Nghiên cứu biến đổi triệu chứng lâm sàng, hình thái, chức năng tuyến yên ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau điều trị bằng dao gamma quay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THỊ MINH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI TRIỆU CHỨNG LÂM
SÀNG, HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TUYẾN YÊN Ở
BỆNH NHÂN U TUYẾN YÊN TRƯỚC VÀ SAU
ĐIỀU TRỊ BẰNG DAO GAMMA QUAY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THỊ MINH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI TRIỆU CHỨNG LÂM
SÀNG, HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TUYẾN YÊN Ở
BỆNH NHÂN U TUYẾN YÊN TRƯỚC VÀ SAU
ĐIỀU TRỊ BẰNG DAO GAMMA QUAY
Chuyên ngành

: NỘI KHOA

Mã số

: 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. MAI TRỌNG KHOA
2. PGS.TS. ĐOÀN VĂN ĐỆ


HÀ NỘI – 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Minh Phương


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tuyến yên.............................................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tuyến yên và vùng hố yên...............................3
1.1.2. Sinh học phân tử và sinh lý tuyến yên.............................................6
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ u tuyến yên......................8
1.2.1. Dịch tễ u tuyến yên..........................................................................8
1.2.2. Chẩn đoán u tuyến yên..................................................................10
1.3. Các phương pháp điều trị u tuyến yên..................................................24
1.3.1. Phương pháp điều trị nội khoa......................................................24
1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật.........................................................25
1.3.3. Phương pháp xạ gia tốc.................................................................26
1.3.4. Xạ phẫu bằng dao gamma.............................................................27
1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xạ phẫu dao gamma quay
.............................................................................................................32
1.4.1. Một số nghiên cứu trên thế giới....................................................32
1.4.2. Một số nghiên cứu trong nước......................................................33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............35
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................35


2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ...........................................................................35
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................36
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................36
2.2.3. Thời gian nghiên cứu....................................................................36
2.2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...............................................36

2.2.5. Thiết bị nghiên cứu........................................................................37
2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu........................................................37
2.2.7. Nội dung nghiên cứu.....................................................................38
2.2.8. Các biến số nghiên cứu.................................................................39
2.2.9. Tiến hành xạ phẫu.........................................................................43
2.2.10. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị xạ phẫu.............................47
2.2.11. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá, phân loại sử dụng trong
nghiên cứu.....................................................................................48
2.2.12. Xử lý số liệu................................................................................53
2.2.13. Đạo đức trong nghiên cứu...........................................................54
2.2.14. Sơ đồ nghiên cứu.........................................................................55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................56
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................56
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên...................58
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................58
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên............................61
3.3. Kết quả điều trị xạ phẫu.......................................................................68
3.3.1. Đặc điểm chung nhóm xạ phẫu và liều xạ phẫu............................68
3.3.2. Đáp ứng về lâm sàng sau xạ phẫu.................................................70
3.3.3. Đáp ứng về hình ảnh khối u sau xạ phẫu......................................72
3.3.4. Đáp ứng về nồng độ hormon sau xạ phẫu.....................................77
3.3.5. Biến chứng sau xạ phẫu.................................................................83


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................85
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................85
4.1.1. Đặc điểm giới................................................................................85
4.1.2. Đặc điểm tuổi................................................................................86
4.1.3. Phân bố thể bệnh, chỉ số khối cơ thể, Tăng huyết áp, đái tháo đường.
.......................................................................................................86

4.1.4. Thời gian diễn biến bệnh...............................................................87
4.1.5. Lý do vào viện...............................................................................88
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên................89
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên...................................89
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân u tuyến yên......................94
4.3. Kết quả can thiệp xạ phẫu ở bệnh nhân u tuyến yên..........................101
4.3.1. Đặc điểm chung nhóm can thiệp xạ phẫu...................................102
4.3.2. Biến đổi về lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau xạ phẫu
.....................................................................................................106
4.3.3. Biến đổi về kích thước u ở bệnh nhân u tuyến yên trước và
sau xạ phẫu.................................................................................109
4.3.4. Biến đổi về nồng độ hormon trước và sau xạ phẫu ở bệnh nhân
u tuyến yên..................................................................................113
4.3.5. Biến chứng sau xạ phẫu...............................................................116
KẾT LUẬN

...............................................................................................119

KIẾN NGHỊ ...............................................................................................121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CHỮ VIẾT TẮT
ACTH
ATBA
BMI
BT

CĐHA
CHTP
CS
CT
DICOM
ĐT
ĐU
FSH
FT4
GH
GK
GTV
HTNT
IGF-1
IMRT
KT
KTTB
LH
MRI
OĐ
PET/CT
PRL
PT
PTV
RECIST
RLKN
TB
TK
TSH
WHO

Adrenocorticotropic hormone
American brain tumor association
Body Mass Index
Bình thường
Chẩn đoán hình ảnh
Chụp cộng hưởng từ phổ
Cộng sự
CTScanner (cắt lớp vi tính)
Digital imaging and communications in medicine
Điều trị
đáp ứng
Follicle Stimulating Hormone
Free thyroxine
growth hormone
Gamma Knife (dao gamma)
Gross tumor volume (thể tích khối u thô)
Hoạt tính nội tiết
insulin like growth factor -1
Intensive Modulated Radiation Therapy (xạ trị điều biến liều)
Kích thước
Kích thước trung bình
Luteinizing Hormone
Magnetic resonance imaging (cộng hưởng từ)
ổn định
Positron Emission Tomography/CTscanner
Prolactin
Phẫu thuật
Planning target volume (thể tích bia lập kế hoạch)
response evaluation criteria in solid tumors

Rối loạn kinh nguyệt
Trung bình
Thần kinh
Thyroid-stimulating hormone
World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. Chỉ định xạ phẫu cho một số u não và bệnh lý sọ não........................30
1.2.

