Thực trạng chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân un

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.........***.........

HỒ THỊ HOA

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ TRÊN BỆNH NHÂN
UNG THƯ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI KHOA CHĂM SÓC
TRIỆU CHỨNG VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU, BỆNH VIỆN K, CƠ SỞ I
Chuyên ngành: Điều dưỡng
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
Khóa 2008-2012

Hà Nội – 2012


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.........***.........

HỒ THỊ HOA

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ TRÊN BỆNH NHÂN
UNG THƯ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI KHOA CHĂM SÓC
TRIỆU CHỨNG VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU, BỆNH VIỆN K, CƠ SỞ II

Chuyên ngành: Điều dưỡng
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
Khóa 2008-2012

Người hướng dẫn: Thạc sỹ Bùi Vũ Bình

Hà Nội – 2012


Lời cảm ơn
Nhân dịp hoàn thành luận văn, lời đầu tiên tôi xin trân trọng cảm ơn
Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy,
Ban giám đốc Bệnh viện K, cơ sở II đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
thời gian học tập và hoàn thành luận văn!
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thạc sỹ Bùi Vũ
Bình, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và dìu dắt tôi, người đã tạo mọi điều
kiện giúp đỡ để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cám ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Chăm sóc
triệu chứng và Điều trị đau, bệnh viện K, cơ sở II đã giúp đỡ, hỗ trợ cho tôi
trong qua trình học tập và thực hiện đề tài này.
Xin trân trọng cám ơn gia đình, bạn bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, tháng 5 năm 2012
Hồ Thị Hoa


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, tháng 05 năm 2012
Người hướng dẫn:

Người cam đoan:

Ths. Bùi Vũ Bình

Hồ Thị Hoa


Thư ngỏ!
Kính gửi: Các bác là bệnh nhân đang điều trị tại Khoa Chăm sóc triệu
chứng và Điều trị đau - Bệnh viện K Cơ sở II.
Trước hết, cháu xin được gửi đến các bác và gia đình lời chúc mừng
năm mới. Chúc các bác và gia đình có một năm mới an khang - thịnh vượng.
Cháu là Hồ Thị Hoa, Sinh viên Cử nhân Điều dưỡng năm 4, trường Đại
học Y Hà Nội. Được sự cho phép của lãnh đạo Nhà trường và Bệnh viện,
cháu đang tiến hành nghiên cứu và thực hiện luận văn tốt nghiệp khóa học với
đề tài:
“Thực trạng chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân ung thư được điều trị hóa
chất tại khoa Chăm sóc triệu chứng và Điều trị đau, Bệnh viện K, cơ sở II”
Thưa các bác, cháu tin rằng các bác và gia đình đã dành rất nhiều thời
gian tìm hiểu rất kĩ về căn bệnh của mình, để có được quyết tâm điều trị bệnh.
Chính vì vậy, những câu trả lời và ý kiến chia sẻ của các bác sẽ giúp ích rất
nhiều người đọc nghiên cứu này, tiết kiệm được nhiều thời gian trong việc tìm
hiểu về bệnh viện, việc chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân ung thư; đặc biệt là
giúp ích cho cháu trong quá trình hoàn thiện khóa luận tốt nghiệp của mình.
Cuộc phỏng vấn sẽ kéo dài khoảng 15 phút. Những thông tin mà các

bác cung cấp được tuyệt đối giữ bí mật và chỉ nhằm phục vụ cho mục đích
nghiên cứu. Cháu rất mong được các bác chia sẻ câu trả lời trong tất cả các
câu hỏi, song có những câu hỏi mang tính chất riêng tư, các bác có thể từ chối
không trả lời. Các bác cũng có thể dừng cuộc phỏng vấn nếu không muốn tiếp
tục trả lời.
Năm mới đang đến gần, một lần nữa xin được chúc các bác và gia đình
một năm mới an khang – thịnh vượng!
Kính thư!


MỤC LỤC
Trang
1.1. UNG THƯ ................................................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 3
1.1.2. Phân loại .................................................................................................. 3
1.2. ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ.................. 5
1.2.1. Khái niệm ................................................................................................ 5
1.2.2. Độc tính của hóa trị ................................................................................. 5
1.3. CHĂM SÓC GIẢM NHẸ ........................................................................ 6
1.3.1. Định nghĩa và các nguyên tắc chung ...................................................... 6
1.3.2. Lịch sử nghiên cứu .................................................................................. 8
1.3.2.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới .......................................................... 8
1.3.2.2. Lịch sử nghiên cứu trong nước ............................................................ 9
1.3.3. Tiếp cận bệnh nhân ung thư trong chăm sóc giảm nhẹ:(9) ..................... 9
1.4.TRIỆU CHỨNG TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ HÓA
CHẤT ............................................................................................................. 10
1.4.1. Đau ........................................................................................................ 10
1.4.1.1. Định nghĩa .......................................................................................... 10
1.4.1.2. Nguyên nhân ...................................................................................... 10
1.4.2.

