ca lam sang nhoi mau do thuyen tac tu tim

Ca lâm sàng nhồi máu não do
thuyên tắc từ tim

PGS.TS Cao Phi Phong

2015


Bệnh án
Bệnh nhân nam, 41 tuổi
Địa chỉ: An Giang
Nghề nghiệp : Làm Ruộng
Thuận tay phải
Nhập viện: 04/04/2015
Lý do vào viện: Liệt ½ người trái


Bệnh sử
 Cách nhập viện 5 ngày, đang chạy xe honda đột ngột

thấy mệt trong người, hoa mắt, chóng mặt, đau âm ỉ khắp
đầu, bn dừng xe lại khoảng vài phút sau thì cảm giác tê,
châm chích nửa người trái và yếu ½ người trái kèm nói
khó->
 Nhập bệnh viện tỉnh An Giang điều trị 5 ngày, bệnh
không cải thiện-> BVCR với chẩn đoán: nhồi máu não- hở
van hai lá


Tiền căn
 Bản thân:

Cách nhập viện khoảng 1 tháng, bn hay bị sốt tái đi tái lại
tự mua thuốc uống
Hút thuốc lá khoảng 5 điếu/ngày(1/4gói-năm) trong 20 năm/ uống
rượu lượng ít.

 Gia đình:
Không ghi nhận tình trạng tuơng tự


Khám
A/ Tổng quát:
1.Tổng trạng:
Sinh hiệu:
M: 60 lần/phút, HA: 110/70 mmHg, T: 37,5 0, NT: 20 lần/phút
CN 60 kg, CC 1,7. BMI 20.7 kg/m2
Nội khoa:
- T1, T2 đều, rõ,T2 tách đôi rộng, âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm
lan nách
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


B. Thần kinh:
Nói khó nhưng nghe được, thông hiểu, lặp lại, định
danh tốt
Dây VII: liệt mặt trung ương bên (T)
Sức cơ ½ người trái 0/5
Trương lực cơ giảm ½ người trái
Phản xạ gân cơ ½ trái 1+
Babinski(+) trái
Cảm giác sờ nông, đau nhiệt giảm nhẹ bên trái

Tóm tắt
Bệnh nhân nam 41 tuổi nhập viện vì liệt ½ người trái.
Bệnh diễn tiến cấp tính với các triệu chứng sau:
Chóng mặt, đau đầu, nói khó
Giảm cảm giác nông, đau bên trái
Liệt mềm ½ trái kiểu trung ương
Liệt mặt trung ương trái
Âm thổi tâm thu ở mỏm tim lan nách
Tiền sử sốt tái đi tái lại trong 1 tháng


1.Chẩn đoán hội chứng:
- Liệt mềm ½ trái kiểu trung ương
- Hở van 2 lá
2.Chẩn đoán vị trí:
- Vỏ não bán cầu phải
3.Chẩn đoán nguyên nhân:
Nhồi máu não bán cầu phải nghĩ do thuyên tắc từ tim


Kết quả cận lâm sàng


Công thức máu
WBC
8.68
% NEUTRO
70.7

% LYMPH
20.4
% MONO
5.6
% EOS 1.3
%
% BASO
0.2

G/L
%
%
%

%

RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
PLT

3.77
M/uL
124 g/dL
37.7
%
100.1 fL
31.9

pg
150
G/L


Đường huyết
AST
ALT
BUN
Creatinin
Na
K+

97 mg/dl
53 UI/l
27 UI/l
9 mg/dl
0.72 m
140 mm
3.2 mmol/L

Canxi TP
Chlo
Cholesterol
Triglycerid
Lipid
HDL
LDL

2.3 mmol/L

98 mmol/L
159 mg/dL
125mg/dL
784mg/dL
22 mg/dL
88.4mg/dL


 anti dsDNA: 2.13 UI/ml
 HIV (-)
 anti phospholipid: Ig G, IgM(-)
 protein S: 51.7%
 protein C: 23.4%
 antithrombin III: 92.4%
 Homocystein 9.05 mmol/l
Cấy máu: Streptococcus gordonii (3 mẫu)

V leiden: 1.62 R
ANA : (-)
D-Dimer: 569.5ng/ml
VS G1 66mm;G2 105mm
CRP 37.3 mg/l


 ECG:

 Nhịp chậm xoang, trục lệch P


 SA tim: Hở van 2 lá ¾- TD sùi củ trên van 2 lá, dãn nhĩ

trái, chức năng tâm thu thất trái bình thường
 SA tim qua thành ngực quay VIDEO: TD viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng trên van 2 lá gây đứt dây chằng lá trước,
sa lá trước, hở van 2 lá nặng, CN tâm thu thất trái bình
thường.
 SA doppler động mạch cảnh và đốt sống 2 bên: chưa ghi
nhận bất thường


CT scan não bv an giang








MRI sọ não