Liều xạ phẫu theo kích thước khối u...................................................31

2.1.

Liều xạ phẫu theo kích thước và thể tích khối u.................................44

2.2.

Liều xạ phẫu theo thể bệnh.................................................................44

2.3.

Giá trị bình thường một số hormon ở người trưởng thành..................50

2.4.

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tuyến yên..................................................50

2.5.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC 7................................51

2.6.

Tiêu chuẩn phân loại BMI...................................................................51

2.7.

Đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST..........................................52

2.8.

Đáp ứng điều trị về nồng độ hormon..................................................52

3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới.........................................56

3.2.

Đặc điểm BMI, tăng huyết áp, đái tháo đường nhóm bệnh................56

3.3.

Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh........................................................57

3.4.

Phân bố lý do vào viện........................................................................58

3.5.

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp.................................................58

3.6.

Phân bố các triệu chứng lâm sàng do khối u chèn ép theo thể bệnh
.............................................................................................................59

3.7.

Triệu chứng lâm sàng do rối loạn hormon ở nhóm u có HTNT..........59

3.8.

Đặc điểm lâm sàng ở nhóm u tiết PRL...............................................60

3.9.

Đặc điểm lâm sàng ở nhóm u tiết GH.................................................60

3.10. Đặc điểm kích thước u nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................61
3.11. Đặc điểm kích thước u theo thể bệnh..................................................61
3.12. Đặc điểm tính chất khối u trên MRI....................................................62
3.13. Tính chất xâm lấn của khối u ở nhóm nghiên cứu..............................62
3.14. Nồng độ các hormon tuyến yên..........................................................63

3.15.

Bảng

So sánh trung vị một số hormon ở nhóm u tiết PRL theo giới...........................................64

Tên bảng

Trang

3.16. So sánh giá trị trung vị một số hormon ở nhóm u tiết GH theo giới...........65
3.17. So sánh trung vị một số hormon ở nhóm u không HTNT theo giới
.............................................................................................................66
3.18. Mối tương quan giữa kích thước khối u và nồng độ hormon.............67
3.19. Phân bố theo thể bệnh nhóm xạ phẫu..................................................68
3.20. Đặc điểm tuổi, giới nhóm xạ phẫu......................................................68
3.21. Tiền sử điều trị trước khi xạ phẫu.......................................................69
3.22. Phân bố liều xạ phẫu...........................................................................69
3.23. Tương quan giữa liều xạ phẫu với kích thước u, bản chất u...............70
3.24. So sánh kích thước trung bình của khối u trước và sau xạ phẫu.........72
3.25. So sánh kích thước trung bình khối u trước và sau xạ phẫu ở
nhóm u có HTNT và u không HTNT..................................................73
3.26. Tỷ lệ đáp ứng về kích thước u theo RECIST sau xạ phẫu theo
bản chất u............................................................................................76
3.27. Tỷ lệ biến chứng sau xạ phẫu..............................................................83
3.28. Liên quan tỷ lệ biến chứng sau xạ phẫu với liều xạ............................83
3.29. Tỷ lệ biến chứng suy tuyến yên sau xạ phẫu......................................84
4.1.

Thay đổi kích thước khối u ở bệnh nhân có hoạt tính nội tiết sau
xạ phẫu của một số tác giả................................................................109

4.2.

Kết quả xạ phẫu dao gamma quay cho bệnh nhân u tuyến yên
theo một số tác giả.............................................................................111


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện...............................57

3.2.

Tương quan giữa kích thước u với nồng độ hormon PRL nhóm
bệnh nhân u tiết PRL...........................................................................67

3.3.

Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị nhóm tăng PRL...............70

3.4.

Triệu chứng lâm sàng tăng GH trước và sau điều trị..........................71

3.5.

Lâm sàng nhóm u không HTNT trước và sau điều trị........................72

3.6.

Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST............................................74

3.7.

Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ở nhóm u tiết PRL và
nhóm tiết GH.......................................................................................74

3.8.

Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ở nhóm ở nhóm u có
HTNT và u không HTNT....................................................................75

3.9.

Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ở nhóm ở nhóm
microadenoma và macroadenoma.......................................................76

3.10. Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu..............77
3.11. Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và sau
xạ phẫu................................................................................................77

3.12. Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu ở
nhóm có HTNT...................................................................................78
3.13. Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và sau
xạ phẫu ở nhóm có HTNT...................................................................78
3.14. Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu ở
nhóm không HTNT.............................................................................79
3.15. Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và sau
xạ phẫu ở nhóm không HTNT............................................................79


Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.16. Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu ở
nhóm u tiết PRL..................................................................................80
3.17. Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và sau
xạ phẫu ở nhóm u tiết PRL..................................................................80
3.18. Đáp ứng về hormon ở nhóm có HTNT...............................................81
3.19. Đáp ứng về hormon ở nhóm tiết PRL.................................................81
3.20. Đáp ứng về hormon ở nhóm tiết GH...................................................82


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

U tuyến yên trên MRI.........................................................................21

1.2.

Hình ảnh mô bệnh học tế bào tuyến yên tiết PRL...............................23

1.3.

