Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa

I.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. Đặt vấn đề.
Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa ổ bụng thường gặp
và có tỉ lệ chẩn đoán nhầm phổ biến nhất. Còn nhiều tranh cãi trong vấn đề
điều trị nhưng VRT vẫn là vấn đề được các nhà phẫu thuật Nhi khoa quan
tâm. Tại Bệnh viện Việt Đức theo Đặng Văn Quế phẫu thuật viêm ruột thừa
chiếm 45,5% [2] trong tổng số phẫu thuật cấp cứu về bụng. Tại Mỹ hơn
70.000 trẻ được chẩn đoán VRT hàng năm hoặc xấp xỉ 1/1.000 trẻ mỗi năm.
Số liệu này được thống kê ở 254.000 bệnh viện hàng ngày và tiêu tốn 680
triệu USD năm 1997 [10].
Ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ do đặc điểm tâm sinh lý cũng như sinh lý
bệnh của ruột thừa rất khác với người lớn đã làm cho việc chẩn đoán VRT
khó khăn hơn. Ngày nay tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học,
tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ của các biện pháp hỗ trợ
cho chẩn đoán cũng như điều trị nhưng tỷ lệ chẩn đoán VRT muộn còn cao.
Theo Gs. Nguyễn Xuân Thụ tỷ lệ VPM ruột thừa là 42,9%, Gs. Nguyễn
Thanh Liêm là 52% [5].
VRT là vấn đề còn nhiều tranh cãi trong chẩn đoán và điều trị do vậy
bài tiểu luận này được xây dựng với mục đích là tìm hiểu các bước chẩn đoán
sớm VRT ở trẻ em và các phương pháp điều trị.

2. Lịch sử nghiên cứu bệnh lý VRT
Năm 1492 Leonardo Da Vincit đưa ra những mô tả đầu tiên về VRT. Đầu
thế kỷ XVIII đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý gây mủ ở vùng hố
chậu phải (HCP) và thường được gọi là bệnh viêm quanh manh tràng. Mãi đến
năm 1827 MeLier là người đầu tiên cho rằng VRT thủng là nguyên nhân thường
gặp của VPM và gây tử vong ở người trẻ tuổi. Ngày 18/6/1886, Reginald Fitz,
một nhà giải phẫu bệnh ở Havard đã dùng thuật ngữ “viêm ruột thừa” thay cho

“viêm quanh manh tràng”. Năm 1869, Morton ở Philadelphia đã tiến hành ca mổ
thành công đầu tiên cho một trường hợp VRT đã thủng.

1

1


Năm 1889 Mc-Burney mô tả chi tiết hình ảnh lâm sàng của VRT đến sớm
là đóng góp quan trọng trong việc chẩn đoán VRT trước khi có biến chứng vỡ
ruột thừa. Tác giả cũng đưa ra vấn đề phẫu thuật cắt ruột thừa sớm và các
nguyên tắc phẫu thuật mở vẫn tiếp tục có ý nghĩa trong chẩn đoán và điều trị
hiện nay.
Cùng với sự tiến bộ của Y học, song song với nguyên tắc phẫu thuật mở,
cắt ruột thừa qua nội soi đã được thực hiện thành công đầu tiên bởi KurtSemm
năm 1983 cho đến năm 1998 Mustafa Olguner có thông báo cắt ruột thừa trẻ em
qua nội soi [11].
Ở Việt Nam, tại BV Nhi TW Gs. Nguyễn Xuân Thụ năm 1979 đã nghiên
cứu VRT cấp và VPM ruột thừa, Gs. Nguyễn Thanh Liêm năm 1996 đã nghiên
cứu các yếu tố nguy cơ VPM ruột thừa trẻ em. Hiện nay đang tiếp tục nghiên
cứu và thực hiện phẫu thuật nội soi VRT ở trẻ em [5,7].

3. Dịch tễ học
Tại Mỹ tỷ lệ mắc VRT 9% ở nam và 7% ở nữ. Khoảng 1/3 số bệnh
nhân VRT dưới 18 tuổi và cao nhất khoảng 11 - 12 tuổi. VRT xuất hiện
nhiều hơn ở người da trắng, gặp nhiều vào mùa hè. VRT xuất hiện ít hơn ở
các nước thuộc thế giới thứ 3 [13].
Ở Việt có thể gặp từ sơ sinh đến 15 tuổi, tỉ lệ gặp trẻ dưới 2 tuổi rất
thấp. Theo nghiên cứu của BV Nhi TW cho thấy bệnh gặp ở lứa tuổi: 0-5
tuổi: 28,5%; 6-10 tuổi: 43%; 11-15: 28,5% [5].

4. Giải phẫu học.
Ruột thừa là đoạn ruột tịt của ống tiêu hóa dài 8 - 10cm, đường kính
5 - 7mm, ở trẻ em ruột thừa rộng ở giữa có thể tích khoảng 0,5-1ml. Khi mới
sinh đến trước 2 tuổi chân ruột thừa rộng [3].
Gốc ruột thừa là nơi quy tụ lại của 3 dải cơ dọc cách góc hồi manh tràng
khoảng 2 - 2,5cm. Gốc ruột thừa là cố định nhưng đầu ruột thừa lại nằm ở nhiều
vị trí khác nhau, thay đổi tùy từng người, phần lớn nằm trong phúc mạc chiếm
95% các trường hợp, 30% đầu ruột thừa nằm ở khung chậu, 65% nằm sau manh
tràng và 5% nằm ở ngoài phúc mạc sau manh tràng hoặc sau kết tràng [13]. Bên

2

2


cạch đó nếu quá trình quay của ruột thừa có rối loạn, manh tràng và ruột thừa có
thể nằm lạc vị trí ở trong khoảng từ góc lách tới HCP làm cho các biểu hiện lâm
sàng của VRT trở lên đa dạng, là yếu tố khó khăn cho chẩn đoán nhất là ở trẻ
nhỏ. Trong trường hợp đảo ngược phủ tạng ruột thừa nắm ở hố chậu trái.

Hình 1: Các vị trí bất thường và cấu tạo của ruột thừa
Về cấu tạo của ruột thừa gồm có 4 lớp: lớp niêm mạc (gồm lớp biểu mô,
lớp đệm và lớp cơ đệm), lớp dưới niêm mạc, lớp cơ rất mỏng gồm lớp dọc do 3
dải cơ dọc của manh tràng dàn mỏng và lớp cơ vòng tiếp nối với cơ của manh
tràng, lớp thanh mạc bọc ngoài cùng. Ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc có
nhiều nang bạch huyết. Số lượng các nang bạch huyết thay đổi theo lứa tuổi, ở
trẻ sơ sinh rất ít nang bạch huyết, số nang bạch huyết tăng dần theo tuổi cao nhất
là từ 10 - 20 tuổi. Điều này cũng giải thích tại sao VRT ít gặp hơn ở trẻ dưới 5
tuổi, hay gặp ở trẻ 8 - 12 tuổi.

Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh tràng, đi sau quai tận
hồi tràng, cấp máu cho ruột thừa trong mạc treo ruột thừa.
3
3


5. Sinh lý bệnh viêm ruột thừa
Viêm ruột thừa do đường máu rất hiếm gặp, nguyên nhân và cơ chế gây
viêm ruột thừa cấp là do bít tắc trong lòng ruột thừa và do nhiễm khuẩn.
Nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa có thể là:
- Ở trẻ em và thanh niên thường là do sự tăng sinh của các nang bạch
huyết ở lớp dưới niêm mạc. Khi mới sinh lớp dưới niêm mạc chỉ có rất ít nang
bạch huyết, các nang bạch huyết tăng dần về số lượng cho tới tuổi trưởng thành
và kích thước to lên sau các nhiễm khuẩn hoặc virus [1].
- Nguyên nhân bít tắc lòng ruột thừa khác là do cô đặc và vôi hóa phân
dẫn đến sỏi phân (tìm thấy 20% sau phẫu thuật VRT và 30 – 40% ở trẻ VRT
vỡ) [12], ngoài ra còn có thể do dị vật (ghim, các loại hạt…), giun đũa, giun
kim, khối u đáy manh tràng hoặc là u gốc ruột thừa…
- Các nguyên nhân khác có thể gặp sau viêm ruột, nhiễm virus như sởi,
thủy đậu, CMV là nguyên nhân gây VRT. Chấn thương đã được báo cáo có thể
là nguyên nhân gây VRT như stress tâm lý và có tính chất di truyền.
Trong lòng ruột thừa bình thường đã có nhiều chủng vi khuẩn Gram âm,
ái khí (E.Coli, Klebsiella Enterobacter, Proteus Mirabilus…) và vi khuẩn Gram
âm yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia, Streptococci…). Khi lòng ruột thừa
bị bít tắc, sự bài tiết của niêm mạc ruột thừa làm áp lực trong lòng ruột thừa từ
từ tăng lên, thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và xâm nhập vào lớp niêm mạc.
Như vậy là quá trình viêm nhiễm xuất hiện, đầu tiên là làm cho thành ruột thừa
bị phù nề, xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn viêm ruột
thừa xuất tiết). Sau đó là giai đoạn viêm hoại tử mủ ở toàn bộ thành ruột thừa,
tương đương với thể giải phẫu bệnh viêm ruột thừa mủ. Nếu quá trình viêm

nhiễm tiếp tục phát triển sẽ dẫn đến tắc mạch mạc treo ruột thừa, lúc đầu là cản
trở sự lưu thông trở về của tĩnh mạch sau đó là tắc cả động mạch mạc treo ruột
thừa làm cho ruột thừa bị hoại tử (VRT hoại tử). Sự hoại tử thành ruột thừa kết
hợp với tăng áp lực trong lòng ruột thừa do mủ làm ruột thừa vỡ vào ổ bụng gây
VPM toàn thể hoặc VPM khu trú (viêm ruột thừa thủng).

4

4


Khi quá trình viêm nhiễm xảy ra ngoài các phản ứng miễn dịch toàn thân
theo cơ chế thể dịch, phản ứng tại chỗ của phúc mạc là phản ứng gây dính, bao
bọc ruột thừa lại bởi các tạng lân cận mà chủ yếu là các quai ruột non và mạc
nối lớn. Nếu ruột thừa viêm mủ, hoại tử và vỡ nhưng đã được các quai ruột và
mạc nối lớn bọc lại sẽ tạo ra VPM khu trú (áp xe ruột thừa). Ổ áp xe này cũng
có thể vỡ vào ổ phúc mạc gây VPM toàn thể. Nếu quá trình viêm dính chưa hình
thành hoặc không bao bọc hết ruột thừa, ruột thừa viêm hoại tử vỡ vào ổ bụng tự
do và gây ra VPM toàn thể [1].

6. Giải phẫu bệnh lý [1]
6.1. VRT cấp thể xung huyết
Kích thước ruột thừa to hơn bình thường, đầu tù, thành phù nề, xung
huyết, có nhiều mạch máu cương tụ. Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch
cầu ở thành ruột thừa, niêm mạc ruôt thừa còn nguyên vẹn. Không có phản ứng
của phúc mạc.

6.2. VRT cấp thể mủ
Ruột thừa sưng to, thành dầy, màu đỏ thẫm, đôi khi đầu ruột thừa to lên
như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột thừa, có giả mạc bám

xung quanh, trong lòng ruột thừa chứa mủ thối. Ổ bụng vùng hố chậu phải
thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm
mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành ruột thừa.

6.3. VRT hoại tử
Ruột thừa hoại tử có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen. Ruột
thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoăc thứ phát sau viêm mủ ở ruột thừa. Ổ
bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục, thối, cấy dịch có vi khuẩn.
Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.

6.4. VRT thủng
Ruột thừa thủng là do thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỡ và do mủ làm
lòng ruột thừa căng giãn dần lên. Khi ruột thừa vỡ mủ tràn vào ổ bụng gây VPM

5

5


ton th hoc c mc ni ln v cỏc quai rut bao bc li thnh ỏp xe, khu trỳ
nhim khun vi phn cũn li ca bng.

II.

TRIU CHNG LM SNG V XẫT NGHIM
Mc dự gii phu hc cú c im khỏc nhau tựy v trớ, la tui, nhng

cỏc nh lõm sng u cú quan im chung chia VRT thnh 2 hỡnh thỏi: VRT
cha cú bin chng v VRT cú bin chng.

1. Viờm rut tha cha cú bin chng
Đặc điểm viêm ruột thừa trẻ em là diễn biến nhanh dễ
dẫn đến VPM do vậy chẩn đoán sớm để hạn chế đến mức
thấp nhất các biến chứng do vỡ ruột thừa gây ra là hết sức
quan trọng. Sự khai thác bệnh sử tỷ mỉ, cẩn thận và khám thực
thể đầy đủ và hệ thống vẫn là phơng tiện chẩn đoán hữu
hiệu nhất. Tuy vậy ở trẻ nhỏ tuổi việc khai thác bệnh sử thờng
gặp khó khăn do thiếu sự cộng tác của bệnh nhi, cha mẹ có
thể không biết đợc triệu chứng lúc ban đầu và cả diễn biến
bệnh.
Ngày nay mặc dù có nhiều phơng tiện hỗ trợ cho chẩn
đoán nhng hầu hết các trờng hợp chẩn đoán chủ yếu dựa vào
thăm khám lâm sàng cẩn thận, nhiều lần và các xét nghiệm
cận lâm sàng đơn giản nh xét nghiệm máu, siêu âm, chụp
Xquang.

1.1. Ton thõn.
Biu hin hi chng nhim khun: thõn nhit tng, bnh nhõn thng st
trờn 38oC, rt ớt khi bnh nhõn cú st cao n 39,5o-40oC, tuy nhiờn cú bnh nhõn
b viờm rut tha nhng nhit bỡnh thng (36% theo thng kờ ca Valayer
v 29% theo thng kờ ca BV Nhi TW) [5]. St thng xut hin sau au bng,
ớt khi st xut hin trc trong VRT. Khỏm thy mụi khụ, li bn, hi th hụi.
1.2.

