CÁCH làm BỆNH án NHI KHOA

CÁCH LÀM BỆNH ÁN NHI KHOA
CÁC MỤ
MỤC CHÍNH
I-Hành chính
II- Chuyên môn
- Lý do vào việ
viện
- Bệnh sử
sử
- Tiề
Tiền sử
sử
- Khám bệ
bệnh
- Tóm tắ
ắ
t
t bệ
bệnh án và chẩ
chẩn đoán sơ
sơ bộ
bộ
- Đề xuấ
xuất XN và kế
kết quả
quả
- Chẩ
ẩ
n
đoán
xác

đị
ị
nh,
điề
ng
Ch
đ
điều trị
trị, tiên lượ
lượng
I-HÀNH CHÍNH
Tuổ
Tuổi củ
của trẻ
trẻ
- Tính theo giờ
giờ hoặ
hoặc ngày đố
đối vớ
với trẻ
trẻ sơ
sơ sinh
- Tính theo tháng đố
đối vớ
với trẻ
trẻ dướ
dướii 2 tuổ
tuổi
- Tính theo năm đố
ố

i
vớ
ớ
i
trẻ
ẻ
lớ
ớ
n
đ v tr l
II-CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào việ
viện
Là lý do khiế
ế
n
cha
mẹ
khi
mẹ phả
phải đư
đưa trẻ
trẻ đi khám
Do tuyế
tuyến dướ
dướii chuyể
chuyển đế
đến vớ
với chẩ
chẩn đoán…

Do hẹ
hẹn khám lạ
lại hoặ
hoặc vì có lị
lịch phẫ
phẫu thuậ
thuật
2. Bệnh sử
sử
Bệnh bắ
bắt đầ
đầu từ
từ bao giờ
giờ và triệ
triệu chứ
chứng đầ
đầu tiên là gì ?
Tính chấ
chất củ
của triệ
triệu chứ
chứng
Có các triệ
triệu chứ
chứng nào kèm theo
Đã điề
điều trị
trị gì và tiế
tiến triể
triển củ

của bệ
bệnh
Tình trạ
trạng hiệ
hiện tạ
tại củ
của trẻ
trẻ
Các mố
mốc thờ
thời gian chính: ở nhà, tạ
tại tuyế
tuyến dướ
dướii và thờ
thời gian nằ
nằm việ
viện
Kết thúc bệ
bệnh sử
sử tạ
tại thờ
thời điể
điểm làm BA
Không nêu các triệ
triệu chứ
chứng thự
thực thể
thể trong bệ
bệnh sử
sử mà chỉ

chỉ nêu các triệ
triệu chứ
chứng
cơ năng
3. Tiề
Tiền sử
sử
Tiề
Tiền sử
sử sả
sản khoa
Tiề
ng và phát triể
Tiền sử
sử dinh dưỡ
dưỡng
triển thể
thể chấ
chất
Tiề
Tiền sử
sử phát triể
triển tâm thầ
thần, vậ
vận độ
động
Tiề
Tiền sử
sử tiêm chủ
chủng

Tiề
Tiền sử
sử bệ
bệnh tậ
tật
Tiề
Tiền sử
sử gia đình
a) Tiề
Tiền sử
sử sả
sản khoa
Trẻ
ng, mổ
Trẻ đẻ
đẻ thườ
thường,
mổ đẻ
đẻ hay can thiệ
thiệp
Đủ tháng hay đẻ
đẻ non
Thờ
Thời gian chuyể
chuyển dạ
dạ, vỡ
vỡ ối


Có bị

bị ngạ
ngạt không, có khóc ngay không
Trong thờ
thời gian mang thai mẹ
mẹ có bị
bị bệ
bệnh gì không
b) Tiề
ng
Tiền sử
sử dinh dưỡ
dưỡng
Trẻ
Trẻ có bú mẹ
mẹ không
Có bú mẹ
mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầ
đầu
Ăn thêm sữ
sữa gì, cách pha sữ
sữa cho trẻ
trẻ
Thờ
ờ
i
điể
ể
m
cho
trẻ

