Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa tim mạch bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRƯƠNG ĐỨC HẠNH

HOMOCYSTEINE HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐANG ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH - BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2015

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http:// www.lrc.tnu.edu.vn


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRƯƠNG ĐỨC HẠNH

HOMOCYSTEINE HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐANG ĐIỀU TRỊ
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH - BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành : NỘI KHOA
Mã số : 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS. TS NGUYỄN TIẾN DŨNG

THÁI NGUYÊN - 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http:// www.lrc.tnu.edu.vn


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa
được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm.
Tác giả

Trương Đức Hạnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http:// www.lrc.tnu.edu.vn


LỜI CẢM ƠN
Để có kết quả ngày hôm nay tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo bộ phận Sau đại học, các Thầy, Cô ở bộ môn Nội của Trường
Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện và trang bị cho tôi
những kiến thức quý báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành

luận văn;
Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Tim mạch, Khoa Sinh hóa,
Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thu thập số liệu;
Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Sở y tế, Lãnh đạo các Phòng, Ban
và anh chị em đồng nghiệp đặc biệt là phòng Tổ chức cán bộ Sở Y tế Thái
Nguyên, nơi tôi công tác đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ, quan tâm và động
viên tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập;
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn
Tiến Dũng, Phó Hiệu trưởng - Trường đại học Y – Dược Thái Nguyên, người
thầy đã tận tình trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi từ những bước đi đầu
tiên trong nghiên cứu khoa học và hoàn thành bản luận văn này;
Xin chân thành cảm ơn Cha, Mẹ, những người thân trong gia đình và
bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên, chia sẻ, giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu;
Nhân đây em xin trân trọng cảm ơn các GS, TS trong hội đồng khoa
học đã đánh giá cao và có những nhận xét quý báu đối với bản luận văn cao
học này;
Xin cảm ơn các quý vị đại biểu, các bạn đồng nghiệp đã tới dự và động
viên tôi trong buổi báo cáo ngày hôm nay;
Cuối cùng, xin chúc các thầy cô trong hội đồng khoa học, thầy hướng
dẫn,
các quý vị đại biểu, các bạn đồng nghiệp luôn luôn mạnh khoẻ - hạnh phúc
và
thành đạt trong cuộc sống.
Một lần nữa xin trân trọng cảm ơn!
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http:// www.lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes
Association)

B.ĐMV

: Bệnh động mạch vành

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

CK

: Enzym Creatin kinase

COMMIT

: Community Intervention Trial

CRP

: Protein phan ưng C (C – Reactive Protein)

CCS

: Hội tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society)

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ĐTNÔĐ

: Đau thắt ngực ổn định

ĐNKÔĐ

: Đau ngực không ổn định

ĐMLTT

: Động mạch liên thất trước

HAĐM

: Huyết áp động mạch

HATT

: Huyết áp tâm thu

HCMVC

: Hội chứng mạch vành cấp

HDL - C

: lipoprotein có trọng lượng phân tử cao
(High density lipoprotein - cholesterol)

Hcy

: Homocysteine

HoHL

: Hẹp hở hai lá

Met

: Methionine

MAT

: Methionine adenosyl transferase

LDL - C

: lipoprotein có trọng lượng phân tử thấp
(Low density lipoprotein- Cholesterol)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

http:// www.lrc.tnu.edu.vn


NHANES

: Nghiên cứu thăm dò sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia
(National Health and Nutrition Exemination Study)

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

NPGS

: Nghiệm pháp gắng sức

RLCH

: Rối loạn chuyển hóa

TBMMN

: Tai biến mạch máu não

TCYTTG

: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization – WHO)

THA

: Tăng huyết áp

TTT

: Thổi tâm thu

VXĐM

: Vữa xơ động mạch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................................................................................ 3
1.1. BỆNH MẠCH VÀNH ......................................................................................................................................... 3
1.1.1. Tuần hoàn mạch vành .............................................................................................................................. 3
1.1.2. Đại cương về bệnh động mạch vành...................................................................................... 7
1.2. TỔNG QUAN VỀ HOMOCYSTEINE .......................................................................................20
1.2.1. Lịch sử phát hiện homocysteine và các bệnh lý liên quan ......................20
1.2.2. Cấu trúc phân tử của Homocysteine ...................................................................................21
1.2.3. Nồng độ Homocysteine trong huyết tương.................................................................22
1.2.4. Quá trình chuyển hóa của homocysteine .......................................................................22
1.2.5. Những nguyên nhân làm tăng homocysteine huyết tương ......................23
1.2.6. Tác động gây hại của Hcy................................................................................................................24
1.2.7. Nghiên cứu về Homocysteine huyết tương ..............................................................26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn nhóm nghiên cứu.......................................................................................29