6

C nng

6

- §au bông: Triệu chứng đầu tiên của VRT là đau bụng quanh rốn hoặc
ở vùng HCP. Các tín hiệu đầu tiên của phản ứng viêm được truyền theo các sợi
thần kinh của mạc treo về D10, đây là nơi chi phối cảm giác ngang mức vùng
rốn. Vài giờ sau đau chuyển về vùng HCP. Đau ở HCP có thể do dịch viêm đã
được hình thành giữa ruột thừa và thành bụng.
Trong các trường hợp VRT sau manh tràng, đau ở vùng quanh rốn có thể
tồn tại hàng ngày và không bao giờ di chuyển về HCP [5].
Tuy nhiên ở trẻ nhỏ nhiều khi khó xác định được vị trí đau chính xác.
Theo thống kê của BV Nhi TW chỉ có 45% các trường hợp vị trí đau trong
những giờ đầu tiên là ở HCP [6].
Đau HCP là triệu chứng thường gặp và quan trọng nhất, với đặc điểm là
đau liên tục, khu trú HCP, đau tăng khi vận động và tăng theo thời gian, ở trẻ
nhỏ khi đau bụng thường quấy khóc vì vậy chẩn đoán khó khăn và thường gây
biến chứng.
- Buồn nôn và nôn là triệu chứng thường gặp và có thể xuất hiện sau đau
bụng vài giờ, tuy nhiên có nhiều bệnh nhân bị VRT không nôn.
- Các biểu hiện khác: có thể biểu hiện ỉa chảy, dễ chẩn đoán nhầm với rối
loạn tiêu hóa. Khi ruột thừa to và dài nằm trong tiểu khung sát bàng quang có
thể gây nên các triệu chứng tiết niệu (đái dắt, đái khó).
Tuổi
Tr/chứng

Sơ sinh

< 2 tuổi

2 – 5 tuổi

6 – 12 tuổi

≥ 38oC/24h đầu: 4%

Sốt

80 – 87%

≥ 38oC/24-48h: 64%

35 – 77%
66 – 100%

39 – 100%
66 – 100%

≥ 38oC/>48h: 63%
41 – 75%
36 – 95%

53 – 60%
18 – 46%

53 – 60%

Hạ nhiệt độ 40 – 60%

Đau bụng
Buồn nôn/Nôn 59%
Chướng bụng 60 – 90%
Biếng ăn
Ỉa chảy

Táo bón

47 – 75%
9 – 16%
5 – 28%

Bảng 1: Triệu chứng cơ năng theo lứa tuổi [14]

7

7


1.3. Triệu chứng thực thể
Trẻ bị VRT nằm thường ít thay đổi tư thế. Trẻ quằn quại, la hét ít gặp
trong VRT. Trường hợp ngoại lệ, trẻ bị VRT sau manh tràng và kích thích tới
niệu quản xuất hiện đau tương tự như cơn đau sỏi niệu quản. Trẻ lớn đi tập tễnh,
hoặc uốn cong người, trái lại trẻ nhỏ thường gập chân phải vào bụng [13].
Khám bụng có ý nghĩa quan trọng và mang tính quyết định cao trong chẩn
đoán VRT. Sờ nắn ổ bụng thấy có điểm đau khu trú ở HCP. Các điểm đau trong
VRT thực chất là vùng đau của ruột thừa đối chiếu lên thành bụng.
Điểm Mc Burney (điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối gai
chậu trước trên bên phải đến rốn) thường gặp nhất so với điểm Lanz (điểm 1/3
ngoài của đường nối 2 gai chậu trước trên) và điểm Clado (Giao điểm của đường
liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải). Nếu ruột thừa ở sau
manh tràng, điểm đau khu trú ở mạng sườn ngay phía trên mào chậu (điểm giữa
của đường nối xương sườn 12 và gai chậu sau trên bên phải) [13]. Theo Nguyễn
Trịnh Cơ thì khó phân biệt và không nên tranh cãi giữa các điểm đau này với
nhau vì sự chênh lệnh chỉ là một vài cm [8]. Hơn nữa trẻ em khoang ổ bụng nhỏ
hơn so với người lớn và khi ruột thừa không nằm ở HCP thì việc phát hiện chính

xác các điểm đau này giảm ý nghĩa chẩn đoán.
Phản ứng thành bụng ở HCP là dấu hiệu quan trọng nhất quyết định chẩn
đoán, tuy nhiên đánh giá đúng dấu hiệu này rất khó ở trẻ nhỏ. Cần tránh cho trẻ
cảm giác sợ hãi bằng cách dỗ dành, trò chuyện với trẻ, xoa ấm tay trước khi sờ
nắn bụng. Cho trẻ nằm nghiêng sang trái có thể dễ xác định phản ứng ở HCP
hơn.
Đối với trẻ nhỏ nên khám ít nhất là 2 lần cách nhau khoảng 2 giờ để đánh
giá tiến triển của phản ứng thành bụng.
Thăm trực tràng trong giai đoạn sớm ít có giá trị trừ khi ruột thừa dài, đầu
nằm trong tiểu khung [5].
1.4. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu ngoại vi:

8

8


+ Trong đa số các trường hợp số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân
trung tính tăng. Bạch cầu tăng có độ nhạy thay đổi từ 52 - 96% và tăng bạch cầu
đa nhân trung tính từ 39 - 96%. Số lượng bạch cầu bình thường xuất hiện ở 5%
bệnh nhân VRT [12] (16% theo thống kê của Valayer và 27% theo thống kê của
Viện Nhi TW) . Tỉ số giữa bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu Lympho lớn
hơn 3,5 cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [13]. Thậm chí có khoảng 5% bệnh
nhân có bạch cầu giảm [7].
+ CRP (+) và tỷ lệ hồng cầu lắng tăng có giá trị chẩn đoán VRT. Tuy
nhiên trong trường hợp âm tính cũng không loại trừ chẩn đoán.
Sự kết hợp của tất cả xét nghiệm này rất có giá trị chẩn đoán. Dueholm
chỉ ra rằng giá trị bình thường của số lượng bạch cầu, phần trăm bạch cầu đa
nhân trung tính và CRP có giá trị loại trừ VRT chính xác đến 100% [13].

- Xét nghiệm nước tiểu: Ít có giá trị, thường được sử dụng để chẩn đoán
phân biệt.
- Xquang:
+ Chụp bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán, tuy nhiên
hình ảnh sỏi phân có thể là 1 gợi ý. Hình ảnh sỏi phân có thể gặp 10 – 20% số
bệnh nhân và là một chỉ định phẫu thuật khi VRT có triệu chứng không rõ ràng
[13]. Có thể gặp hình ảnh là mức nước, mức hơi ở HCP, một vài quai ruột ở
HCP giãn.
+ Chụp Xquang ổ bụng có bơm thuốc cản quang thấy hình ảnh thuốc
không ngấm hoặc ngấm không đầy đủ vào ruột thừa, bất thường của lòng ruột
thừa và một khối bên ngoài manh tràng hoặc cuối hồi tràng.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật này rất thấp nhưng đươc sử dụng để
chẩn đoán trong trường hợp đau bụng không rõ ràng [13]. Hiện nay kỹ thuật này
hầu như không còn được sử dụng.
- Siêu âm: Đa số các tác giả cho rằng siêu âm có giá trị chẩn đoán đúng
cao, hầu hết các nghiên cứu cho rằng độ nhậy > 85% và độ đặc hiệu > 90% [13].
Thuận lợi của siêu âm là di động, nhanh chóng, chi phí thấp, có thể phân biệt với

