Nghiên cứu biến đổi triệu chứng lâm sàng, hình thái, chức năng tuyến yên ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau điều trị bằng dao gamma quay (tt)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến yên là bệnh lý có triệu chứng lâm sàng khá phong
phú. Năm 2007, Việt Nam bắt đầu ứng dụng phương pháp xạ phẫu
bằng dao gamma quay để điều trị cho những bệnh nhân u não trong
đó có u tuyến yên nhưng chưa có báo cáo nào nghiên cứu về những
biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên được
điều trị xạ phẫu. Nhằm có câu trả lời cho các vấn đề trên chúng tôi
tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi triệu chứng lâm sàng, hình
thái, chức năng tuyến yên ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau
điều trị bằng dao gamma quay”.
Mục tiêu:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên
2. Đánh giá thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến
yên trước và sau xạ phẫu.
Tính cấp thiết:
U tuyến yên chiếm 10-15% trong các u nội sọ. Xạ phẫu được
ứng dụng tia gamma hội tụ chính xác tại tổn thương nên đạt được
hiệu quả trong điều trị. Việc nghiên cứu đánh giá những biến đổi
hình thái và chức năng tuyến yên trước và sau xạ phẫu bệnh nhân u
tuyến yên có ý nghĩa thực tiễn góp phần đưa ra các chỉ định hợp lý
và đánh giá các biến chứng cuả xạ phâu đối với điều trị u tuyến yên.
Đóng góp mới của luận án:
- Đưa ra chỉ định trên bệnh nhân phẫu thuật chưa lấy hết u, tái
phát sau phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa thất bại mà không thể phẫu
thuật được và kích thước u < 40mm.
- Đánh giá được thời gian đáp ứng xạ phẫu về cả lâm sàng và
hình thái khối u.
- Đánh giá được các biến chứng sau xạ phẫu: ít biến chứng, ít
ảnh hưởng đến các tổ chức não xung quanh, đảm bảo được mục tiêu
bảo tồn chức năng thần kinh sọ não.

Bố cục luận án:
Luận án có 121 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang), Chương
1: Tổng quan (32trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu (21 trang), Chương 3: Kết quả (29 trang), Chương 4: Bàn
luận (34 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang).
Luận án có 121 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 17, tiếng Anh: 104)


2
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ u tuyến yên
1.1.1. Dịch tễ u tuyến yên
+ Tỷ lệ mắc bệnh
Ở Hoa Kỳ, có khoảng 2500 BN u tuyến yên được chẩn đoán
mỗi năm. Ở các nước phương Tây, tỷ lệ này được xác định ở hầu hết
các quốc gia. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào mang tính chất
dịch tễ học rộng rãi về u tuyến yên.
+ Tuổi và giới
Tuổi: trung bình thường gặp từ 38 - 50 tuổi
Giới: tỷ lệ nữ/nam từ 1,23 – 2,05.
1.1.2. Chẩn đoán u tuyến yên
* Các triệu chứng lâm sàng do khối u chèn ép
- Đau đầu, nôn hoặc buồn nôn, tổn thương mắt và dây thần
kinh thị giác
* Triệu chứng lâm sàng của bệnh u tuyến yên liên quan đến
rối loạn bài tiết các hormon
- Rối loạn kinh nguyệt, vú tiết sữa, to đầu chi, đau khớp....
* Chẩn đoán hóa sinh
- Dựa trên nồng độ các hormon tuyến yên: PRL, GH, TSH,
ACTH, FSH, LH...

* Chụp cộng hưởng từ
+ U tuyến yên kích thước nhỏ dưới 10mm
Dấu hiệu trực tiếp

- Trên chuỗi xung T1: tổ chức u thường thể hiện bằng khối
giảm tín hiệu so với tổ chức tuyến lành.
- Trên chuỗi xung T2: đồng tín hiệu so với tổ chức lành.
+ U tuyến yên kích thước lớn hơn 10mm
Thông thường các khối u này xâm lấn lên trên hố yên hoặc
xuống dưới xoang bướm.
* Chẩn đoán mô bệnh học
Chẩn đoán mô bệnh học chỉ thực hiện khi lấy được mẫu
bệnh phẩm.
1.3. Các phương pháp điều trị u tuyến yên


3
1.3.1. Phương pháp điều trị nội khoa
* Điều trị nội khoa với u tăng tiết hormon
Điều trị nội khoa là lựa chọn đầu tiên cho u tuyến yên loại tăng
tiết hormon PRL, ACTH, GH, TSH… và tình trạng suy tuyến yên cần
điều trị liệu pháp thay thế hormon.
* Điều trị nội khoa với u không tăng tiết hormon
Nhằm giảm nhanh chóng triệu chứng chèn ép, giảm áp lực lên
giao thoa thị giác và xoang hang...
1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật: khi u tác động choán chỗ, có triệu chứng thần
kinh bệnh lý, rò dịch não tuỷ ra mũi, hormon được sản sinh ra quá
nhiều, sinh thiết u để chẩn đoán mô bênh học. Biến chứng thường
gặp sau phẫu thuật u tuyến yên như: chấn thương sọ não, đái tháo

nhạt, mất thị lực, suy tuyến yên...
1.3.3. Phương pháp xạ gia tốc
Chỉ định: u không phẫu thuật được hoặc phẫu thuật không lấy
hết u, u tái phát sau phẫu thuật, thất bại sau điều trị nội mà không
phẫu thuật được.
Chỉ định xạ phẫu: u ác, u lành sọ não và một số bệnh lý mạch não
Chỉ định liều xạ phẫu cho u não và một số bệnh lý sọ não
Đường kính khối u (mm) Thể tích khối u (cm³) Liều lớn nhất (Gy)
12,5- 17,5
1,02- 2,81
24
20,0-27,5
4,19-10,9
18
3,0- 32,5
14,1-18,0
15
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu trên 73 bệnh nhân u tuyến khám và điều trị tại
Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai từ tháng
01/2011 đến tháng 1/2016.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
* Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm bệnh
+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định khối u tuyến yên trên
MTI sọ não trên 18 tuổi, được xét nghiệm các hormon tuyến yên.
+ Không mắc các bệnh cấp, mạn tính đe dọa tính mạng