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................................................................29
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .........................................................................................29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................................................................30
2.2.2. Cỡ mẫu .....................................................................................................................................................................30
2.3. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ..........................................................................................................................30
2.3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu...................................................................30
2.3.2. Khám lâm sàng các đối tượng nghiên cứu ..................................................................32
2.3.3. Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng ...................................................................................33


2.4. HÓA CHẤT PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU....33
2.4.1. Hóa chất ..................................................................................................................................................................33
2.4.2. Thiết bị .....................................................................................................................................................................33
2.5. CÁC KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ......................................33
2.5.1. Kỹ thuật định lượng Homocysteine .....................................................................................33
2.5.2. Các xét nghiệm sinh hóa ....................................................................................................................34
2.5.3. Chụp ĐMV chọn lọc...............................................................................................................................35
2.5.4. Phân độ nặng của tổn thương ĐMV theo điểm số GENSINI ..............39
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................................40
2.7. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................................40
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................................................41
3.1. Đặc điểm bệnh nhân bệnh động mạch vành trong nhóm nghiên cứu.....41
3.2. Nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV ..........44
3.3. Liên quan giữa homocysteine huyết tương với mức độ tổn thương
động mạch
vành ......................................................................................................................................................................................48
Chương 4: BÀN LUẬN ....................................................................................................................................................55
4.1. Đặc điểm bệnh nhân bệnh động mạch vành trong nhóm nghiên cứu.....55
4.2. Nồng độ Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV ........59

4.3. Liên quan giữa Homocysteine huyết tương với mức độ tổn thương
động mạch vành .....................................................................................................................................................................67
KẾT LUẬN .......................................................................................................................................................................................72
KHUYẾN NGHỊ........................................................................................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................................................................................74


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS
..................................................................................................................... 9
Bảng 1.2. Phân loại Killip ảnh hưởng đến tiên lượng
bệnh .................................................................17
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của TCYTTG năm 2002
........................................ 31
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
................................................................................. 41
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân bệnh ĐMV
.................................................................................................................. 42
Bảng 3.3. Vị trí và số lượng nhánh ĐMV hẹp
......................................................................................................... 42
Bảng 3.4. Mức độ hẹp động mạch
vành ............................................................................................................................43
Bảng 3.5. Điểm Gensini đánh giá tổn thương ĐMV ở đối tượng nghiên
cứu ........43
Bảng 3.6. Nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh ĐMV
......................44
Bảng 3.7. Tỷ lệ tăng homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh
ĐMV.......45
Bảng 3.8. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương theo nhóm
tuổi..........................46

Bảng 3.9. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương theo
giới..............................................47
Bảng 3.10. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân ĐMV
theo
yếu tố nguy cơ ......................................................................................................................................................................47
Bảng 3.11. Phân bố nồng độ homocysteine theo phân nhóm bệnh ĐMV
....................48
Bảng 3.12. So sánh nồng độ homocysteine huyết tương theo vị trí hẹp ĐMV
.....48


Bảng 3.13. So sánh nồng độ homocysteine huyết tương theo số lượng
nhánh
ĐMV hẹp ...................................................................................................................................................................................49
Bảng 3.14. So sánh nồng độ homocysteine huyết tương theo mức độ hẹp
ĐMV......50
Bảng 3.15. Liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ
nặng của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm
Gensini ...............................................52
Bảng 3.16. Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ
nặng và lan rộng của tổn thương mạch vành ở đối tượng nghiên
cứu....................... 53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh
ĐMV.........44
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân tăng homocysteine huyết tương theo
phân