Khó thở.............................................................................................. 12

1.4.2.1. Định nghĩa: Tình trạng người bệnh cảm thấy không thoải mái, dễ
dàng trong động tác hô hấp. ............................................................................ 12
1.4.2.2. Cơ chế của bệnh khó thở .................................................................... 12
Vai trò của kích thích các trung tâm hô hấp: .................................................. 12
1.4.3.

Nôn/ buồn nôn................................................................................... 13

1.4.4.

Táo bón/ tiêu chảy............................................................................. 15

1.4.5.

Triệu chứng toàn thân ....................................................................... 16


1.4.6.

Khủng hoảng tâm lý: trầm cảm và lo âu ........................................... 16

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 18
2.1.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ............................................................. 18
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: ........................................................... 18
2.1.3. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................... 18
2.1.4. Cỡ mẫu .................................................................................................. 18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 18

2.2.2. Công cụ nghiên cứu .............................................................................. 19
2.2.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu .......................................................... 19
2.1. Các sai số và cách khống chế sai số ......................................................... 21
2.2. THU THẬP, QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU ........................ 22
2.4.1. Thu thập dữ liệu .................................................................................... 22
2.4.2. Quản lý dữ liệu: ..................................................................................... 22
2.4.3. Phân tích dữ liệu.................................................................................... 22
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài ................................................................... 23
3.1. Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................................. 24
3.1.1. Các đặc điểm nhân khẩu học................................................................. 24
3.1.2. Tình trạng sức khỏe chung của đối tượng:............................................ 25
3.1.3. Khó thở:................................................................................................. 27
3.1.4. Nôn/ buồn nôn ....................................................................................... 30
3.1.5. Đau ........................................................................................................ 32
3.1.6. Táo bón/ tiêu chảy ................................................................................. 34
3.1.7. Triệu chứng toàn thân: sút cân, suy mòn và mệt mỏi, sốt và vã mồ
hôi36
3.1.8. Tâm lý: khủng hoảng lo âu ................................................................... 38
6 ................................................................................................................... 39
3.2. Nhận định chủ quan của bệnh nhân về thực trạng chăm sóc giảm nhẹ ... 39


3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân ung thư
được điều trị hoá chất .................................................................................. 41
4.1. Dự kiến bàn luận ......................................................................................
4.2. Dự kiến khuyến nghị C ....................................................................... 48
...................................................................................................................... 4


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

WHO

Tổ chức y tế thế giới

IASP

Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế

UICC

Tổ chức chống ung thư quốc tế

K

Ung thư

NVYT

Nhân viên y tế

TB/ TC

Táo bón/ tiêu chảy

KHTL

Khủng hoảng tâm lý

HD

Hướng dẫn

BN

Bệnh nhân


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên
toàn thế giới. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính rằng 7.6 triệu người chết
vì ung thư năm 2005, và 84 triệu người sẽ chết trong vòng 10 năm kế tiếp nếu
như không có những biện pháp thích hợp. Hơn 70% số người chết vì ung thư
nằm ở các nước kém phát triển và đang phát triển, nơi mà việc phòng ngừa,
chẩn đoán và điều trị ung thư đang hạn chế hoặc không được biết đến.(1)
Theo ước tính mỗi năm có khoảng 150.000 người mới mắc bệnh ung
thư tại Việt nam, nhưng chỉ 5% số đó nhận được điều trị kịp thời. Theo Hội
ung thư Việt Nam, có một số rào cản khiến những người bệnh không nhận
được điều trị kịp thời như sự thiếu hụt thông tin, hiểu biết của người dân về
bệnh tật chưa cao, hay họ không đi khám khi không có triệu chứng, và một số
người cho rằng ung thư có thể chữa khỏi bằng thuốc bắc vì vậy việc đi viện là
không cần thiết.(2)
Trên thế giới, nghiên cứu về chăm sóc toàn diện cho những bệnh nhân
mắc bệnh ung thư đã được tiến hành từ lâu. Tại nước ta, hướng dẫn chăm sóc
giảm nhẹ ở bệnh nhân ung thư mới được ban hành từ năm 2006. Việc phát
hiện, chẩn đoán đúng và điều trị các triệu chứng thực thể và tâm lý cũng như
hỗ trợ tâm linh ở những bệnh nhân bị đe dọa tính mạng không những giúp cho
việc tuân thủ điều trị trong phác đồ điều trị triệt căn, mà còn nâng cao chất
lượng cuộc sống cũng như kéo dài thời gian sống thêm cho họ. Việc điều trị,
chăm sóc, không chỉ nhắm đến người bệnh mà còn hỗ trợ nhằm giải quyết các
vấn đề tâm lý - xã hội và tâm linh mà gia đình người bệnh cũng phải chịu