9

9


các bệnh phụ khoa. Tỷ lệ âm tính giả giảm nhưng vẫn có những hạn chế là siêu
âm khó thực hiện ở thanh thiếu niên béo phì và phụ thuộc vào độ phân giải của
máy và đặc biệt là mức độ chuyên sâu của người đọc.
Siêu âm ổ bụng ở người bình thường ít khi thấy được ruột thừa, nếu thấy
thì hình ảnh ruột thừa <5mm di động và có thể ép xẹp dễ dàng.
Hình ảnh siêu âm của VRT điển hình: Kích thước ruột thừa to hơn bình
thường, thành dày kích thước đường kính > 6mm, trên mặt cắt ngang cấu trúc

ruột thừa có hình bia bắn (theo mật độ ECHO) xếp thành từng lớp đồng tâm.
Ngoài ra siêu âm cũng có thể gặp sỏi phân (vùng giàu âm trong lòng ruột thừa)
vùng trống âm ở trung tâm khi ruột thừa có mủ, một lớp tăng âm bao quanh ruột
thừa (hình ảnh của mạc nối lớn) dịch quanh ruột thừa [5].
- CT - Scanner ổ bụng : ở những nước phát triển ở thập kỷ trước CT Scanner là một phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán VRT. Hình
ảnh cho thấy đường kính ruột thừa >6mm, thành ruột thừa >1mm. Độ nhậy
>90% và độ đặc hiệu >80% [13], giảm tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không viêm là
4,1% và tỉ lệ ruột thừa thủng là 14,7% [17]. Phương pháp này chỉ cần thiết khi
chẩn đoán không rõ ràng.
Trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ VRT các phương pháp chẩn đoán
khác không rõ ràng thì việc kết hợp giữa siêu âm và chụp CT-scanner là cần
thiết để chẩn đoán với độ nhậy và độ đặc hiệu khoảng 94%. Sự kết hợp của 2
phương pháp này làm giảm tỷ lệ phẫu thuật nhầm từ 12% xuống 6% [13].
- Nội soi ổ bụng chẩn đoán [2,5]: bằng việc sử dụng nội soi ổ bụng, có
thể thấy các tổn thương ruột thừa một cách dễ dàng. Đây là phương pháp nội soi
chẩn đoán và phẫu thuật can thiệp có xu hướng thay thế kỹ thuật mổ cổ điển.

2. Viêm ruột thừa có biến chứng
2.1. Viêm phúc mạc toàn thể
Viêm phúc mạc ruột thừa là hậu quả của một VRT tiến triển đã không
được chẩn đoán và điều trị sớm, thường gặp sau 48h.

2.1.1.

Toàn thân: Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc

10

- Sốt cao liên tục 39-40oC
10

- Hơi thở hôi, lưỡi bẩn
- Vẻ mặt xanh tái, vã mồ hôi
- Mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh nông
- Toàn thân vật vã kích thích hoặc li bì hôn mê
- Tiểu ít

2.1.2.

Cơ năng

- Đau bụng: là dấu hiệu chính, thường xuất hiện tại HCP hoặc nửa bụng
phải trong thời gian đầu sau đó lan khắp ổ bụng, đau dữ dội, liên tục. Đau làm
cho trẻ nằm trong tư thế đùi gấp vào bụng không muốn đi lại.
- Nôn xuất hiện thường xuyên hơn và nôn ra dịch xanh hoặc vàng.
- Nhiều bệnh nhân biểu hiện ỉa chảy thường có ít nước nhưng có nhầy
hoặc nhớt do trực tràng và đại tràng Sigma bị kích thích bởi dịch viêm.

2.1.3.

Thực thể

- Bụng trướng: ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào thời gian tiến triển
của bệnh.
- Co cứng thành bụng: ở trẻ nhỏ thường thấy co cứng khắp bụng nhưng ở
trẻ lớn có thể chỉ khu trú ở HCP hoặc nửa bụng phải trong thời gian đầu.
- Cảm ứng phúc mạc: là triệu chứng điển hình trong VPM, khi sờ nắn
trên thành bụng đặc biệt vùng HCP trẻ rất đau, khóc, gạt tay thầy thuốc.
- Trong các trường hợp VPM khu trú, khi thăm khám sờ nắn có thể thấy

một khối căng đau ở vùng HCP hoặc vùng hạ vị.
- Thăm trực tràng thấy cùng trực tràng căng và đau.

2.1.4.
Các xét nghiệm cận lâm sàng
a. Máu, hóa sinh
- Tình trạng nhiễm khuẩn: bạch cầu máu rất cao, tăng đa nhân trung tính.
- CRP tăng cao
- Tình trạng suy thận: ure máu cao, creatinin cao, rối loạn điện giải máu
và thăng bằng toan-kiềm. Độ bão hòa oxy trong máu động mạch thấp.

b. Chụp bụng không chuẩn bị: có thế cho thấy những dấu hiệu gợi ý [5]:
11

11


- Một vùng cản quang có đường kính từ vài mm đến 1cm của một sỏi
phân, đôi khi nằm cách xa vị trí của ruột thừa vỡ.
- Hình ảnh mức nước – hơi của tắc ruột non hôi tụ về HCP.
- Hình ảnh tràn dịch ở HCP hoặc mất đường viền sáng dưới phúc mạc ở
mạng sườn phải.
- Đôi khi có thể thấy hình mức nước - hơi lớn của các ổ áp xe do các vi
khuẩn yếm khí gây nên.

c. Chọc dò ổ bụng: chọc dò hút ra dịch đục, soi tìm thấy vi khuẩn. Tuy nhiên
phương pháp này hiện nay ít áp dụng do có nhiều phương pháp chẩn đoán
không xâm nhập chính xác hơn.
d. Siêu âm ổ bụng: ngoài các hình ảnh đã nêu ở trên, thấy có dịch tự do trong ổ
bụng và ở túi cùng Douglas.

2.2. Viêm phúc mạc khu trú [1]
Ruột thừa có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng nên cũng có
nhiều hình thái áp xe ruột thừa khác nhau.

2.2.1.

Áp xe ruột thừa ở HCP: là thể thường gặp nhất.

Triệu chứng toàn thân là hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao 39 o - 40oC,
dao động, mạch nhanh, bạch cầu tăng cao rõ rệt. Thăm khám bụng thấy có một
khối đau ở HCP, phía trong bờ tương đối rõ, bờ ngoài ranh giới không rõ, liên
tục với thành bụng vùng hố chậu, các vùng còn lại mềm và không đau. Thăm
trực tràng có thể sờ thấy cực dưới của khối và rất đau.
Siêu âm thấy khối dịch đồng nhất ở HCP. Chọc dò dưới hướng dẫn của
siêu âm có mủ rất thối.

2.2.2.

Áp xe ruột thừa trong ổ bụng

Khi ruột thừa nằm ở mạc treo ruột bị viêm mủ vỡ, được mạc treo và các
quai bao bọc lại, tạo thành một ổ mủ nằm trong ổ bụng không dính với thành
bụng và gây ra phản xạ liệt ruột cơ năng. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc
ruột và hội chứng nhiễm trùng nặng: sốt cao dao động 39 o-40oC, môi khô, lưỡi
bẩn, mặt hốc hác, mạch nhanh. Thăm khám bụng thấy một khối nằm cạnh rốn,
ranh giới rõ, rất đau, không di động.

12

12

Chụp bụng không chuẩn bị thấy dấu hiệu tắc ruột cơ năng, ruột giãn,
thành ruột dầy, có thể có vài mức nước và hơi. Siêu âm và chụp cắt lớp ổ bụng
thấy hình ảnh một ổ dịch không đồng nhất, có vỏ bọc, nằm giữa các quai ruột.

2.2.3.

Áp xe ruột thừa ở khung chậu

Ruột thừa nằm ở tiểu khung viêm mủ vỡ, được bao bọc lại, tạo thành ổ áp
xe ở túi cùng Douglas. Đau bụng ở vùng trên xương mu, ngoài các triệu chứng
nhiễm trùng, còn có các triệu chứng của tiết niệu như đái khó, bí đái và đặc biệt
là các triệu chứng kích thích trực tràng như đau quặn, mót rặn, đại tiện không ra
phân mà chỉ có chất nhầy. Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất giúp chẩn đoán là
thăm khám hậu môn trực tràng thấy lỗ hậu môn mở to, cơ thắt hậu môn nhão,
niêm mạc hậu môn trực tràng phù nề và sờ thấy một khối căng và rất đau ở túi
cùng Douglas. Chọc dò qua thành trước trực tràng hoặc thành sau âm đạo hút ra
mủ thối.
Siêu âm và chụp cắt lớp ổ bụng thấy được khối dịch nằm ở tiểu khung.
Nếu không được điều trị tiến triển tự nhiên của bệnh sẽ dẫn tới vỡ ổ áp xe vào
trực tràng hoặc âm đạo, ít khi vỡ vào ổ bụng tự do.

