NGHIÊN cứu TRẦM cảm và các yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN mạn GIAI đoạn CUỐI lọc máu CHU kỳ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

ĐẠI HỌC HUÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN THÁI TUẤN

NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM VÀ CÁC YẾU
TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN BỆNH
THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU
CHU KỲ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II


HUÊ - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

ĐẠI HỌC HUÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN THÁI TUẤN

NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM VÀ CÁC YẾU
TỐ LIÊN QUAN

Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI
ĐOẠN CUỐI
LỌC MÁU CHU KỲ
CHUYÊN NGÀNH: Nội khoa
Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. HOÀNG BÙI BẢO


HUÊ - 2018
DANH MỤC CHỮ VIÊT TẮT
AHA (American Heart Association) : Hội Tim mạch Hoa Kỳ
BMI (Body Mass Index)

: Chỉ số khối cơ thể

ANCA (antineutrophilic antibody) : Kháng bạch cầu đa nhân
BDI ( Beck Depression Inventory) : Beck bảng kiểm trầm cảm
BN

: Bệnh nhân

BTM:

: Bệnh thận mạn

BTMGĐC:

: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

CRP (C-reactive Protein)

: Protein phản ứng C

HADS

: (Hospital Anxiety and Depression Scale)

HCTH

: Hội chứng thận hư

ĐTL

: Độ thanh lọc

GFR: (Glomerular filtration rate)

: Mức lọc cầu thận

HDL - C

: High Density Lipoprotein Cholesterol

HATB

: Huyết áp trung bình

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HC

: Hồng cầu

Hb

: Hemoglobin

ICD

: International Classification Diseases

KDIG

: Kidney Disease Improving Global Outcomes

LDL – C

: Low Density Lipoprotein Cholesterol

LMCK

: Lọc máu chu kỳ

MDRD

: Modification of Diet in Renal Disease Study


PTH

: Parahormon

SGA

: Subjective Global Assessment

STM

: Suy thận mạn

STM GĐC

: Suy thận mạn giai đoạn cuối

THA

: Tăng huyết áp

TNF-α

: Tumor necrosis factor-α

UCMC

: Ưc chế men chuyển

UCTT

: Ức chế thụ thể

VCTM

:Viêm cầu thận mạn

VTBT

: Viêm thận bể thận

WHO (World Health Organization) : Tổ chức y tế thế giới

 


LỜI CÁM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, chúng tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ
quý báu của các cơ quan và cá nhân.
Tôi chân thành biết ơn và gửi lời cám ơn trân trọng đến:
- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế.
- Ban Giám đốc bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận.
- Quý thầy cô bộ môn nội đã tận tình dạy bảo,truyền thụ kiến thức mới
và chia sẽ những kinh nhiệm quý báu cho chúng em.

- Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Dược Huế.
- Các bác sĩ, điều dưỡng tại khoa Nội thận tiết niệu lọc máu bệnh viện
Đa khoa tỉnh Ninh Thuận.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả những bệnh nhân và thân nhân đã tham
gia và cho phép tôi tiến hành nghiên cứu này.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. HOÀNG BÙI
BẢO người thầy đã trực tiếp đỡ đầu, tận tụy hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo cho
tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này
Cuối cùng, xin cám ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp luôn động viên,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn này.
Huế, tháng 9 năm 2018
Trần Thái Tuấn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những số liệu nghiên cứu trong
luận văn này là của riêng tôi, được tiến hành một cách
trung thực, chính xác và chưa từng được ai công bố.
Người cam đoan

Trần Thái Tuấn


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH THẬN MẠN 3
1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn 3

1.1.2. Phân giai đọan bệnh thận mạn: 3
1.1.3. Nguyên nhân 4
1.1.4. Chẩn đoán bệnh thận mạn 5
1.1.5. Tiến triển và biến chứng của bệnh thận mạn 7
1.1.6. Điều trị bệnh thận mạn 8
1.1.7. Quy trình lọc máu chu kỳ [2] 10
1.1.8. Chất lượng nước lọc thận 15
1.1.9. Lọc máu đầy đủ 16
1.2. TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 16
1.2.1. Đặc điểm của trầm cảm 16
1.2.2. Biểu hiện lâm sàng 17
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm 17
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27