nhóm bệnh
ĐMV ....................................................................................................................................................45
Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân tăng homocysteine theo nhóm tuổi
....................... 46
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa nồng độ homocysteine với vị trí hẹp
ĐMV .......................... 49
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa nồng độ Homocysteine với số lượng nhánh ĐMV
hẹp ......50
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức
độ hẹp ĐMV ............................................................... ............................................................ 51
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức
độ
hẹp ĐMV trái................................................................................................................................................................ 51
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức
độ
hẹp ĐMV phải............................................................................................................................................................. 52
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ
nặng và lan rộng của tổn thương mạch vành ở phân nhóm bệnh
nhân HCMVC.............................................................................................................................................................. 53
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức
độ nặng và lan rộng của tổn thương mạch vành ở nhóm bệnh
nhân ĐTNOĐ .........................................................................................................................................54
Biểu đồ 3.11. Tương giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ
nặng và lan rộng của tổn thương ở các bệnh nhân bệnh mạch
vành ............54


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành......................................................................................... 3

Hình 2.1. Vị trí chọc động mạch quay (1) ...................................................................................................36
Hình 2.2. Sơ đồ chọc mạch theo Seldinger ................................................................................................36
Hình 2.3. Luồn Catheter vào lỗ vành trái (a-d), phải (e-g)
..................................................... 37
Hình 2.4. Biểu diễn áp lực bình thường (A-D), bất thường (B-C)................................38
Hình 2.5. Sơ đồ cho điểm, hệ số của Gensini. ........................................................................................39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới mỗi năm có 4 triệu người nhập viện vì bệnh động mạch
vành, trong đó 25% tử vong ở giai đoạn cấp tính của bệnh. Ở châu Âu hàng
năm có thêm khoảng chừng 0,3-0,6% người mắc bệnh. Về tỉ lệ tử vong thì
mỗi năm chiếm khoảng 120 - 250 tử vong/100.000 người dân ở các nước
công nghiệp phát triển. Tỉ lệ này tăng lên với tuổi: 800 - 1000 tử
vong/100.000 ở lứa tuổi 65 - 74 đối với nam giới, 300/100.000 đối với phụ nữ
ở cùng lứa tuổi (Vademecum clinique 1988). Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân
có xu hướng ngày càng tăng rõ rệt. Theo nghiên cứu mới nhất của Viện Tim
mạch Việt Nam, có tới 16,3% dân số miền Bắc bị mắc các bệnh về tim mạch,
trong đó đứng đầu là bệnh mạch vành [18], [19]. Trên cả nước, hàng năm có
đến hàng triệu người bị bệnh mạch vành và khoảng 10% trong số bệnh nhân
này tử vong do nhồi máu cơ tim... Đây được coi là căn bệnh có nhiều biến
chứng nguy hiểm, luôn đe dọa tính mạng người bệnh.
Vì vậy việc phát hiện sớm, điều trị kịp thời tránh được các biến chứng
của bệnh mạch vành là một vấn đề quan trọng trong công tác chăm sóc sức
khỏe cho người bệnh.
Trong những năm gần đây nhiều tác giả trong nước và nước ngoài đã
chú ý đến một yếu tố độc lập làm gia tăng thêm các nguy cơ mắc bệnh tim
mạch, đó là Homocysteine huyết tương [24]. Homocysteine (Hcy) là một acid

amin có chứa nhóm sulfur, được tạo thành trong quá trình chuyển hoá
methionine và được đào thải ra ngoài qua nước tiểu. Có nhiều nguyên nhân có
thể do di truyền hay mắc phải tác động lên qua trình chuyển hoá hoặc đào thải
Homocysteine làm tăng Homocysteine trong máu. Người ta thấy rằng: nồng
độ Homocysteine tăng cao có liên quan đến các bệnh mạch máu [12],
[13],[31], [41]. Tác động của Homocysteine đã được chứng minh là có thể


