepsinogen I quan hệ chặt chẽ
với lượng tế bào tuyến tiết hang vị và tăng cao ở 2/3 bệnh nhân LTT. Mặc dù
pepsin và HCl do 2 loại tế bào khác nhau tiết ra nhưng trên lâm sàng chưa có
một bằng chứng nào về hội chứng đặc hiệu chỉ có tăng hay giảm pepsinogen.
- Aspirin: gây loét và chảy máu, thường gặp ở LDD nhiều hơn LTT.
Trong dạ dày, pH acid làm cho nó không phân ly và hòa tan được với mỡ, nên
xuyên qua lớp nhầy và ăn mòn gây loét. Ở đường dùng toàn thân, Aspirin ức


14

chế prostaglandine (có vai trò phục hồi tế bào và sản sinh nhầy), làm cản trở sự
đổi mới tế bào và ức chế sản xuất nhầy [6].
- NSAIDs: gây tổn thương niêm mạc dạ dày thông qua tính chất acid

yếu của chúng nên dễ thấm qua lớp nhầy để tiếp xúc biểu mô, từ đó phá hủy
niêm mạc, bên cạnh đó NSAIDs có khả năng làm giảm tính kỵ nước của lớp
nhầy giúp acid khuếch tán vào biểu mô niêm mạc. NSAIDs còn làm tổn
thương niêm mạc dạ dày thông qua ức chế tổng hợp prostaglandine và NO nên
gián tiếp làm giảm lưu lượng vi tuần hoàn ở niêm mạc.
- Corticoid: không gây loét trực tiếp, vì chỉ ngăn chặn sự tổng hợp
prostaglandine, nên chỉ làm bộc phát lại các ổ loét cũ hoặc ở người có sẵn
yếu tố loét [4].
Các yếu tố bảo vệ niêm mạc: niêm mạc được bảo vệ khỏi sự ăn mòn
của acid và pepsin nhờ vào các yếu tố bảo vệ, bao gồm: chất nhầy, bicarbonate,
hàng rào niêm mạc, prostaglandine [6], [15], [20].
LDDTT là hậu quả của sự mất cân bằng giữa hai nhóm yếu tố này
khi nhóm yếu tố tấn công tăng cường hoạt động mà các yếu tố bảo vệ
không được củng cố đúng mức, ngược lại khi hệ thống bảo vệ suy yếu mà
hệ thống tấn công lại không suy giảm tương ứng.
1.1.5. Lâm sàng loét dạ dày tá tràng
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Đau là biểu hiện nổi bật trong LDDTT với các tính chất [15], [20]:
- Đau từng đợt, mỗi đợt kéo dài 2 - 8 tuần cách nhau vài tháng đến vài
năm, gia tăng theo mùa, nhất là vào mùa lạnh. Tuy nhiên tính chu kỳ này có thể
mất nếu có viêm vùng hang vị trước loét. Đau là đặc trưng của LTT thường rõ
hơn LDD vì ở đây không có viêm phối hợp.
- Đau liên hệ với bữa ăn. Với LDD, đau sau ăn 30 phút đến 2 giờ thường
đau nhiều sau bữa ăn trưa và tối hơn bữa ăn sáng. Với LTT, đau xuất hiện 2 - 4
giờ sau ăn tạo thành nhịp 3 kỳ, hoặc đau vào đêm khuya 2 - 3 giờ sáng (đau lúc
nửa đêm) [6], [15].


15

- Đau đói hoặc kiểu đau quặn thắt hơn là đau kiểu nóng ran. Đau
thượng vị lan ra sau lưng về phía bên phải.
- Cũng có trường hợp loét nhưng không đau gọi là “loét câm”. Thể này
phát hiện được do thủng hoặc do chảy máu.
- Rối loạn tiêu hóa: ợ hơi, ợ chua, buồn nôn, chán ăn, đầy bụng, chậm tiêu.
1.1.5.2. Chẩn đoán
Chẩn đoán cần được đặt ra khi lâm sàng có cơn đau loét. Hiện nay chủ
yếu chẩn đoán LDDTT thông qua nội soi. Khi nội soi, dễ nhận ra miệng ổ loét
đáy nó phủ một lớp fibrin màu trắng xám, bờ đều hơi nhô lên do phù nề hoặc
được bao quanh bởi các lớp niêm mạc hội tụ, cần lưu ý các loét dọc khó phân
biệt với các ổ loét đang liền sẹo. Quan trọng là xác định bản chất của ổ loét
bằng sinh thiết để phân biệt với ung thư bề mặt bị loét [15], [20].
Loét tá tràng