đựng. (3)
Tại nước ta, theo Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh
ung thư và AIDS của Bộ y tế ban hành năm 2006, việc chăm sóc giảm nhẹ nên
được áp dụng cho tất cả bệnh nhân ung thư. Hiện nay, nhiều bệnh viện đã


triển khai mô hình chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân mắc các bệnh đe dọa tới
tính mạng nói chung cũng như bệnh nhân ung thư nói riêng. Trong đó, khoa
Chăm sóc triệu chứng và Điều trị đau, bệnh viện K, cơ sở II là khoa đáp ứng
nhu cầu về chăm sóc giảm nhẹ của bệnh nhân ung thư. Tuy nhiên, tôi chưa
tìm thấy nghiên cứu nào chỉ ra đầy đủ và cụ thể về ý kiến của bệnh nhân ung
thư được điều trị hóa chất về chăm sóc giảm nhẹ cho họ. Chính vì vậy, tôi
thực hiện đề tài “Thực trạng chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân ung thư
được điều trị hóa chất tại khoa chăm sóc triệu chứng và điều trị đau,
bệnh viện K, cơ sở II” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả (nhận định chủ quan của bệnh nhân về) thực trạng chăm sóc
giảm nhẹ trên bệnh nhân ung thư được điều trị hoá chất.
2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân
ung thư được điều trị hoá chất.


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. UNG THƯ
1.1.1. Định nghĩa
Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích của các tác nhân
sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo
các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể.(4)
1.1.2. Phân loại
1.1.2.1. Phân loại TNM:

T: U nguyên phát

T0

Chưa có dấu hiệu u nguyên phát.

Tis

Ung thư nội mạch: u chưa phá vỡ màng đáy.

T1-4

Theo kích thước tăng dần hoặc mức xâm lấn
tại chỗ của u nguyên phát.

N: Hạch tại vùng

M: Di căn xa

Tx

Chưa thể đánh giá được u nguyên phát.

N0

Chưa có dấu hiệu xâm lấn hạch tại vùng.

N1-3

Mức độ tăng dần xâm lấn hạch tại vùng.

Nx

Chưa thể đánh giá được hạch tại vùng.

M0

Chưa di căn xa.

M1

Di căn xa.

Mx

Chưa đánh giá được di căn.

Ví dụ: Sắp xếp giai đoạn TNM trong ung thư vú (theo UICC 2004):
- T

T0:

Chưa có dấu hiệu u nguyên phát.

Tis: Ung thư nội mạch: u chưa phá vỡ màng đáy.
T1:

U ≤ 2 cm:
T1 mic: vi xâm lấn ≤ 0,1 cm
0,1 cm < T1a ≤ 0,5 cm

0,5 cm < T1b ≤ 1 cm
1 cm < T1c ≤ 2 cm


T2:

U có kích thước từ hơn 2 cm tới 5 cm

T3:

U lớn hơn 5 cm

T4:

U mọi kích thước với sự xâm lấn.
T4a: xâm lấn vào thành ngực
T4b: xâm lấn vào da
T4c: xâm lấn vào cả da và thành ngực
T4d: ung thư vú thể viêm

- N

N0:

Chưa sờ thấy hạch nách cùng bên.

N1:

Hạch nách cùng bên di động.

N2:

Hạch nách cùng bên cố định.

N3 (a,b,c): Di căn hạch hạ đòn, vú trong, thượng đòn cùng bên.
- M

M0: Chưa có di căn xa.
M1: Có di căn xa kể cả hạch thượng đòn.

1.1.2.2. Phân loại theo giai đoạn
Theo sự tiến triển của ung thư: tại chỗ, tại vùng, toàn thân.
Ví dụ: phân loại giai đoạn của Ann Arbor trong bệnh Hogkin (lách được coi
như một hạch).
- Giai đoạn I: Tổn thương một nhóm hạch đơn độc hoặc một vị trí đơn
độc ngoài hạch (IE).
- Giai đoạn II: Tổn thương hai hay nhiều nhóm hạch ở một phía cơ hoành
(II) với xâm lấn ngoài hạch: IIE.
- Giai đoạn III: Tổn thương nhiều nhóm hạch ở cả hai phía cơ hoành với
xâm lấn ngoài hạch: IIIE, tổn thương lách IIIs hoặc cả hai: IIIES.
- Giai đoạn IV: Lan tràn vào phủ tạng hoặc toàn thân.
Trong các phương pháp phân loại giai đoạn thì phân loại theo TNM của
Tổ chức chống ung thư quốc tế (UICC) chính xác hơn và nhiều thông tin hơn,
do vậy được áp dụng nhiều nhất.(4)