4
+ Chấp nhận tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm xạ phẫu
+ Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn ở nhóm bệnh
+ Sau phẫu thuật không lấy hết u
+ U thất bại với điều trị nội khoa hoặc tái phát sau phẫu thuật
+ Bệnh nhân già yếu không có chỉ định can thiệp và gây mê
+ Bệnh nhân không đồng ý điều trị các phương pháp khác
+ Khối u đơn độc có đường kính lớn nhất < 50mm, khoảng
cách từ khối u đến giao thoa thị giác ≥ 3mm.
2.2.2. Tiêu chẩn loại trừ
* Tiêu chuẩn loại trừ nhóm bệnh
+ Bệnh nhân không chấp nhận tham gia nghiên cứu.
+ Tình trạng nặng, không đánh giá được các triệu chứng lâm sàng.
+ Phụ nữ có thai và cho con bú.
+ Bệnh nhân đang sử dụng một số loại thuốc gây ảnh hưởng
đến kết quả nghiên cứu: các thuốc tránh thai, corticoid,
levothyroxin...
+ Bệnh nhân không được thăm khám và xét nghiệm đầy đủ.
* Tiêu chuẩn loại trừ nhóm xạ phẫu
+ Những bệnh nhân không đồng ý xạ phẫu.
+ Tình trạng nặng, không đánh giá được các triệu chứng lâm sàng.
+ Phụ nữ có thai và cho con bú.
+ Bệnh nhân đang sử dụng một số loại thuốc gây ảnh hưởng
đến kết quả nghiên cứu: các thuốc tránh thai, corticoid,
levothyroxin...
+ Những bệnh nhân không được thăm khám và xét nghiệm.
+ Bệnh nhân không tuân thủ khám và theo dõi định kỳ.
+ Đường kính lớn nhất khối u ≥ 50mm, khoảng cách từ khối
u đến giao thoa thị giác < 3mm.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả cắt ngang kết hợp
theo dõi dọc sau điều trị không nhóm chứng.


5
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
+ Khám lâm sàng trước và sau điều trị xạ phâu
+ Xét nghiệm trước và sau điều trị xạ phẫu 6, 12, 24, 36 tháng.
- Định lượng Prolactin, GH, FSH, LH, TSH, ACTH, Estradiol
(đối với nữ), Testosteron (đối với nam), Cortisol máu, FT4
- Chụp cộng hưởng từ sọ não có tiêm đối quang từ
2.2.3. Tiến hành xạ phẫu
* Chỉ định xạ phẫu
Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn:
+ U tuyến yên sau phẫu thuật chưa lấy hết u hoặc tái phát
+ U tuyến yên thất bại với điều trị nội khoa
+ Bệnh nhân già yếu không có chỉ định can thiệp và gây mê
+ Bệnh nhân không đồng ý điều trị các phương pháp khác
+ Kích thước khối u < 50mm, khoảng cách từ khối u đến
giao thoa thị giác ≥ 3mm.
* Liều xạ phẫu
Tính liều theo kích thước, bản chất và vị trí u.
* Quy trình xạ phẫu
+ Cố định đầu bệnh nhân
+ Chụp mô phỏng
+ Lập kế hoạch điều trị
+ Xác định thể tích khối u
+ Đề xuất kế hoạch điều trị và chuyển sang phòng điều khiển

+ Tiến hành xạ phẫu bằng dao gamma quay
+ Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị xạ phẫu sau xạ phẫu 6,
12, 24 và 36 tháng.
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới
Nữ
Nam
Tổng
Giới tính
Nhóm tuổi
n
%
n
%
n
%
18-30
11
15,1
1
1,4
12
16,4
31-45
22
30,1
9
12,3
31

42,5
46-60
14
19,2
7
9,6
21
28,8
>60
4
5,4
5
6,8
9
12,3
Tổng
51
69,9
22
30,1
73
100


6
Tuổi trung bình
40,1±11,8
48,0±14,8
42,5±13,2
(min-max)

(18-66)
(21-78)
(18-78)
Tuổi trung bình 42,5±13,2 tuổi, nhiều nhất từ 31-45 ở cả hai giới.