Hình ảnh mô bệnh học tế bào tuyến yên tiết GH................................23

1.4.

Hình ảnh mô bệnh học tế bào tuyến yên tiết ACTH...........................23

1.5.

Hình ảnh mô bệnh học tế bào tuyến yên tiết FSH...............................23

2.1.

Máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™....................................37

2.2.

Xác định thể tích khối u, phân bố liều điều trị....................................46

4.1.

Hình ảnh bàn chân, mặt và ngực của một bệnh nhân u tuyến yên
tăng tiết GH.........................................................................................93


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến yên là tuyến nội tiết, nằm trong hộp sọ tiết ra các hormon tác
động lên một số tuyến khác như tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến sinh
dục... U tuyến yên phát triển từ thành phần của tuyến yên, thường gặp nhất
trong các loại u vùng hố yên, tần suất gặp u tuyến yên 10-15% trong các u nội
sọ, đứng hàng thứ ba sau u thần kinh đệm (gliomas) và u màng não
(meningiomas) [1], [2], [3], [4].
U tuyến yên là bệnh lý có triệu chứng lâm sàng khá phong phú,
thường được chia ra làm hai loại là các khối có hoạt tính nội tiết và u
không hoạt tính nội tiết. Loại u có hoạt tính nội tiết thường có biểu hiện
lâm sàng sớm hơn thông qua những rối loạn chức năng tuyến yên như: rối
loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh, tăng tiết sữa hay to viễn cực…. U
không hoạt tính nội tiết thường có biểu hiện lâm sàng muộn như: đau đầu,
giảm thị lực khi đã có chèn ép vào thần kinh thị giác…. Chẩn đoán u tuyến
yên chủ yếu dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cộng
hưởng từ (MRI) hoặc CTcanner (CT) sọ não, xét nghiệm nội tiết có vai trò
xác định thể bệnh [4], [5], [6].
Phần lớn khối u tuyến yên là u lành tính [1], [7] nhưng nếu không được
chẩn đoán, điều trị sớm u sẽ phát triển chèn ép gây giảm thị lực và rối loạn chức
năng nội tiết. Điều trị u tuyến yên có nhiều phương pháp khác nhau như: phẫu
thuật, điều trị nội khoa, xạ phẫu và xạ trị. Mục đích chính của các phương pháp
đó là loại bỏ hoặc khống chế được khối u, nhưng vẫn đảm bảo được chức năng

nội tiết của tuyến yên, ức chế hoặc giảm bài tiết hormon do u gây ra, ít xâm hại
nhất đến tổ chức xung quanh [2], [3], [4]. Những thập niên trước, điều trị u
tuyến yên chủ yếu bằng phẫu thuật mở nắp hộp sọ nhưng chỉ có thể tiến hành ở
một số bệnh viện lớn, tai biến sau mổ cao. Trong những thập niên gần đây việc


2

tiến hành phẫu thuật lấy u bằng nội soi qua xoang bướm đã phần nào đem lại
kết quả điều trị và làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát và các di
chứng giảm thị lực sau mổ từ 10-25%, biến chứng rò rỉ dịch não tủy, suy tuyến
yên [8], [9]. Phương pháp xạ phẫu bằng dao gamma được ứng dụng từ năm
1968 để điều trị u não và một số bệnh lý sọ não. Dựa trên nguyên lý hoạt
động dao gamma cổ điển, năm 2004 các nhà khoa học Mỹ đã chế tạo ra hệ
thống dao gamma quay (Rotating Gamma Knife). Dao gamma quay có ưu
điểm vượt trội so với dao gamma cổ điển: hệ thống xạ phẫu dao gamma
quay sử dụng 30 nguồn Co-60 phát tia gamma vừa quay quanh đầu bệnh
nhân vừa hội tụ chính xác tại tổn thương nên đạt được hiệu quả trong điều
trị, giảm thiểu tối đa tổn thương tổ chức não lành xung quanh, giúp cho việc
điều trị khối u não được thuận tiện, an toàn, chính xác và hiệu quả [10].
Năm 2007, Việt Nam bắt đầu ứng dụng phương pháp xạ phẫu bằng dao
gamma quay để điều trị cho những bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não
đã mang lại kết quả tốt. Trên thế giới đã có những công trình nghiên cứu về
kết quả điều trị u tuyến yên bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay
[6], [11], [12] nhưng ở Việt Nam chưa có báo cáo nào nghiên cứu về những
biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên được điều trị xạ
phẫu bằng dao gamma quay.
Với mong muốn cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian sống
cho bệnh nhân u tuyến yên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi
triệu chứng lâm sàng, hình thái, chức năng tuyến yên ở bệnh nhân u

tuyến yên trước và sau điều trị bằng dao gamma quay”.
Nhằm mục đích:
1.

Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên

2.