Loét dạ dày

Hình 1.1. Hình ảnh nội soi loét [20]
Nguồn: Hoàng Trọng Thảng, (2014), Bệnh loét dạ dày tá tràng, NXB Đại
Học Huế, tr 68.
Định lượng acid và gastrin được chỉ định nếu nghi ngờ sự bất
thường do u gastrin, một sự phì đại vùng hang vị, cường phó giáp hoặc
suy thận [15], [20].


16

1.1.5.3. Tiến triển và biến chứng
Tiến triển: trong phần lớn trường hợp loét tự lành sau 2 đến 3 tháng
nhưng khả năng tái phát cao, hơn 50% tái phát sau 2 năm đầu với LDD và sau 1
năm với LTT.

Biến chứng: thường gặp là chảy máu, thủng, xơ teo gây hẹp, thủng bít
hay thủng tự do, loét sâu kèm viêm quanh tạng, đặc biệt loét dạ dày lâu ngày
có thể gây ung thư hóa [4], [15], [20].
1.2. HELICOBACTER PYLORI VÀ VAI TRÒ TRONG LOÉT DẠ DÀY
TÁ TRÀNG
1.2.1. Lịch sử nghiên cứu Helicobacter pylori
Năm 1896, Salomon lần đầu tiên mô tả có những vi khuẩn xoắn trên bề
mặt dạ dày người. Trong những năm tiếp sau đó nhiều công trình nghiên cứu
đã khẳng định điều Salomon đã mô tả. Năm 1940, Barron bằng kỹ thuật
nhuộm bạc đã chứng mình rằng có sự hiện diện vi khuẩn hình xoắn trong
niêm mạc dạ dày. Năm 1950, Fitzgerald và Murphy chứng minh có sự liên kết
chặt chẽ giữa men urease và bệnh loét [5], [20].
Năm 1983, Marshall và Warren đã thông báo những khảo sát về sự
liên quan giữa xoắn khuẩn này với viêm dạ dày mạn. Mặt khác, Warren còn
xác nhận sự có mặt của xoắn khuẩn trên mô bệnh, lúc đó gọi là
Campylobacter pylori [20].
Năm 1989, Goodwin và cộng sự nghiên cứu về cấu trúc tế bào để phân
loại Campylobacter. Sau khi phân tích acid béo của tế bào, siêu cấu trúc, tính
nhạy cảm với kháng sinh, nhu cầu về các yếu tố phát triển, hoạt tính enzyme
và các chuỗi gen ARNr đã thấy chúng khác hẳn các Campylobacter khác. Từ
đó, Goodwin và cộng sự đã đề nghị xếp xoắn khuẩn này thành một giống mới
và gọi tên là Helicobacter pylori [20].


17

1.2.2. Đặc điểm vi sinh vật của Helicobacter pylori
H. pylori là một vi khuẩn hình xoắn Gram âm vi ái khí, có hình cong
xoắn nhẹ, đường kính 0,3 - 1,0 µm, dài 1,5 - 5 µm, với 5 - 7 lông mảnh ở đầu,
mỗi sợi dày khoảng 30 nm và dài 2 - 3 µm [5], [23]. Trên tiêu bản nhuộm có