Biểu đồ 3.1. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện
Nhóm từ 12-36 tháng chiếm tỷ lệ 52,7%.
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh
Thể bệnh
Số lượng (n)
Tỷ lệ%
U không HTNT
41
56,2
32
43,8
Tiết PRL
15
20,5
Tiết GH
3
4,1
U có HTNT Tiết ACTH
1
1,4
Tiết LH
1
1,4
Tiết FSH
1

1,4
Tiết hỗn hợp
11
15,0
Tổng
73
100
Bảng 3.3 có 56,2% thuộc u không HTNT, 43% u có HTNT.
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.4. Phân bố lý do vào viện
Lâm sàng
Đau đầu
Tiết sữa
Giảm sinh dục
Rối loạn thị giác
To đầu chi
RLKN
Đái nhiều

Số bệnh nhân (n)
41
5
1
16
3
7
1

Tỷ lệ%

56,2
6,8
1,4
21,9
4,1
8,2
1,4


7
Tổng
73
100
Bệnh nhân vào viện vì lý do đau đầu chiếm tỷ lệ cao nhất
56,2%, do giảm sinh dục và đái nhiều chiếm tỷ lệ thấp 1,4%.
Bảng 3.6. Phân bố các triệu chứng lâm sàng do khối u chèn ép theo
thể bệnh
U không HTNT
U có HTNT
(n=41)
(n=32)
Triệu chứng
p
Số lượng (n) Tỷ lệ% Số lượng n) Tỷ lệ%
Đau đầu
31
75,6
18
56,2
<0,05

RL thị giác
10
24,4
6
18,8
<0,05
Giảm trí nhớ
14
34,1
7
21,8
<0,05
Nôn
3
7,3
1
3,1
<0,05
Tỷ lệ bệnh nhân đau đầu chiếm cao 75,6% ở nhóm không
HTNT và 56,2% ở nhóm có HTNT.
Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng do rối loạn hormon ở nhóm u có hoạt
tính nội tiết
Nhóm u có HTNT (n=32)
Số bệnh nhân (n)
Tỷ lệ%
Tiết sữa
15
46,9
Giảm sinh dục
6

18,8
To đầu chi
8
25,0
Đau khớp
4
12,5
Đái nhiều
1
3,2
RLKN (n=27)
14
51,8
Tiết sữa (46,9%), RLKN (51,8%), to đầu chi 25,0%, các triệu
chứng khác ít hơn.
Bảng 3.8. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm u tiết PRL
Triệu chứng

Triệu chứng
Đau đầu
Rối loạn thị giác
Tiết sữa
Giảm sinh dục

U tiết PRL (n=24)
Số bệnh nhân (n)
Tỷ lệ%
13
54,2
3

12,5
15
62,5
5
20,8


8
Giảm trí nhớ
5
20,8
Vô sinh
3
12,5
RLKN (n=20)
12
60,0
Đau đầu và tiết sữa chiếm 54,2% và 62,5%, RLKN chiếm 60,0%.
Bảng 3.9. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm u tiết GH
Triệu chứng
U tiết HG (n=8)
Số bệnh nhân (n)
Tỷ lệ%
Đau đầu
5
62,5
Rối loạn thị giác
1
12,5
To đầu chi

8
100
Đau khớp
4
50,0
Đái tháo đường
1
12,5
tăng huyết áp
2
25,0
100% gặp to đầu chi, đau đầu và đau khớp gặp 62,5% và
50%. Tăng HA (25,0%), ĐTĐ (12,5%).
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên
Bảng 3.10. Đặc điểm kích thước u nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Số lượng Tỷ lệ (%)
p
Thông số
(n)
Phân loại KT
Microadenoma
19
26,0
theo ABTA
<0,05
74,0
Macroadenoma
54
(n=73)
<10mm

19
26,0
Phân loại KT
theo nhóm
10-30mm
42
57,6
(n=73)
>30mm
12
16,5
KT Trung bình (X ± SD mm)
18,0±10,9
(n=73)
Kích thước u trung bình 18,0±10,9 mm, tỷ lệ macroadenoma
cao hơn có ý nghĩa so với microadenoma
Bảng 3.12. Đặc điểm tính chất khối u trên MRI
Tính chất
Ranh giới
(n=73)
Cấu trúc u

Rõ
Không rõ
Nang

Số lượng (n)
32
41
6

Tỷ lệ (%)
43,8
56,2
8,2


9
Đặc
51
69,9
Hỗn hợp
16
21,9
Ranh giới u rõ chiếm 43,8%, u đặc chiếm tỷ lệ cao nhất, u dạng
nang chiếm tỷ lệ thấp.
Bảng 3.13. Tính chất xâm lấn của khối u ở nhóm nghiên cứu
Đặc điểm
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Độ I
19
26,0
Độ theo Hardy
Độ II
23
31,5
(n=73)
Độ III
19

26,0
Độ IV
12
16,5
Giai đoạn A
19
26,0
Giai đoạn theo
Giai đoạn B
42
57,5
Hardy
Giai đoạn C
8
11,0
(n=73)
Giai đoạn D
4
5,5
(n=73)

U ở độ II tỷ lệ cao nhất (31,5%), u độ IV ít (16,5%).
U giai đoạn B chiếm tỷ lệ cao nhất 57,5%, giai đoạn D thấp
nhất 5,5%.
Bảng 3.15. So sánh trung vị một số hormon ở nhóm u tiết PRL theo giới
Nữ
(n=20)
Trung vị
106,66
43,36

(min-max)
34,033,0-470,0
470,0
Trung vị
4,72
6,64
(min-max) 2,94-7,31 0,11-83,44
Trung vị
3,34
6,74
(min-max) 2,11-6,23 1,45-151,2
Trung vị
36,37
20,56
(min-max) 11,92-98,62 11,29-66,8
Trung vị
2,04
1,73
(min-max)
1,081,25-3,41
100,0

Các hormon
PRL (ng/ml)
LH (mU/ml)
FSH (mU/l)
ACTH
(pg/ml)
TSH (µU/l)

Nam
(n=4)

Tổng
(n=24)

P

81,22
33,0-470,0

< 0,01

6,50
0,11-83,44
6,38
1,45-151,2
22,47
11,29-98,62
2,04
1,08-100,0

> 0,05
> 0,05
< 0,05
> 0,05


10

GH (ng/ml)

Trung vị
(min-max)

2,82
2,32-23,5

2,69
0,58103,9

2,69
0,58-103,9

> 0,05

Trung vị hormon PRL rất cao, ở nữ cao hơn nam, hormon
ACTH ở nữ thấp hơn nam, các hormon LH, FSH, TSH, GH ở hai
giới tương đương nhau.