2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.1.3. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu 28
2.2.2.1. Kỹ thuật đo huyết áp 28
2.2.3. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 15 31
2.3. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31
CHƯƠNG 3 KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33
3.1.1. Đặc điểm chung 33
3.1.1.4. Phân bố tình trạng lao động của đối tượng nghiên cứu 34
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân lọc máu chu kỳ 36

3.2. TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 40
3.2.1. Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhận suy thận mạn giai đoạn cuối 40
3.2.2. Trầm cảm ở bệnh nhận suy thận mạn giai đoạn cuối theo bảng kiểm trầm cảm
Beck 40
3.3. CÁC YÊU TỐ LIÊN QUAN ĐÊN TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN SUY
THẬN MẠN TÍNH 41
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 51


4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 51
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 51
4.2. TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 54
4.2.2. Trầm cảm ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối theo bảng kiểm trầm cảm
beck 56
4.3. CÁC YÊU TỐ LIÊN QUAN ĐÊN TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN SUY
THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KÌ 58
4.3.1. Liên quan trầm cảm với các đặc điểm chung 58
4.3.2. Mối liên quan trầm cảm với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong bệnh
thận mạn 64
KÊT LUẬN 72
KIÊN NGHỊ 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
BẢNG 1.1: CÁC GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN 4
BẢNG 1.2: PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN BỆNH THẬN MẠN 5

BẢNG 1.3: CHIÊN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN 8
BẢNG 1.4: CÁC BIỆN PHÁP BẢO VỆ THẬN TỐI ƯU 9
BẢNG 1.5: TIÊU CHUẨN NƯỚC LỌC THẬN VỀ SINH HÓA 15
BẢNG 2.1: CÁC THAM SỐ NGHIÊN CỨU THAM KHẢO 31
BẢNG 3.1: PHÂN BỐ GIỚI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33
BẢNG 3.2: PHÂN BỐ TUỔI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33
BẢNG 3.3: PHÂN BỐ ĐỊA CHỈ CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
BẢNG 3.4: PHÂN BỐ TÌNH TRẠNG LAO ĐỘNG CỦA ĐỐI TƯỢNG 34
BẢNG 3.5: PHÂN BỐ TRÌNH ĐỘ HỌC VẤN CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
BẢNG 3.6: PHÂN BỐ TRÌNH TRẠNG BMI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
BẢNG 3.7: ĐẶC ĐIỂM VÒNG BỤNG 35
BẢNG 3.8: NGUYÊN NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 35
BẢNG 3.9: ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYÊT ÁP 36


BẢNG 3.10: TỈ LỆ PHÙ 37
BẢNG 3.11: TỈ LỆ THIÊU MÁU 37
BẢNG 3.12: LƯỢNG NƯỚC TIỂU TỒN DƯ 37
BẢNG 3.13: THỜI GIAN LỌC MÁU CHU KỲ 37
BẢNG 3.14: ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ 38
BẢNG 3.15: ĐẶC ĐIỂM CÁC THÔNG SỐ THẬN NHÂN TẠO 39
BẢNG 3.16: TỶ LỆ MỨC ĐỘ RỐI LOẠN TRẦM CẢM 40
BẢNG 3.17: TỶ LỆ TRẦM CẢM THEO BẢNG KIỂM BECK SO VỚI KHÁM LÂM
SÀNG 41
BẢNG 3.18: SO SÁNH ĐIỂM BECK TRUNG BÌNH CỦA MỨC ĐỘ RỐI LOẠN
TRẦM CẢM 41
BẢNG 3.19: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI TUỔI 42
BẢNG 3.20: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI ĐỊA CHỈ 42
BẢNG 3.21: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI CÔNG VIỆC 43
BẢNG 3.22: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI BMI VÀ VÒNG BỤNG 44

BẢNG 3.23: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI THỜI GIAN LỌC MÁU 44
BẢNG 3.24: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 44
BẢNG 3.25: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI TĂNG HUYÊT ÁP 44