hình chữ S, dấu ngã, dấu hỏi, hình cánh cung. Do tác động của điều trị và môi
trường nuôi cấy thì một số chủng H. pylori có thể xuất hiện các thể hình cầu
không hoạt động nhưng vẫn còn tổng hợp DNA, khi có điều kiện thuận lợi sẽ
trở lại hoạt động như ban đầu [20].
H. pylori nằm dưới lớp chất nhầy phủ bề mặt niêm mạc dạ dày, bám trên
mặt hoặc chui sâu vào khe giữa các tế bào biểu mô dạ dày, có khi thấy H. pylori
trong lòng các khe tuyến nông trên gần bề mặt niêm mạc. Các lông của H. pylori
ở một đầu, tận cùng bởi các đĩa, cấu trúc này không gặp ở loại Campylobacter
nào khác. Nhờ vào các lông này mà H. pylori có thể di chuyển nhanh chóng
trong lớp chất nhầy đặc. Phần còn lại của bề mặt H. pylori nhẵn. Trong môi
trường nuôi cấy, H. pylori có thể có dạng hình cầu với nhiều kích thước khác
nhau. Ở đường tiêu hóa, H. pylori còn hiện diện ở thực quản và tá tràng khi có
chuyển sản niêm mạc dạ dày [20], [43], [50].
H. pylori là sản suất ra nhiều emzym: urease, catalase, oxydase
phosphatase kiềm, lipase, phospholipase… Trong đó, urease là men chiếm ưu thế
về số lượng, men này thủy phân ure tạo thành amoniac và cacbamat, sau đó
cacbamat được thủy phân tiếp thành amoniac và acid cacbonic. Amoniac làm
kiềm hóa môi trường, có khả năng trung hòa acid dịch vị. Vai trò của amoniac
tạo nên 1 lớp đệm bao quanh giúp cho H. pylori xâm nhập và niêm mạc dạ
dày và bảo vệ H. pylori khỏi bị ảnh hưởng của acid trong dịch vị, cho phép vi
khuẩn sống được trong môi trường có pH thấp của dạ dày. Ngoài ra, amoniac
còn góp phần vào việc gây tổn thương tế bào biểu mô dạ dày [5].
Đặc điểm di truyền: hiện nay cấu tạo gen toàn bộ của 2 loại H. pylori
được biết là: H. pylori 26695 được phân lập ở Anh năm 1987 và H. pylori 199


18

được phân lập ở Mỹ năm 1994. Cấu trúc bộ gen của chúng bao gồm một cấu
trúc nhiễm sắc thể vòng từ 1,64 - 1,67 Mb, mà 90,9% - 91% được cấu tạo bởi

vùng mã hóa. So sánh về chuỗi nucleotides của 2 chủng này cho thấy rằng bộ
gen của nó tương đối được duy trì và chúng khác nhau chủ yếu là do ở số
lượng và bản chất của đoạn chèn cũng như sự hiện diện hay không của gen
mã hóa cho men hạn chế. Vùng nhiễm sắc thể chủ yếu chứa các gen tham gia
vào tổng hợp men urease, yếu tố độc tế bào VacA (vacuolating cytotoxin A),
kháng nguyên CagA (cytotoxin associated gene A) và các tiêm mao. Đa số
chủng phân lập ở Đông Á có CagA trong khi đó chỉ có 1/3 đến 2/3 các chủng
H. pylori ở Tây Âu có gen này, các alen gây độc tế bào VacA có ở 50 % các
chủng H. pylori [20], [43].
1.2.3. Dịch tễ học nhiễm Helicobacter pylori
Tỷ lệ nhiễm H. pylori liên quan tới tuổi, tình hình kinh tế xã hội và đây
là một nhiễm khuẩn thường gặp, các phương thức lây truyền bệnh chính của
H. pylori là truyền từ đường miệng - miệng, phân - miệng, dạ dày - miệng
[43]. Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như điều kiện
kinh tế xã hội, môi trường, tuổi… H. pylori được công nhận là vi khuẩn gây
nhiễm trùng mạn tính cho người phổ biến. Theo nghiên cứu dịch tễ học tỷ lệ
nhiễm H. pylori là hơn 50% dân số thế giới, với những vùng có tỷ lệ nhiễm
cao có thể lên đến 70% [20], [23], [36].
Dịch tễ học của H. pylori đã thay đổi trong thập kỷ qua. Ở Châu Âu, tỷ
lệ nhiễm H. pylori ở Bắc Âu thấp hơn so với các nước Nam và Đông Âu [30].
Ở Châu Á, các nghiên cứu trong những năm 2013 - 2014 cho thấy tỷ lệ nhiễm
H. pylori vẫn còn cao [30]. Nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc trên
10.000 người không có triệu chứng và tiền sử nhiễm H. pylori cho thấy tỷ lệ
nhiễm là 54,4%. Kết quả này thấp hơn so với hai nghiên cứu tương tự năm
1998 và 2005, với tỷ lệ nhiễm H. pylori lần lượt là 66,9% và 59,6% [47].