11
Bảng 3.16. So sánh giá trị trung vị một số hormon ở nhóm u tiết GH
theo giới
Nữ
Tổng
(n=6)
(n=8)
Trung vị
28,38

26,43
19,15
PRL (ng/ml) (min-max)
9,445,31-76,02
5,31-33,0
76,02
Trung vị
3,68
5,82
4,79
LH (mU/ml)
(min-max) 2,86-4,50 3,02-11,60 2,86-11,6
Trung vị
2,59
6,25
5,59
FSH (mU/l)
(min-max) 1,60-3,58 4,55-59,0 1,60-59,0
Trung vị
59,67
23,86
22,46
ACTH (pg/ml) (min-max) 20,7310,9210,92-39,5
98,6
98,62
Trung vị
1,00
1,25
1,25
TSH (µU/l)

(min-max) 0,69-1,31 0,53-3,01 0,53-3,01
Trung vị
30,25
70,34
44,4
GH (ng/ml)
(min-max) 23,5-37,0 19,0-103,9 19,0-103,9
Các hormon

Nam
(n=2)

P
> 0,05

> 0,05
> 0,05
< 0,05

> 0,05
< 0,01

Trung vị nồng độ hormon GH ở nữ cao hơn nam, hormon
ACTH ở nữ thấp hơn nam, các hormon PRL, LH, FSH, TSH ở hai
giới tương đương nhau.
Bảng 3.17. So sánh trung vị một số hormon ở nhóm u không hoạt
tính nội tiết theo giới
Các hormon
PRL
(ng/ml)

LH
(mU/ml)
FSH
(mU/l)
ACTH
(pg/ml)
TSH
(µU/l)
GH
(ng/ml)

Trung vị
(min-max)
Trung vị
(min-max)
Trung vị
(min-max)
Trung vị
(min-max)
Trung vị
(min-max)
Trung vị
(min-max)

nam
(n=17)
9,01
4,37-19,12
5,30
0,52-11,78

6,35
3,45-15,51
21,02
10,82-54,92
0,99
0,23-2,30
2,31
0,13-5,32

Nữ
(n=24)
10,92
3,44-21,14
5,33
1,00-12,01
5,78
1,95-11,87
20,88
1,00-45,93
1,60
0,60-4,78
2,16
0,37-5,32

Tổng
(n=41)
10,02
3,44-21,14
5,30
0,52-12,01

6,24
1,95-15,51
21,02
1,00-54,92
1,52
0,06-4,78
2,19
0,13-5,32

p
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05


12
Trung vị nồng độ hormon tương ứng ở nhóm u không HTNT
ở nam và nữ tương đương nhau.

Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa kích thước u với nồng độ hormon PRL
nhóm bệnh nhân u tiết PRL
Kích thước u tương quan không có ý nghĩa với nồng độ các
hormon. U tiết PRL có mối tương quan thuận giữa kích thước khối u
và nồng độ hormon PRL với r = 0,42, p = 0,04.
3.3. Kết quả điều trị xạ phẫu
3.3.1. Đặc điểm chung nhóm xạ phẫu và liều xạ phẫu
Bảng 3.20. Đặc điểm tuổi, giới nhóm xạ phẫu

U có
U không
Tổng
Thông số
HTNT
HTNT
(n=48)
(n=21)
(n=27)
Tuổi (năm)
40,8±10,1
47,5±13,6
44,6±12,8
Tỷ lệ Nữ/Nam
17/4
15/12
32/16
Thời gian xuất viện(ngày) 1,9 ±1,04
2,1± 2,4
2,0± 1,9
X± SD, (Min-max)
(1-4)
(1-13)
(1-13)
Thời gian TD sau xạ phẫu 40,7± 9,7
37,1± 11,8
38,7±10,9
(tháng) X± SD, (Min-max)
(24-56)
(12-63)

(12-63)
Tuổi trung bình 44,6±12,3 tuổi, Thời gian nằm viện ngắn 2,0±1,9
ngày, thời gian theo dõi trung bình dài 38,7± 10,9 tháng.
Bảng 3.21. Tiền sử điều trị trước khi xạ phẫu
Nhóm xạ phẫu (n=48)
Điều trị trước xạ phẫu
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Chưa điều trị
6
12,5
Điều trị nội khoa
29
60,4
Điều trị phẫu thuật
7
14,6


13
Điều trị nội +phẫu thuật
6
Tổng
48
Có 87,5% được điều trị trước xạ phẫu
Bảng 3.22. Phân bố liều xạ phẫu
Nhóm
Nhóm có
Nhóm không
Liều xạ

HTNT (n=21) HTNT (n=27)
(Gy)
Trung bình
14,05 ± 2,89
13,20 ± 1,36
( X ± SD)
Thấp nhất
11
12
Cao nhất
22
16
p
>0,05
Liều xạ trung bình là 13,61±2,18Gy (11-22Gy).
3.3.2. Đáp ứng về lâm sàng sau xạ phẫu

12,5
100

Tổng
(n=48)
13,61 ± 2,18
11
22

Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị nhóm tăng PRL
Các triệu chứng đau đầu, tiết sữa, rối loạn kinh nguyệt, vô sinh
giảm dần theo thời gian so với trước điều trị.