BẢNG 3.26: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI HUYÊT ÁP TÂM THU, TÂM
TRƯƠNG, TRUNG BÌNH 45
BẢNG 3.27: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI TỈ LỆ THIÊU MÁU 45
BẢNG 3.28: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM PHÙ 45
BẢNG 3.29: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI LƯỢNG NƯỚC TIỂU TỒN DƯ
46
BẢNG 3.30: MỐI TƯƠNG QUAN ĐIỂM BECK VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM BỆNH
NHÂN 46
BẢNG 3.31: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM
SÀNG BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ 47
BẢNG 3.32: MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐIỂM BECK VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN
LÂM SÀNG 48
BẢNG 3.33: MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CHỈ SỐ KT/V VỚI TỐC ĐỘ DÒNG MÁU
VÀ TỐC ĐỘ SIÊU LỌC 49
BẢNG 3.34: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI ĐẶC ĐIỂM CÁC THÔNG SỐ
THẬN NHÂN TẠO 50
BẢNG 3.35: MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐIỂM BECK VỚI CÁC THÔNG SỐ
THẬN NHÂN TẠO 50
BẢNG 4.1: TUỔI TRUNG BÌNH CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN ĐANG LỌC
MÁU CHU KỲ 52


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Trang
BIỂU ĐỒ 3.1: TỶ LỆ RỐI LOẠN TRẦM CẢM 40

BIỂU ĐỒ 3.2: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI GIỚI 42
BIỂU ĐỒ 3.3: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI HỌC VẤN 43
BIỂU ĐỒ 3.4: MỐI TƯƠNG QUAN ĐIỂM BECK VỚI TUỔI 47
BIỂU ĐỒ 3.5: MỐI TƯƠNG QUAN CHỈ SỐ KT/V VỚI TỐC ĐỘ DÒNG MÁU 50
BIỂU ĐỒ 3.6: MỐI TƯƠNG QUAN CHỈ SỐ KT/V VỚI TỐC ĐỘ SIÊU LỌC 50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn (STM) biểu hiện bất thường về mặt hình thái, về mặt mô
học hoặc bất thường về các thành phần trong máu, trong nước tiểu thứ phát sau
tổn thương thận hơn 3 tháng[1]. Trình trạng suy giảm chức năng thận một cách
thường xuyên, liên tục, chậm và không hồi phục mức lọc cầu thận mà hậu quả
cuối cùng là bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC). BTMGĐC là một
bệnh thường gặp. Tỉ lệ mắc BTMGĐC cần điều tri thay thế thận là 0.09% số
người được khám [12].
Lọc máu chu kỳ (LMCK) là phương pháp điều trị thay thế thận phổ
biến nhất ở BTMGĐC, được tiến hành tại nhiều cơ sở y tế có trang thiết bị và
nhân lực phù hợp. Phương pháp này hiện nay đang chiếm ưu thế hơn so với
thẩm phân phúc mạc và ghép thận [13].
Hội chứng trầm cảm ở bệnh nhân (BN) BTMGĐC chiếm 20-62% và gây
giảm chất lượng cuộc sống. Tăng nguy cơ nhập viện ở bệnh nhân suy thận với
sự hiện diện của bệnh trầm cảm [55]. Đồng thời trầm cảm cũng là yếu tố
nguy cơ tử vong độc lập ở BNBTMGĐC đang chạy thận nhân tạo chu kỳ[45],
[72] ,[75],[76]. Ravaghi H (2017) báo cáo một phân tích tổng hợp những
người được điều trị tại các trung tâm chạy thân ở I Ran, nghiên cứu sử dụng
thang trầm cảm của Beck trên 2822 BN suy thận mạn. Kết quả cho thấy 62%
BN có trầm cảm[72]. Trầm cảm có thể ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc
sống, bệnh tật và tử vong[53], [54]. Ở những người được điều trị bằng thận

nhân tạo, một phân tích tổng hợp 9382người tham gia trong nghiên cứu
chứng minh rằng trầm cảm có liên quan đáng kể và độc lập với nguy cơ tử
vong do nhập viện và rút khỏi chạy thận[56].
Tại Việt Nam, có 04 nghiên cứu tiếp cận về vấn đề này. Tỉ lệ trầm cảm ở
BN BTMGĐC LMCK chiếm 20.7 - 66% [8],[11 ], [15],[17 ]. Tại Ninh