19

Ở Mỹ, tỷ lệ nhiễm H. pylori khoảng 10 - 15%. Tỷ lệ nhiễm hàng năm

từ 0,3 - 0,5% ở các nước đã phát triển. Trong khi đó ở các nước đang phát
triển, 70 - 90% người lớn bị nhiễm [36]. Còn ở nước ta, theo nghiên cứu của
Nguyễn Khánh Trạch (2014), tỷ lệ nhiễm H. pylori cộng đồng là 75% [20].
Tác giả Lê Văn An (2002) nghiên cứu tại Huế, tỷ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh
nhân LDD là 89,4%, tỷ lệ này đạt đến 96,1% khi LDD có kèm theo LTT, ở
bệnh nhân LTT là 97,4% [1].
1.2.4. Tái nhiễm Helicobacter pylori sau tiệt trừ
Tái nhiễm sau tiệt trừ H. pylori ít gặp, tác giả Yan và cộng sự (2013)
phân tích các nghiên cứu gần đây về tỷ lệ tái nhiễm H. pylori, gồm những
nghiên cứu trên người lớn, với cỡ mẫu đủ lớn và theo dõi ít nhất 6 tháng.
Phân tích trên 77 nghiên cứu với 43.525 bệnh nhân điều trị tiệt trừ thành
công, kết quả cho thấy tỷ lệ tái nhiễm là 2,8% mỗi năm và những nơi điều
kiện kinh tế xã hội thấp thì tỷ lệ tái nhiễm cao hơn [68]. Một nghiên cứu
khác tiến hành tại 7 nước Latin của tác giả Morgan D. R và cộng sự, gồm
1340 bệnh nhân được theo dõi sau tiệt trừ H. pylori 1 năm, có tỷ lệ tái
nhiễm là 11,5% [55].
1.2.5. Vai trò của Helicobacter pylori trong bệnh sinh loét dạ dày tá tràng
Niêm mạc dạ dày được bảo vệ khỏi sự nhiễm trùng nhờ vào môi trường
acid và bề dày của lớp chất nhầy niêm mạc. Khi nhiễm H. pylori, vi khuẩn di
chuyển xâm nhập nhờ các tiêm mao, có các kháng nguyên, emzym và các yếu
tố độc lực tác động lên hệ thống miễn dịch vật chủ. Hai yếu tố độc lực chính
trong bệnh LDDTT là CagA và Vac được H. pylori chuyển trực tiếp từ bào
tương và tế bào vật chủ từ đó khởi động quá trình đáp ứng viêm và sản xuất
các cytokine [42].
+ CagA: là gen sản xuất protein có độc tính của vi khuẩn H. pylori,
được H. pylori chuyển vào tế bào vật chủ qua quá trình phosphoryl hóa.


20

Sự xuất hiện các protein này của H. pylori ảnh hưởng đến các yếu tố tiền
viêm, quá trình phân bào, hợp bào, phá vỡ tế bào... làm dễ cho quá trình
ung thư [20], [39], [42], [61].
+ VagA: là độc tố gây rỗng tế bào được mã hóa bới gen VagA, hiện diện
ở nhiều chủng, độc tố này của H. pylori làm tổn thương thoái hóa các tế bào
dạng hốc, phá vỡ chức năng hàng rào niêm mạc dạ dày. VacA làm giảm phóng
thích cytochrome từ ty thể, gây chết theo chu trình [20], [39], [42].
H. pylori có khả năng sản xuất ra men urease nhằm chuyển ure thành
NH3 để tạo vỏ bọc cho vi khuẩn nhờ kiềm hóa môi trường xung quanh vi
khuẩn. Bên cạnh đó, còn có sự tham gia của các men catalase, lipase, yếu tố
kết dính, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu và pic B. Hiện tượng viêm và các hóa chất
trung gian được giải phóng sẽ dẫn đến phá hủy tế bào biểu mô niêm mạc dạ
dày và tham gia vào quá trình hình thành ổ loét. H. pylori đầu tiên gây nên
viêm dạ dày cấp, tiếp theo là viêm dạ dày mạn tính [20].
Bệnh nhân nhiễm H. pylori có sự gia tăng giải phóng gastrin, do giảm
sản xuất somatostatin của tế bào. Ngoài ra, TNFα được sản xuất trong quá
trình viêm có thể gây ức chế sản xuất somatostatin. Đồng thời sự kiềm hóa
quanh tế bào G là tín hiệu tăng sản xuất gastrin [20], [21].
H. pylori và hiện tượng chuyển sản niêm mạc dạ dày
Hiện tượng này được coi là một đáp ứng niêm mạc không đặc hiệu, do
tăng lượng acid ở tá tràng và có liên quan đến tăng tiết acid cực đại. Cùng với
hiện tượng chuyển sản, H. pylori phát triển và có thể tổn thương niêm mạc tại
chỗ, do đó dễ nhạy cảm với sự tấn công của acid.
LTT dựa trên cơ sở viêm dạ dày mạn tính hoạt động ưu thế ở vùng hang
vị. H. pylori định vị ở vùng hang vị làm giảm số lượng đồng thời làm gián
đoạn việc ức chế giải phóng gastrin của somatostatin, kết quả là tăng tiết acid
dẫn tới LTT. So sánh với người bình thường, bệnh nhân LTT có H. pylori
dương tính có nồng độ gastrin trong máu gia tăng nhanh chóng sau khi ăn. Sự
gia tăng này sẽ giảm xuống thấp sau khi tiệt trừ H. pylori. Như vậy, bệnh LTT