2.3. Thể lâm sàng theo vị trí bất thường của ruột thừa [1]
2.3.1.
Viêm ruột thừa sau manh tràng
Vị trí đau thường nằm ở phía sau, có khi đau ở hố thắt lưng bên phải cho
nên trẻ thường nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng thành bụng ở
cánh chậu phải, trong khi HCP không đau và không có phản ứng thành bụng. Có
thể có dấu hiệu của viêm cơ đái chậu, trong trường hợp này cần chẩn đoán phân

biệt với viêm cơ đái chậu. Đôi khi phải phân biệt với đau quặn thận bằng cách
tìm hồng cầu trong nước tiểu, siêu âm hệ tiết niệu và chụp UIV.

2.3.2.

Viêm ruột thừa ở khung chậu

Thường gặp ở trẻ gái, vị trí đau và phản ứng thành bụng thường ở vùng
thấp ở HCP hoặc trên xương mu. Thường có dấu hiệu về tiết niệu kèm theo dưới
dạng đái khó, đái buốt nên dễ nhầm với bệnh lý tiết niệu. Trong giai đoạn đầu ít
13
13


khi có dấu hiệu mót rặn, ỉa nhầy, ỉa lỏng. Các dấu hiệu về trực tràng thường chỉ
xuất hiện khi đã hình thành áp xe ở tiểu khung. Thăm trực tràng thấy có dấu hiệu
đau ở túi cùng bên phải của trực tràng hoặc thấy khối căng và rất đau ở túi cùng
Douglas khi để muộn đã thành áp xe.

2.3.3.

Viêm ruột thừa ở mạc treo ruột

Trong trường hợp này ruột thừa nằm giữa ổ bụng, xung quanh là các quai
ruột, nên khi ruột thừa viêm thường gây liệt ruột. Bệnh cảnh lâm sàng được gợi
ý bằng hội chứng tắc ruột kèm theo có sốt, chỉ có mổ mới khẳng định được giả
thuyết này.

2.3.4.

Viêm ruột thừa ở dưới gan

Đau và phản ứng thành bụng khu trú ở dưới sườn phải kèm theo sốt nên
dễ nhầm với viêm túi mật cấp. Siêu âm và chụp X quang bụng không chuẩn bị
có giá trị để chẩn đoán phân biệt. Trong trường hợp nghi ngờ thì nên mổ vì hai
nguyên nhân đó đều có chỉ định mổ cấp cứu.

2.3.5.

Viêm ruột thừa ở hố chậu trái: thể này rất ít gặp do đảo ngược phủ

tạng
III.

CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA

1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định nếu đau ở HCP và phản ứng thành bụng ở HCP tồn
tại sau nhiều lần khám và khi đã loại trừ các nguyên nhân khác. Năm 1982
Bargy và cộng sự dựa vào kết quả nghiên cứu của 500 trẻ em từ 5 - 15 tuổi được
nghi là VRT cấp khi khám đã đề xuất 1 bảng điểm để chẩn đoán VRT dựa vào 8
dấu hiệu sau [10]:
- Đau xuất hiện tự nhiên ở HCP
- Đau xuất hiện <3 ngày
- Nôn
- Vẻ mặt nhiễm trùng
- Nhiệt độ từ 37,3o-38oC

14

14


- Phản ứng thành bụng ở HCP
- Các dấu hiệu điện quang (liệt ruột ở vùng hồi manh tràng, có hơi ở ruột
non, sỏi phân trong lòng ruột)
- Bạch cầu đa nhân trung tính >10.000/mm3
Trong số đó đã mổ cho các bệnh nhân có ít nhất 5/8 tiêu chuẩn trên và
thấy 98% có VRT cấp trên xét nghiêm tổ chức học. Mặc dù độ nhậy của phương
pháp chẩn đoán dựa vào cách cho điểm cao nhưng khó áp dụng cho trẻ <5 tuổi
và vẫn có 1 tỷ lệ sai số nhất định.
Ngoài ra để chẩn đoán VRT còn có thang điểm MANTRELS và PAS
MANTRELS
Đặc điểm

PAS

Đau bụng di chuyển từ rốn đến HCP

Score
Điểm
1

Biếng ăn

1

1

Buồn nôn hoặc nôn

1

1

Đau HCP

2

2

Phản ứng thành bụng

1

-

-

2

Sốt ≥ 38oC (100,4oF)

1

1

Tăng số lượng bạch cầu

2

1

BCĐNTT > 75%

1

1

Tổng điểm
Đánh giá

10

10

Phản ứng đau khi đi lại hoặc ho hoặc
khi thăm khám

Điểm
1

≤ 4: Ít có khả năng bị VRT

MANTRELS

5 - 6: Có thể VRT
≥ 7: Chắc chắn VRT
< 6: Ít có khả năng bị VRT

PAS

≥ 6: Có thể hoặc chắc chắn bị VRT
Bảng 2: Thang điểm MANTRELS và PAS

Trong chẩn đoán VRT ở trẻ em:
15

15


• MANTRELS ≥ 7 có độ nhạy 86 – 90%, độ đặc hiệu 72 – 86%
• PAS ≥ 6 có độ nhạy > 80% và độ đặc hiệu >90% [14,15].
Các thang điểm trên có độ nhậy và độ đặc hiệu cao tuy nhiên việc ứng
dụng chúng ở các trung tâm có sự khác nhau và còn nhiều tranh luận.
2. Chẩn đoán phân biệt [5]
2.1. Viêm đường tiêu hóa do virus
Viêm đường tiêu hóa do virus là nguyên nhân gây đau bụng hay gặp nhất
ở trẻ em. Khác với trong VRT đau bụng xuất hiện trước nôn, trong viêm đường
tiêu hóa do virus thì đau bụng xuất hiện sau hoặc cùng lúc với nôn, đồng thời có
ỉa chảy với số lần và số lượng nhiều hơn, có nhiều nhu động ruột. Trong viêm
đường tiêu hóa do virus hoàn toàn không có dấu hiệu phản ứng thành bụng và
thăm trực tràng không đau.
2.2. Nhiễm trùng đường tiết niệu (NTTN)
Các bệnh nhân bị NTTN thường sốt cao và có số lượng BC cao hơn các
VRT đến sớm. Nên xét nghiệm tế bào và albumin nước tiểu thường qui cho các
bệnh nhân bị đau vùng HCP kèm theo sốt. Nếu nước tiểu có nhiều tế bào và
albumin nên điều trị kháng sinh bằng đường tiêm. Khi bệnh nhân ổn định nên
chụp UIV và siêu âm để phát hiện các dị dạng đường tiết niệu.
2.3. Viêm phổi

Viêm thùy dưới phổi phải có thể truyền cảm giác đau đến bụng theo chi
phối thần kinh của tủy sống ngang mức D10 - D11. Cần chú ý đến tiền sử viêm
đường hô hấp trên, nghe phổi và chụp ngực để chẩn đoán xác định.
2.4. Thương hàn
Nhiều khi rất khó phân biệt được thương hàn với VRT vì bệnh nhân đều
đau bụng vùng HCP và sốt nhưng trong thương hàn bệnh nhân thường sốt cao,
có rối loạn tri giác, có lúc mê sảng, đái dầm. Khám tại chỗ HCP đau nhưng
mềm, ấn thấy lọc xọc hơi ở manh tràng.
2.5. Viêm phúc mạc tiên phát đường máu.
Viêm phúc mạc tiên phát trẻ em chủ yếu do phế cầu thường biểu hiện
bắng sốt cao đột ngột, toàn trạng có biểu hiện nhiễm trùng nặng không tương
16
16


xứng với thời gian và mức độ phản ứng thành bụng, nhiều trường hợp chỉ chẩn
đoán được trong mổ. Trong các trường hợp sớm khi mổ bụng chỉ thấy có dịch
vàng chanh, nhớt mà chưa hình thành mủ.