ẻ
ăn
dặ
ặ
m
Th đi
tr
d
Cách nấ
nấu bộ
bột, cháo cho trẻ
trẻ
c) Sự phát triể
ể
n
cân
nặ
tri
nặng qua các thờ
thời kỳ.
d) Tiề
Tiền sử
sử phát triể
triển tâm thầ
thần vậ
vận độ
động
Các phả
ả
n

xạ
ạ
sơ
ơ
sinh
ph x s
Thờ
Thời gian trẻ
trẻ biế
biết hóng chuyệ
chuyện
Thờ
ờ
i
gian
trẻ
ẻ
biế
ế
t
phát
âm,biế
Th
tr bi
âm,biết nói
Thờ
Thời gian biế
biết ngẩ
ngẩng đầ
đầu, biế

biết lẫ
lẫy, ngồ
ngồi, bò, đi…
e) Tiề
Tiền sử
sử tiêm chủ
chủng
Hỏi sổ
sổ theo dõi tiêm chủ
chủng
Trẻ
c tiêm vitamin K
Trẻ sơ
sơ sinh có đượ
được
Dự đoán nhữ
những vacxin đã tiêm nế
nếu không có sổ
sổ theo dõi
f) Tiề
Tiền sử
sử bệ
bệnh tậ
tật
Hỏi nhữ
những bệ
bệnh chính trẻ
trẻ đã mắ
mắc, điề
điều trị

trị ntn
Nhữ
Những vấ
vấn đề
đề liên quan đế
đến bệ
bệnh trẻ
trẻ đang mắ
mắc
VD: Trẻ
Trẻ bị
bị số
sốt cao co giậ
giật – đã bị
bị mấ
mấy lầ
lần…
Trẻ
Trẻ bị
bị tim bẩ
bẩm sinh: TS viêm phổ
phổi
Trẻ
ng hoặ
Trẻ bị
bị độ
động kinh: có chấ
chấn thươ
thương
hoặc ngạ

ngạt khi đẻ
đẻ…
g) Tiề
Tiền sử
sử gia đình
Có 1 số
số bệ
bệnh mang tính chấ
chất gia đình như
như Hemophilia, hen, thalassemia, bệ
bệnh
chuyể
chuyển hóa
h) 1 số
số bệ
bệnh tính chấ
chất dị
dịch tễ
tễ: số
sốt VR, tiêu chả
chảy cấ
cấp do Rota VR, chân tay
miệ
miệng
i) Môi trườ
ng số
trường
sống quanh trẻ
trẻ, tiề
tiền sử

sử dị
dị ứng củ
của trẻ
trẻ.
4.
a)
b)
c)

Khám bệ
bệnh
Khám khi vào việ
viện: tham khả
khảo trong bệ
bệnh án, chỉ
chỉ nêu nhữ
những điể
điểm chính
Bệnh nhân đã điề
điều trị
trị gì và bao lâu trong bv
Khám hiệ
hiện tạ
tại: đầ
đầy đủ
đủ các bộ
bộ phậ
phận



-

Khám toàn thân
Ý thứ
thức củ
của trẻ
trẻ: tỉ
tỉnh, kích thích hay hôn mê
Các chỉ
ỉ
số
ố
nhân
trắ
ch s
trắc: Chiều
Chiều cao/ cân nặng/ vòng cánh tay/ vòng đầu
Da và niêm mạ
mạc: màu sắ
sắc, xuấ
xuất huyế
huyết dướ
dướii da
Phù
Hạch ngoạ
ngoại biên
Tuyế
Tuyến giáp
Các dấ
dấu hiệ

hiệu sinh tồ
tồn: M, HA, T0 , nhị
nhịp thở
thở, SpO2


 Khám cơ
cơ quan
Ưu tiên khám cơ
c
cơ quan bị
bị bệ
bệnh trướ
trước
+) Khám hô hấ
hấp:
- Biể
ng hô hấ
Biểu hiệ
hiện viêm long đườ
đường
hấp
- Đánh giá khó thở
thở
- Triệ
Triệu chứ
chứng thự
thực thể
thể tạ
tại phổ

phổi: nhìn, sờ
sờ, gõ, nghe
+)Hệ
+)Hệ tuầ
tuần hoàn
- Nhìn: lồ
ng
lồng ngự
ngực có biế
biến dạ
dạng, mỏ
mỏm tim, ổ đậ
đập bấ
bất thườ
thường
- Sờ: rung miu, xác đị
định lạ
lại mỏ
mỏm tim
- Gõ: xác đị
định mỏ
mỏm tim nế
nếu chư
chưa rõ
- Nghe: Nhị
Nhịp tim đề
đều, tầ
tần số
số
Tiế

