Y6 cập NHẬT CHẨN đoán điều TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP GS TS võ tam 2016

Hue University of Medicine and Pharmacy

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ
BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

GS. TS. Võ Tam
Phó Hiệu Trưởng Trường Đại Học Y Dược Huế
Phó Chủ Tịch Hội Thấp Khớp Học Việt Nam
Chủ Tịch Hội Thấp Khớp Học Thừa Thiên Huế
Huế 26/3/2016


Hue University of Medicine and Pharmacy

NỘI DUNG
1. Vài nét về bệnh viêm khớp dạng thấp ( RA : Rheumatoid Arthritis )
2. Chẩn đoán xác định, mức độ hoạt động của bệnh.
3. Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp

11/18/18


Hue University of Medicine and Pharmacy

Các bệnh lý khớp viêm

Rheumatoid arthritis

Osteoarthritis

Ankylosing spondilytis

Reactive arthritis

Periarthritis

Psoriatic arthritis

Goutty arthritis


Hue University of Medicine and Pharmacy

Tỷ lệ một số bệnh viêm khớp thường gặp tại Hoa kỳ

< 4 triệu

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Thoái hóa khớp
Viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp Gout
Viêm cột sống dính khớp
Viêm khớp thiếu niên
Viêm khớp vảy nến

Lupus


Hue University of Medicine and Pharmacy

Bệnh viêm khớp dạng thấp – RA.





Bệnh lý khớp viêm mạn tính thường gặp nhất
Tỷ lệ hiện mắc 0,3-1% dân số (Việt Nam: ~0,3%)
Tỷ lệ mắc mới 20-300/100.000 dân
Nữ > nam (2-3/1), tuổi khởi phát (TB): 30-60 tuổi


Hue University of Medicine and Pharmacy

Định nghĩa

• Viêm khớp dạng thấp là bệnh hệ thống tự miễn: viêm khớp
mạn tính kết hợp với biểu hiện toàn thân
Đau và sưng khớp 1
Viêm màng hoạt dịch, dây chằng
Hủy xương tại chỗ 3
Phá hủy sụn (hẹp khe khớp) 1
Bào mòn xương 1,3
Biến dạng khớp, dây chằng
Cứng khớp

Giới hạn vận động khớp 4
Cứng khớp buổi sáng 4
1. Smolen J, et al. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488 2. Grassi W, et al. Eur J Radiol 1998; 27 (Suppl. 1):S18–24.
3. Firestein G. Nature 2003; 423:356–361. 4. Smolen J, et al. Lancet 2007; 370:18611874.

2


Hue University of Medicine and Pharmacy

Biểu hiện toàn thân
• Mệt mỏi 4
• Bệnh tim mạch (tăng nguy cơ 4 lần) 5-7
• Loãng xương 10
• Thiếu máu (60% bệnh nhân) 8
• Bệnh lý ác tính (gấp 2 lần nguy cơ bị lymphoma)

5 Turesson C, et al. Ann Rheum Dis 2004; 63:952–955.
6 del Rincón I, et al. Arthritis Rheum 2001; 44:2737–2745.
7 Hochberg M, et al. Curr Med Res Opin 2008; 24:469–480.
8 Peeters H, et al. Ann Rheum Dis 1996; 55:162-168.
9 Smitten A, et al. Arthritis Res Ther 2008;
10 R45. 10Di Munno O & Delle Sedie A. J Endocrinol Invest 2008; 31 (Suppl. 7):43–47.
.

9


Hue University of Medicine and Pharmacy

Biểu hiện khớp
Tính chất viêm:
• Sưng
• Ấm, nóng khớp 
• KHÔNG TẤY ĐỎ (có thể hơi tím, da sậm màu nhẹ)
• Đối xứng
• Cứng khớp buổi sáng kéo dài

Bàn tay RA
• Các khớp bàn ngón 
• Khớp liên đốt ngón gần 
• Khớp ngón xa thường không bị ảnh hưởng
• Teo cơ liên đốt, mu tay


Hue University of Medicine and Pharmacy

Vị trí khớp viêm
Thường gặp nhất:
• Bàn tay, cổ tay
• Bàn chân, cổ chân
• Khớp gối
Muộn:
• Vai, Háng
• Cột sống cổ


Hue University of Medicine and Pharmacy

Biểu hiện tại khớp ở giai đoạn muộn

• Bàn tay hình lưng lạc đà 
• Ngón tay hình cổ cò
• Dính, cứng khớp
• Lệch trụ
• Bán trật khớp
• Teo cơ mu tay, liên đốt


Hue University of Medicine and Pharmacy

Diễn tiến RA
• Tự giới hạn (5-20%)
• Tiến triển ở mức tối thiểu (5-20%)
• Tiến triển ngày càng nặng (60-90%)


Hue University of Medicine and Pharmacy

Tiến triển RA


Hue University of Medicine and Pharmacy

Cận lâm sàng

• Bilan viêm (VS, CRP)
• Xét nghiệm miễn dịch (RF, anti-CCP)
• Chẩn đoán hình ảnh