II.6. Viêm cơ đái chậu bên phải
Viêm cơ đái chậu bên phải, bênh nhân đau bụng HCP, có hội chứng nhiễm
trùng nhưng tư thế đặc biệt chân phải luôn co, gấp đùi vào bụng. Chú ý trường
hợp áp xe ruột thừa sau manh tràng cũng có thể gây viêm cơ đái chậu bên phải.
Chẩn đoán phân biệt dựa vào siêu âm và CT-Scanner.

II.7. Viêm hạch mạc treo
Viêm hạch mạc treo là một quá trình viêm tự giới hạn có ảnh hưởng tới
những hạch mạc treo ở một phần tư bụng dưới phải.Triệu chứng lâm sàng
gần giống như viêm ruột thừa cấp tính như: đau bụng ở quanh rốn hoặc phần
bụng dưới bên phải, sốt có thể sốt cao, mệt mỏi, buồn nôn hoặc nôn, có thể

trước đó có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp trên. Chẩn đoán phân biệt dựa vào
siêu âm và CT-Scanner.

17

17


IV. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
Thông thường sau 48-72 giờ, VRT nếu không được điều trị sẽ vỡ vào ổ
bụng tự do gây VPM toàn thể. Hình thái VPM này thường gặp nhất. Cũng có khi
VRT được các quai ruột và mạc nối lớn bao bọc tạo thành VPM khu trú. Nếu
khối áp xe hóa rồi vỡ vào ổ bụng gây VPM. Khi VPM không được điều trị sẽ
gây nhiễm trùng, nhiễm độc và có thể gây tử vong.

1. Viêm phúc mạc toàn thể
Viêm phúc mạc ruột thừa là hậu quả của một VRT tiến triển đã không
được chẩn đoán và điều trị sớm, thường gặp sau 48h. Có một số ít trường hợp,
VPM là do một nhiễm khuẩn tiến triển cực kỳ nhanh chóng dẫn đến VPM toàn
thể tức thì. Có nhiều yếu tố làm cho biến chứng VPM ruột thừa cao (theo nghiên
cứu của BV Nhi TW) [5]:
- Nhóm bệnh nhân <5 tuổi nguy cơ biến chứng VPM cao gấp 1,7 lần
nhóm >5 tuổi.
- Các bệnh nhân có vị trí đau bụng những giờ đầu không ở vùng HCP có
nguy cơ VPM cao hơn bệnh nhân có vị trí đau ở HCP
- Các bệnh nhân ở vùng nông thôn, bố mẹ có trình độ văn hóa thấp cũng
có nguy cơ bị VPM cao hơn

2. Viêm phúc mạc khu trú (áp xe ruột thừa)
Áp xe ruột thừa hay còn gọi là viêm phúc mạc khu trú, xuất hiện sau VRT

cấp sau 3 - 5 ngày do VRT mủ vỡ được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại
thành một ổ mủ, biệt lập với ổ phúc mạc tự do. Nếu không được điều trị, ổ áp xe
có thể vỡ vào các tạng rỗng xung quanh hoặc vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc
toàn thể [1].
V. ĐIỀU TRỊ
Mặc dù tất cả các phẫu thuật viên đều đồng ý rằng điều trị VRT là phải
phẫu thuật nhưng quan điểm điều trị trước phẫu thuật có nhiều thay đổi . Sự
chăm sóc ở nhiều khía cạnh còn chưa được quan tâm. Ví dụ như kỹ thuật đặt
dẫn lưu, lau rửa ổ bụng, tạo mỏm cụt và đóng ổ bụng còn có nhiều tranh luận.

18

18


Việc sử dụng siêu âm và CT để chẩn đoán và hướng dẫn đặt ống dẫn lưu cho
điều trị áp xe cần thiết cho phẫu thuật sớm. Mặt khác, các nghiên cứu khác đã
chỉ ra rằng một số trường hợp của cả hai VRT cấp và VRT biến chứng có thể
được điều trị không phẫu thuật [12] Lựa chọn kháng sinh và thời gian sử dụng
kháng sinh thay đổi đáng kể tùy theo từng phẫu thuật viên [13].

1. Điều trị VRT chưa có biến chứng
Có 2 phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa: kinh điển là phẫu thuật mổ
mở, hiện nay mổ nội soi đang được ứng dụng rộng rãi từ sử dụng 3 trocar và đến
nay đang thực hiện nội soi 2 trocar và 1 trocar.

1.1. Điều trị phẫu thuật nội soi
Ngày nay phẫu thuật nội soi phát triển mạnh đang có xu hướng thay thế
dần phương pháp mổ mở, kể cả các trường hợp VRT có biến chứng. Những ưu
điểm: bệnh nhân sớm phục hồi sức khỏe, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm biến

chứng sau mổ đến mức thấp nhất, hiệu quả thẩm mỹ cao. Tuy nhiên phẫu thuật
nội soi đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, giá thành cao, đội ngũ phẫu thuật viên có
trình độ và kinh nghiệm [12].

1.1.1

Chỉ định: thường dựa vào tình trạng bệnh nhân và khả năng của gây

mê phẫu thuật
- Các trường hợp VRT cấp và các biến chứng của nó như VPM ruột thừa
mà bệnh nhân không có suy hô hấp, không có dấu hiệu nhiễm độc nặng nề.
- Khẳng định chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ

1.1.2.

Kỹ thuật

Phương pháp mổ nội soi ngày nay đã tiến bộ vượt bậc, không chỉ dừng lại
bằng phương pháp đặt 3 trocar thông thường trên bụng bệnh nhân mà còn phát
triển lên tầm cao hơn như mổ nội soi bằng 1 lỗ trocar (3 trong 1).
- Phương pháp đặt 3 trocar: một Trocar 10 mm ở rốn theo phương pháp
Hasson hở, bơm hơi ổ bụng áp lực từ 8 - 10mmHg, đặt thêm 2 trocar 5mm ở hạ
vị và hố chậu trái. Bệnh nhân đầu thấp nghiêng trái giúp bộc lộ rộng rãi khoang
phẫu thuật. Những thay đổi về vị trí đặt Trocar hỗ trợ và Trocar thao tác tùy theo

19

19

vị trí của ruột thừa quan sát được khi đặt Camera quan sát ban đầu, ví dụ ruột
thừa nằm ở sau manh tràng thì đặt 1 Trocar ở HCP thay cho Trocar ở hạ vị, ruột
thừa nằm ở ngoài manh tràng thì đặt Trocar thao tác ở ngang rốn bên phải thay
cho Trocar ở hạ vị.
- Phương pháp đặt 2 trocar: thông thường 1 trocar được đặt ở vị trí gần
rốn, 1 trocar đặt ở vùng hạ vị.
- Phương pháp đặt 1 trocar: đặt 1 trocar 10mm qua rốn. Phương pháp này
giúp bệnh nhân ít đau do chỉ có 1 vết rạch 10mm, đảm bảo thẩm mỹ, ít biến
chứng nhiễm trùng.
Phương pháp cắt ruột thừa có 2
cách xử lý: cắt ruột thừa ngoài ổ bụng
và cắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ
bụng.

