Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ, chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay, siêu âm doppler động mạch hai chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ NGÂN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ,
CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN - CÁNH TAY,
SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH HAI CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HUẾ - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ NGÂN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ,
CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN - CÁNH TAY,
SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH HAI CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60 72 01 40

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. NGUYỄN THỊ NHẠN


HUẾ - 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những số liệu nghiên cứu trong luận
văn này là của riêng tôi, được tiến hành một cách trung
thực, chính xác và chưa từng được ai công bố.
Người cam đoan

Nguyễn Thị Ngân


Lời Cảm Ơn
Để hoàn thành luận văn này, chúng tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các cơ quan và
cá nhân.
Tôi chân thành biết ơn và gửi lời cám ơn trân trọng
đến:
- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Giám đốc bệnh viện Trung Ương Huế.
- Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Dược
Huế.
- Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng tại khoa
Nội tiết - Thần kinh - Hô Hấp bệnh viện Trung Ương
Huế.

- Khoa Sinh hóa, khoa Thăm dò chức năng bệnh
viện Trung Ương Huế.
- Trung tâm thông tin - thư viện trường Đại học Y
dược Huế.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả những bệnh nhân
và thân nhân đã tham gia và cho phép tôi tiến hành
nghiên cứu này.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô
PGS.TS. Nguyễn Thị Nhạn, người đã trực tiếp đỡ đầu,
tận tụy hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi trong quá
trình học tập và thực hiện luận văn này, giúp tôi bước
đầu chập chững làm quen với nghiên cứu khoa học.
Cuối cùng, xin được bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đối
với ba mẹ, những người thân trong gia đình, bạn bè và
những người tôi yêu mến đã là nguồn động viên, giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận
văn này.


Huế, tháng 10 năm 2017


DANH MỤC VIẾT TẮT
ADA

: American Diabetes Association
(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

AHA

:American Heart Association
(Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ)

ABI

: Ankle brachial index
(Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân/ cánh tay)

BMI

: Body Mass Index
(chỉ số khối cơ thể)

ĐM

: Động mạch

BĐMCD

: Bệnh động mạch chi dưới

BĐMNB

: Bệnh động mạch ngoại biên

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HA

:Huyết áp

HAĐM

: Huyết áp động mạch

HATT

:Huyết áp tâm thu

HATTr

:Huyết áp tâm trương

HbA1c

: Hemoglobin A1c

HDL-C

:High-density lipoprotein cholesterol
(cholesterol tỷ trọng cao)

IDF

:International Diabetes Federation
(Liên đoàn đái tháo đường quốc tế)

KTC

:Khoảng tin cậy

LDL-C

: Low-density lipoprotein cholesterol
(cholesterol tỷ trọng thấp)

TB

:Trung bình


TC

: Total Cholesterol
(Cholesterol toàn phần)

TGPHB

: Thời gian phát hiện bệnh

TG

: Triglycerid

THA

: Tăng huyết áp

TKT

: Tự kháng thể

SAĐM

: Siêu âm động mạch

VLDL

: very low density lipoprotein
(lipoprotetin tỷ trọng rất thấp)

XVĐM

: Xơ vữa động mạch

WHO

: World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
Trang
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Trang

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh rối loạn chuy ển
hóa thường gặp nhất. Trong thế kỷ XXI, ĐTĐ vẫn tiếp tục là vấn đề đáng
báo động, tỷ lệ bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng, đặc bi ệt ở các n ước đang
phát triển, do sự bùng nổ dân số, gia tăng tuổi thọ con người, quá trình
đô thị hóa, tỷ lệ béo phì và lối sống tĩnh tại. Theo Liên đoàn đái tháo
đường quốc tế cho thấy số người mắc bệnh trên toàn thế giới đã cán
mốc 382 triệu người vào năm 2013, dự kiến sẽ có 592 triệu ng ười m ắc
vào năm 2035, 80% ở các nước thu nhập thấp và trung bình, ĐTĐ ngày
càng là gánh nặng y tế và kinh tế cho mỗi quốc gia [58].
Việt Nam là nước có số người mắc ĐTĐ từ 20-79 tuổi năm 2013
rất cao trong khu vực Thái Bình Dương, với 3,3 triệu người mắc, tỷ l ệ
5,37%. Năm 2014, số người tử vong liên quan ĐTĐ là 54953 ng ười [ 58].
Nếu vấn đề quan tâm của ĐTĐ trước thời đại insulin là nhiễm toan
ceton và nhiễm khuẩn thì ngày nay vấn đề hạn chế các biến chứng mạn
tính của ĐTĐ là ưu tiên hàng đầu trong đó có bệnh động mạch chi dưới
(BĐMCD).
Đa số bệnh nhân mắc BĐMCD không có triệu chứng cho đến khi
bệnh đã diễn tiến nặng và bệnh nhân thường đến bệnh viện khi đã ở giai
đoạn muộn với các triệu chứng như loét, hoại tử mô chi dưới. Các triệu
chứng của bệnh động mạch chi dưới gây tàn phế và ảnh hưởng lớn đến
cuộc sống của nhiều bệnh nhân. Hơn nữa, hiện nay việc chẩn đoán và điều
trị bệnh động mạch chi dưới vẫn còn nhiều khiếm khuyết và kinh phí cho
việc điều trị là không hề nhỏ. Theo một nghiên cứu tại Hoa Kỳ, tổng chi phí