14
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng lâm sàng tăng GH trước và sau điều trị
100% bệnh nhân có to đầu chi ở mọi thời điểm khám với mức
độ khác nha.

Biểu đồ 3.5. Lâm sàng nhóm u không HTNT trước và sau điều trị
Đau đầu, RL thị giác, giảm trí nhớ giảm có ý nghĩa sau 12 tháng
3.3.3. Đáp ứng về hình ảnh khối u sau xạ phẫu
Bảng 3.25. So sánh kích thước trung bình khối u trước và sau xạ
phẫu ở nhóm u có hoạt tính nội tiết và u không hoạt tính nội tiết
U có HTNT
U không HTNT
Thời điểm
theo dõi
n ( X ± SD) n
( X ± SD)
Trước xạ phẫu (0)
Sau 6 tháng (1)
Sau 12 tháng (2)
Sau 24 tháng (3)
Sau 36 tháng (4)

21
20
18
20
15

22,1±9,9 27

20,1±10,8
19,6±10,1 26
19,4±12,7
15,9±12,7 26
15,5±12,2
13,1±14,2 19
12,8±11,2
12,2±14,0 20
13,4±11,4
P0-1<0,05
P0-1>0,05
p
P 0 -2,3,4<0,01
P0-2,3,4<0,01
Giá trị trung bình kích thước u giảm dần sau 6, 12, 24 và 36
tháng ở nhóm u có HTNT. Nhóm u không HTNT kích thước u giảm


15
có ý nghĩa sau 12.

Biểu đồ 3.6. Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST
Đáp ứng hoàn toàn (6,3%), bán phần (41,7%), bệnh ổn định
(43,8%), bệnh tiến triển (8,3%0.

Biểu đồ 3.7. Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ở nhóm u tiết
PRL và nhóm tiết GH
Nhóm u tiết GH đáp ứng bán phần chiếm tỷ lệ cao nhất 62,5

Biểu đồ 3.9. Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ở nhóm ở

16
nhóm microadenoma và macroadenoma
Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn ở nhóm microadenoma cao hơn nhóm
macroadenoma
Bảng 3.26. Tỷ lệ đáp ứng về kích thước u theo RECIST sau xạ phẫu
theo bản chất u
U nang (n=2)
U hỗn hợp
U đặc (n=34)
(n=12)
Đáp ứng
(n) Tỷ lệ%
(n)
Tỷ lệ%
n
Tỷ lệ%
Hoàn toàn
0
0
3
8,9
0
0
Bán phần
1
50
13
38,2

6
50,0
Bệnh ổn định
0
0
17
50
4
33,3
Bệnh tiến triển
1
50
1
2,9
2
16,7
Tổng
2
100
34
100
12
100
U đặc bệnh ổn định chiếm tỷ lệ cao 41,2%. U hỗn hợp tỷ lệ đáp
ứng bán phần cao chiếm 50,0%.
3.3.4. Đáp ứng về nồng độ hormon sau xạ phẫu

Biểu đồ 3.12. Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ
phẫu ở nhóm có hoạt tính nội tiết
Giá trị trung bình nồng độ hormon PRL và GH ở nhóm có HTNT

giảm dần sau xạ phẫu tại các thời điểm sau 6, 12, 24 và 36 tháng.


17

Biểu đồ 3.13. Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình
trước và sau xạ phẫu ở nhóm có HTNT
Giá trị trung bình nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FFSH ở
nhóm có HTNT trước và sau xạ phẫu thay đổi không có ý nghĩa.

Biểu đồ 3.14. Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ
phẫu ở nhóm không hoạt tính nội tiết
Giá trị trung bình nồng độ hormon PRL, GH ở nhóm không
HTNT trước và sau xạ phẫu thay đổi không có ý nghĩa.


18

Biểu đồ 3.15. Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình
trước và sau xạ phẫu ở nhóm không HTNT
Giá trị trung bình nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FFSH ở
nhóm không HTNT trước và sau xạ phẫu thay đổi không có ý nghĩa.

Biểu đồ 3.16. Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ
phẫu ở nhóm u tiết PRL
Nồng độ hormon PRL ở nhóm u tiết PRL giảm nhanh sau 6 tháng


19

Biểu đồ 3.17. Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình
trước và sau xạ phẫu ở nhóm u tiết PRL
Hormon ACTH, LH, TSH, FFSH ở nhóm u tiết PRL trước và
sau xạ phẫu thay đổi không có ý nghĩa.
3.3.4.2. Đáp ứng về nồng độ hormon trước và sau điều trị tại các
thời điểm sau 6, 12, 24 và 36 tháng.