2
gây tổn thương các tế bào nội mạc và hình thành các huyết khối [22], [58],
[60]. Chính vì tổn thương tế bào nội mạc và tích tụ tiểu cầu là đặc điểm cơ
bản của bệnh mạch vành đã đưa đến một câu hỏi là có mối liên quan nào đó
giữa nồng độ homocysteine huyết tương và bệnh lý mạch vành.
Nồng độ homocysteine thường tăng cao trong trường hợp nhồi máu cơ
tim, sử dụng xét nghiệm homocysteine huyết tương có thể giúp ích cho các
nhà tim mạch trong việc chẩn đoán sớm, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh
mạch vành [23], [24]. Homocysteine và xét nghiệm homocysteine huyết
tương là những vấn đề mới còn ít được nghiên cứu ở Việt Nam đặc biệt là
trong bệnh lý mạch vành. Tìm hiểu sự thay đổi homocysteine huyết tương và
giá trị của xét nghiệm này trong chẩn đoán và theo dõi bệnh mạch vành là cơ
sở để chúng tôi thực hiện nghiên cứu "Nồng độ Homocysteine huyết tương
ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa Tim mạch - Bệnh
viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên" với hai mục tiêu:
1. Xác định nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh
động mạch vành điều trị tại khoa Tim mạch - Bệnh viện đa khoa Trung
ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan homocysteine huy ết tương với mức độ
tổn thương động mạch vành.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH MẠCH VÀNH
1.1.1. Tuần hoàn mạch vành
1.1.1.1. Đặc điểm của tuần hoàn mạch vành

Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành
- Tuần hoàn mạch vành vừa là tuần hoàn dinh dưỡng của tim, đảm bảo
cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho tim hoạt động, lại vừa chịu ảnh
hưởng của hoạt động tim, vì tim co bóp tống máu vào động mạch chủ, nơi
xuất phát của động mạch vành.
- Tuần hoàn mạch vành quan trọng ở chỗ nó đảm bảo cho tim hoạt động
tức là đảm bảo tưới máu cho toàn bộ cơ thể.
- Về mặt cấu trúc - chức năng, tuần hoàn mạch vành gồm hai động mạch
là động mạch vành phải và động mạch vành trái, xuất phát từ quai động mạch


chủ, ngay sau van tổ chim. Động mạch vành trái chủ yếu cung cấp máu cho
mặt trước và mặt bên của tâm thất trái. Động mạch vành phải cung cấp máu
cho toàn bộ tâm thất phải và mặt sau tâm thất trái (hình 1.1).
Ở tuần hoàn mạch vành có rất ít hệ thống nối thông các động mạch với
nhau, nên nếu bị tắc một động mạch, đặc biệt là động mạch lớn thì rất nguy
hiểm vì thiếu cung cấp máu cho phần mô tương ứng, gây nhồi máu cơ tim có
thể dẫn đến tử vong.
- Tuần hoàn mạch vành diễn ra trong một khối cơ rỗng, luôn co bóp nhịp
nhàng, nên động học máu của tuần hoàn mạch vành cũng thay đổi một cách
nhịp nhàng. Vì tâm thất trái co bóp mạnh hơn tâm thất phải, nên tuần hoàn
mạch vành ở tâm thất trái thay đổi theo nhịp hoạt động của tim nhiều hơn tâm

thất phải. Máu tưới tâm thất phải chỉ có ở thì tâm trương, trong thì tâm thu
hầu như không có máu tưới. Còn tâm thất phải thì máu tưới đều, tuy vậy
trong thì tâm thu lượng máu tới tâm thất phải cũng ít hơn.
- Áp suất và tốc độ máu trong tuần hoàn mạch vành thay đổi theo các
giai đoạn hoạt động của tim: trong giai đoạn đầu của thì tâm thu (lúc tim bắt
đầu tống máu vào động mạch chủ) áp suất máu trong hệ thống mạch vành
tăng lên đột ngột, tốc độ dòng máu tăng chậm sau đó. Trong giai đoạn tâm
thu mạnh sau đó (ở thì tống máu) áp suất vẫn cao, nhưng tốc độ dòng máu thì
giảm do cơ tâm thất bóp chặt, đặc biệt ở tâm thất trái tốc độ dòng máu giảm
thấp hẳn. Trong thì tâm trương áp suất giảm, nhưng tốc độ dòng máu tăng, do
cơ tim giãn ra hoàn toàn, mở thông lưới mạch vành.
- Lưu lượng mạch vành: ở người bình thường lưu lượng mạch vành lúc
nghỉ khoảng 225 ml/phút, tức là 80 ml/100gam/phút (quả tim nặng khoảng
250 - 300 gam). Trong lao động nặng, lưu lượng mạch vành có thể tăng lên 4
- 5 lần để đáp ứng với nhu cầu cung cấp oxy cho tim hoạt
động.
- Mức tiêu thụ oxy của cơ tim: khi nghỉ ngơi, tim tiêu thụ khoảng 12%
tổng lượng oxy của cơ thể, tức là khoảng 30 ml/phút hay 10 ml/100gam/phút.