điều trị liên quan đến BĐMCD lên đến 4,37 tỷ đô la và 88% là dành cho
việc chăm sóc [57] .


11

Người bệnh ĐTĐ có nguy cơ cao bị tắc hẹp động mạch chi dưới gấp
15 lần người không bị ĐTĐ [3]. Theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2003 BĐMCD
ảnh hưởng đến 12 triệu người ở Mỹ, 20% bệnh nhân có triệu chứng của
BĐMCD có bệnh đái tháo đường [40]. Theo nghiên cứu của Soyoye D.O
(2016) trên 300 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới ở
bệnh nhân ĐTĐ là 22% [69]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Hữu
Chức, Nguyễn Kim Lương (2010) trên 82 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều tr ị
tại Bệnh viện Nội tiết Trung Ương sử dụng siêu âm Doppler động m ạch
2 chi dưới thì tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương động mạch lớn chi d ưới là
34,1% [6].
Ở người bị ĐTĐ nguy cơ cắt cụt chân cao hơn người không bị ĐTĐ
15-40 lần. Cứ mỗi 30 giây ở bất kỳ nơi nào trên thế giới có 1 trường h ợp
mất chi do hậu quả của ĐTĐ. Đặt biệt người có tiền sử loét bàn chân
ĐTĐ nguy cơ tử vong trong vòng 10 năm nhiều hơn 40% so v ới ng ười ch ỉ
có ĐTĐ đơn thuần. Tại Hoa Kỳ, hơn 50% trường h ợp đoạn chi không do
chấn thương xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ, nhưng h ơn 50% tr ường h ợp
đoạn chi này có thể phòng ngừa được bằng chăm sóc đúng cách [ 3].
Đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân/cánh tay (ABI), siêu âm
Doppler động mạch hai chi dưới là 2 phương tiện chẩn đoán BĐMCD
không xâm nhập, dễ thực hiện, cho kết quả nhanh và đ ộ chính xác khá
cao.
Xuất phát từ những vấn đề quan trọng trên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ, chỉ số huyết
áp tâm thu cổ chân – cánh tay, siêu âm Doppler đ ộng m ạch hai chi

dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ, chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân/
cánh tay (ABI) và siêu âm Doppler động mạch hai chi dưới ở bệnh nhân đái


12

tháo đường týp 2.
2. Đánh giá mối liên quan giữa ABI, siêu âm Doppler động m ạch hai
dưới với một số yếu tố nguy cơ (tuổi, giới, thời gian phát hiện bệnh, vòng
bụng, béo phì, huyết áp, thuốc lá, HbA1C, bilan lipid máu) và bi ến ch ứng
loét bàn chân đái tháo đường.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Định nghĩa
ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa với đặc trưng tăng glucose
máu do hậu quả khiếm khuyết tiết insulin hoặc khiếm khuy ết tác d ụng
insulin hoặc do cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong bệnh ĐTĐ ph ối
hợp với thương tổn, rối loạn chức năng và suy nhiều cơ quan, đặc bi ệt là
mắt, thận, thần kinh, mạch máu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo American Diabetes
Association (ADA) 2017 [42]:
Bệnh nhân được chẩn đoán là ĐTĐ khi thỏa mãn một trong bốn tiêu
chuẩn sau:
1. Tiêu chuẩn 1: glucose máu đói ≥ 7,0 mmol/l. Đói có nghĩa là
không cung cấp năng lượng ít nhất 8 giờ.
2. Tiêu chuẩn 2: glucose máu 2 giờ sau làm test dung nạp glucose
G2 ≥ 11,1 mmol/l. Thử nghiệm được thực hiện theo T ổ chức y tế thế

giới (WHO).
3. Tiêu chuẩn 3: HbA1c ≥ 6,5%.
4. Tiêu chuẩn 4: glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các