Đánh giá thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên
trước và sau xạ phẫu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tuyến yên
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tuyến yên và vùng hố yên
* Cấu trúc tuyến yên
Tuyến yên có kích thước nhỏ nhưng chức năng sinh lý quan trọng, liên
quan với những cấu trúc thần kinh kế cận phức tạp.
Ở người trưởng thành tuyến yên chỉ nặng khoảng 500-600 mg, chiều dài
khoảng 10 mm, chiều rộng 10-15mm, cao khoảng 5 mm, ở nữ tuyến yên to
hơn ở nam giới [13]. Màng hố yên như mặt trống, là một lá tách ra từ màng
cứng, bám vào các mỏm yên trước và sau. Giữa màng có một lỗ để cuống
tuyến yên và màng nhện bao quanh nó chui vào trong hố yên. Cuống tuyến
yên nối liền vùng dưới đồi với thùy sau tuyến yên. Tuyến yên gồm 2 thùy:
Thùy sau (posterior pituitary hay neurohypophysis): Cấu tạo bởi các tế
bào thần kinh đệm. Tế bào vùng này không có khả năng chế tiết hormon mà
chỉ làm chức năng hỗ trợ cho các tế bào sợi trục và cúc tận cùng. Trong cúc

tận cùng có các túi chứa hai hormon: oxytoxin và hormon ADH [14].
Thùy trước (anterior pituitary hay adenohypophysis): Chiếm 3/4 tuyến
yên, là phần tuyến được cấu tạo bởi tế bào chế tiết, gồm nhiều loại tế bào, mỗi
loại tổng hợp và chế tiết một loại hormon [1], [13], [15]. Thùy trước tuyến
yên có khoảng 50% tế bào chế tiết hormon GH, 10-30% tế bào tổng hợp và
bài tiết ACTH, tế bào chế tiết PRL chiếm 10-30%, các tế bào khác mỗi loại
chiếm từ 3-5%, song có khả năng chế tiết hormon rất mạnh điều hoà chức
năng nội tiết tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến vú... Khi tổn thương u tuyến
yên có thể gây biến đổi nồng độ một hoặc nhiều các hormon tuyến yên và ảnh
hưởng trực tiếp đến các cơ quan đích như tuyến giáp, tuyến thượng thận,
tuyến sinh dục...[15], [16].


4

* Liên quan tuyến yên
+ Cấu trúc của hố yên
Hố yên là một hố rỗng ở mặt trên thân xương bướm cấu tạo bởi xương
và màng xương, có 6 thành. Cấu trúc giải phẫu vùng hố yên gồm các thành:
Thành trước: tương ứng với sườn trước của hố yên, mở chếch xuống dưới
và ra sau, phía ngoài phình to thành mỏm yên trước. Nối hai mỏm yên là rãnh
của xoang tĩnh mạch, phía dưới ngoài và trước mỏm yên trước là khe bướm, có
dây thần kinh III, IV, VI, nhánh mắt của dây V và tĩnh mạch mắt chui qua.
Thành sau: tương ứng với sườn sau của hố yên. Bờ trên của nó phình ra
hai bên tạo nên mỏm yên sau.
Thành dưới: tương ứng với đáy hố yên là trần của xương bướm, ở bên
của đáy hố yên là mép trên của rãnh động mạch cảnh. Đa số các trường hợp là
sàn yên lõm lên trên hoặc nằm ngang, một số ít trường hợp hố yên nghiêng
sang một bên.
Thành trên: tương ứng với lều tuyến yên, được hình thành do màng não

khép lại. Nhìn từ trên xuống nó như một “lều bạt” được cố định ở phía trước
ở củ yên, phía bên được tiếp nối với bờ trên của xoang tĩnh mạch hang và các
góc được cố định trên các mỏm yên trước và sau. Lều yên dày ở xung quanh
và mỏng ở phía trong, ở giữa lều yên có lỗ cho cuống tuyến yên và mạch máu
đi qua.
Thành bên: gồm thành bên phải và bên trái, là thành màng não của hố
yên, và cũng là thành trong của xoang tĩnh mạch hang. Trong xoang tĩnh
mạch hang có động mạch cảnh trong và các dây thần kinh vận nhãn, đám rối
tĩnh mạch và hồ máu chảy qua. Đánh giá giải phẫu của tuyến yên là hết sức
cần thiết. Đặc biệt đánh giá vị trí u tuyến yên, nó ảnh hưởng đến quyết định
lựa chọn phương pháp điều trị, đường vào phẫu thật, kết quả phẫu thuật và
tiên lượng bệnh [13], [17].


5

+ Các thành phần liên quan với tuyến yên
Vùng tuyến yên có dây thần kinh thị giác bắt chéo nhau (giao thoa thị
giác), cuống tuyến yên, các mạch máu não và các bể nước não tuỷ [13], [17].
Giao thoa thị giác: được hình thành do sự hợp lại đoạn trong sọ của hai
dây thần kinh thị giác. Hai dây này chạy chếch vào trong, ra sau và chếch lên
trên rồi hợp với nhau ở ngay trên mỏm trước. Phía sau, giao thoa thị giác tách
ra thành giải thị giác. Những khối u tuyến yên vị trí chếch lên trên dễ gây
chèn ép giao thoa thị giác và gây ảnh hưởng đến thị lực của người bệnh [17].
Cuống tuyến yên: ở ngay sau giao thoa thị giác, được hình thành từ các
sợi trục của tế bào thần kinh của thân nằm ở hai nhóm trên thị và cạnh não
thất III. Cuống tuyến yên chạy chếch xuống dưới, ra trước và tận cùng ở thuỳ
sau tuyến yên.
Các bể nước não tủy trên yên: là khoang nước não tuỷ dưới nhện, hình
thành giữa vỏ não sát nền sọ và trên yên. Các thành của bể nước não tuỷ bao