1.2. ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ
1.2.1. Khái niệm
Điều trị hóa chất là một trong các biện pháp điều trị ung thư mang tính
chất toàn thân. Bên cạnh các phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng như phẫu

thuật và xạ trị, các biện pháp điều trị toàn thân ngày càng có những đóng góp
quan trọng trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân ung thư.
Điều trị hóa chất (chemotherapy) thường được hiểu như là phương pháp
điều trị ung thư bằng thuốc hóa học gây độc tế bào (cytotoxix drugs) để phân
biệt với điều trị nội tiết (hormonotherapy) dùng các tác nhân nội tiết và điều
trị sinh học (biologictherapy) dùng các tác nhân đáp ứng sinh học (biologic
modulators). Thực ra sự phân định trên chỉ có tính chất tương đối vì hiệu quả
của tất cả các biện pháp điều trị toàn thân trên đều thông qua cơ chế tác động
cuối cùng là làm thay đổi đáp ứng sinh học của cơ thể theo hướng chống ung
thư. Hơn nữa, tất cả các tác nhân điều trị toàn thân (thuốc gây độc tế bào, nội
tiết hay miễn dịch, sinh học...) đều có bản chất hóa học. Do vậy người ta
thường phát triển khái niệm điều trị hóa chất như là biện pháp điều trị toàn
thân bằng các thuốc hóa học.(5)
1.2.2. Độc tính của hóa trị
Các thuốc hóa trị ung thư đều gây nên những tác dụng phụ bên cạnh
hiệu quả mong đợi là ức chế tăng trưởng tế bào ung thư. Các tế bào, tổ chức
của cơ thể có tốc độ tăng trưởng nhanh như niêm mạc ống tiêu hóa, hệ tạo
huyết, tế bào lớp đáy biểu mô, tế bào sinh dục…thường có biểu hiện độc tính
hóa trị rõ ràng nhất.
Độc tính của hóa trị rất đa dạng và được phân theo mức độ nặng từ I
đến IV hoặc theo hệ cơ quan. Có thể phân loại độc tính hóa trị theo thời điểm
xảy ra như dưới đây:
- Phản ứng tức thời: Sốc phản vệ rất hiếm xảy ra. Một vài lọai thuốc như
paclitaxel hoặc các kháng thể đơn dòng như rituximab…có thể gây phản ứng


sốc phản vệ nên cần phải điều trị dự phòng trước và theo dõi cẩn thận trong
khi sử dụng.
- Các phản ứng sớm: Xảy ra trong vòng một vài ngày sau hóa trị như
buồn nôn và nôn; mệt mỏi, sốt, phản ứng giả cúm.

- Phản ứng muộn sau vài ngày đến vài tháng sau hóa trị như giảm sinh
tuỷ: giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu; rối loạn tiêu hóa: đau bụng,
chán ăn, tiêu chảy, táo bón; hệ lông tóc móng: rụng tóc, xạm da, thay đổi màu
sắc móng; hệ thần kinh: dị cảm đầu chi, giảm thính lực…; hệ sinh dục: rối
loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh…
- Các phản ứng muộn: thường sau nhiều năm như vô sinh, đột biến di
truyền, sinh ung thư thứ hai, suy tim, xơ phổi…
Ngoài các tác dụng phụ thường gặp như buồn nôn, nôn, rụng tóc, suy
tuỷ…mỗi thuốc hóa trị có thể có các tác dụng phụ chuyên biệt nên cần phải
chú ý khi phối hợp các thuốc với nhau. Thường người ta thường tránh phối
hợp các thuốc có cùng độc tính và tránh sử dụng các thuốc vượt quá liều tích
lũy tối đa cho phép để tránh các độc tính nặng không hồi phục được.(5)
1.3. CHĂM SÓC GIẢM NHẸ
1.3.1. Định nghĩa và các nguyên tắc chung
Theo WHO (2009): Chăm sóc giảm nhẹ (Palliative care) là các biện
pháp nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh và gia đình người
bệnh, những người đang đối mặt với những vấn đề liên quan tới ốm đau đe
dọa tính mạng, thông qua sự ngăn ngừa và làm giảm gánh nặng họ chịu đựng
bằng cách nhận biết sớm, đánh giá toàn diện và điều trị đau và các vấn đề
khác, thể lực, tâm lý xã hội và tinh thần. Chăm sóc giảm nhẹ:
 Cung cấp các biện pháp giảm đau và giảm các triệu chứng khác.
 Khẳng định cuộc sống và cái chết là hai tiến trình bình thường.
 Không có ý định đẩy nhanh hay trì hoãn cái chết.
 Kết hợp cả khía cạnh tâm lý và tinh thần trong chăm sóc bệnh nhân.