13

triệu chứng tăng glucose máu đi ển hình ho ặc tri ệu ch ứng c ủa c ơn tăng
glucose máu cấp.
Tiêu chuẩn 1, 2 cần được xét nghiệm lại ở một thời điểm khác
[42].
1.1.2. Phân loại đái tháo đường
ĐTĐ được phân loại thành: ĐTĐ týp 1, týp 2, ĐTĐ thai kỳ và các týp
đặc biệt khác.
1.1.2.1. Đái tháo đường týp 1: Đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào bêta
của đảo Langherhans gây thiếu hụt gần như tuyệt đối insulin . Gồm:
- Đái tháo đường týp 1 tự miễn : thường xảy ra ở người trẻ, nhưng
cũng có thể ở người già ( LADA: latent autoimmune diabetes in adult).
Thương tổn tế bào bêta do các tự kháng thể (TKT) như: TKT kháng tế bào
đảo (islet cell autoantibodies), TKT kháng insulin, TKT kháng Glutamic
acid decarboxylase, TKT kháng Tyrosin Photphatase. Và một số tự kháng
thể khác.
- Đái tháo đường týp 1 không rõ nguyên nhân (vô căn): thiếu
hụt insulin tuyệt đối dẫn đến toan cetone nh ưng không có b ằng ch ứng
về tự miễn và không liên quan HLA.
1.1.2.2. Đái tháo đường týp 2
Chiếm tỷ lệ 90 - 95%, thường xảy ra ở người lớn tuổi, kèm theo
béo phì. Bệnh có tình trạng đề kháng insulin gây thiếu insulin tương đối.
Nguy cơ của ĐTĐ týp 2 tăng lên với tuổi, béo phì, ít ho ạt đ ộng th ể l ực,
đái tháo đường thai kỳ trước đó.

1.1.2.3. Đái tháo đường thai kỳ
1.1.2.4. Các týp đặc biệt khác
- Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen: MODY ….


14

- Giảm hoạt động insulin do khiếm khuyết gen.
- Bệnh lý tụy ngoại tiết
- ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất
- Nhiễm trùng
- Các hội chứng di truyền khác phối hợp với ĐTĐ…
1.1.3. Chẩn đoán ĐTĐ týp 2
1.1.2.1. Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh ĐTĐ týp 2
-

Tuổi trên 45.

-

Chỉ số khối cơ thể trên 23 kg/m2

-

Huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 và/ hoặc huyết ấp tâm trương

(HATTr) ≥ 85 mmHg.
-

Trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ ở thế hệ cận kề (bố, m ẹ,

anh chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh ĐTĐ týp 2)
-

Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền ĐTĐ

-

Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ, sinh con to n ặng

trên 4000g, xảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu...)
-

Người có rối loạn lipid máu, đặc biệt khi HDL- C dưới 0,9mmol/l

và Triglycerid trên 2,2mmol/l [3].
1.1.2.2 Phân biệt ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2
Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ týp 1 và týp 2 [8]
So
sánh

Đặc điểm

Tỷ lệ mắc
Tuổi khởi phát
tễ
Trọng lượng ban đầu
Bệnh Tiết insulin
Dịch

học

Týp 1

Týp 2

10-20%
< 40 tuổi
Không béo phì
Giảm nhiều

80-90%
≥ 40 tuổi
Thường béo phì
Bình thường
hoặc giảm ít


15

Hiếm khi tổn

Thường tổn

Liên hệ kháng nguyên HLA

thương
Có

thương

Không

Nhiễm siêu vi, nhiễm độc
Khởi bệnh

Có thể có
Rầ m r ộ

Không
Kín đáo

Rõ

Ít rõ

Thường có

Hiếm

Nhiều, sớm
Chủ yếu vi

Ít, chậm
Chủ yếu xơ vữa

mạch

mạch lớn
Bình thường,

Thụ thể insulin

Uống nhiều, ăn nhiều, sút cân
Lâm Toan cetone (không điều trị)
sàng Biến chứng
Biến chứng mạch máu

