Tài liệu Đề cương lâm sàng: Nhồi máu não ppt

Đề cương lâm sàng
Nhồi máu não
Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não


đột quỵ Nhồi máu no
Câu hỏi:
1. Giải phẫu hệ động mạch não.
2. Biện luận chẩn đoán nhồi máu não
3. Các phơng pháp chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não?
4. Chẩn đoán định khu nhồi máu não?
5. Các nguyên nhân gây nhồi máu não?
6. Tiến triển của nhồi máu não
7. Điều trị
8. Các thuốc điều trị tiêu huyết khối
9. Phù não: cơ chế và điều trị

Câu 1. Giải phẫu động mạch não:
Não đợc tới máu bởi 2 hệ đm: hệ đm cảnh trong ở phía trớc và hệ đm thân nền ở phía sau. Hai hệ

nối với nhau ở nền sọ bởi vòng Willis
1. Hệ tuần hoàn phía trớc: hệ đm cảnh trong cung cấp máu cho 2/3 trớc của bán cầu dại
não
Các nhánh:
* Đm não trớc:
- Cung cấp máu cho một khu vực vỏ-dới vỏ gồm:
+ Mặt trong của thuỳ trán và thuỳ đỉnh
+ Bờ trên và một dải mỏng của mặt ngoài các bán cầu
+ Phần trong của mặt dới thuỳ trán
+ 4/5 trớc của thể trai, vách trong suốt, mép tráng trớc
- Đm não trớc tới máu cho một khu vực sâu qua đm Heubner chi phối các vùng:
+ Đầu nhân đuôi
+ Phần trớc nhân bèo
+ Nửa dới cánh tay trớc của bao trong
+ Vùng dới đồi phía trớc
* Đm não giữa:
- Tới máu cho khu vực vỏ và dới vỏ gồm:
+ Phần lớn mặt ngoài bán cầu
+ Phần ngoài mặt dới thuỳ trán
+ Khu vực sau gồm: các thể nhân vân, bao trong, bao ngoài và vách trong tờng
Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 1 -
Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não


* Đm mạch mạc trớc
* ĐM thông sau

Các vùng cấp máu của các đm não
2. Hệ tuần hoàn sau:
Gồm đm thân sống và đm thân nền:

Vùng phân bố: thân não, tiểu não, mặt dới thuỳ thái dơng và thuỳ chẩm
Đi sâu vào thân não theo các đm trung tâm và đm vòng

Hệ đm đốt sống thân nền
Các vòng nối
- Vòng 1: nối thông giữa 2 đm cảnh trong và cảnh ngoài qua đm võng mạc trung tâm
Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 2 -
Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não


- Vòng 2: qua đa giác Willis: giữa hệ đm cảnh trong và hệ đm đốt sống thên nền. Vòng nối này
quan trọng nhất. Đa giác này đợc cấu tạo: 2 cạnh sau là đm não sau, 2 cạnh bên là 2 đm thông sau,
2 cạnh trớc là đm não trớc
- Vòng 3: ở tầng nông của bề mặt vỏ não. Các đm tận thuộc hệ đm cảnh trong và hệ đm thân nền
đến vùng vỏ hình thành một mạng nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng lới này đợc coi là
nguồn tới máu bù quan trọng giữa khu vực đm não trớc với đm não giữa, đm não giữa với đm não
sau, đm não trớc với đm não sau

Tam giác Willis
Câu 2. Biện luận chẩn đoán:
- Xuất hiện đột ngột
- Tổn thơng thần kinh khu trú có thể đột ngột hoặc nặng tăng dần tồn tại >24h
- ít khi nôn và đau đầu, ít khi có rói loạn cơ thắt
- HCMN(-)
- Tiền sử: THA hoặc bệnh tim mạch
- CT: ổ giảm tỷ trọng
- MRI: ổ tăng tỷ trọng trên phim T2
- Chụp đm não
Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 3 -
Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não

- Siêu âm mạch
- Chụp đồng vị phóng xạ
(Xem câu 3)
Câu 3. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán nhồi máu não:
1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não(CT- Compurted Tomography):
1.1.Nhồi máu não trong tuần đầu:
* Biểu hiện sớm:
- Sau 12h có thể thấy tói 50% số tổn thơng NMN và chắc chắn thấy tổn thơng sau 48h
- Phù độc tế bào là biểu hiện sớm của hiệu ứng choán chỗ.Vùng chất xám giảm đậm dần và
mất danh giới giữa chất trắng chất xám(tuỷ- vỏ)
- Sau vài giờ lòng mạch bị bít tắc phù mạch, muộn hơn phù độc tế bào nhng sự phối hợp 2
loại phù não này làm cho nhu mô não giảm đậm rõ rệt
- Chụp CT sớm < 24h có thể không thấy mặc dù lâm sàng rõ
* Thayđổi tỷ trọng
- Hiệu ứng choán chỗ biểu hiện kín đáo qua hình ảnh ổ tổn thơng mờ nhạt không rõ bờ, tổn
thơng đm não giữa có thể thấy: dấu hiệu mờ nhạt nhân bèo, xoá rãnh các hồi não, mất ranh
giới tuỷ-vỏ và dấu hiệu mờ thuỳ đảo
- Tổn thơng nhồi máu não rõ nhất vào ngày thứ 3-4, kèm theo biểu hiện phù não-hoại tử và
hiệu ứng choán chỗ mạnh.
- Vùng tới máu hình thành(đm não giữa), hình tam giác đáy ngoài(nhánh nông đm não giữa),
hình chữ nhật ở vùng chán(đm não trớc), hình tròn nhỏ hoặc hình dấu phẩy(tắc nhánh
xuyên sâu)
- NM vùng phân thuỳ: thành mảng dời ở trung tâm bâù dục hoặc hình tam giác đáy ngoài giữa
các cặp đm não trớc giữa và giữa-sau, tổn thơng đối xứng 2 bên
- Chảy máu trong ổ nhồi máu có 2 dạng chính: dạng dấu chấm chảy nhỏ kết hợp lại (thờng
không có hiệu ứng choán chỗ ) và dạng máu trong tổ chức não(có thể có hiệu ứng choán
chỗ)
1. 2. Nhồi máu não trong tháng đầu:

Tiến triển của nhồi máu:
- Tuần 2-3 sau tai biến, phù não và hiệu ứng choán chỗ giảm dần, vùng tổn thơng kém rõ
ràng hơn và có thể biến mất hoàn toàn trong những ngày tiếp theo : gọi là hiện tợng hiệu
ứng sơng mù
- Tổn thơng chất xám có xu hớng hồi phục sớm, trong khi tổn thơng chất trắng hồi phục
chậm hơn vì lu lợng tới máu của chất xám vỏ não cao hơn chất trắng gấp 4 lần. Dẫn đến
hình ảnh nhồi máu não sau tuần thứ 1 là vùng tổn thơng giảm đậm không đồng nhất
Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 4 -
Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não



Nhồi máu não đm não giữa trái



A B

A: Nhồi máu não ngày thứ nhất hình ảnh giảm tỷ trọng bán cầu phải so với bán cầu trái
B: Chụp sau 3 ngày bị nhồi máu não
Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 5 -
Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não



Chảy máu dạng máu tụ trong ổ nhồi máu


Hình ảnh trên phim CT nhồi máu não diện rộng động mạch não giữa bán cầu trái, chèn đẩy
đờng giữa

Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 6 -
Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não



Nhồi máu não đm não giữa phải


Chảy máu trong ổ nhồi máu
2. MRI:Phát hiện ổ nhồi máu sớm và nhạy hơn so với CT đặc biệt còn phát hiện sớm tình trạng
phù não trến T2
NM cấp thờng đồng tín hiệu, thiếu máu não cục bộ tăng tín hiệu trên T2 ở khu vực dới vỏ và mất
sự khác biệt tuỷ vỏ não
Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 7 -
Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não



Hình ảnh MRI nhồi máu não vùng chẩm phải
Hình A: ảnh T1có sự xoá mờ các rãnh cuộn não, biến dạng não thất(mảnh khảnh)
Hình B: ảnh T2 có vùng tăng tín hiệu vùng bên đỉnh chẩm phải


MRI nhồi máu xảy ra đã lâu: vùng giảm tín hiệu rộng trên phim T2
Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 8 -
Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não



Hình ảnh MRI(phim T2) cắt theo mặt phẳng trục(a) và mặt phẳng trán(b) nhồi máu vùng cầu

não(vùng nhỏ tăng tín hiệu)


Hình ảnh MRI(phim T2) nhồi máu lỗ khuyết vùng cầu não
3. Siêu âm mạch: Siêu âm xuyên sọ để đánh giá lu lợng máu não, xác định các hẹp, tắc, dị
dạng động mạch trong sọ ở tất cả các đm trong sọ, đơn giản, dễ thực hiện.
Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 9 -
Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não


4. Chụp mạch máu :
Làm rõ các nguyên nhân hẹp, tắc mạch(mảng vữa xơ đm, viêm đm, bệnh đm nút)


Mảng vữa xơ làm hẹp đm cảnh trong


Hẹp đm cảnh trong cách chỗ tách 2cm
5. Chụp cắt lớp phát xạ positon(PET)
Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 10 -
Đề cơng lâm sàng: Nhồi máu não



Hình ảnh chụp cắt lớp phát xạ Positron(PET-Positron Emisson Tomography)nhồi máu vùng
thái dơng đỉnh trái. Hình trên chụp ở thời điểm 8h và các hình dới chụp ở ngày thứ 4 sau
nhồi máu.Vùng nhồi máu hấp thu FDG(2-[
18
F] fluoro-2-deoxy-D-glucose) kém hơn bên lành
nên phát xạ positron nhiều hơn(thể hiện màu đen)

Câu 4. Chẩn đoán định khu:
1. Hội chứng tắc động mạch cảnh trong:
* HC đm não trớc: Cấp máu cho:
- Cung cấp máu cho một khu vực vỏ- dới vỏ gồm:
+ Mặt trong của thuỳ trán và thuỳ đỉnh
+ Bờ trên và một dải mỏng của mặt ngoài các bán cầu
+ Phần trong của mặt dới thuỳ trán
+ 4/5 trớc của thể trai, vách trong suốt, mép tráng trớc
- Đm não trớc tới máu cho một khu vực sâu qua đm Heubner chi phối các vùng:
+ Đầu nhân đuôi
+ Phần trớc nhân bèo
+ Nửa dới cánh tay trớc của bao trong
+ Vùng dới đồi phía trớc
Bs Nguyễn Quang Toàn- Khoá DH34 - Học viện quân y - 11 -