gồm phần cao của thân não ở phía sau. Mặt sau của thuỳ trán ở phía trước,
mặt trong của thuỳ thái dương ở ngoài. Sát não thất III ở trên, lều yên ở dưới.
Chúng được chia thành: bể giữa cuống não, bể giao thoa thị giác và bể của lá
tận cùng. Bề giữa cuống não ở trong góc được hình thành bởi sự mở ra của
cuống não. Bể giao thoa thị giác chứa giao thoa thị giác và cuống tuyến yên.
Việc xác định các thành phần liên quan đến tuyến yên là hết sức quan
trọng trong việc chỉ định điều trị phẫu thuật, xạ trị hoặc xạ phẫu u tuyến yên.
Giới hạn chịu đựng liều bức xạ của các cơ quan cho phép bác sĩ xạ trị, xạ phẫu
quyết định cấp liều phù hợp vào tổ chức khối u [13], [17], [18].
+ Các mạch máu tuyến yên
Tuyến yên được cấp máu bởi hai nhóm động mạch: nhóm động mạch
tuyến yên trên và nhóm động mạch tuyến yên dưới:


6

Nhóm động mạch tuyến yên trên: là nhánh của động mạch cảnh trong,
xuất phát từ đoạn trên động mạch xoang hang, tới gần tuyến yên chúng lại
chia thành hai nhóm nhỏ hơn là nhóm động mạch tuyến yên trước và nhóm
động mạch tuyến yên sau. Các nhánh này toả ra thành mạng lưới mao mạch
hình sin, tạo ra vùng lồi giữa thành hệ thống cửa tĩnh mạch của tuyến yên,
cung cấp 90% lượng máu cho cuống tuyến yên và thùy trước tuyến yên.
Nhóm động mạch tuyến yên dưới: có hai động mạch tuyến yên dưới,
mỗi bên một nhánh xuất phát từ động mạch cảnh trong nằm trong xoang
hang cùng bên, rồi chia thành các nhánh nhỏ vào phần trước và phần sau
của tuyến yên.
Các tĩnh mạch dẫn lưu máu của tuyến yên: bao gồm tĩnh mạch tuyến yên
và các mao mạch hình sin. Các mao mạch hình sin và hệ thống tĩnh mạch của
tuyến yên có tác dụng vận chuyển các chất trung gian hoá học đồi thị đến
tuyến yên [13], [17].

1.1.2. Sinh học phân tử và sinh lý tuyến yên
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (WHO 2017) thuỳ trước và
thùy sau tuyến yên có cấu trúc các tế bào khác nhau, bài tiết và dự trữ các
hormon khác nhau [19].
* Thuỳ trước tuyến yên:
Còn gọi là tiền yên, nó gồm nhiều loại tế bào, mỗi loại tế bào chế tiết
một loại hormon khác nhau.
+ Loại tế bào kỵ màu (chromophobes): các tế bào của nhóm này nằm rải
rác khắp phần trung tâm nhu mô tuyến.
+ Loại tế bào bắt màu (chromophiles): nhóm tế bào này gồm có tế bào
bắt màu axít và tế bào bắt màu kiềm, tập trung ở phần ngoại biên của tuyến
yên. Các tế bào này tổng hợp và bài tiết 6 loại hormon:
Tế bào Somatotroph tiết hormon phát triển cơ thể GH (Human Growth
Hormon). Các tế bào này tập trung ở thuỳ trước bên của thuỳ trước tuyến yên.


7

Tế bào Thyrotroph tiết hormon kích thích tuyến giáp TSH (Thyroid
Stimulating Hormon) khu trú ở phần trước thuỳ trước tuyến yên ngay dưới vỏ.
Tế bào Cortico Lipotrophes tiết hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận
ACTH (Adreno Corticotropin Hormon). Loại tế bào này tập trung ở vùng
trung tâm, ngay gần thuỳ sau tuyến yên.
Tế bào Gonadotroph tiết hormon kích thích nang trứng FSH (Follicle
Stimulating Hormone) và hormon kích thích hoàng thể LH (Luteinizing
Hormon) tập trung nhiều ở vùng trung tâm tuyến.
Tế bào Lactotroph tiết hormon kích thích bài tiết sữa PRL (Prolactin) tập
trung nhiều ở phần bên của tuyến yên, ngay dưới vỏ tuyến [15], [20], [21].
Thùy trước tuyến yên gồm nhiều các tế bào chế tiết khác nhau, mỗi loại
tế bào có chức năng tiết các hormon tuyến yên khác nhau, và có đặc điểm cấu

trúc tế bào khác nhau. Bình thường tuyến yên có chứa tỷ lệ % các tế bào khác
nhau tế bào tiết PRL chiếm 10-30%, ACTH chiếm 10-30%, GH chiếm 50%,
TSH chiếm 5%. Tuy nhiên đột biến để phát triển thành u tuyến yên xảy ra
nhiều nhất ở nhóm tế bào tiết PRL chiếm 29-40% [1], [16], [22], [23]. Tế
bào tiết GH chiếm nhiều nhất 50%, tập trung nhiều ở thành bên phía trước của
thùy trước tuyến yên, một phần nằm rải rác ở thùy trước tuyến yên. Các tế
bào tiết GH cũng có khả năng tổng hợp PRL (điều này đến nay chưa được giải
thích một cách rõ rệt). Mặc dù số lượng tế bào lớn nhất nhưng sự biến đổi và
đột biến tế bào để phát triển u tuyến yên lại không cao vì vậy mà tỷ lệ u tiết
GH chiếm khoảng 20%, ít hơn so với u tiết PRL và đôi khi có kèm theo tiết
PRL [9]. Buckley. N nhận thấy 50% u tiết ACTH gặp đột biết gen P53 của tế
bào [23]. Tế bào tiết TSH chiếm tỷ lệ rất thấp khoảng 5%, tập trung vào vùng
trung tâm hơi lệch về phía trước của thùy trước tuyến yên, u tiết TSH rất hiếm
gặp (1%). Tế bào tiết ACTH chiếm tỷ lệ khoảng 10-30%, tập trung phần lớn
vào vùng trung tâm thùy trước tuyến yên [16].