Cận
lâm
sàng

Insulin hoặc C-peptid máu
Glucagon máu

Glucose đói không điều trị
Kháng thể kháng đảo
Điều Phụ thuộc insulin
trị Đáp ứng Sulfonylurease

Rất thấp hoặc
không có

giảm nhẹ hoặc

Tăng

tăng
Bình thường

>300 mg/dl

Có
Có
Không

≤ 300 mg/dl
Không
Không
Có

1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
1.2.1. Động mạch chậu chung
Động mạch (ĐM) chậu chung phải và trái là hai nhánh tận c ủa
động mạch chủ bụng. Sau khi được phân ra ngang m ức đ ốt s ống th ắt
lưng 4 thì chúng đi ra ngoài và xuống dưới theo h ướng c ủa đ ường n ối
giữa rốn với điểm giữa dây chằng bẹn, thì động mạch chậu gốc phân
chia thành động mạch chậu ngoài và động mạch chậu trong [ 2] [24].
1.2.2. Động mạch chậu ngoài
Động mạch chậu ngoài tiếp tục đường đi của động mạch chậu gốc


16

theo hướng xuống dưới và ra ngoài. Khi đi đến bên dưới dây chằng bẹn thì
động mạch chậu ngoài đổi tên thành động mạch đùi [2] [24].
1.2.3. Động mạch chậu trong
Động mạch chậu trong được tách từ động mạch chậu gốc và chạy
hướng vào trong và xuống dưới [2] [24].
Nhìn chung các đ ộng m ạch ch ậu n ằm ở v ị trí khá sâu. B ởi v ậy,
việc kh ảo sát các đ ộng m ạch ch ậu b ằng kỹ thu ật siêu âm không ph ải
là dễ dàng. Đ ường n ối gai ch ậu tr ước trên v ới x ương mu ở trên b ề

mặt da là m ốc gi ải ph ẫu quan tr ọng, giúp cho ng ười khám ch ọn ra v ị
trí đặt đầu dò và h ướng c ắt đ ể b ộc l ộ các đ ộng m ạch ch ậu [ 24].
1.2.4. Động mạch đùi
Động mạch chậu ngoài khi đ ến phía sau đi ểm gi ữa dây ch ằng
bẹn thì đổi tên thành đ ộng m ạch đùi. Đ ộng m ạch đùi đi ở m ặt tr ước
đùi và dần dần đi vào trong, sau đó chui vòng qua vòng gân c ơ khép
đổi tên thành động mạch khoeo [ 2] [24].
1.2.5. Động mạch khoeo
Động mạch khoeo tiếp nối động mạch đùi ở vòng gân cơ khép.
Động mạch khoeo cho hai nhánh tận tại bờ dưới cơ khoeo là động mạch
chày trước và động mạch chày sau [2] [24].
1.2.6. Động mạch cẳng chân
1.2.6.1. Động mạch chày trước
Là một trong hai nhánh tận của động mạch kheo. Động mạch đi
đến khớp cổ chân thì đổi tên thành động mạch mu chân [ 2] [24].
1.2.6.2. Động mạch chày sau
Động mạch chày sau là nhánh của động mạch khoeo. Ở ngang mắt cá
thì động mạch nằm giữa khoảng nối mắt cá trong với lồi củ xương gót [ 2]
[24].


17

1.2.6.3. Động mạch mác
Động mạch mác tách ra từ động mạch chày sau ở khoảng 2,5 cm
dưới bờ dưới cơ khoeo [2] [24].
1.2.7. Động mạch mu chân
Động mạch mu chân tiếp nối động mạch chày trước ở khớp cổ
chân và định vị ở phía chày của mu bàn chân [2] [24].
1.2.8. Tuần hoàn bên