Biểu đồ 3.18. Đáp ứng về hormon ở nhóm có HTNT
Tỷ lệ hormon trở về bình thường sau 6 tháng đạt 20%, tăng
dần sau điều trị

Biểu đồ 3.19. Đáp ứng về hormon ở nhóm tiết PRL


20
Tỷ lệ hormon trở về bình thường sau 6 tháng đạt 18,8%, tăng dần sau
điều trị

Biểu đồ 3.20. Đáp ứng về hormon ở nhóm tiết GH
Tỷ lệ hormon trở về bình thường sau 6 tháng đạt 12,5%, tăng
dần sau điều trị.
3.3.5. Biến chứng sau xạ phẫu
Bảng 3.27. Tỷ lệ biến chứng sau xạ phẫu
U không
U có HTNT
Tổng
Nhóm u
HTNT
(n=21)
(n=48)

(n=27)
Biến chứng
n
%
n
%
n
%
Mất ngủ
8
29,6
6
28,6
14
29,2
Đau đầu
6
22,2
4
19,0
10
20,8
Khô miệng
7
26
7
33,0
14
29,2
Chán ăn

13
48,1
10
47,6
23
47,9
Rụng tóc
3
11,1
4
19,0
7
14,6
Viêm da
2
7,4
1
4,8
3
6,2
Phù não
1
3,7
2
9,5
3
6,2
Chán ăn gặp nhiều nhất chiếm 47,9%, mất ngủ và khô miệng
chiếm 29,2%, đau đầu 20,8%.
Bảng 3.28. Liên quan tỷ lệ biến chứng sau xạ phẫu với liều xạ

Liều xạ (Gy)
Nhóm liều xạ
Nhóm liều xạ
P
Triệu chứng
<14Gy
≥ 14Gy
(n=48)
n
%
n
%
Mất ngủ
8
16,7
6
12,5
>0,05
Đau đầu
4
8,3
6
12,5
>0,05
Khô miệng
4
8,3
10
20,8
<0,05

Chán ăn
13
27,1
10
20,8
>0,5


21
Khô miệng ở nhóm liều xạ ≥14Gy có tỷ lệ cao hơn nhóm liều xạ <14Gy.
Bảng 3.29. Tỷ lệ biến chứng suy tuyến yên sau xạ phẫu
Nhóm u
U không
U có HTNT
Tổng
HTNT
(n=21)
(n=48)
(n=27)
n
%
n
%
n
%
Suy tuyến yên
Giảm ACTH
2
7,4
2

9,5
4
8,3
Giảm TSH
0
0
1
4,7
1
2,1
Giảm LH
0
0
1
4,7
1
2,1
Tổng
2
7,4
4
19,0
6
12,5
Tỷ lệ biến chứng suy tuyến yên gặp 12,5%
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới
Đối tượng nghiên cứu 73 bệnh nhân nữ cao hơn nam, nữ 69,9%,
nam 30,1%, tuổi trung bình 42,5±13,2 tuổi, gặp nhiều (31-60 tuổi).

4.1.4. Thời gian diễn biến bệnh
Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian diễn biến bệnh từ 12-36 tháng
gặp 52,7%.
4.1.5. Lý do vào viện
Lý do vào viện chủ yếu là đau đầu 56,2% (bảng 3.4). Lý Ngọc
Liên lý do đau đầu chiếm 37,3% và giảm thị lực 48,2%
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên.
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên
* Triệu chứng do khối u chèn ép
Đau đầu hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 67,1%, phù hợp với nhận định
của Guadalupe (66%). Nôn chiếm tỷ lệ thấp 5,5%. Rối loạn thị giác
(21,9%). Thấp hơn Lý Ngọc Liên (92,8%) do tác giả cứu trên những
bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật.
* Đặc điểm lâm sàng của nhóm u tiết PRL
Bảng 3.8 rối loạn kinh nguyệt và tiết sữa chiếm tỷ lệ cao
(60,0%), (62,5%). Nguyễn Đức Anh tiết sữa chiếm 44,9% Theo
Omar vô kinh 70%.
* Đặc điểm lâm sàng của nhóm u tăng tiết GH
Qua kết quả bảng 3.9 cho thấy 100% có triệu chứng to đầu chi.
Phù hợp với Arafah (> 98%), đau khớp (50%). Tăng huyết áp 25%, đái
tháo đường đều 12,5%, Theo Melmed đái tháo đường (25%), tăng
huyết áp (30%)


22
* Đặc điểm lâm sàng nhóm u tuyến yên không HTNT
Kết quả bảng 3.6 triệu chứng đau đầu (75,6%), rối loạn thị giác
(24,4%), giảm trí nhớ (34,1%). Theo Maria đau đầu (68,3%), rối loạn
thị giác (74%) rối loạn thị giác cao hơn do bệnh nhân tác giả có kích
thước u trung bình lớn hơn.

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân u tuyến yên
* Đặc điểm phim cộng hưởng từ của bệnh nhân u tuyến yên
+ Đánh giá về kích thước u
Kích thước trung bình u là 18,0± 10,9mm, 74%
macroadenoma và 26% microadenoma. Nguyễn Thanh Xuân có
89,5% là macroadenoma.
+ Tính chất khối u trên phim cộng hưởng từ
Cấu trúc dạng đặc chiếm tỷ lệ cao (69,9%) nang tỷ lệ thấp
(8,2%). Phù hợp Nguyễn Thanh Xuân u đặc 85,9%, dạng nang (8%)
+ Đánh giá về sự xâm lấn của khối u
Bảng 3.14 phân độ và giai đoạn theo Hardy tỷ lệ độ II cao nhất
(31,5%), độ 4 thấp nhất (16,5%), giai đoạn B cao nhất (57,5%), giai
đoạn C và D tỷ lệ thấp (16,5%). Thấp hơn so với Lý Ngọc Liên độ III
ctỷ lệ cao nhất (34,9%), giai đoạn B (37,2%), giai đoạn C và D
(32,5%). Theo Maria xâm lấn trên MRI (83,8%).
* Đặc điểm nồng độ hormon của bệnh nhân u tuyến yên
Kết quả bảng 3.15 trung vị nồng độ hormon PRL tăng rất cao
nữ cao hơn nam. Các hormon LH, TSH, FSH, ACTH và GH ở hai
giới là tương đương nhau. Phù hợp với Santiago u tiết PRL tỷ lệ cao
nhất (90%) sau đến u tiết GH, ACTH, u tiết TSH tỷ lệ thấp nhất.
*Đặc điểm nồng độ hormon ở nhóm u tiết PRL và u tiết GH
Nồng độ PRL, GH tang rất cao. Theo Zbigniew bệnh nhân u
tiết PRL và nồng độ hormon PRL tăng rất cao
* Đặc điểm về nồng độ các hormon nhóm u không HTNT
Trung vị hormon PRL, GH, ACTH, LH, FSH và TSH ở hai
giới tương đương nhau. Phù hợp Lê Thanh Huyền nồng độ trung bình
các hormon ở nhóm bệnh nhân u tuyến yên không HTNT trong giới
hạn bình thường do số lượng bệnh nhân suy tuyến yên ít.
* Mối tương quan giữa kích thước u và nồng độ một số
hormon tuyến yên