21

là kết quả của yếu tố mắc phải. Sự tăng cao chế tiết acid ở dạ dày sẽ dẫn đến
tăng lưu lượng acid ở tá tràng lâu dần dẫn tới chuyển sang niêm mạc dạ dày ở
tá tràng, niêm mạc tá tràng lúc này trở nên dễ nhạy cảm hơn với sự tấn công
của acid. Tại đây, H. pylori sống và phát triển gây hủy hoại niêm mạc tại chỗ
đặc biệt là các chủng H. pylori có CagA, S1 VacA dương tính [20], [21].
Ngược lại với LTT, thì trong bệnh LDD là do sự suy giảm sức đề kháng
của niêm mạc là quan trọng. Sự suy yếu này còn là do sự tác động trực tiếp từ
các độc tố của H. pylori hoặc gián tiếp từ hậu quả của đáp ứng miễn dịch.
Hiện tượng viêm teo và chuyển sản ruột cùng với sự suy yếu hàng rào bảo vệ
niêm mạc dẫn đến hậu quả là loét dạ dày hoặc ung thư dạ dày [21].
Vì vậy, điều trị tiệt trừ H. pylori thành công sẽ đạt được hai hiệu quả
sau: giảm nồng độ gastrin máu do đó sẽ đưa đến giảm chế tiết acid dạ dày,
loại bỏ độc tố vi khuẩn là nguyên nhân gây hủy hoại niêm mạc dẫn đến
hình thành ổ loét [20], [21].
1.2.6. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori
1.2.6.1. Các thử nghiệm xâm lấn
- Xét nghiệm CLO - test: có ưu điểm rẻ tiền, cho kết quả nhanh với
độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Nguyên tắc của CLO - test là phát hiện men
urease do H. pylori tiết ra với một lượng lớn. Enzyme này thủy phân ure
thành NH3. Chất này làm tăng độ pH và biểu hiện bằng việc đổi màu chỉ thị từ
vàng sang hồng cánh sen [56].
Ure + H2O urease
CO2 + NH3
Đây là xét nghiệm thông dụng nhất, có độ nhạy cao 89 - 98% và độ đặc
hiệu rất cao 100% cho kết quả trong thời gian ngắn (từ 15 phút đến vài giờ).
- Xét nghiệm tế bào học: qua chải, quệt hoặc áp mảnh sinh thiết
trên lam kính để khô tự nhiên rồi cố định bằng cồn sau đó nhuộm Gram