Các tuần hoàn bên luôn tồn tại cùng với trục tuần hoàn chính và
chúng tạo nên mạng nối bên song song với trục tuần hoàn chính đ ể n ối
tắt giữa các vùng giải phẫu với nhau. Trong tình huống tắc nghẽn ở m ột
vị trí giải phẫu nào đó, thì các vòng nối này sẽ thay đổi tính ch ất huy ết
động thể hiện ở thay đổi kích thước, chiều dòng chảy, vận tốc, lưu
lượng để bù trừ cho tình trạng thiếu hụt lượng máu cung cấp cho hạ lưu
chỗ tắc [24].
1.3. TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH HAI CHI DƯỚI
1.3.1. Đại cương và định nghĩa:
Bệnh động mạch chi dưới là biểu hiện tại chỗ của bệnh toàn thân
liên quan đến xơ vữa động mạch (XVĐM) [ 21], là tình trạng bệnh lý của
động mạch chủ bụng và các động mạch chi dưới trong đó lòng đ ộng
mạch bị hẹp gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, th ần
kinh) phía hạ lưu. Bệnh nhân BĐMCD có thể biểu hiện triệu ch ứng lâm
sàng hoặc chưa, nhưng chỉ số cổ chân - cánh tay (gọi tắt là ABI) gi ảm so
với giá trị bình thường [11].Theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) và Hội Tim
mạch Hoa Kỳ 2016 (AHA) ABI bất thường khi ≤ 0,9 [40] [43].
1.3.2. Sinh bệnh học
Bệnh xảy ra là do hẹp hoặc t ắc m ột ho ặc nhi ều nhánh đ ộng


18

mạch. Việc hẹp hoặc tắc đ ộng mạch ở m ột hoặc nhi ều n ơi sẽ gây ra
thiếu máu mô tương ứng t ừ đó d ẫn đ ến gi ảm áp l ực ngo ại biên chi
phối các nhóm cơ và tổ ch ức vận đ ộng.
Vận tốc dòng máu đến các nhóm cơ đầu chi khi nghỉ khoảng 300 400mm/phút. Khi gắng sức, dòng máu có th ể tăng v ận tốc lên g ấp 10
lần do tăng cung lượng tim và sự giãn mạch bù tr ừ ở mô. Khi ch ấm d ứt
gắng sức, vận tốc máu trở lại bình thường sau vài phút.
Ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới, dòng máu khi nghỉ

tương tự như người khỏe mạnh. Tuy nhiên, trong suốt quá trình gắng
sức, vận tốc tưới máu không quá khả năng cấp máu sẽ sinh ra đau cách
hồi. Cùng thời gian đó, thời gian phục hồi về trạng thái như tr ước khi
gắng sức cũng kéo dài hơn.
Biểu hiện bất thương tương tự cũng xảy ra với áp lực t ưới máu xa
ở đầu chi bệnh. Bình thường, huyết áp trung bình giữa cánh tay và mắt
cá chân chỉ chênh lệch không quá vài mmHg.
Người bình thường khỏe mạnh có thể có huyết áp (HA) ở cổ chân cao
hơn huyết áp cánh tay. Khi bắt đầu gắng sức, không có sự thay đổi huyết áp
động mạch (HAĐM).
Ở người bị xơ vữa, mỗi một đoạn bị hẹp làm giảm áp lực đ ộng
mạch phía xa. Do vậy, khi nghỉ huyết áp động mạch ở mắt cá chân thấp
hơn so với người bình thường. Hoạt động thể lực làm chênh lệch huy ết
áp đáng kể hơn và huyết áp ở xa giảm rõ rệt.
Tốc độ dòng máu tăng làm giảm huyết áp phía hạ lưu của động mạch
bị hẹp là một hiện tượng vật lí quan trọng. Theo phương trình liên tục của
Poiseuille:
Sức cản = Huyết áp =


19

Với Q là lưu lượng, v là độ nhớt máu, L là chiều dài đo ạn h ẹp, r là
bán kính vùng hẹp, k là hằng số.
Theo phương trình trên, sự chênh áp tỷ lệ thuận với lưu l ượng và
chiều dài đoạn hẹp, tỷ lệ nghịch với lũy thừa 4 của bán kính đo ạn h ẹp.
Do vậy, nó có tác động lớn nhất đến sự chênh áp qua vị trí t ổn th ương.
Tác động này còn lớn hơn khi có hai hay nhiều v ị trí h ẹp trên cùng m ột
động mạch [34].
1.4. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG
1.4.1. Đại cương
Riêng về BĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ là một sự tổn thương mạch
máu vừa đặc hiệu (tổn thương vi mạch) vừa không đặc hiệu (tổn
thương xơ vữa động mạch ở các động mạch có khẩu kính lớn và trung
bình) [32].