1.1.3.

Vấn đề chuyển mổ mở

Hầu hết các tác giả đều thống
nhất chuyển mổ mở khi phẫu thuật
viên thấy khó khăn trong kỹ thuật bộc
lộ ruột thừa.

1.2. Điều trị phẫu thuật mở
Tuy đường Mc Burney vẫn còn được sử dụng nhưng đường mổ ngang
hiện được sử dụng nhiều hơn.
- Rạch da theo đường ngang, ngang mức với gai chậu trước trên, kéo dài
đường rạch về phía ngoài hơn so với đường giữa.
- Bóc tách rộng da và tổ chức dưới da.
- Mở bụng qua cân cơ chéo lớn, cơ chéo bé, cơ ngang và phúc mạc như

trong kỹ thuật mổ bằng đường Mc Burney hoặc mở theo đường dọc qua đường
trắng bên phải.
- Cần kiểm tra túi thừa Meckel.

20

20


- Nên khâu vùi mỏm ruột thừa sau khi cắt ruột thừa. Khi đáy manh tràng
viêm dầy, cứng thì không nên vùi gốc ruột thừa. Nếu đáy manh tràng mủn nát,
khâu có nguy cơ bục thì nên mở thông manh tràng.
-

Đóng bụng: Khâu các lớp thành bụng theo các bình diện giải phẫu, lớp

cơ và cân bằng chỉ không tiêu, hoặc chỉ tiêu chậm
Để có một sẹo mổ đẹp hơn phẫu thuật viên cũng có thể vào ổ bụng bằng
đường rạch da qua nếp lằn bụng.

2.

Điều trị VRT có biến chứng
Đối với các bệnh nhân bị VPM ruột thừa cần phải tiến hành hồi sức trước

mổ. Làm xét nghiệm Hct, điện giải đồ, ure, creatinin máu để đánh giá tình trạng
rối loạn nước điện giải và chức năng thận. Bồi phụ nước điện giải theo kết quả
điện giải đồ. Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu. Cho kháng
sinh đường tĩnh mạch khi có chẩn đoán xác định. Thời gian chuẩn bị trước mổ
nên trong khoảng 3h. Thường sử dụng đường trắng bên bên phải để mổ các

trường hợp VPM ruột thừa. Đường mổ này cho phép tiếp cận được ruột thừa dễ
dàng đồng thời cho phép lau rửa được ổ bụng, kiểm tra hết được các tạng khi có
nghi ngờ và kiểm tra được các ổ áp xe khu trú [5].
Điều trị VRT có biến chứng còn nhiều tranh cãi hơn so với VRT chưa biến
chứng. Do ảnh hưởng của các yếu tố xã hội, văn hóa, kinh tế và y tế về chẩn
đoán và điều trị của VRT có biến chứng, tỷ lệ thủng khác nhau từ 16% - 57% ở
các trung tâm khác nhau. Không có sự đồng thuận trong việc điều trị tối ưu cho
bệnh nhân bị VRT có biến chứng. Các ý kiến bao gồm từ việc điều trị không
phẫu thuật tới can thiệp phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, đặt dẫn lưu khoang phúc
mạc và khâu vết mổ muộn [13].
Weiner và các đồng nghiệp đã báo cáo không có sự khác biệt đáng kể
trong số ngày nằm viện, chi phí điều trị, tỷ lệ các biến chứng giữa điều trị ban
đầu không phẫu thuật và phẫu thuật sau 8 tuần đối với VRT có biến chứng.
Trong một nghiên cứu khác đã xem xét điều trị ban đầu không phẫu thuật cho
VRT có biến chứng được theo dõi bằng chẩn đoán hình ảnh, có 22% số bệnh

21

21


nhân chuyển mổ mở cắt ruột thừa do tắc ruột non. Theo Bandemia có hơn 15%
tương quan với tỷ lệ thất bại của điều trị ban đầu không phẫu thuật. Phẫu thuật
vẫn là phương pháp điều trị chuẩn bởi vì việc xác định trước khi phẫu thuật là
ruột thừa đã thủng hay chưa còn nhiều khó khăn [13].
Phương pháp phẫu thuật cho VRT biến chứng là phẫu thuật cắt ruột thừa.
Vấn đề này còn tiếp tục được tranh cãi về các bước của phương pháp như: có để
dẫn lưu ổ bụng, có đóng vết mổ hay để lại và đóng muộn, lau rửa khoang ổ
bụng, sử dụng kháng sinh tiêm. Dẫn lưu được mô tả làm tăng biến chứng nhiễm
trùng cũng như phòng ngừa biến chứng. Phần lớn các nghiên cứu đều không sử

dụng dẫn lưu trừ trường hợp áp xe sau manh tràng không thể cắt được. Vấn đề
đóng vết mổ muộn không được nhắc tới trong các y văn và không được khuyến
cáo bởi vì tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ có liên quan tới viêm ruột thừa ít hơn 3%.
Sự lau rửa ổ bụng vẫn còn nhiều tranh cãi. Putnam và cộng sự đưa ra giả thuyết
lau rửa ruột kéo dài có thể là nguyên nhân gây tắc ruột non và đã báo cáo kết
quả thành công mà không lau rửa. Các nghiên cứu khác gần đây ủng hộ việc lau
rửa khoang phúc mạc bằng nước muối sinh lý có hoặc không có kháng sinh.
Theo James C.Y. Dunn, ở trẻ em điều trị chuẩn VRT có biến chứng là phẫu thuật
cắt bỏ ruột thừa, lấy dịch mủ, lau rửa bằng nước muối sinh lý, không đặt dẫn lưu
và đóng vết mổ ngay [13].
Điều trị cho bệnh nhân VRT khi sờ thấy một khối ở bụng đang là một chủ
đề gây tranh cãi. Nó xảy ra với tỷ lệ thấp nhưng là phần quan trọng trong VRT
có biến chứng, đặc biệt là ở trẻ nhỏ sau khi ruột thừa vỡ. Một số người ủng hộ
phẫu thuật cắt ruột thừa ngay, một số khác chỉ thực hiện phẫu thuật khi khối đã
được xác định chắc chắn trên bệnh nhân được gây mê. Nếu thực hiện phẫu thuật
phải tiến hành cẩn thận tránh làm tổn thương viêm lan đến các tổ chức xung
quanh như: ruột non, buồng trứng, ống dẫn trứng và niệu quản. Surana và
Nitecki khuyên nên điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch cho đến khi số
lượng bạch cầu về bình thường và bệnh nhân hết sốt >24h. Nếu tình trạng của
bệnh nhân xấu đi hoặc khối ở ổ bụng to lên trên siêu âm thì dẫn lưu khối qua da

22

22


và cắt ruột thừa sau 1 thời gian để đề phòng sự tái phát của VRT và để cho bác sĩ
phẫu thuật có thể đánh giá được bệnh nhân và tình trạng khác có thể là khối
khác giống với khối ruột thừa. Mặc dù phẫu thuật cắt ruột thừa sau 1 thời gian là
không cần thiết bởi vì chỉ có 14% bệnh nhân có triệu chứng tái phát và tái phát

trong vòng 2 năm sau chẩn đoán ban đầu là phổ biến. Hiện nay tiêu chuẩn của
phẫu thuật cắt ruột thừa sau khi điều trị bảo tồn là từ 8-12 tuần [13].

3.

Biến chứng của phẫu thuật
Tỷ lệ biến chứng tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của VRT nhưng tất

cả các biến chứng giảm đi rõ rệt trong những năm gần đây.

3.1. Chảy máu sau mổ
Chảy máu trong ổ bụng thường là do tuột chỉ buộc động mạch mạc treo
ruột thừa. Chảy máu thành bụng do tổn thương các mạch máu thành bụng.

3.2. Nhiễm trùng vết mổ:
là biến chứng thường gặp nhất.Tỷ lệ mắc giảm xuống từ 50% đến 5% [13]

3.3. Áp xe tồn dư
Là biến chứng thường gặp nhưng tỷ lệ mắc < 2%. Khối áp xe có thể được
dẫn lưu dưới sự hướng dẫn của CT- Scaner
3.4. Rò manh tràng
Là biến chứng hiếm gặp và thường đáp ứng với điều trị không phẫu thuật
[13]. Là một biến chứng nặng, nguyên nhân do bục mỏm ruột thừa, chủ yếu do
quá trình hoại tử nhiễm khuẩn từ ruột thừa lan sang đáy manh tràng. Sau mổ ít
ngày dịch và phân rò qua vết mổ hoặc qua chỗ đặt ống dẫn lưu. Chụp cản quang
đường rò để khẳng định chẩn đoán. Rò manh tràng thường tự khỏi, nếu rò không
tự khỏi cần chụp khung đại tràng cản quang và soi đại tràng xem có u đại tràng
không. Nếu rò không tự khỏi thì phải mổ lại.

3.5. Tắc ruột sau mổ

Tắc ruột có thể xuất hiện sớm sau mổ hoặc xa nhiều năm sau mổ, tỷ lệ
gặp 1% [13]. Tắc ruột sớm thường liên quan đến các ổ nhiễm khuẩn trong ổ
bụng, tắc ruột xa sau mổ là do dây chằng hoặc dính ruột hình thành sau mổ.

4.
23

Các quan điểm về điều trị kháng sinh trong VRT

23


4.1. Điều trị kháng sinh không phẫu thuật
VRT đã được điều trị không phẫu thuật và sử dụng kháng sinh trị liệu
nhưng kinh nghiệm trong điều trị ở trẻ em bị VRT cấp còn rất hạn chế. Viêm
ruột thừa cấp tính tiến triển tới thủng, viêm tấy, hoặc áp xe hình thành nếu không
điều trị. Do đó phẫu thuật cắt ruột thừa cấp cứu thường được coi là điều trị duy
nhất của viêm ruột thừa. Mặt khác, các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng một số
trường hợp của cả hai VRT cấp và VRT biến chứng có thể được điều trị không
phẫu thuật. Điều trị kháng sinh có hiệu quả trong giai đoạn đầu của viêm ruột
thừa làm thoái triển sự tăng sản lymphoid vì nhiễm trùng do vi khuẩn và có thể
ngăn chặn thiếu máu cục bộ và sự xâm nhập của vi khuẩn [17].
Viêm ruột thừa là hậu quả của sự tắc nghẽn lòng ruột thừa gây ra bởi sự
tăng sản của nang bạch huyết đáp ứng với quá trình viêm do nhiễm trùng. Tắc
nghẽn lòng ruột thừa làm cho ruột thừa trướng căng và các thay đổi về mạch
máu. Khi hàng rào niêm mạc bị phá vỡ, vi trùng xâm nhập vào lớp cơ ruột thừa.
Điều trị kháng sinh có hiệu quả trong giai đoạn đầu của viêm ruột thừa làm thoái
triển sự tăng sản lymphoid vì nhiễm trùng do vi khuẩn và có thể ngăn chặn thiếu
máu cục bộ và sự xâm nhập của vi khuẩn [17].
Coldrey báo cáo 471 trường hợp viêm ruột thừa được điều trị bảo tồn, với

1 trường hợp tử vong, 9 trường hợp hình thành áp xe, và 48 trường hợp thất bại
phải chuyển mổ cắt ruột thừa. Cobben và cộng sự báo cáo về 60 trường hợp
được điều trị, với tỷ lệ tái phát 38%. Dixon và cộng sự báo cáo 237 trường hợp
của VRT phức tạp điều trị không mổ, với 3% thất bại, áp xe hình thành 57%
(trong đó 27% đặt dẫn lưu) và tỉ lệ tái phát 14%. Mặc dù bằng chứng cho thấy
điều trị không mổ đã đạt được một tỷ lệ chữa khỏi cao nhưng cũng đã có tử
vong, biến chứng như VPM, hình thành áp xe, lỗ rò và tắc ruột, tỷ lệ tái phát cao
đặc biệt trong các trường hợp VRT vỡ [17].

4.2. Điều trị kháng sinh trong phẫu thuật
Sử dụng kháng sinh trong điều trị VRT có lợi ích rõ ràng. Chế độ dinh
dưỡng tốt nhất và thời gian sử dụng kháng sinh còn nhiều tranh cãi. Một đợt

24

24


điều trị 10 ngày kháng sinh tiêm tĩnh mạch: Ampicillin, Gentamycin và
Clindamycin hoặc Methronidazole là tiêu chuẩn vàng cho điều trị biến chứng
VRT. Sự kết hợp này được lựa chọn bởi vì các loại vi khuẩn thường gặp trong
VRT bao gồm: Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, Bacteroides. Các thế
hệ kháng sinh mới đang dần được chấp nhận.
Các sự kết hợp khác có hiệu quả tương đương bao gồm Cefotaxime và
Clindamycin, Cefoxitin đơn độc, Clindamycin và Amikacin, Clindamycin và
Aztreonam, Cefepime và Metronidazole, Ticarcillin và Clavulanate, Piperacillin
và Tazobactam [13,16].
Có một xu hướng mới là giảm thời gian sử dụng kháng sinh. Chỉ sử dụng
kháng sinh trước phẫu thuật trong điều trị VRT sớm. Thời gian sử dụng kháng
sinh được đề xuất là dùng liều đơn độc trong 48h. Trong một nghiên cứu mù đôi

chỉ ra rằng một liều đơn độc Cefoxitin (thời gian bán thải là 0,8 giờ) không có
hiệu quả bằng với một liều đơn Cefotetan (thời gian bán thải 3,5 giờ) hoặc
Cefoxitin trong 24 giờ. Vì thế thời gian điều trị phụ thuộc vào cách lựa chọn
kháng sinh. Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng điều trị biến chứng VRT
cần sử dụng kháng sinh ít nhất 48 giờ. Những đề xuất khác cho rằng nên tiếp tục
điều trị kháng sinh 5 ngày và theo dõi diễn biến lâm sàng, số lượng bạch cầu và
tình trạng sốt. Một xu hướng khác là sử dụng kháng sinh uống thay cho kháng
sinh tiêm tĩnh mạch khi mà chức năng của dạ dày ruột hồi phục. Một nghiên cứu
ngẫu nhiên đã công bố chỉ ra rằng, một đợt điều trị kháng sinh tĩnh mạch 10
ngày có hiệu quả tương đương với một đợt kháng sinh uống 10 ngày trong điều
trị biến chứng VRT. Theo quan điểm của tác giả liệu pháp kháng sinh chuẩn là
điều trị kháng sinh trước phẫu thuật với Cefoxitin nếu nghi ngờ VRT cấp và
Ampicillin, Gentamycin và Clindamycin với biến chứng của VRT. Tiếp tục điều
trị nếu lâm sàng vẫn sốt và tăng số lượng bạch cầu [13,18].
VI.

PHÒNG BỆNH
Không có phương pháp phòng bệnh đặc hiệu cho VRT bởi vì bệnh xảy ra

đột ngột và nguyên nhân gây ra chưa được rõ ràng.

25

25