hoặc nhuộm Giemsa và đọc dưới kính hiển vi quang học. Phương pháp này


22

cho phép nhận dạng vi khuẩn, thời gian cho kết quả nhanh sau 15 - 30 phút,
độ nhạy 85 - 90% [20].
- Nuôi cấy vi khuẩn H. pylori: được nuôi cấy từ các mẫu sinh thiết dạ
dày. Độ nhạy của kỹ thuật không cao nhưng độ đặc hiệu là 100%. Nuôi cấy
cho phép xác định sự nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh và đây là cơ
sở để lựa chọn thuốc điều trị với các trường hợp kháng kháng sinh. Tuy nhiên
xét nghiệm đòi hỏi kỹ thuật phức tạp nên chưa áp dụng thường quy trên
lâm sàng [20], [48].
- Chẩn đoán mô bệnh học: là xét nghiệm được sử dụng rộng rãi để
chẩn đoán nhiễm H. pylori với phương pháp nhuộm Giemsa, Warthin - Starry
... Độ nhạy 93% và độ đặc hiệu của thử nghiệm này trên 87%. Phương pháp
nhuộm hóa mô miễn dịch nhờ kháng thế H. pylori đa dòng hoặc đơn dòng làm
tăng độ nhạy của xét nghiệm [20], [48].
- Phản ứng chuỗi polymerase (PCR): là một xét nghiệm độ nhạy cao
94 - 100%, độ đặc hiệu rất cao 100%, có giá trị trong cả các trường hợp mà tỉ
trọng H. pylori thấp. Phương pháp này cho phép xác định đề kháng của H.
pylori với Clarithromycin và/ hoặc Fluoroquinolol [20], [48], [72].
1.2.6.2. Các thử nghiệm không xâm lấn
- Test thở C 13 hoặc C14: nhằm phát hiện men urease của vi khuẩn H.
pylori sản xuất ra. Nhiệm pháp thở là phương pháp chẩn đoán có độ nhạy
cao 90 -100% và độ đặc hiệu cao 88 - 100%. Trong đó C13 không có tính
phóng xạ, C14 có tính phóng xạ. Đây là thử nghiệm thường được sử dụng để
đánh giá sau điều trị, thuận tiện cho chẩn đoán ở bệnh nhân trẻ em vì khó soi
dạ dày để làm tốt, tuy nhiên ít khi dùng cho nghiên cứu cộng đồng vì giá
thành cao và phức tạp hơn dùng test huyết thanh phát hiện IgG [48]. Để tránh

âm tính giả, bệnh nhân cần ngưng sử dụng kháng sinh ít nhất 4 tuần và ngưng


23

ít nhất 2 tuần với thuốc ức chế bơm proton H + (PPI), thuốc kháng Histamine
thế hệ 2, Bismuth [11], [48], [50].
Cách làm: cho bệnh nhân uống viên ure có chứa Carbon đánh dấu
C13hoặc C14, men urease do H. pylori sản xuất ra sẽ thủy phân ure thành
C13O2, C14O2, đi vào máu và thải trừ qua phổi. Sau đó đọc kết quả trong hơi
thở, chất đồng vị được đánh dấu và đo tỷ lệ C 13/C12, C14/C12 bằng quang phổ
kế [56].
- Chẩn đoán huyết thanh: thử nghiệm được sử dụng để phát hiện
kháng thể IgG kháng H. pylori. Đây là một xét nghiệm ít tốn kém và độ
nhạy trên 90%. Nhưng chẩn đoán huyết thanh ít sử dụng để theo dõi sau
điều trị tiệt trừ nhiễm H. pylori vì kháng thể vẫn tồn tại 6 - 12 tháng sau
mới hết. Do đó, phương pháp này chỉ có giá trị trong nghiên cứu dịch tễ
học nhiễm H. pylori [20], [48], [72].
- Phương pháp chẩn đoán nhiễm H. pylori qua phân: trong những
năm gần đây xét nghiệm kháng nguyên H. pylori trong phân sử dụng kháng
thể đơn dòng cho kháng thể đa dòng mang lại độ chính xác cao, tương đương
nghiệm pháp thở [48].
Nhìn chung lại các xét nghiệm không xâm lấn cũng chính xác như các
xét nghiệm có xâm lấn. Do đó sự lựa chọn xét nghiệm nào để xác định tình
trạng nhiễm H. pylori là tùy điều kiện cụ thể của từng địa phương và từng
trường hợp.
1.3. ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI
Với sự phát triển của y học, điều trị LDDTT đã có nhiều thay đổi,quan
điểm “Không có acid, không có loét” đã không còn đúng hoàn toàn, đặc biệt
là từ khi vi khuẩn H. pylori được công nhận là thủ phạm hàng đầu gây ra