Nhóm u tiết hormon PRL có mối tương quan thuận giữa kích
thước u với nồng độ PRL với r=0,42, p = 0,04. Theo Kosuke các
bệnh nhân u không HTNT cho thấy có mối tương quan ngược giữa
kích thước u và nồng độ hormon PRL (r=-0,36) u kích thước lớn khả
năng suy tuyến yên càng cao.


23
4.3. Kết quả can thiệp xạ phẫu ở bệnh nhân u tuyến yên
4.3.1. Đặc điểm chung nhóm can thiệp xạ phẫu
* Tiền sử can thiệp trước điều trị xạ phẫu
Có 87,5% được can thiệp trước xạ phẫu, phù hợp với nghiên
cứu El-Shehaby điều trị xạ phẫu đã có 50% thất bại sau phẫu thuật.
* Thời gian xuất viện và thời gian theo dõi sau xạ phẫu
Kết quả bảng 3.21 thời gian xuất viện 2,0 ±1,9 ngày, phù hợp
Nguyễn Quang Hùng thời gian xuất viện 3 ngày. Thời gian theo dõi
38,7 tháng. phù hợp với Raef theo dõi 28 tháng (12-84 thàng).
* Phân bố liều xạ và tương quan giữa liều xạ với một số đặc điểm u
Bảng 2.23 và 3.24 liều xạ phẫu trung bình 13,61±2,18Gy, thấp
hơn nghiên cứu của Wan (22,2Gy) do kích thước trung bình khối u
của chúng tôi cao hơn nên chỉ định liều thấp.
4.3.2. Biến đổi về lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau
xạ phẫu
* Biến đổi lâm sàng sau xạ phẫu nhóm tăng tiết PRL
Theo biểu đồ 3.3 đau đầu, tiêt sữa giảm có ý nghĩa thống kê
sau 12 tháng, vô sinh giảm chậm sau 24 tháng. Theo Tanaka
(2010) cải thiện về lâm sàng đạt 63,6%.
* Biến đổi lâm sàng sau điều trị xạ phẫu nhóm tăng tiết GH
Tỷ lệ bệnh nhân có to đầu chi 100% không giảm, chỉ giảm về
mức độ phì đại. thấp hơn so với Raef cải thiện lâm sàng 60% sau

12-24 tháng do liều xạ của tác giả cao hơn so với trong nghiên cứu
của chúng tôi, liều từ 18-22Gy.
* Biến đổi lâm sàng sau xạ phẫu ở nhóm u không HTNT
Đau đầu, RL thị giác, giảm trí nhớ giảm có ý nghĩa thống kê
sau 12 tháng. Guadalupe tỷ lệ đau đầu trước phẫu thuật 66%, rối loạn
thị giác 87,2%. sau phẫu thuật là 9,7% và 31%.
4.3.3. Biến đổi về kích thước u ở bệnh nhân u tuyến yên trước
và sau xạ phẫu
* Biến đổi về kích thước u sau xạ phẫu
Kích thước u giảm dần theo thời gian tại các thời điểm 6, 12,
24 và 36 tháng thấy sự khác biệt có ý nghĩa. 100% bệnh nhân không
đáp ứng kích thước u >40mm. Kết quả phù hợp với Frederic 50%
thuyên giảm về kích thước u sau xạ phẫu. Castro u có kích thước <
30mm đáp ứng 98%.
* Biến đổi kích thước khối u ở nhóm có HTNT sau xạ phẫu
Kích thước u giảm có ý nghĩa ngay từ thời điểm sau 6 tháng với
p < 0,05. Phù hợp với Raef kiểm soát về kích thước u ở u tiết PRL, GH,
ACTH lần lượt là 96%, 90% và 100%.