8

* Thuỳ sau tuyến yên (hay còn gọi là hậu yên)
Không có chức năng tổng hợp và chế tiết hormon, mà chỉ là nơi dự trữ
hormon ADH và oxytocin. Hai hormon này do các nơron của nhóm nhân trên
thị, cạnh não thất tổng hợp và bài tiết, theo bó sợi của thần kinh đến dự trữ ở
thuỳ sau tuyến yên [1], [14].
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ u tuyến yên
1.2.1. Dịch tễ u tuyến yên
* Trên thế giới.
+ Tỷ lệ mắc bệnh
Năm 2001, Yamada S. [24] đã thống kê dịch tễ học từ nhiều nghiên cứu
trên nhiều quốc gia cho thấy tần xuất gặp u tuyến yên rất khác nhau ở các

nước, tỷ lệ từ 3,4%-23,2% trong tổng số u não. Tỷ lệ trung bình u tuyến yên
chiếm khoảng 12,1% tổng số các loại u não được phát hiện. Theo tác giả tỷ lệ
mới mắc u tuyến yên trong quần thể chung đối với các nước đặc biệt các nước
phương tây đang phát triển tỷ lệ dao động từ 2,4 - 8, 10, 11, 14 / 100.000 dân.
Tỷ lệ mắc được thay đổi theo tuổi. Ở Nhật, tỷ lệ mắc 5,3/100.000 dân vào
năm 1968, 6,3/100.000 dân vào năm 1984. Nghiên cứu của Heshman M.Y. và
cs [25] tỷ lệ u tuyến yên trên 100.000 dân ở người da trắng: nam 0,23, nữ
0,22 và ở người da đen: nam 1,02, nữ 0,76. Fan K.J. và cs [26] nghiên cứu
trên 8947 bệnh nhân u nguyên phát ở thần kinh trung ương cho kết quả u
tuyến yên ở người da trắng 6,64%, người da đen gặp 14,44%. Một nghiên cứu
xuyên quốc gia trên 12785 bệnh nhân u não cho thấy tỷ lệ u tuyến yên 11%. Ở
một số nước châu Á, tỷ lệ u tuyến yên trong tổng số u não được phát hiện
cũng rất khác nhau: Nhật 9,8%, Trung Quốc 11% [27].
Ở Hoa Kỳ, có khoảng 2500 BN u tuyến yên được chẩn đoán mỗi năm. Ở
các nước phương Tây, tỷ lệ này được xác định ở hầu hết các quốc gia. Tỷ lệ
hiện mắc tại Ý tính đến cuối năm 1986 là 19,9/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là


9

1,55/100.000 dân. Trong một số các báo cáo khác cho thấy, tỷ lệ hiện mắc dao
động từ 4,8 – 8,9/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc ở Anh là 0,8/100.000 dân và ở
Ireland là 0,6/100.000 dân [24]. Ostrom Q.T. và cs [28] ghi nhận u tuyến yên
chiếm 14% tổng số u não.
+ Tuổi và giới
Tuổi: thường mắc u tuyến yên rất khác nhau tuỳ từng nghiên cứu và khác
nhau có ý nghĩa giữa 2 nhóm nam và nữ. Tỷ lệ mắc rất thấp ở hai nhóm dưới
20 tuổi và trên 70 tuổi. Tỷ lệ mới mắc bệnh gặp cao nhất ở nhóm tuổi 20 - 60
tuổi đối với cả hai giới, trung bình thường gặp từ 38 - 50 tuổi [29]. Nghiên
cứu dịch tễ của Kuratsu J. và cs [30] tại các thành phố phía nam Nhật Bản

thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm bệnh nhân > 70 tuổi thấp, chiếm 12,9%. Ostrom
Q.T. và cs [28] cho thấy u tuyến yên gặp nhiều nhất ở nhóm 35-44 tuổi.
Giới: trước kia, u tuyến yên có ưu thế ở nam, tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ dao
động 1,1 - 5,5, trong khi những nghiên cứu gần đây cho thấy nữ mắc bệnh
nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam từ 1,23 – 2,05. Nghiên cứu của Kuratsu J. và cs
[30] tỷ lệ mắc u tuyến yên 12,9% trong số u sọ não, trong đó nam mắc 20,0%,
nữ 9,7%. Tỷ lệ mắc chung ở nam là: 3,04/100.000 dân, nữ là: 1,96/100.000
dân. Kết quả trong nghiên cứu của Daly A.F. và cs (2006) nghiên cứu đa quốc
gia tỷ lệ mắc u tuyến yên ở nữ cao hơn nam ở nhóm tăng tiết PRL, ACTH,
không tăng tiết và ngược lại ở nhóm tăng tiết GH tỷ lệ nam/ nữ là 1/1 [31].
Ostrom Q.T. và cs [28] u tuyến yên gặp ở nữ nhiều hơn nam, khác biệt có ý
nghĩa thống kê.
* Tại Việt Nam
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào mang tính chất dịch tễ học rộng rãi
về u tuyến yên. Theo Lý Ngọc Liên [32] lứa tuổi mắc u tuyến yên tại bệnh
viện Việt Đức từ 2000 – 2002 gặp từ 15 – 61, tỷ lệ nam/nữ là 1/1,12. Nghiên
cứu của Lê Thanh Huyền [33] trên 41 bệnh nhân u tuyến yên cũng cho kết