Hiệu số sử dụng oxy trong 100 ml máu (so sánh giữa lượng oxy ở động mạch
với lượng oxy ở tĩnh mạch) là khoảng 11 - 12 ml oxy/100ml máu, cao nhất
trong các mô của cơ thể.
1.1.1.2. Điều hòa lưu lượng mạch vành
Lưu lượng mạch vành được điều hòa bằng cơ chế thần kinh và thể dịch.
Trong đó vai trò điều hòa tại chỗ của oxy là yếu tố quan trọng và cơ bản
nhất.
Vai trò của oxy
Lưu lượng mạch vành phụ thuộc vào nhu cầu dinh dưỡng của cơ tim.
Trong đó nhu cầu oxy là yếu tố cơ bản điều hòa lưu lượng mạch vành. Khi

oxy trong máu giảm gây giãn mạch vành, tăng lưu lượng máu đến cơ tim.
Khi cơ thể ở trạng thái nghỉ ngơi thì cơ tim sử dụng khoảng 65 - 70%
lượng oxy trong máu động mạch vành. Khi tim tăng cường hoạt động, nhu
cầu oxy tăng lên tương ứng, nhưng máu không thể nhường oxy cho cơ tim
được vì phần còn lại rất ít. Để đáp ứng nhu cầu đó, mạch vành giãn ra, làm
tăng lượng máu đến nuôi cơ tim.
- Cơ chế giãn mạch vành:
+ Khi oxy giảm trong máu mạch vành thì cũng giảm trong các tế bào cơ
tim, gây giải phóng các chất làm giãn mạch. Chất gây giãn mạch mạnh nhất
là adenosin (là sản phẩm được phân giải từ ATP của tế bào). Ngoài ra còn
có một số chất khác như ion kali, hydro, carbonic, bradykinin, prostaglandin.
+ Khi thiếu oxy thì không những tế bào cơ tim bị ảnh hưởng, mà cả các
tế bào ở thành mạch cũng bị ảnh hưởng, do đó mạch máu dễ giãn vì thiếu
năng lượng cần thiết để giữ vững trương lực thành mạch.
- Các nguyên nhân làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim:
+ Cường độ làm việc của tim: Càng tăng cường độ làm việc tim càng
tiêu thụ nhiều oxy, oxy giảm trong máu sẽ gây giãn mạch, tăng lưu lượng
mạch vành.


+ Các nguyên nhân khác: các hormon tủy thượng thận (adrenalin,
noradrenalin), hormon tuyến giáp (T3, T4), ion calci, digital, tăng nhiệt độ ở
tim… làm tăng chuyển hóa ở sợi cơ tim, làm tăng sử dụng oxy, do đó làm
giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành.
Vai trò của hệ thần kinh tự chủ
Khi kích thích các dây thần kinh tự chủ đến tim thì gây thay đổi lưu
lượng mạch vành theo hai cơ chế là ảnh hưởng trực tiếp do tác động của các
hóa chất trung gian lên mạch vành và ảnh hưởng gián tiếp do làm thay đổi
hoạt động của tim.
- Ảnh hưởng gián tiếp: cơ chế này quan trọng hơn cơ chế ảnh hưởng

trực tiếp.
Kích thích dây thần kinh giao cảm làm tăng hoạt động tim, dẫn tới tăng
mức tiêu thụ oxy của cơ tim, nên oxy trong máu giảm, gây giãn mạch tăng
lưu lượng mạch vành.
Kích thích các sợi thần kinh phó giao cảm làm giảm hoạt động tim, gây
tác dụng ngược lại.
- Ảnh hưởng trực tiếp:
Sự phân phối sợi thần kinh phó giao cảm đến hệ thống mạch vành rất ít
ỏi nên khi kích thích dây phó giao cảm gây ảnh hưởng không đáng kể đến lưu
lượng mạch vành.
Sự phân phối các sợi thần kinh giao cảm đến mạch vành rất phong phú.
Tác dụng làm co hoặc giãn mạch vành khi kích thích sợi giao cảm tùy thuộc
vào các receptor có mặt trên các mạch vành. Kích thích α-receptor thì gây co
mạch, còn kích thích β-receptor thì gây giãn mạch. Các mạch máu ở vùng
ngoại tâm mạc có α-receptor, ở trong khối cơ tim có β-receptor. Nên khi kích
thích các sợi thần kinh giao cảm thì gây co các mạch ở vùng ngoại tâm mạc
và gây giãn các mạch trong khối cơ tim.