20

1.4.2. Phân loại bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ
1.4.2.1. Bệnh động mạch chi dưới do xơ vữa động mạch ở người
ĐTĐ
XVĐM là một tổn thương không đặc hiệu nhưng th ường gặp ở
bệnh nhân ĐTĐ nhất là ĐTĐ týp 2 và tiền ĐTĐ týp 2 liên quan đ ến béo
phì và kháng insulin. BĐMCD ở bệnh nhân không ĐTĐ th ường ở phần
gốc của ĐM chậu gốc, ĐM chậu ngoài và ĐM h ạ v ị, n ơi phân nhánh c ủa
ĐM đùi chung, chỗ tiếp nối ĐM đùi và ĐM khoeo, các đoạn đ ầu c ủa 3 ĐM
vùng cẳng chân. XVĐM ở người không ĐTĐ ít ảnh h ưởng đến phần xa
gốc của ĐM chi dưới.
Tuy nhiên, vị trí tổn thương ĐM ở bệnh nhân ĐTĐ th ường ở các
ĐM xa gốc như vùng cẳng chân. Tổn th ương XVĐM ở bệnh nhân ĐTĐ v ới
tính chất lan tỏa, có nhiều ĐM tổn thương cùng lúc và ưu th ế ở ph ần xa
của ĐM chi dưới. Ngoài ra bệnh nhân ĐTĐ còn có nguy c ơ XVĐM g ấp 4
lần so với người không ĐTĐ và tiến triển nhanh đến tắc nghẽn mạch
máu [32].
1.4.2.2. Calci hóa động mạch
Đây cũng là tổn thương không đặc hiệu của ĐTĐ vì lo ại b ệnh ĐM
này còn gặp ở người già, suy thận mạn và cường phó giáp, liên quan đến
các ĐM cơ đàn hồi, đó là hiện tượng calci hóa đ ịnh v ị gi ới h ạn đàn h ồi

bên trong đôi khi ngay cả bên ngoài và chủ yếu là tổ ch ức k ẻ c ủa l ớp áo
giữa. Hiện tượng này không làm hẹp lòng mạch nh ưng làm c ứng thành
mạch [32].
1.4.2.3. Bệnh lý vi mạch
Đó là sự tổn thương đặc hiệu của ĐTĐ tại các hệ thống vi m ạch
đặc trưng bởi sự cương và phát triển các tế bào nội mạc, dày thành
mạch bởi sự lắng đọng các chất glycoprotein nhuộm PAS (+), thâm


21

nhiễm tế bào đơn nhân vào mao mạch [32].
1.4.2.4. Bệnh tiểu động mạch
Gồm 2 loại: xơ cứng ĐM và hyalin tiểu động mạch [ 32].
1.4.3. Chẩn đoán
1.4.3.1 Triệu chứng cơ năng:
Biểu hiện dưới hai hình thái: cấp tính và mãn tính
-

Thiếu máu chi dưới mãn tính:
• Không triệu chứng: Không có triệu chứng đau cách hồi chi
•

dưới trên lâm sàng rõ rệt.
Đau cách hồi chi dưới điển hình : Triêu chứng đau thường
xuất hiện khi đi lại, làm cho đang đi phải d ừng lại vài phút
cho đến khi hết đau mới đi lại được. Sau đó tiếp tục đi m ột
đoạn thì đau lại tái phát, triệu chứng này gọi là “di l ặc cách
hồi”. Bệnh nhân biết rõ mình mình có thể cho biết khoảng
cách khi đi xuất hiện cơn đau. Dần dần cơn đau xảy ra

nhanh hơn, đặc biệt là khi đi nhanh, đi lên dốc, lên cầu thang
và nặng hơn là cơn đau xảy ra thường xuyên và ngay cả khi
ngỉ ngơi.
Vị trí đau:




Quan trọng giúp đánh giá vị trí động mạch tổn th ương.
Đau cách hồi vùng bàn chân (tổn thương ĐM chày sau, mu



chân)
Đau cách hồi vùng bắp chân (tổn th ương ĐM khoeo, đùi)
Đau cách hồi vùng đùi và háng (tổn th ương ĐM chậu..)
Đôi khi đau một hoặc hai bên, nhưng thường thấy đau m ột



bên.
Mỏi chi: khả năng hoạt động của của chi bị giảm vì thiếu máu




nuôi dưỡng.