10

quả tuổi trung bình là 45,78±14,28, tỷ lệ mắc giữa hai giới gần bằng nhau
với tỷ lệ nam/nữ là 1/1,129. Tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thanh Xuân
tại Việt Đức từ 2006 – 2007 trên 86 bệnh nhân với tuổi trung bình là 41,6 và
nam/nữ là 1/1,04 [34]. Phạm Hồng Thiện [35] nghiên cứu trên 60 bệnh nhân
u tuyến yên ở bệnh viện Bạch Mai, tuổi trung bình 40,1 và tỷ lệ nữ/nam là
1,4/1.
1.2.2. Chẩn đoán u tuyến yên
Theo tổ chức y tế thế giới (năm 2017), Hiệp hội u não của Mỹ (ABTA,
năm 2015) tiêu chuẩn vàng giúp xác định bản chất u tuyến yên là xét

nghiệm mô bệnh học [3], [19]. Vance M.L. [5] nghiên cứu về hệ thần kinh
trung ương cho thấy tuyến yên là nơi tập chung chi phối nhiều chức năng
thần kinh quan trọng, u nằm trong sâu nên khả năng sinh thiết lấy mẫu
bệnh phẩm còn nhiều cân nhắc. Mặc dù những năm gần đây ngành phẫu
thuật ngoại khoa thần kinh phát triển mạnh mẽ, nhiều trang thiết bị, kỹ
thuật được ứng dụng nhưng ngày nay chẩn đoán u tuyến yên chủ yếu dựa
vào lâm sàng, biến đổi nồng độ hormon và hình ảnh cộng hưởng từ sọ não
[36], [37], [38].
* Chẩn đoán lâm sàng
U tuyến yên là cơ quan điều chỉnh chế tiết nhiều hormon cho cơ thể, khi
tuyến yên bị ảnh hưởng thì nhiều hệ thống nội tiết khác cũng ảnh hưởng theo
vì thế có thể gây ra hàng loạt các triệu chứng khác nhau. Các triệu chứng tuỳ
thuộc vào loại, vị trí và kích thước của khối u gây ra rối loạn bài tiết hormon
quá nhiều hoặc quá ít hoặc gây chèn ép não hay thần kinh trung ương... Vì
vậy, u tuyến yên có triệu chứng lâm sàng rất phong phú và đa dạng [1], [3],
[38]. Theo ABTA, Hội nội tiết Châu Âu và một số nghiên cứu ghi nhận lâm
sàng u tuyến yên gồm: hội chứng khối (các triệu chứng do khối u chèn ép)
như: đau đầu, nôn, rối loạn thị giác...và hội chứng do rối loạn nội tiết (các


11

triệu chứng biểu hiện của sự rối loạn bài tiết các hormon) như: tiết sữa, rối
loạn kinh nguyệt, to đầu chi, đái nhiều...[3], [39], [40], [41]. Nguyễn Phong
và cs đề cập lâm sàng của bệnh nhân u tuyến yên bao gồm hội chứng tăng tiết
hormon và các dấu hiệu của chèn ép tăng áp lực nội sọ. Tác giả nhận thấy các
triệu chứng thường gặp như: đau đầu (73,6%), giảm thị lực (78%), các triệu
chứng của suy tuyến yên (10,8%), to đầu chi (13,2%), mất kinh (8,8%) [36].
+ Các triệu chứng lâm sàng do khối u chèn ép
- Đau đầu: dấu hiệu đau đầu là dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân bị u

tuyến yên: đau đầu lan ra hốc mắt, đau đầu liên tục, thường dai dẳng tăng dần,
đặc biệt tăng về ban đêm và gần sáng, đau có đáp ứng với thuốc giảm đau giai
đoạn đầu nhưng sau đó không đáp ứng hoặc đáp ứng kém. Đau đầu có thể khu
trú hoặc toàn bộ đầu. Thường gặp ở 50% số bệnh nhân có u tuyến yên còn
nằm trong hố yên, chưa xâm lấn lên trên, do u phát triển làm căng màng não
xung quanh hố yên và lều yên. Tuy nhiên có những u rất nhỏ cũng có thể gây
đau đầu, đau liên tục. Trường hợp này thường liên quan đến u tuyến yên tăng
tiết hormon tăng trưởng hoặc prolactin. Đau đầu do tăng áp lực nội sọ cũng
thường gặp do u to chèn ép vào não thất III gây tắc lỗ Monro làm giãn não
thất hoặc có thể do bản thân u quá lớn gây tăng áp lực nội sọ. Tỷ lệ đau đầu
khác nhau từ 66-80,7% phụ thuộc vào vị trí, kích thước và bản chất khối u.
[1], [32], [36], [37], [40].
- Nôn hoặc buồn nôn: thường xuất hiện muộn hơn đau đầu, cũng có
khi xuất hiện cùng với đau đầu, nôn không liên quan tới bữa ăn. Triệu chứng
nôn thường đi kèm với chóng mặt và ù tai do tổn thương trực tiếp của vùng
dưới đồi (hypothalamus) có hoặc không có tổn thương ống ngoại tháp hoặc
ống tháp. Triệu chứng xuất hiện khi có dấu hiệu chèn ép gây tăng áp lực nội
sọ, gặp trong trường hợp khối u kích thước lớn, sau mổ u tuyến yên hoặc sau
can thiệp xạ trị [42]. Hiệp hội ung thư của Mỹ ghi nhận các triệu chứng
thường gặp của u tuyến yên macroadenoma là nôn và buồn nôn [43].