24
* Thay đổi kích thước u ở nhóm không HTNT sau xạ phẫu
Kích thước u giảm có ý nghĩa thống kê sau 12, 24 và 36
tháng với p <0,01. Phù hợp với Zbigniew 100% kiểm soát được
về kích thước khối u sau 3 năm.
4.3.4. Biến đổi về nồng độ hormon trước và sau xạ phẫu ở bệnh
nhân u tuyến yên
Nồng độ trung bình hormon PRL, GH giảm dần theo thời gian,
có ý nghĩa thống kê sau 6 tháng, các hormon ACTH, LH, TSH, FSH
khác biệt không có ý nghĩa. Raef hormon ổn định chiếm 63%, giảm

rõ sau 12 tháng. .
* Thay đổi nồng độ một số hormon tuyến yên trước và sau
xạ phẫu ở nhóm u tiết PRL và u tiết GH
Qua biểu đồ 3.19 và 3.20 hormon PRL về ngưỡng bình thường tỷ
lệ tương ứng là 18,8%, 35,7%, 33,3% và 46,2%. Hormon GH tỷ lệ
tương ứng là 12,5%, 28,6%, 42,9%. Raef thấy có 60% bệnh nhân kiểm
soát được nồng độ GH ở tháng thứ 12-24 sau xạ phẫu.
* Thay đổi nồng độ một số hormon tuyến yên trước và sau
xạ phẫu ở nhóm u có HTNT
Tỷ lệ bệnh nhân có hormon về ngưỡng bình thường tăng dần
theo thời gian, sau 6, 12, 24 và 36 tháng tỷ lệ tương ứng là 20%,
27,8%, 30% và 40%. Phù hợp với nghiên cứu của Yazdani hormon
ACTH, GH, PRL được kiểm soát lần lượt là 70%, 73% và 67%.
* Thay đổi nồng độ một số hormon tuyến yên trước và sau
xạ phẫu ở nhóm u không HTNT
Kết quả biểu đồ 3.14 và 3.15 các hormon PRL, GH, ACTH, LH,
FSH và TSH của bệnh nhân u tuyến yên ở nhóm không HTNT trước
điều trị so với sau xạ phẫu 6, 12, 24 và 36 tháng giảm hoặc giữ nguyên,.
Raef kiểm soát nồng độ hormon ACTH đạt 70% trong ngưỡng bình
thường. Vì vậy xạ phẫu bằng dao gamma quay có tác dụng kiểm soát
nồng độ hormon cả ở nhóm u có HTNT và nhóm không HTNT.
4.3.5. Biến chứng sau xạ phẫu
Các biến chứng đau đầu, chán ăn, mất ngủ gặp tỷ lệ thấp ở cả
hai nhóm u có HTNT và không HTNT. phù hợp với Nguyễn Quang
Hùng biến chứng thường gặp là chán ăn mất ngủ, đau đầu, phù não và
khô miệng. Suy tuyến yên (12,5%), Feigl G.C tỷ lệ suy tuyến yên dao
động từ 8,7 – 34,8%. Theo Jason tỷ lệ suy tuyến yên 21%. Vì vậy xạ
phẫu là một trong những phương pháp có tỷ lệ biến chứng thấp.
KẾT LUẬN
1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên

Lâm sàng:
- Tuổi trung bình nhóm bệnh là 42,5 ± 13,2 tuổi, nhóm xạ phẫu


25
44,6 ± 12,8 tuổi. nữ/nam là 51/22. Tỷ lệ u tuyến yên có HTNT
(43,8%) và u không HTNT (56,2%). u tiết PRL (20,5%), u tiết GH
(4,1%), u tiết hỗn hợp (15,0%). Lâm sàng nhóm tiết PRL: đau đầu
(54,2%), tiết sữa (62,5%), tăng tiết GH: to đầu chi (100%), đau khớp
(50%), đau đầu (62,5%), nhóm không HTNT: đau đầu (75,6%), rối
loạn thị giác (34,1%).
Cận lâm sàng
- Nhóm bệnh nồng độ hormon PRL và GH tăng cao, các
hormon TSH, FSH, LH trong giới hạn bình thường, Nồng độ hormon
ACTH nhóm có HTNT giảm so với nhóm không HTNT.
- Kích thước u trung bình:18,0±10,9mm, cấu trúc u đặc (69,9%),
hỗn hợp (21,9%), nang (8,2%). Trên MRI: Phân u độ II chiếm tỷ lệ cao
nhất 31,5%, giai đoạn B chiếm tỷ lệ cao nhất 57,5%
- Có mối tương quan thuận giữa kích thước khối u và nồng độ
hormon PRL ở nhóm u tiết PRL với r=0,42, p=0,04.
2. Kết quả can thiệp xạ phẫu
- Triệu chứng lâm sàng giảm dần theo thời gian, giảm có ý nghĩa
thống kê sau 12 tháng, to đầu chi tỷ lệ thuyên giảm không thay đổi. Kích
thước u giảm dần có ý nghĩa thống kê sau 12, 24 và 36 tháng. Đáp ứng về
hormon: sau 6, 12, 24 và 36 tháng về bình thường tỷ lệ tăng dần ở cả
nhóm có HTNT, nhóm tiết PRL và nhóm tiết GH.
- Biến chứng suy tuyến yên 12,5%, các biến chứng khác đều
nhẹ và thoáng qua.
- Xạ phẫu là phương pháp can thiệp ít xâm lấn cho bệnh nhân
u tuyến yên hiệu quả cải thiện về lâm sàng và cận lâm sàng cho bệnh

nhân sau thất bại với các phương pháp khác như phẫu thuật, điều trị
nội khoa, tỷ lệ biến chứng thấp.
KIẾN NGHỊ
Nên áp dụng phương pháp xạ phẫu điều trị cho bệnh nhân u tuyến
yên khi phẫu thuật chưa lấy hết u, tái phát sau phẫu thuật hoặc điều trị
nội khoa thất bại mà không thể phẫu thuật được và kích thước u ≤
40mm. Vì đây là phương pháp đáp ứng điều trị cần có thời gian, có hiệu
quả kéo dài, ít biến chứng, ít ảnh hưởng đến các tổ chức não xung
quanh, đảm bảo được mục tiêu bảo tồn chức năng thần kinh sọ não.