22

•

Đau chi dưới không điển hình: Đau chi dưới liên quan đến
gắng sức, nhưng không giảm rõ rệt khi nghỉ, hay hạn chế
khả năng đi lại một cách không hằng định với nh ững quãng

•

-

đường tương tự.
Thiếu máu chi dưới trầm trọng: Đau chi dưới khi nghỉ, vết

thương/loét không liền, hoại tử.
Thiếu máu chi dưới cấp: Triệu chứng lâm sàng được mô tả bởi 5
chữ P:
+ Pain: Đau
+ Pulselessness: Mất mạch
+ Pallor: Nhợt
+ Paresthesis: Dị cảm
+ Paralysis: Mất vận động.

1.4.3.2. Triệu chứng thực thể:
Cần khám cẩn thận nhằm so sánh hai chi với nhau, so sánh chi
dưới với chi trên, phát hiên các triệu chứng sau đây [ 32]:
Phát hiện rối loạn dinh dưỡng có tính chất gợi ý: rối lo ạn ti ết m ồ
hôi, da khô, lông rụng, teo cơ, có thể có loét xuất hiện ở đầu chi.
Thay đổi màu sắc da: tái nhợt, tím, đen do hoại tử ở giai đo ạn
muộn.
Khám động mạch trên các vị trí: ĐM đùi, khoeo, chày sau, mu chân

và động mạch mác trước bằng tay, tốt nhất bằng Doppler. Nếu mất
mạch có thể khẳng định là tắc hoàn toàn, nếu mạch giảm có thể là hẹp
phía thượng lưu. Để xác định sự biến đổi màu sắc da, tiến hành một số
nghiệm pháp sau: nghiệm pháp gấp duỗi cổ chân, nghiệm pháp Oppel và
Buerger, dấu hiệu ép ngón cái.
Bảng 1.2. Phân loại lâm sàng bệnh động mạch chi d ưới


23

theo Lerich - Fontaine [32]
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IIIA

Không có triệu chứng
Cơn đau cách hồi
Đau khi nghỉ ngơi
HAĐM vùng cổ chân trên 50 mmHg

Giai đoạn IIIB
Giai đoạn IIIA (ĐTĐ)

HAĐM vùng cổ chân dưới 50 mmHg
HAĐM ngón chân trên 30 mmHg

Giai đoạn IIIB (ĐTĐ)
Giai đoạn IV

HAĐM ngón chân dưới 30 mmHg
Loét và/ hay hoại tử

1.4.3.3 Cận lâm sàng chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới:
Có nhiều phương pháp để đánh giá mỗi phương pháp có ch ức năng
khác nhau: đánh giá huyết động và thăm dò hình thái, c ấu trúc ĐM chi
dưới.

-

Đánh giá huyết động:
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân/ cánh tay (ABI):
ABI là test thường được dùng để chẩn đoán sự hiện h ữu và sự

trầm trọng của BĐMCD. Đây là test đánh giá đơn giản, ít tốn kém, không
xâm nhập, cho kết quả nhanh, có độ nhạy, độ đặc hiệu cao để chẩn
đoán BĐMCD. Vì thế ABI được dùng như một thăm khám cơ bản và đầu
tiên giúp sàng lọc cũng như chẩn đoán BĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ. Theo
khuyến cáo của AHA 2016 nên làm test này cho tất c ả các bệnh nhân có
tiền sử BĐMCD, lâm sàng gợi ý BĐMCD, trên 65 tuổi, trên 50 tuổi có các
yếu tố nguy cơ của XVĐM (như ĐTĐ, THA, tăng lipid máu, tiền s ử hút
thuốc) hoặc tiền sử gia đình mắc BĐMCD, dưới 50 tuổi bị ĐTĐ và thêm 1
yếu tố nguy cơ của XVĐM nêu trên hoặc XVĐM đã biết ở các động m ạch
khác như ĐM vành, ĐM cảnh, ĐM thận, mạc treo… [43].
Đầu dò Doppler từ 5-10 MHz, kèm máy đo HA có băng quấn, đo
huyết áp tâm thu (HATT) chi trên và chi dưới ngang mức trên cổ chân.