12

- Tổn thương mắt và dây thần kinh thị giác: do cấu trúc giải phẫu, tuyến
yên có liên quan rất gần với dây thần kinh thị giác và giao thoa thị giác,
đường thị giác có thể bị chèn ép khi khối u phát triển. Đánh giá chính xác
triệu chứng thần kinh - thị giác cũng là một cách giúp chẩn đoán, theo dõi
trước và điều trị, cũng như là một triệu chứng phát hiện khối u tái phát. Tổn
thương mắt là triệu chứng thường gặp đối với bệnh nhân u tuyến yên đặc biệt

u lớn chèn ép vùng giao thoa thị giác, chèn ép xâm lấn các dây thần kinh mắt
lân cận như dây III, VI....Mục tiêu điều trị cho những bệnh nhân này là giảm
áp lực nội sọ và phục hồi các chức năng thị giác [44].
- Phù gai thị: là triệu chứng khách quan nhất của u tuyến yên khi có tăng
áp lực nội sọ. Phát hiện phù gai thị bằng soi đáy mắt. Phù gai thị có thể đi
kèm với xuất huyết, xuất tiết gai thị, muộn hơn có thể dẫn tới teo gai thị gây
mất thị lực [44].
- U chèn ép về phía trên và chèn lên giao thoa thị giác có thể gây nên bán
manh thái dương hai bên, mù mầu đỏ, có nhiều điểm tối hoặc mù. Khi khối u
xâm lấn sang bên có thể chạm đến xoang bướm làm tổn thương các dây thần
kinh sọ não III, IV, VI, V1 gây nên song thị, sụp mi, liệt cơ mắt....Rối loạn thị
giác gặp từ 70-87,2% bệnh nhân u tuyến yên không tiết [36], [40], [44], [45].
+ Triệu chứng lâm sàng của bệnh u tuyến yên liên quan đến rối loạn bài
tiết các hormon
- U tiết GH
Tỷ lệ u tiết GH chiếm khoảng 20% u tuyến yên. Tùy thuộc vào thời gian
xuất hiện bệnh trước hay sau tuổi trưởng thành mà gây biểu hiện lâm sàng
bệnh to đầu chi (acromegaly) ở người đã trưởng thành và bệnh khổng lồ
(gigantism) ở trẻ em [3], [46]. Lâm sàng bệnh to đầu chi diễn biến âm ỉ, chẩn
đoán thường chậm. Những thay đổi về hình dạng thay chiếm 80% - 100% bệnh
nhân tăng tiết GH [47]. Xuất phát từ sự phát triển xương và mô mềm khuôn mặt


13

thay đổi gồm: môi và mũi to, dày, xương trán và xương hàm dưới nhô ra, xương
hàm trên nở rộng làm cho răng thưa, so le. Bệnh nhân thường phải thay đổi cỡ
giày, dép, nhẫn…. Da dày lên là kết quả của sự lắng đọng glycosaminoglycan.
Tuyến nhờn và tuyến mồ hôi cũng phì đại làm da cũng trở nên ẩm và nhiều mồ
hôi [1], [46], [47], [48].

Đau các khớp lớn cũng là một triệu chứng thường gặp của bệnh (70%
bệnh nhân). Những biến đổi về trục cột sống cũng hay gặp. Gù vẹo cột sống cổ
gặp ở 21% và ở cột sống thắt lưng là 37% trên các bệnh nhân to đầu chi.
Bên cạnh những biến đổi ngoại hình, u tiết GH còn tác động lên các
tạng, nổi bật là tim mạch, hô hấp và tiêu hoá. Bệnh tim hay gặp nhất trên bệnh
nhân to đầu chi là bệnh cơ tim phì đại [1], [49].
- U tiết prolactin
Đây là loại khối u thường gặp nhất trong số u tuyến yên có hoạt tính nội
tiết tố, khoảng 30 – 40%, có thể lên đến 50%, trong đó có khoảng 10% là u hỗn
hợp tăng tiết 2 hormon thuỳ trước [1], , [50]. Ở nữ, triệu chứng lâm sàng
thường gặp như: mất kinh, kinh thưa, vô sinh, vú tiết sữa… Rối loạn sinh dục
này do tổn thương trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục bởi u tiết
prolactin. Có thể phục hồi được kinh nguyệt sau khi điều trị đưa nồng độ
prolactin về bình thường. U thường được phát hiện sớm ở phụ nữ trong độ tuổi
sinh đẻ, khi chỉ là microadenoma. Ngược lại, ở phụ nữ mãn kinh, thường khó
phát hiện và chỉ phát hiện khi là u macroadenoma có chèn ép gây đau đầu, nhìn
mờ ….Ở nam, u tăng tiết prolactin có thể gây ra các triệu chứng suy giảm tình
dục, giảm chức năng cương dương, vô sinh, vú to, cũng có thể gặp vú tiết sữa
[50], [51], [52].
Ở nam: Theo Kars M. và cs [50] biểu hiện lâm sàng thường gặp là suy
sinh dục gây giảm tình dục, bất lực tuy nhiên dễ bị bỏ qua.