Vai trò của các chất chuyển hóa trung gian ở cơ tim
Các chất chuyển hóa trung gian như khí CO2, ion kali, lactat, pyruvat
cũng có tác dụng tại chỗ làm giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành.
1.1.1.3. Cấu tạo thành động mạch bình thường
Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm: từ ngoài vào trong là lớp
áo ngoài, lớp áo giữa và trong cùng là lớp áo trong.
Lớp áo ngoài là mô liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc
theo động mạch vành.
Lớp áo giữa là thành phần dày nhất của động mạch, áo giữa được cấu tạo
bởi những sợi cơ trơn xếp theo hướng vòng quanh lòng mạch, xen kẽ giữa các
tế bào cơ trơn là những lá chun và sợi chun, những sợi collagen và chất gian

bào proteoglycan. Tỷ lệ giữa hai thành phần cơ và chun khác nhau tùy loại
động mạch. Các động mạch lớn còn có một màng ngăn chun ngoài mỏng
ngăn cách lớp áo giữa và áo ngoài.
Lớp áo trong gồm 3 lớp:
- Màng ngăn chun trong là một màng ngăn cách áo trong và áo giữa.
- Lớp nội mạc là mỏng nhất, tạo thành bởi những tế bào nội mạc lót bên
trong lòng mạch, nhân tế bào lồi vào trong lòng mạch, bào tương mỏng.
Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào nội mạc liên kết chặt chẽ với nhau.
Chúng có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa thành động
mạch và dòng máu tuần hoàn trong lòng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho
thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bá
m dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch
[8].
1.1.2. Đại cương về bệnh động mạch vành
Động mạch vành là những mạch máu mang máu đến nuôi cơ tim. Bệnh
động mạch vành (còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ hay thiếu máu cơ
tim) được gây ra bởi sự dày lên của lớp lót trong (nội mạc) động mạch vành.


Sự dày lên này thường do xơ vữa động mạch. Mảng bám tạo thành từ mỡ tích


tụ bên trong thành động mạch làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu. Nếu cơ
tim không nhận được đủ máu để hoạt động, bệnh nhân sẽ bị đau thắt ngực
hoặc nhồi máu cơ tim [18], [29].
Bệnh mạch vành bao gồm: đau thắt ngực ổn định hay bệnh mạch vành
ổn định và hội chứng mạch vành cấp. Trong đó hội chứng mạch vành cấp có
nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (hoặc có Q); nhồi máu cơ tim cấp không có
ST chênh lên (không Q) và đau ngực không ổn định. Trong đó, người ta
thường xếp nhồi máu cơ tim không Q và đau ngực không ổn định vào cùng

một bệnh cảnh gọi là bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như
nhau [19], [21].
Chẩn đoán bệnh ĐMV:
- Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định: khi bệnh nhân có đau ngực, lan
lên hàm, vai và lưng; xuất hiện khi gắng sức và xúc động; và giảm khi nghỉ
ngơi hay khi xịt hay ngậm dưới lưỡi nitroglycerine.
- Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp: bao gồm cơn đau thắt ngực
không ổn định, NMCT cấp ST không chênh lên và hoặc ST chênh lên. Đau
thắt ngực không ổn định khi bệnh nhân có đau ngực xảy ra khi nghỉ hay khi
gắng sức nhẹ, kéo dài hơn 10 phút hoặc đau ngực mới xuất hiện trong vòng 6
tuần, hoặc đau ngực tăng lên về tần số, thời gian và mức độ đau [116]. Nếu
đau ngực như trên kèm men tim (troponin I hoặc CK-MB) tăng ít nhất gấp đôi
giá trị bình thường thì chẩn đoán NMCT cấp. Nếu kèm thêm đoạn ST chênh
lên ít nhất 2 mm trong ít nhất hai chuyển đạo có liên quan thì chẩn đoán
NMCT cấp ST chênh lên.
1.1.2.1. Đau thắt ngực ổn định
* Đặc điểm cơn đau thắt ngực điển hình
- Vị trí: Cơn đau thường xuất hiện ở vùng giữa ngực, sau xương ức, hay
trước tim, đau có thể lan lên cổ, hàm, ra vai, tay, thượng vị, sau lưng. Hay
gặp nhất là lan ra vai trái, tay trái, rồi xuống mặt trong tay trái đến tận ngón