Hue University of Medicine and Pharmacy

Chẩn đoán bằng hình ảnh

• Mất chất khoáng đầu
xương
• Hình khuyết mòn
xương
• Hẹp khe khớp
• Dính, biến dạng khớp
 X quang khó phát hiện tổn thương
xương khớp sớm trong RA
 Siêu âm, MRI: đánh giá viêm màng
hoạt dịch


Hue University of Medicine and Pharmacy

Yếu tố dạng thấp (RF)

• 70-80% RA có RF (+) (40-50% trong RA sớm).
• 3-5 % RF (+) ở người bình thường
• Có thể dương tính trong một số bệnh khác (lupus,
HC Sjogren tiên phát, xơ gan, viêm gan, nhiễm virus,
lao …)
• Có 40-60% bn (+) tại thời điểm phát bệnh
• Yếu tố nguy cơ đối với mức độ tàn tật


Hue University of Medicine and Pharmacy

Anti-CCP: tự KT kháng cyclic citrulineated peptide

• Anti-CCP Ab được sản xuất tại khớp
viêm
• Anti-CCP ab có thể có trước khi bệnh
xuất hiện Thường (+) sớm trong RA khi
chẩn đoán còn chưa rõ ràng
• 50-70% bn RA có anti-CCP (+)
• Rất đặc hiệu cho RA: ~ 95-98%
• Anti-CCP (+) là tiên lượng thường xấu
hơn


Hue University of Medicine and Pharmacy

Độ nhạy (%)

Đặc hiệu (%)

RF

72

80

Anti-CCP

77

96.1

à So với RF, anti-CCP có độ nhạy tương tự song độ đặc
hiệu với bệnh RA cao hơn (Ann Intern Med. 2007;146:797-808.)
Ann Rheum DiAnn Rheum Dis 2003;62:870-874, 2003;62:870-874


Hue University of Medicine and Pharmacy

Chẩn đoán xác định RA


Hue University of Medicine and Pharmacy

Các tiêu chí chẩn đoán RA của Viện Thấp Khớp Học Hoa Kỳ - American
College of Rheumatology (ACR - 1987)

• Chẩn đoán khi có ít nhất 4 trong 7 tiêu chí sau:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cứng khớp buổi sáng trong ít nhất 1h
Viêm (sưng phần mô mềm) ≥ 3 khớp
Viêm các khớp cổ tay hoặc khớp liên đốt, khớp bàn ngón tay và chân
Viêm khớp đối xứng

Các nốt thấp dưới da
Yếu tố dạng thấp (RF) trong huyết thanh tăng
Tổn thương trên XQ (khuyết mòn, loãng xương ở các khớp bàn ngón tay và cổ
tay)

• Các tiêu chí 1–4 phải tồn tại ít nhất 6 tuần
Arnett FC, et al. Arthritis Rheum 1988; 31:315–324.


Hue University of Medicine and Pharmacy


Hue University of Medicine and Pharmacy

Chẩn đoán mức độ hoạt tính của bệnh


Hue University of Medicine and Pharmacy

Các công cụ đánh giá hoạt tính bệnh RA
ACR
20/50/70
Patient Function (HAQ)

DAS 28

SDAI

CDAI

RAPID3

+

Patient Pain (VAS)

+
+

Patient Global Assessment
(PGA)

+
+

+

MD Global
Assessment (MDGA)

+

+

+

+

No Tender Joint

+

+

+

+

No Swollen Joint

+

+

+

+

ESR or CRP

+

+

+

+

HAQ Health Assessment Questionnaire; VASvisual analog scale; PGAPatient Global Assessment ;
RAPID-3 Routine Assessment of Patient Index Data with 3 measures; MD GA Physical Global Assessment

DAS28Disease Activity Score with 28-joint counts; ESRerythrocyte sedimentation rate;
CRP C-reactive protein; SDAI Simplified Disease Activity Index; CDAI Clinical Disease Activity Index;

+


Hue University of Medicine and Pharmacy

Điểm số đáp ứng ACR 20/50/70 ?
• So với ban đầu, có 20%, 50% và
70% sự cải thiện trong
• Tổng số khớp đau
• Tổng số khớp sưng

• Thêm 3/5 tiêu chí bên phải

1. Thang đau VAS
2. Đánh giá sức khỏe chung của BN
3. Đánh giá sức khỏe chung của bác sĩ
4. ESR hoặc CRP
5. Bảng câu hỏi chức năng


Hue University of Medicine and Pharmacy

DAS 28 ?

DAS28 (CRP) = 0.56*√(TJC28) +0.28*√(SJC28)+0.014*GH+0.36*ln(CRP+1)+0.96
DAS28 (ESR) = 0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.014*GH+0.70*ln(ESR)

/>

Hue University of Medicine and Pharmacy

28 khớp được tính để đánh giá hoạt tính bệnh khớp
Khớp sưng

Khớp đau