LDDTT. Do đó điều trị tiệt căn H. pylori nghĩa là làm lành vết loét, giảm tỷ lệ
tái phát và các biến chứng [41], [65], [72]. Vì vậy Hội Khoa Học Tiêu Hóa


24

Việt Nam (2012) khuyến cáo nên xác định nhiễm H. pylori cho người có bệnh
lý dạ dày - tá tràng, nếu H. pylori (+) thì nên tiệt trừ H. pylori [11].
Theo Maastricht IV, ở vùng có tỷ lệ kháng Clarithromycin thấp, phác đồ 3
thuốc chứa Clarithromycin được khuyến cáo là phác đồ đầu tay trong điều
trị tiệt trừ H. pylori. Ở vùng có tỷ lệ kháng Clarithromycin cao, phác đồ 4 thuốc
chứa Bismuth được lựa chọn là phác đồ đầu tay, nếu không có sẵn Bismuth,
phác đồ nối tiếp hoặc phác đồ đồng thời được khuyến cáo sử dụng [48].
H. pylori nên được kiểm tra và tiệt trừ trong các trường hợp [11], [12],
[48]:
- LDD và/ hoặc LTT.
- Viêm dạ dày mạn teo.
- Có người thân quan hệ huyết thống trực tiếp bị ung thư dạ dày.
- Sau phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày.
- Bệnh nhân mong muốn.
- Khó tiêu.
- Trước khi bắt đầu điều trị NSAID hoặc Aspirin và bệnh nhân sử dụng
NSAID hoặc Aspirin kéo dài có tiền sử LDDTT hoặc nguy cơ loét cao.
- Bệnh nhân điều trị PPI kéo dài.
- Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản cần điều trị PPI kéo dài.
- U MALT (mucosa - associated lymphoid tissue).
- Thiếu máu, thiếu sắt không giải thích được hoặc ban xuất huyết giảm
tiểu cầu vô căn, thiếu vitamin B12.
Các nguyên tắc điều trị:
- Phải tiệt trừ được H. pylori > 80%.

- Đơn giản, an toàn, ít tác dụng phụ trên lâm sàng và sinh hóa máu.
- Dung nạp tốt, có tác dụng hợp đồng.


25

- Sử dụng thuốc có khả năng ức chế tiết mạnh thông qua cơ chế thể
dịch và thời gian bán hủy chậm để chuyển H. pylori từ dạng xoắn khuẩn hoạt
động sang dạng cầu khuẩn ngừng hoạt động.
- Kháng sinh phải chịu được môi trường acid, có tác dụng cộng hưởng
tăng hiệu lực, lưu kháng sinh ở dạ dày càng lâu càng tốt [35].
1.3.1. Các phác đồ tiệt trừ Helicobacter Pylori
Khuyến cáo của hội nghị Châu Á - Thái Bình Dương 2009 về các
phác đồ điều trị H. pylori:
- Phác đồ 3 thuốc: gồm 1 ức chế bơm proton (PPI) liều chuẩn phối hợp
với 2 kháng sinh. Thời gian điều trị là 7 - 14 ngày.
(PPI + Amoxicillin 1g + Clarithromycin 500 mg) x 2 lần/ngày.
(PPI + Clarithromycin 500 mg + Metronidazole 500 mg hoặc
Tinidazole 500 mg) x 2 lần/ngày.
(PPI + Amoxicillin 1g + Metronidazole 500 mg hoặc Tinidazole 500
mg) x 2 lần/ngày.
Khi thất bại với phác đồ 3 thuốc cổ điển lần đầu thì có thể dùng các phác
đồ sau.
- Phác đồ 4 thuốc: trong 7 - 14 ngày điều trị
PPI x 2 lần/ngày + Bismuth 240 mg x 2 hoặc 3 lần/ngày +
Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày + Tetracyclin 500 mg x 4 lần/ngày
- Phác đồ 3 thuốc với Levofloxacin: trong 7 - 10 ngày điều trị.
(PPI liều chuẩn + Amoxicillin 1g + Levofloxacin 500 mg) x 2 lần/ngày
- Phác đồ 3 thuốc với Rifabutin: trong 7 - 10 ngày điều trị.
(PPI + Rifabutin 150 mg + Amoxicillin 1g) x 2 lần/ngày [4].