2

Thuận, bệnh viện đa khoa tỉnh đã triển khai kỹ thuật lọc máu chu kì và lọc
màng bụng. Hiện tại đơn vị nội thận –tiết niệu và lọc máu đang quản lý 135
bệnh nhân lọc máu chu kì, 10 bệnh nhân lọc màng bụng và 30 BN BTM giai
đoạn 4-5 điều trị bảo tồn. Nhưng không có BN nào đang được chẩn đoán và
điều trị bệnh trầm cảm. Nên trầm cảm là một vấn đề cần quan tâm nhiều hơn
trong việc điều trị và chăm sóc thường xuyên của BN BTMGĐC.Vì vậy, chúng
tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu trầm cảm và các yếu tố liên quan ở bệnh
nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ’’ với hai mục tiêu:
1. Xác định tỉ lệ trầm cảm bằng bảng kiểm BECK và ICD 10
ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại
bệnh viện tỉnh Ninh Thuận.
2. Khảo sát mối liên quan giữa trầm cảm với các yếu tố lâm sàng, cận
lâm sàng và hiệu quả lọc máu ở các bệnh nhân này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH THẬN MẠN
1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn

Theo KDIGO 2012 [66] bệnh thận mạn (BTM) là những bất thường về cấu
trúc hoặc chức năng thận, trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)
Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ Albumin/creatinine nước tiểu> 30mg/g
hoặc Albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)
Bất thường nước tiểu .
Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng
ống thận.
Bất thường về mô bệnh học thận
Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường
Ghép thận
Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR)
GFR< 60ml/ph/1,73 m2 [8]
1.1.2. Phân giai đọan bệnh thận mạn:
Năm 2012, NKF- KDOQI [66] phân BTM thành 5 giai đoạn dựa vào
GFR. Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc creatinine
ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ lọc cầu thận ước
tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD.


4

Bảng 1.1: Các giai đoạn bệnh thận mạn
Giai

Mô tả

đoạn

Mức lọc cầu thận
(ml/ph/1,73 m2 da)

1

Tổn thương thận với GFR bình thường hoặc tăng

≥ 90

2

Tổn thương thận với GFR giảm nhẹ

60-89

3A

Giảm GFR từ nhẹ đến trung bình

45-59

3B

Giảm GFR trung bình đến nặng

30-44

4

Giảm GFR nặng

15-29

5

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

< 15 hoặc phải điều
trị thay thế thận

Cần lưu ý mức lọc cầu thận chỉ phản ảnh chính xác giai đoạn BTM khi
chức năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm lặp lại) và
sau khi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy thận.
1.1.3. Nguyên nhân
Dựa vào lâm sàng, tiền sử cá nhân, gia đình, hòan cảnh xã hội, yếu tố
môi trường, thuốc dùng, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh học,
và thậm chí sinh thiết thận để chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn.
Theo Hội Thận học Quốc Tế (KDIGO) năm 2012, nguyên nhân BTM
được phân loaị dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu học và bệnh căn nguyên
chủ yếu tại thận, hoặc thứ phát sau các bệnh lý toàn thân [66].


5

Bảng 1.2: Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn
Nguyên nhân

Bệnh thận nguyên phát
Bệnh cầu thận tổn thương

Bệnh cầu thận

tối thiểu, bệnh cầu thận

màng…
Bệnh ống thận mô Nhiễm trùng tiểu, bệnh
kẽ

thận tắc nghẽn, sỏi niệu

Bệnh mạch máu

Viêm mạch máu do

thận

ANCA, loạn dưỡng xơ cơ

Bệnh thận thứ phát sau
bệnh toàn thân
Đái tháo đường, thuốc, bệnh
ác tính, bệnh tự miễn
Bệnh tự miễn, bệnh thận do
thuốc, đa u tủy
Xơ vữa động mạch, tăng
huyết áp, thuyên tắc do