 Cung cấp hệ thống hỗ trợ giúp bệnh nhân sống tích cực đến cuối đời.
 Cung cấp hệ thống hỗ trợ giúp gia đình bệnh nhân trong thời gian bệnh
nhân đau ốm và khi qua đời.
 Sử dụng phương pháp chăm sóc theo nhóm để đáp ứng nhu cầu của

bệnh nhân và gia đình họ, kể cả tư vấn cho gia đình sau khi bệnh nhân
qua đời.
 Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, từ đó mang lại ảnh
hưởng tích cực đến quá trình tiến triển của bệnh.
 Điều trị sớm, kết hợp với các phương pháp điều trị khác như hóa trị liệu
hoặc xạ trị nhằm kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân, có những đánh giá
cần thiết để quản lý và hiểu rõ hơn về những biến chứng trên lâm
sàng.(6)
Theo Bộ Y tế Việt Nam (2010): Chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh
mắc bệnh đe dọa đến tính mạng là sự kết hợp nhiều biện pháp nhằm cải thiện
chất lượng cuộc sống của người bệnh thông qua việc phòng ngừa, phát hiện
sớm, điều trị đau, các vấn đề tâm lý và thực thể thông qua việc tư vấn, hỗ trợ
nhằm giải quyết các vấn đề tâm lý – xã hội và tâm linh mà người bệnh và gia
đình họ phải chịu đựng. Chăm sóc giảm nhẹ:
 Dành cho tất cả những người mắc các bệnh đe dọa đến tính mạng.
 Tiến hành ngay từ khi phát hiện bệnh và tiếp tục duy trì trong suốt quá
trình diễn biến của bệnh (hình 1).
 Phối hợp với các biện pháp điều trị đặc hiệu.
 Tăng cường việc tuân thủ các phương pháp điều trị đặc hiệu và giảm
bớt các tác dụng không muốn của các điều trị đó.
 Hỗ trợ người bệnh sống tích cực đến cuối đời.
 Coi cuộc sống và cái chết là tiến trình bình thường, không cố ý đẩy
nhanh hoặc trì hoãn cái chết.


 Chăm sóc về tâm lý - xã hội là yếu tố quan trọng trong chăm sóc giảm
nhẹ.
 Hỗ trợ gia đình và người bệnh trong thời gian người bệnh đau ốm và
khi qua đời.
 Xây dựng mô hình chăm sóc giảm nhẹ theo hình thức “ Nhóm chăm

sóc đa thành phần”, trong đó người bệnh là trung tâm, có sự tham gia
của nhân viên y tế, gia đình người bệnh, nhân viên xã hội, người tình
nguyện...
 Thực hiện tại các cơ sở y tế, gia đình và cộng đồng.(7)

1.3.2. Lịch sử nghiên cứu
1.3.2.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu về chăm sóc giảm nhẹ trên thế giới được bắt đầu từ những
năm 50 của thế kỷ trước. Năm 1957, một bệnh viện ở Ohio, Hoa Kỳ đưa chăm
sóc giảm nhẹ đến với những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, trải qua hai
thập kỷ, với những nghiên cứu của trung tâm nghiên cứu ung thư Cleverland,
Ohio, người ta nhận thấy rằng chăm sóc giảm nhẹ có thể kéo dài cuộc sống
của những bệnh nhân này(8). Ở Anh, chăm sóc giảm nhẹ được công nhận là
một lĩnh vực trong y tế năm 1987. Ở Australia và New Zealand, chăm sóc
giảm nhẹ được biết đến từ những năm 1960, cả hai nước này đều có những
bước tiến quan trọng trong lĩnh vực chăm sóc giảm nhẹ và đến năm 1990,
trung tâm chăm sóc giảm nhẹ đầu tiên đã được thành lập. Ở Châu Âu, chăm
sóc giảm nhẹ đã xuất hiện ở nhiều nước, các trung tâm đầu tiên được xây


dựng tại Na Uy năm 2009, kết quả của sự phối hợp nhiều bệnh viện và tổ
chức nghiên cứu trên khắp Châu Âu.
1.3.2.2. Lịch sử nghiên cứu trong nước
Tại Việt Nam, những năm gần đây cũng đạt được nhiều bước tiến quan
trọng trong đường lối phát triển hệ thống chăm sóc giảm nhẹ.
Tháng 6/2005, Bộ Y Tế có nghiên cứu đánh giá nhanh thực trạng chăm
sóc giảm nhẹ tại 5 tỉnh cho thấy rằng: 79,48% bệnh nhân ung thư đã từng phải
chịu đựng các cơn đau, 97,43% đã từng phải chịu đựng những triệu chứng khó
chịu về thể xác và 87% người bệnh ung thư trả lời rằng họ thấy không vui
hoặc rất buồn.(2)