24

Công thức tính ABI theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) và H ội Tim



mạch Hoa kỳ (AHA) như sau:
ABI mỗi chân = HATT cao nhất ở cổ chân tương ứng/ HATT cao
nhất ở 2 cánh tay [40] [43]
Bình thường



Giá trị bình thường của ABI từ 0,91 - 1,3 tức là HA ở cổ chân lớn hơn
hay bằng HA cánh tay, có nghĩa là ĐM chi dưới không có hẹp và dòng chảy
của máu không bị nghẽn [40].


Bất thường
 Theo AHA, ADA bất thường khi ABI ≤ 0,9, phát hiện BĐMCD





với độ nhạy là 79% và độ đặc hiệu 96% [40] [43].
ABI < 0,9: phát hiện bệnh động mạch ngoại vi với độ nhạy
95% và độ đặc hiệu có thể lên đến 100% [3].
Mức độ giảm ABI phản ánh mức độ nặng của bệnh [ 34].
Chỉ số ABI có thể không chính xác khi đánh giá BĐMCD ở
người ĐTĐ do mạch máu bị vôi hóa lớp áo giữa lan rộng, làm
tăng sức kháng của thành mạch [34].

Bảng 1.3. Đánh giá ABI theo ADA [40]

ABI
>1,3
0,91 - 1,3
0,70 - 0,90
0,40 - 0,69
<0,40

Đánh giá huyết động lâm sàng
ĐM bị xơ cứng
Tình trạng huyết động còn bình thường
Tắc nghẽn nhẹ
Tắc nghẽn mức độ trung bình
Tắc nghẽn trầm trọng

Bảng 1.4. Đánh giá mức độ lâm sàng tương đương ABI theo Leriche
[32]
ABI
1 -1,3
0,75 – 1

Đánh giá huyết động trên lâm sàng
Bình thường
Thiếu máu chi dưới còn bù trừ


25

0,50 - 0,75

<0,5


-

Thiếu máu chi dưới bù trừ mức độ trung bình
Thiếu máu chi dưới trầm trọng

Các nguyên nhân làm nhiễu ABI
 ABI tăng giả tạo >1,2: Calci hóa lớp áo gi ữa làm cho ĐM m ất
tính đàn hồi, do đó cần phải đo HA ngón chân.
 ABI cao không chính xác: suy tĩnh mạch mãn tính, phù c ổ chân.
 ABI thấp giả tạo: cất dầu dò quá nhanh, đè đầu dò quá mạnh.
Doppler mạch liên tục
Đo áp lực động mạch phân tầng
Nghiệm pháp thảm lăn:
Cho bệnh nhân đi trên thảm lăn với tốc độ 4km/h và độ dốc là 10

độ. Đánh giá tình trạng tưới máu chi dưới dựa vào khoảng cách bệnh
nhân đi được. Bình thường đi được hơn 300 giây và đi đ ược h ơn 600m.
Nếu đi được ít hơn 600m là có biểu hiện thiếu máu chi dưới [ 32].

-

Đo áp lực oxy riêng phần qua da
Huyết áp tâm thu ngón cái
Thăm dò hình thái, cấu trúc chức năng động mạch chi dưới:
Siêu âm động mạch
Siêu âm Doppler động mạch hai chi dưới
 Đây là kỹ thuật sử dụng siêu âm B mode và Doppler nhằm

phát hiện và đánh giá hình thái cấu trúc và huy ết đ ộng trên
cùng nhát cắt của siêu âm. Kết hợp nguyên lý Doppler và
nguyên lý siêu âm ghi hình, siêu âm ngắt quãng thành t ừng
xung để ghi hình và thu được các tín hiệu Doppler tại chỗ
cấu trúc cần thăm dò, là một phương pháp có giá trị cao đ ể
xác định chẩn đoán, theo dõi diễn tiến tổn thương ngay giai


đoạn sớm.
Siêu âm Doppler có th ể phát hi ện các x ơ v ữa đ ộng m ạch,
huyết khối, vôi hóa thành m ạch, xác đ ịnh tình tr ạng huy ết
lưu cũng như định vị vùng th ương t ổn. V ới kỹ thu ật này
người ta có thể đánh giá một s ố ch ỉ s ố liên quan huy ết