Bệnh nang thận và Thiểu sản thận, nang tủy

cholesterol

Bệnh thận đa nang, hội

bệnh thận bẩm sinh thận

chứng Alport

1.1.4. Chẩn đoán bệnh thận mạn
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào
Lâm sàng có thể có hoặc không có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận
như phù toàn thân, tiểu máu…
Cận lâm sàng tầm soát:
Xét nghiệm định lượng creatinine huyết thanh: Từ créatinine huyết
thanh ước đóan độ thanh lọc creatinine theo công thức Cockcroft Gault, hoặc
ước đóan mức lọc cầu thận theo công thức của MDRD ( Modification of Diet
in Renal Disease)
Xét nghiệm nước tiểu tìm protein hoặc albumine trong nước tiểu : với
mẩu nước tiểu bất kỳ, tốt nhất là mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng sau ngủ dậy.
Xét nghiệm khảo sát cặn lắng nước tiểu (tìm cặn lắng bất thường như
hồng cầu, bạch cầu, các trụ niệu), xét nghiệm điện giải đồ, và sinh thiết thận
Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm thận và hệ niệu (tìm sỏi, nang thận, kích


6

thước thận), niệu ký nội tĩnh mạch.
Chẩn đoán xác định BTM, khi các xét nghiệm vẫn bất thường trong
những lần xét nghiệm lập lại sau trong vòng 3 tháng .
Chẩn đoán các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy thận
Trước mọi trường hợp tăng đột ngột creatinin ở BN BTM, hoặc trước

mọi trường hợp BN có creatinine huyết thanh tăng lúc nhập viện mà không
biết créatinine huyết thanh cơ bản, cần tầm soát các yếu tố làm năng thêm
hoặc đang thúc đẩy tình trạng suy thận
Giảm thể tích máu lưu thông: mất dịch, mất máu, suy tim sung huyết.
Thay đổi huyết áp như tăng hoặc hạ huyết áp (thường do thuốc hạ áp).
Nhiễm trùng.
Tắc nghẽn đường tiểu.
Thuốc độc cho thận: aminoglycoside, kháng viêm non steroid, thuốc
cản quang .
Biến chứng mạch máu thận: tắc động mạch thận do huyết khối, hẹp
động mạch thận, thuyên tắc động mạch thận do cholesterol
Chẩn đoán biến chứng của bệnh thận mạn
Khi chức năng thận ổn định, ở mọi BN BTM có GFR ≤ 60
ml/ph/1,73m2 da, cần đánh giá các biến chứng của BTM như:
Tăng huyết áp: Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch
Thiếu máu mạn.
Tình trạng suy dinh dưỡng: dựa vào giảm albumin huyết thanh, cân
nặng, bảng điểm đánh giá dinh dưỡng toàn diện chủ quan (Subjective Global
Assessment, SGA), chế độ dinh dưỡng.
Rối loạn chuyển hóa calcium và phospho: giảm calcium, tăng phospho,
tăng PTH huyết thanh gây cường tuyến phó giáp thứ phát, giảm vitamine D,
tổn thương xương.
Bệnh lý thần kinh: ngoại biên, trung ương, hệ thần kinh thực vật.


7

Biến chứng tim mạch.
1.1.5. Tiến triển và biến chứng của bệnh thận mạn
Tiến triển của bệnh thận mạn

Bệnh thận mạn có tiến triển suy giảm chức năng thận chậm trong nhiều
năm, và không hồi phục đến giai đoạn cuối. Nếu người bình thường không
bệnh thận, sau 30 tuổi, mỗi năm theo sinh lý, mức lọc cầu thận giảm trung
bình 1ml/ph/1,73m2. Bệnh thận mạn được gọi là tiến triển nhanh khi mỗi năm
eGFR giảm hơn 5ml/ph/1,73 m2 và khẳngđịnh tiến triển qua sự gia tăng của
creatinine huyết tương theo thời gian.
Các yếu tố ảnh hưởng lên tiển triển của bệnh thận mạn :
Nhóm yếu tố không thay đổi được
Tuổi: người lớn tuổi tiến triển bệnh nhanh hơn người trẻ.
Giới tính: nam tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữ.
Chủng tộc: da đen mắc bệnh đái tháo đường nguy cơ BTMGĐCtăng
gấp 2-3 lần nhiều hơn người da trắng.
Yếu tố di truyền: Thận của trẻ sanh nhẹ cân (dưới 2500 g), sanh thiếu
tháng, thận của trẻ có mẹ bị bệnh hoặc dùng thuốc độc thận trong thai kỳ nhạy
cảm với tổn thương hơn trẻ khác.
Chức năng thận nền lúc phát hiện bệnh đã giảm .
Nhóm yếu tố có thể thay đổi được
Mức độ protein niệu: protein niệu càng nhiều thì tốc độ suy thận
càng nhanh.
Bệnh thận căn nguyên: đái tháo đường, bệnh cầu thận có tiến triển suy
thận nhanh hơn tăng huyết áp, bệnh ống thận mô kẽ.
Mức độ tổn thương ống thận mô kẽ trên sinh thiết thận càng nhiều thì
suy thận càng nhanh.
Tăng lipid máu. Hút thuốc lá làm thúc đẩy quá trình xơ hóa cầu thận,