Tháng 9/2006, Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc
giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS”.(3)
Tháng 9/2010, Bộ Y tế tiếp tục ban hành “Hướng dẫn chăm sóc giảm
nhẹ” đối với người bệnh ung thư, mắc bệnh AIDS và trẻ em.(7)
Một số nghiên cứu, đánh giá về chăm sóc giảm nhẹ trên bệnh nhân ung
thư cũng được công bố, song ý kiến chủ quan của bệnh nhân ung thư nói
chung hay bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất nói riêng về ảnh hưởng
của chăm sóc giảm nhẹ đối với họ hầu như chưa được đề cập đến.
1.3.3. Tiếp cận bệnh nhân ung thư trong chăm sóc giảm nhẹ:(9)
Các bệnh nhân ung thư nói chung và bệnh nhân ung thư điều trị hóa
chất nói riêng đều phải trải qua nhiều khó khăn về mặt thể chất và tinh thần.
Hầu hết những vấn đề này đều không được đánh giá và điều trị đầy đủ ở
những bệnh nhân này. Chăm sóc giảm nhẹ đòi hỏi sự đánh giá toàn diện về
bệnh nhân và gia đình. Vì vậy, tiếp cận bênh nhân ung thư trong chăm sóc
giảm nhẹ sau này.
Sự đánh giá về bệnh nhân cần phải phát hiện và xác định mức độ nặng
của bất kì vấn đề nào sau đây:
- Đau.


- Các triệu chứng lâm sàng.
- Các triệu chứng hoặc vấn đề về tâm lý.
- Các vấn đề xã hội.
- Các vấn đề tinh thần.
Hình 2: Các bước chính của việc đánh giá trong chăm sóc giảm nhẹ:
1. Bệnh sử hiện tại.
2. Tiền sử bệnh.
3. Xem xét các triệu chứng.
4. Xem xét tiền sử xã hội.
5. Dị ứng thuốc.

6. Các thuốc đang dùng hiện tại.
7. Khám lâm sàng.
8. Xem xét các dữ kiện xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh.
9. Đánh giá bao gồm các chẩn đoán phân biệt của các triệu chứng.
10. Kế hoạch can thiệp.
1.4.

TRIỆU CHỨNG TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ HÓA

CHẤT
1.4.1. Đau
1.4.1.1. Định nghĩa
Theo IASP, đau là cảm giác khó chịu và sự trải qua những cảm xúc có
liên quan đến tổn thương mô học thực thể và tiềm tàng, hoặc được mô tả về
phương diện tổn thương mô học.
1.4.1.2. Nguyên nhân
 Tổn thương mô thực sự do nhiễm trùng, phản ứng viêm, khối u, thiếu máu
cục bộ, chấn thương, các thủ thuật y học can thiệp, độc tính của thuốc…
 Tổn thương mô học tiềm tàng do các bệnh thực thể đã được nhận biết mà
những tổn thương mô học không được biểu lộ, ví dụ như bệnh đau sợi cơ.
 Các yếu tố tâm lý:


 Các rối loạn tâm thần như trầm cảm hoặc trạng thái lo lắng có thể gây
đau hoặc làm cho đau thực thể nặng hơn, và đau thực thể mạn tính có
thể gây ra các rối loạn tâm thần như trầm cảm và lo lắng.
 Các hội chứng tâm lý khác dẫn đến đau mạn tính bao gồm đau tâm lý
kéo dài dẫn đến đau thực thể hoá, rối loạn chuyển hoá, rối loạn do chấn
động tâm lý sau chấn thương, bệnh hoang tưởng, và các rối loạn cảm
giác đau do bệnh tâm thần.

 Các hội chứng tâm lý dẫn đến hoặc làm cho đau nặng thêm có những
định nghĩa cụ thể nhưng rất khó chẩn đoán bởi vì hầu như các thầy
thuốc không biết rõ chúng và bởi vì bệnh nhân sợ mang tiếng xấu bị
chẩn đoán là mắc bệnh tâm thần.
 Trong một số trường hợp, đau không thể giảm đi nếu các trạng thái
trầm cảm, lo lắng hoặc các vấn đề tâm lý khác không được chẩn đoán
và điều trị một cách đúng đắn.Những căng thẳng về cảm xúc nặng cũng
có thể làm cho đau trở nên trầm trọng hơn. Gia đình, bạn bè, những
thầy thuốc lâm sàng và những người giúp đỡ đồng đẳng cũng như công
việc và niềm tin có thể giúp bệnh nhân điều khiển được sự căng thẳng,
tăng sự tuân thủ dùng thuốc và làm giảm nhẹ sự đau đớn.
1.4.1.3. Phân loại đau trong ung thư (10)
Có 2 loại đau chính:


Đau cảm thụ: Đau do kích thích các cấu trúc thần kinh đặc biệt, được

gọi là các cảm thụ đau, chúng có chức năng phát hiện ra các tổn thương mô
học. Đau cảm thụ gồm 2 loại:
 Đau thực thể: Những cảm giác đau gây ra bởi sự tổn thương da hoặc hệ
thống cơ xương được gọi là đau thực thể. Đau thực thể thường được
miêu tả là đau nhói và có tính chất khu trú, trong y văn, đau thực thể
được nhắc đến ít hơn thực tế, so với đau tạng và đau thần kinh.