tay 4, 5.


- Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn thịnh soạn hoặc hút thuốc lá, Một số trường hợp cơn đau
xuất hiện về đêm hay khi kèm cơn nhịp nhanh.
- Tính chất: đau như thắt nghẹt lại, đè nặng trước ngực, đôi khi có cảm
giác nóng rát. Một số bệnh nhân có kèm theo cảm giác khó thở, mệt, đau đầu,

buồn nôn, nôn, vã mồ hôi...
- Thời gian: cơn đau thường kéo dài vài phút (nếu kéo dài hơn 20 phút
phải cảnh giác cơn đau thắt ngực không ổn định hay nhồi máu cơ tim cấp).
Nếu cơn đau kéo dài < 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim.
- Đỡ đau: khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn ĐMV nhóm nitrat.
Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác gây ra, cơn đau thắt ngực
điển hình do bệnh ĐMV bao gồm 3 yếu tố:
+ Đau thắt chẹn vùng sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
+ Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm.
+ Đỡ đau khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn ĐMV nhóm nitrat.
Khi có 2 yếu tố là đau thắt ngực không điển hình và khi chỉ có 1 hoặc 0
yếu tố nào là đau ngực không phải kiểu động mạch vành [19].
* Phân mức độ đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS) .
Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS
Độ

Đặc điểm

I

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh. Những
hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực.

II

Đau thắt ngực xuất hiện khi gắng sức. Hạn chế nhẹ các hoạt động
thể lực thông thường.

III

Đau thắt ngực khi gắng sức nhẹ. Hạn chế đáng kể các hoạt động thể
lực thông thường.

IV

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ. Các hoạt động thể lực bình thường
đều gây đau thắt ngực.


* Khám thực thể.
+ Để phát hiện các yếu tố nguy cơ hay các biến chứng có thể gặp, giúp
phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ,
bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn...
+ Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV có thể gặp là: tăng huyết áp
(THA), tổn thương đáy mắt, các mảng lắng đọng cholesterol dưới da, các
bằng chứng bệnh động mạch ngoại biên.
+ Trong cơn đau có thể nghe tiếng T3, T4, ran ẩm ở phổi...
* Thăm dò cận lâm sàng.
+ Các xét nghiệm cơ bản.
Các xét nghiệm cơ bản đó bao gồm: Hemoglobin (giúp loại trừ một số
trường hợp đau thắt ngực cơ năng do thiếu máu), Glucose máu lúc đói, Một
số thành phần lipid máu (cholesterol toàn phần, triglycerid, LDL-C, HDL-C).
Ngoài ra cũng cần làm một số xét nghiệm khác khi cần thiết để chẩn đoán
nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim như: cường giáp, nghiện ma tuý, cường
giao cảm...
+ Điện tâm đồ lúc nghỉ.
Điện tâm đồ lúc nghỉ là một thăm dò sàng lọc trong bệnh ĐMV. Khoảng
hơn 60% bệnh nhân ĐTNÔĐ có điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường. Một số
bệnh nhân có thể có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), đoạn ST chênh xuống,
cứng, thẳng đuỗn. Ngoài ra điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương

khác như phì đại thất trái, block nhánh, hội chứng tiền kích thích...
Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi của sóng T, đoạn ST
(đoạn ST chênh xuống, T âm). Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ trong cơn đau
bình thường cũng không loại trừ được chẩn đoán.
+ Điện tâm đồ khi gắng sức
Điện tâm đồ khi gắng sức hay nghiệm pháp gắng sức (NPGS) với xe đạp
lực kế hay thảm chạy là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán


ĐTNÔĐ.