8

ống thận và mạch máu[66].
1.1.6. Điều trị bệnh thận mạn

Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn
Điều trị bệnh thận căn nguyên
Điều trị nguyên nhân gây giảm GFR cấp tính có thể hồi phục được
Điều trị làm chậm tiến triển của BTM.
Điều trị các biến chứng tim mạch và các yếu tố nguy cơ tim mạch.
Chuẩn bi điều trị thay thế thận khi thận suy nặng .
Nguyên tắc điều trị bệnh thận mạn:
Theo KDOQI 2012, chiến lược chung điều trị BTM được phân theo
giai đọan của phân độ BTM[66]
Bảng 1.3: Chiến lược điều trị bệnh thận mạn
Giai
đọan

Mức lọc cầu
thận (ml/ph/1,73

Việc cần làm (*)

m2)
Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên, giới hạn

1
2
3
4
5

≥90

yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp, làm chậm tiến

60-89
30-59
15-29
≤ 15

triển bệnh thận, điều trị yếu tố nguy cơ tim mạch
+ Ước đoán tốc độ tiến triển bệnh thận
+Đánh giá và điều trị biến chứng
+ Chuẩn bị điều trị thay thế thận
Điều trị thay thế thận

(*) giai đoạn sau tiếp tục việc của giai đọan trước
Điều trị bệnh thận căn nguyên
Giữ vai trò quan trọng nhất trong bảo vệ thận và làm chậm tiến triển
bệnh thận. Khi thận đã suy nặng (giai đoạn 4, 5), do việc chẩn đoán bệnh căn
nguyên trở nên khó khăn, và việc điều trị trở nên kém hiệu quả, nên cân nhắc
giữa lợi ích và tác hại của thuốc điều trị căn nguyên ở nhóm BNnày.
Điều trị làm chậm tiến triển của BTM đến giai đọan cuối


9

Bảng 1.4: Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu
STTYếu tố cần can thiệp

Mục tiêu
Protein/creatinine < 30

1

Giảm protein niệu, mg/g
tiểu albumin

- Dùng UCMC hoặc
UCTT

- Nếu BNACR<30mg/g,
HA mục tiêu ≤ 140/90
Kiểm soát huyết áp

mmHg
- Nếu ACR≥ 30mg/g,
HA:mục tiêu ≤ 130/80
mmHg

3

Ăn nhạt

Sodium < 2g /ngày
(hoặc NaCl < 5g/ngày)
Áp

4

dụng

Ức chế men chuyển và
ức

chế

thụ

thể

angiotensin II: ưu tiên
chọn, nhất là ở BNcó
tiểu albumin
Tự nấu ăn, không ăn
thức ăn chế biến sẵn,

không chấm thêm
ở Giảm protein, chọn các

Giảm protein trong BNGFR<30ml/ph/1,73 loại đạm có giá trị sinh
khẩu phần

m2, lượng protein nhập học cao (tư vấn chuyên
<0,8g/Kg/ngày
HbA 1C ≈ 7%

5

- Điều trị bệnh căn nguyên
-Tiết chế protein

Albumine/creatinine
niệu < 30mg/g

2

Biện pháp
- Kiểm sóat huyết áp

Kiểm soát đường HbA 1C > 7%, ở BNcó
huyết

nguy cơ hạ đường
huyết cao

gia dinh dưỡng)
Không dùng metformin
khi

GFR<

60

ml/ph/1.73 m2
Tập thể lực tùy theo

Đạt cân nặng lý tưởng, tình trạng tim mạch và
6

Thay đổi lối sống.

tránh béo phì, bỏ hút khả năng dung nạp (ít
thuốc lá

nhất 30 ph/lần/ngày x 5
lần/tuần)


10

STTYếu tố cần can thiệp
7

Điều trị thiếu máu

Mục tiêu

Biện pháp
Erythropoietin, sắt, acid

Hb 11-12g/dL

folic...
Statin,

LDL- C < 100mg/dL
8

Kiểm soát rối lọan HDL-C > 40 mg/dL, Fibrate giảm liều khi
lipid máu

Dùng thuốc ức chế
9

gemfibrozil

men chuyển hoặc
ức

chế

thụ

thể

angiotesin II

triglycerid

< GFR< 60 và không

200mg/dL

dùng khi GFR < 15
Phòng ngừa và theo dõi

Dùng lìều tối ưu để các tác dụng phụ suy
giảm protein niệu, và thận cấp và tăng kali
kiểm soát huyết áp

hay xảy ra ở những
người có GFR giảm

1.1.7. Quy trình lọc máu chu kỳ [2]
1.1.7.1. Chuẩn bị, khởi động máy
- Mở hệ thống nước, quan sát hoạt động toàn bộ hệ thống nước, tháo bỏ
phần nước ứ đọng, kiểm tra lưu lượng và độ dẫn điện của hệ thống nước
- Kiểm tra máy thận, lưu lượng 500 ml/phút, không còn chất sát trùng,
kiểm tra độ dẫn điện dịch lọc, kiểm tra các báo động an toàn của máy thận
- Kiểm tra hệ thống oxy, điện, và các thiết bị khác
1.1.7.2. Bác sỹ kiểm tra tình trạng bệnh nhân trước khi lọc máu
- Tình trạng lâm sàng cận lâm sàng của BN trong 24h trước đó: Điện
tim, film XQ tim phổi, tình trạng tim mạch hiện tại.
- Các thuốc và điều trị gần đây nhất: các chỉ định, các thay đổi liều
lượng thuốc.
- Các chỉ số sinh hoá thông thường và các xét nghiệm gần nhất.
+ Thời gian lọc
+ Lưu lượng (vận tốc) máu
+ Siêu lọc (rút cân)


11

+ Thuốc chống đông, liều lượng và cách dùng
+ Quả lọc
- Các chỉ định theo dõi điều trị:
+ Trong buổi lọc
+ Kết thúc buổi lọc
1.1.7.3. Chuẩn bị BN lọc máu chu kỳ
- Điều dưỡng chuẩn bị:
+ Cân người bệnh: Không quên trừ bì (giầy dép, quần áo…)
Nếu nghi ngờ có thể cân lại nhiều lần
Ghi chính xác cân nặng cho người bệnh

+ Đo huyết áp, mạch BN ở tư thế đứng, nằm
+ Các thông số được ghi chép cẩn thận vào sổ theo dõi người bệnh
- BN trải ga, nằm lên giường chuẩn bị lọc máu
- Tay FAV của BN phải được sát trùng cẩn thận, rộng rãi.
1.1.7.4. Nối vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
- Tư thế BN và chuẩn bị chọc tay:
+ BN phải được nằm đúng tư thế, thuận lợi, nằm hoặc nửa nằm, giường
cao vừa phải
+ Máy lọc thận đã sẵn sàng, không có một báo động nào.
- Các bước chuẩn bị dụng cụ:
+ Mở hộp vô trùng đựng các dụng cụ lọc máu, tránh nhiễm trùng
+ Lắp quả lọc: Kiểm tra đối chiếu tên tuổi BN tránh nhầm lẫn. Đuổi hơi
thật kỹ, để tốc độ bơm từ 90 - 120 ml/phút đồng thời vỗ nhẹ tay vào quả lọc
đảm bảo cho khí không còn trong quả lọc, khi còn khoảng 300 ml dịch thì
quay vòng dịch trong quả lọc với Heparin, các râu của đường dây phải được
xả rửa sạch
+ Đuổi khí: đầu xanh (đầu tĩnh mạch) quả lọc quay lên trên