 Đau tạng: Thường xảy ra ở các tạng, nhưng không phải tạng nào trong
cơ thể cũng có thể cảm nhận đau, có những tạng không có các sợi
hướng tâm dẫn truyền đau từ nhu mô như gan, phổi, thận. Các tạng này
chỉ nhận cảm giác đau khi các mô xung quanh các cơ quan này bị ảnh
hưởng, như là khi sự phát triển của khối u gây chèn ép. Tuy nhiên ở

một vài cơ quan, đặc biệt là ở các tạng rỗng trong hệ thống tiêu hóa,
việc giảm tính nhạy cảm đau của các nội tạng không may có thể dẫn
đến việc không phát hiện được sự phát triển của một khối u ác tính cho
đến khi nó chèn ép lên các mô khác.
Khả năng phát hiện vị trí của đau tạng có thể khác nhiều so với các loại đau
thực thể. Mật độ các thụ thể cảm nhận đau trong các vùng đau thực thể là rất
lớn, cho phép phát hiện chính xác vị trí của đau, nhưng đường dẫn truyền cảm
giác đau ở các cơ quan nội tạng sinh ra từ một số lượng nhỏ các thụ thể cảm
nhận đau, nên tạo ra một khu vực đau tản mạn.
 Đau thần kinh: Gây ra do tổn thương mô thần kinh. Đau thần kinh thì bỏng
rát hoặc như điện giật. Đau còn có thể là tê, cảm giác bị kim châm hoặc tăng
cảm (đau do các tác nhân kích thích mà bình thường không gây đau như sự va
chạm nhẹ) ở những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương.
1.4.2. Khó thở
1.4.2.1. Định nghĩa: Tình trạng người bệnh cảm thấy không thoải mái, dễ
dàng trong động tác hô hấp.
1.4.2.2. Cơ chế của bệnh khó thở
Vai trò của kích thích các trung tâm hô hấp:
 Nguồn gốc thần kinh
-

Tại vỏ não: Sự hồi hộp,ý muốn, có thể làm thay đổi tần số và độ sâu

của thở.
-

Do phản xạ: phản xạ Hering – Breuer. Sự căng dãn phế nang bình

thường có thể làm ngừng hít vào và bắt đầu thở. Việc giảm căg phế nang gây

hít vào. Nếu giảm độ đàn hồi phổi sẽ lãm tăng quá mức các phản xạ đó, gây
thở ngắn và nông. Các phản xạ khác : tăng áp suất trong mao mạch phổi (phản
xạ Chu-chill - Cope), trạng thái căng tĩnh mạch chủ (phản xạ Herrison) cũng
như các phản xạ xuất phát từ các khớp xương, các cơ cử động và da, có thể
kích thích các trung tâm hô hấp.
 Nguồn gốc hóa học
Thiếu oxy máu: các cảm thụ hóa học ở động mạch cảnh và động mạch
chủ dễ nhạy cảm với nồng độ oxy hòa tan trong huyết tương nhưng không
nhạy cảm với độ bão hòa hemoglobin.
Tăng anhydrit carbonic máu: các trung tâm hô hấp rất nhạy cảm với
mức độ tăng của cacbonic máu, hay gặp trong giãn phế nang và các bệnh phế
quản – phổi mạn tính hay cấp tính.
Trạng thái toan: trạng thái toan mạnh, gặp trong hôn mê đái tháo đường
và tăng urê máu, rất hay gây khó thở loại đặc biệt.
Vai trò của các yếu tố tại phổi: Khó thở xuất hiện khi công hô hấp (tức là
thông khí phút) có xu hướng đạt gần tới thông khí tối đa. Tình trạng tăng
thông khí phút gặp trong sử dụng không đủ oxy, giảm khuếch tán oxy,hay
tăng nhu cầu oxy. Giảm thông khí tối đa gặp khi có tình trạng giảm lòng phế
quản, yếu các cơ hô hấp hay tăng khí cặn.(11)
1.4.3. Nôn/ buồn nôn
1.4.3.1. Định nghĩa: Nôn là hiện tượng tống chất chứa trong dạ dày qua
đường mồm. Buồn nôn là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được. Nôn là
một hiện tượng khách quan có thể thực nghiệm gây nôn được, trái lại buồn
nôn là cảm giác chủ quan.
1.4.3.2. Sinh lí của nôn và buồn nôn
Nôn và buồn nôn là kết quả của một loạt các hoạt động ngoài ý muốn
của nhiều cơ quan và bộ phận. Dạ dày đóng vai trò thụ động trong nôn, mà cơ
thành bụng đóng vai trò quan trọng để tống chất dịch dạ dày ra ngoài. Sự co