Tiếng T1, T2
Tiế
ng
Tiếng thổ
thổi bấ
bất thườ
thường
5. Tóm tắ
tắt bệ
bệnh án
VD: Trẻ
Trẻ nam (nữ
(nữ) 5 tháng vào việ
viện vì…, diễ
diễn biế
biến bệ
bệnh 7 ngày, qua hỏ
hỏi và
thăm khám thấ
thấy có hộ
hội chứ
chứng và triệ
triệu chứ
chứng chính sau:
Hội chứ
c
chứng chính đư
đưa lên trướ
trước
Nhữ

Những triệ
triệu chứ
chứng âm tính có giá trị
trị chẩ
chẩn đoán phân biệ
biệt cũng nên đư
đưa vào
Triệ
Triệu chứ
chứng toàn thân: thiế
thiếu máu, nhiễ
nhiễm trùng (±)
Tóm tắt bệnh án VPQP
Hội chứ
chứng nhiễ
nhiễm trùng
Hội chứ
ng hô hấ
chứng viêm long đườ
đường
hấp
Hội chứ
chứng suy hô hấ
hấp
Triệ
Triệu chứ
chứng thự
thực thể
thể tạ
tại phổ

phổi
Nhữ
Những hộ
hội chứ
chứng, trc khác nế
nếu có
Tóm tắt bệnh án TBS
Biể
Biểu hiệ
hiện tím
Triệ
Triệu chứ
chứng thự
thực thể
thể tạ
tại tim
Hội chứ
ứ
ng
suy
tim
ch
Các hộ
hội chứ
chứng khác
Tóm tắt bệnh án TCC
Hội chứ
chứng nhiễ
nhiễm trùng
Hội chứ

ứ
ng
rố
ch
rối loạ
loạn tiêu hóa
Đánh giá mứ
c
mức độ
độ mấ
mất nướ
nước
Các hộ
ộ
i
chứ
ứ
ng
khác
h ch
Tóm tắt bệnh án xuất huyết
Hội chứ
chứng xuấ
xuất huyế
huyết: dướ
dướii da và niêm mạ
mạc
Hội chứ
ng xứ
chứng thiế

thiếu máu: có tươ
tương
xứng vớ
với xh
Triệ
Triệu chứ
chứng thự
thực thể
thể: gan, lách, hạ
hạch
Hội chứ
chứng nhiễ
nhiễm trùng
Tóm tắt bệnh án sơ sinh trẻ đẻ non
Đưa ra đặ
đặc điể
điểm thai
Các biế
biến chứ
chứng củ
của trẻ
trẻ đẻ
đẻ non


Các hộ
hội chứ
chứng khác
6. Chẩ
Chẩn đoán sơ

sơ bộ
bộ
Dựa vào tóm tắ
tắt bệ
bệnh án để
để đư
đưa ra chẩ
chẩn đoán sơ
sơ bộ
bộ
Nếu chư
chưa rõ cầ
cần có chẩ
chẩn đoán phân biệ
biệt
VD: Tiêu chả
cB
chảy cấ
cấp ngày 3, mấ
mất nướ
nước
Viêm phế
ế
quả
ả
n
phổ
ổ
i
có

suy
hô
hấ
ph qu ph
hấp độ
độ II.
7. Yêu cầ
cầu xét nghiệ
nghiệm
Trên cơ
cơ sở
sở chẩ
chẩn đoán sơ
sơ bộ
bộ và phân biệ
biệt cầ
cần đư
đưa ra các XN phù hợ
hợp
Các XN phụ
ụ
c
vụ
ụ
cho
chẩ
ẩ
n
đoán
xác

đị
ị
nh
ph v
ch
đ
Các XN giúp chẩ
chẩn đoán nguyên nhân, biế
biến chứ
chứng
Các XN để
ể
theo
dõi
điề
ề
u
trị
ị
đ
đi tr
8. Chẩn đoán xác định
Lập luậ
luận chẩ
chẩn đoán
Đưa ra chẩ
chẩn đoán xác đị
định
Chẩ
Chẩn đoán nguyên nhân (±)

Chẩ
Chẩn đoán biế
biến chứ
chứng (±)
9. Điề
Điều trị
trị
Nguyên tắ
tắc điề
điều trị
trị
Điề
Điều trị
trị cụ
cụ thể
thể cho tình trạ
trạng hiệ
hiện tạ
tại củ
của bệ
bệnh nhân
10. Tiên lượ
ng bệ
lượng
bệnh
Tiên lượ
ng gầ
lượng
gần
Tiên lượ

ng xa
lượng