bóp của cơ thành bụng và cơ hoành dẫn đến tăng áp lực đột ngột trong ổ bụng,
vùng fundus và cơ trơn dạ dày thực quản mở ra, môn vị đóng lại. Do đó, chất
chứa trong dạ dày bị tống ra ngoài. Áp lực trung thất cũng tăng lên càng làm
cho chất chứa trong dạ dày được tống ra ngoài dễ dàng. Trong quá trình nôn,
nhu động của thực quản lại đi ngược từ dưới lên làm cho vòm hầu đẩy lên cao
ngăn chất dịch vào mũi hầu, đồng thời lưỡi gà đóng lại làm cho phải nhịn thở
và chất dịch không vào được đường hô hấp.
1.4.3.3. Cơ chế của nôn và buồn nôn
Có hai trung tâm chi phối nằm ở hành tủy, sát sàn não thất 4.
 Trung tâm nôn.
 Vùng cảm thụ hóa học
Hai vùng này rất gần nhau, chúng chi phối hoạt động của dây phế vị và
các chức năng tự động. Trung tâm nôn nhận kích thích từ bộ máy tiêu hóa, từ
các trung tâm ở vỏ não, đặc biệt từ bộ máy tiền đình và từ vùng cảm thụ hóa
học. Các đường thần kinh là các dây thần kinh hoành, dây thần kinh nội tạng
đi tới dạ dày, thực quản do đó trung tâm nôn chi phối trực tiếp động tác nôn.
Vùng cảm thụ hóa học, trái lại không chi phối trực tiếp động tác nôn. Kích
thích vùng này sẽ gây nên xung động, xung động này phải chuyển qua trung
tâm nôn mới gây được nôn.(11)
Hình 5: Sinh lý bệnh của buồn nôn và nôn (từ Krakauer và cộng sự. Một
người đàn ông 58 tuổi bị ung thư thực quản, buồn nôn, nôn và nấc khó chữa.
N Engl J Med. 2005 Feb 24;352(8):817-25)


Hệ thống tiền đình
Hệ thống TKTƯ

Vùng kích hoạt thụ
thể hóa học(CTZ)

Não thất 4

Dạ dày, ruột và tim
Vùng CTZ

Trung tâm nôn
Trung
tâm nôn
Hành tủy
Hoạt động TK phó giao cảm
và TK vận động ly tâm

1.4.4. Táo bón/ tiêu chảy
1.4.4.1. Táo bón: Táo bón là sự chậm vận chuyển phân thể hiện bởi 2 ngày
trở lên mới đi ngoài một lần, thành phần nước trong phân ít dưới 75% thể hiện
phân khô hoặc cứng lổn nhổn như sỏi, lượng phân cũng ít, thường dưới
35g.(11)
Tiêu chuẩn Rome: Có 2 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn sau thì được coi
là táo bón:
 Gắng sức ít nhất 25% thời gian.
 Phân cứng ít nhất 25% thời gian.
 Đi ngoài không hết phân ít nhất 25% thời gian.
 ≤ 3 lần đi ngoài/tuần.
1.4.4.2. Tiêu chảy: Ỉa chảy được đặc trưng bởi số lần đi ngoài nhiều hơn và
lượng nước nhiều hơn trong phân.


Phân bình thường chứa một lượng nước bằng 80% trọng lượng phân,
80-85 %là phân nhão, chứa trên 85% là phân lỏng, chứa dưới 75% là phân

táo. Lượng phân thường mỗi ngày là khoảng 200-300g.(11)
1.4.5. Triệu chứng toàn thân
Các triệu chứng toàn thân là nguyên nhân phố biến của sự khó chịu và chất
lượng sống kém ở những bệnh ung thư giai đoạn tiến triển. Các triệu chứng
này bao gồm:
- Sụt cân và suy mòn
- Mệt mỏi
- Sốt và vã mồ hôi
Các nỗ lực nên được thực hiện để xác định nguyên nhân của triệu chứng và
để điều trị nguyên nhân tiềm tàng nếu có thể và nếu phù hợp với mục đích của
bệnh nhân. Ngay cả khi nguyên nhân tiềm tàng không được điều trị thì thường
vẫn có thể điều trị để làm giảm các triệu chứng toàn thân và do đó nâng cao
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
1.4.6. Khủng hoảng tâm lý: trầm cảm và lo âu
1.4.6.1. Trầm cảm:(12)
Bệnh nhân thường có khí sắc trầm, mất mọi quan tâm, thích thú, giảm
năng lượng dẫn đến sự tăng mệt mỏi và giảm hoạt động. Phổ biến nhất là mệt
mỏi rõ rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ. Những triệu chứng phổ biến khác là:
 Giảm sút sự tập trung và sự chú ý.
 Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.
 Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng(kể cả ở trong giai đoạn nhẹ).
 Nhìn vào tương lai am đạm và bi quan.
 Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát.
 Rối loạn giấc ngủ.
 Ăn ít ngon miệng.
Hậu quả thực thể của bệnh trầm cảm: