NGHIÊN cứu sự BIẾN đổi lâm SÀNG, cận lâm SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN u TUYẾN yên TRƯỚC và SAU xạ PHẪU BẰNG DAO GAMM

1

đặt vấn đề
Tuyến yên là tuyến nội tiết, nằm ở vỏ não chỉ đạo điều khiển hoạt động
của các tuyến khác nh tuyến giáp, tuyến thợng thận cũng nh chức năng của
toàn cơ thể.
U tuyến yên là u phát triển từ tế bào thuỳ trớc tuyến yên, thờng gặp nhất
trong các loại u vùng hố yên, tần suất gặp u tuyến yên 8-15% trong u nội sọ,
đứng hàng thứ 3 trong các khối u nội sọ sau Gliome và Meningiome [21] [ 6] .
U tuyến yên là bệnh lý có triệu chứng lâm sàng khá phong phú, ,thờng đợc chia ra làm hai loại là các khối u có hoạt tính và không có hoạt tính
nội tiết tố , các khối u có hoạt tính nội tiết tố thờng có biểu hiện lâm sàng
sớm hơn bằng các biểu hiện rối loạn nội tiết nh rối loạn kinh nguyệt, vô
kinh, vô sinh, tăng tiết sữa hay to viễn cực. Còn các loại u không có hoạt
động nội tiết thờng có biểu hiện lâm sàng muộn hơn khi đã có chèn ép vào
thần kinh thị giác gây giảm thị lực. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các phơng
pháp chẩn đoán hình ảnh nh chụp IMR hoặc CTscanner. Xét nghiệm nội tiết
có vai trò xác định thể bệnh.
Phần lớn khối u tuyến yên là u lành tính, nhng nếu không đợc chẩn
đoán, điều trị sớm u sẽ phát triển chèn ép gây giảm thị lực và rối loạn chức
năng nội tiết. Loại bỏ khối u là cần thiết khi có chẩn đoán xác định [11].
Điều trị u tuyến yên có nhiều phơng pháp khác nhau nh phẫu thuật, dùng
thuốc nội khoa, xạ trị. Mục đích chính của các phơng pháp đó là loại bỏ đợc
khối u, nhng vẫn đảm bảo đợc chức năng nội tiết của tuyến yên, ức chế hoặc
giảm bài tiết hormone của u gây ra, ít xâm hại nhất đến tổ chức xung quanh.
Nhng thp niờn trc, iu tr u tuyn yờn ch yu bng phu thut m
np hp s nhng ch cú th tin hnh mt s bnh vin ln, tai bin sau m
cao, t l t vong > 10%. Trong nhng thp niờn gn õy vic tin hnh phu
thut ly u bng ni soi qua xoang bm ó phn no lm gim t l t vong,
tuy nhiờn t l tỏi phỏt v cỏc di chng gim th lc sau m ln 2, ln 3 l rt
cao. Trờn th gii vic ng dng x phu bng dao gamma ó phỏt trin mnh
M, Thy in, Phỏp, Nht Bn ... ó m ra mt k nguyờn mi trong iu

2

tr mt s bnh lý s nóo núi chung v u tuyn yờn núi riờng, t l bin chng
ớt, thi gian iu tr nhanh, khụng cn gõy mờ, bnh nhõn xut vin sm, hiu
qu iu tr cao [10].
Tại trung tâm y học hạt nhân và ung bớu bệnh viện Bạch Mai hiện nay
đang ứng dụng dao gamma quay vào điều trị 1 số bệnh lý của não, trong đó có
u tuyến yên, nhng cha thấy có đánh giá nào về sự biến đổi các triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng trớc và sau khi điều trị. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đối chiếu 1 số đặc điểm
lâm sàng với cận lâm sàng trên những bệnh nhân u tuyến yên tại
bệnh viện Bạch Mai từ năm 2007 - 2010.
2. Nghiên cứu sự biến đổi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trớc và
sau xạ phẫu bằng dao gamma quay .

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Giải phẫu liờn quan n tuyến yên.
1.1.1. Gii phu tuyn yờn.
Tuyn yờn cú kớch thc ngang 10mm, chiu cao 8mm, v trng lng
khong 1g. Nú gm 2 thu : thu trc v thu sau.
Thu trc : chim ắ tuyn, l phn tuyn thc s, c cu to bi t
bo ch tit . Nhng t bo ny gm nhiu loi t bo, mi loi tng hp v
tit mt loi hormon. Khong 30-40% t bo tuyn yờn bi tit hormon GH.
Nhng t bo ny khi nhum, chỳng bt axớt mnh nờn cũn c gi l t bo

3

ưa axít. Khoảng 20% tế bào tuyến yên là tế bào tổng hợp và bài tiết ACTH.
Loại tế bào này khi nhuộm màu bắt bazơ nên còn gọi là tế bào ưa bazơ. Các
tế bào tổng hợp và chế tiết các hormon khác của thuỳ trước tuyến yên mỗi
loại chỉ chiếm từ 3-5% tổng số tế bào của thuỳ trước, song chúng có khả năng
bài tiết hormon rất mạnh để điều hoà chức năng tuyến giáp, tuyến sinh dục,
tuyến vú.
Thuỳ sau : là thuỳ thần kinh. Nó được cấu tạo bởi các tế bào giống tế
bào thần kinh đệm. Những tế bào này không có khả năng chế tiết hormon mà
chỉ làm chức năng như một cấu trúc hỗ trợ cho một lượng lớn các sợi trục và
cúc tận cùng sợi trục khu trú ở thuỳ sau tuyến yên mà thân nằm ở nhân trên
thị và nhân cạnh não thất . Trong cúc tận cùng những sợi thần kinh này có các
túi chứa hai hormon là ADH và oxytoxin.

Hình 1.1. Vị trí giải phẫu tuyến yên
(TrÝch tõ MedicineNet.com)
1.1.2. Mạch máu của tuyến yên.


4

Hình 1.2. Mạch máu tuyến yên.
(Theo Atlas giải phẫu người, Frank. Netter,)
Động mạch cấp máu cho tuyến yên bao gồm 2 động mạch là động
mạch tuyến yên trên và động mạch tuyến yên dưới.
+ Động mạch tuyến yên trên là nhánh của động mạch cảnh trong, xuất
phát từ đoạn trên động mạch cảnh trong xoang hang. Động mạch này tạo
thành mạng mao mạch hình sin, toả ra ở vùng lồi giữa rồi tập trung thành tĩnh
mạch cửa dài đi qua cuống tuyến yên rối xuống thuỳ trước tuyến yên toả

thành mạng mao mạch hình sin thứ hai, cung cấp 90% lượng máu cho cuống
tuyến yên và thuỳ trước tuyến yên.
+ Động mạch tuyến yên dưới là nhánh xuất phát từ động mạch cảnh
trong đoạn trong xoang hang. Động mạch này tạo thành đám rối mao mạch
của mỏm phễu, sau đó tạo thành các tĩnh mạch cửa ngắn. Động mạch tuyến
yên dưới cấp máu chủ yếu cho thuỳ sau tuyến yên.
Tĩnh mạch dẫn lưu máu của tuyến yên bao gồm tĩnh mạch tuyến yên
và các mao mạch hình sin.


5

+ Tĩnh mạch tuyến yên đổ vào tĩnh mạch vành và tĩnh mạch Trolard .Sau
đó máu theo hai tĩnh mạch này đổ vào xoang tĩnh mạch hang.
+ Các mao mạch hình sin và hệ thống tĩnh mạch cửa của tuyến yên có tác
dụng vận chuyển các chất trung gian hoá học đồi thị tuyến yên đến tuyến yên.
1.1.3.Giải phẫu vùng tuyến yên.
Giải phẫu vùng tuyến yên bao gồm dây thần kinh thị giác bắt chéo nhau
(giao thoa thị giác), cuống tuyến yên, đa giác Willis và các bể nước não tuỷ.
Giao thoa thị giác được hình thành do sự hợp lại đoạn trong sọ của hai
dây thần kinh thị giác . Hai dây này chạy chếch vào trong, ra sau và chếch lên
trên rồi hợp với nhau ở ngang trên trước mỏm yên trước . Phía sau, giao thoa
thị giác tách ra thành giải thị giác.
Cuống tuyến yên ở ngay sau giao thoa thị giác, được hình thành từ các
sợi trục của tế bào thần kinh mà thân nằm ở hai nhóm nhân trên thị và cạnh
não thất III. Cuống tuyến yên chạy chếch xuống dưới , ra trước và tận cùng ở
thuỳ sau tuyến yên.
Đa giác Willis được hình thành bởi động mạch não trước ở trước bên.
Động mạch thông trước ở trước , nối hai động mạch não trước ở trước giao
thoa thị giác. Hai động mạch não sau ở phía sau, hai động mạch thông sau ở

hai bên.
Các bể nước não tuỷ trên yên là các khoang nước não tuỷ dưới nhện, hình
thành giữa vỏ não sát nền sọ và trên yên.Các thành của bể nước não tuỷ bao
gồm phần cao của thân não ở phía sau, mặt sau của thuỳ trán ở phía trước ,
mặt trong của thuỳ thái dương ở ngoài. Sàn não thất III và củ núm vú ở
trên,lều yên ở dưới . Chúng được chia thành : bể giữa cuống não, bể giao thoa
thị giác và bể của lá tận cùng. Bể giữa cuống não ở trong góc được hình thành
bởi sự mở ra của cuống não. Bể giao thoa thị giác chứa giao thoa thị giác và
cuống tuyến yên. Bể của lá tận cùng là phần kéo dài ra trước của não thất III.


6

1.1.4. Thành hố yên.

Hình 1.3. Vị trí tuyến yên trong hộp sọ
(Theo Atlas giải phẫu người, Frank. Netter)
Hố yên là một hố rỗng, ở mặt trên thân xương bướm, được cấu tạo bởi
xương và màng cứng , gồm có 6 thành
Thành trước tương ứng với sườn trước của hố yên, mở chếch xuống
dưới và ra sau. Bờ trên của thành trước là củ yên, tương ứng với mép sau của
giải thị giác. Phía ngoài của yên phình to ra thành mỏm yên trước . Nối hai
mỏm yên là rãnh của xoang mạch vành . Phía dưới ngoài và mỏm yên trước là
khe bướm , có dây III, IV, VI, nhánh mắt của dây V và tĩnh mạch mắt chui
qua. Rãnh xoang tĩnh mạch có tĩnh mạch vành trước , tĩnh mạch nối hai xoang
tĩnh mạch hang ở trên.
Thành sau: tương ứng với với sườn sau của hố yên . Bờ trên của nó
phình ra hai bên tạo nên mỏm yên sau.
Thành dưới : tương ứng với đáy hố yên, là trần của xoang bướm. Ở bên
của đáy hố yên là mép trên của rãnh động mạch cảnh. Đa số các trường hợp

sàn yên lõm lên trên hoặc nằm ngang, một số ít trường hợp hố yên nghiêng
sang một bên.


7

Thành trên: Tương ứng với lều tuyến yên, được hình thành do màng
não khép lại. Nhìn từ trên xuống nó như một ‘’lều bạt ’’ được cố định ở phía
trước củ yên. Phía sau ở mảnh trên tứ giác . Phía bên được tiếp nối với bờ trên
của xoang tĩnh mạch hang và các góc được cố định trên các mỏm yên trước
và sau. Lều yên dày ở xung quanh và mỏng ở phía trong. Ở giữa lều yên có lỗ
nhỏ cho cuống tuyến yên và các mạch máu đi qua. Kích thước lỗ này to nhỏ
khác nhau nhưng thường nhỏ hơn 8mm.
Thành bên: gồm thành bên phải và thành bên trái. Là thành màng não
của hố yên, và cũng là thành trong của xoang tĩnh mạch hang. Trong xoang
tĩnh mạch hang có động mạch cảnh trong, các dây thần kinh vận nhãn, đám
rối tĩnh mạch và hồ máu chảy qua.


8

1.2. Sinh lý tuyến yên.
Hai thuỳ trước và sau tuyến yên có chức năng khác nhau.
1.2.1. Thuỳ trước tuyến yên: còn gọi là tiền yên. Nó gồm nhiều loại tế bào,
mỗi loại tế bào chế tiết một loại hormon khác nhau.
+ Loại tế bào kỵ màu (chromophobes): các tế bào của nhóm này nằm rải
rác khắp nhân nhu mô tuyến.
+ Loại tế bào bắt màu (chromophiles) : nhóm tế bào này gồm có tế bào
bắt màu axít và tế bào bắt màu kiềm , tập trung ở phần ngoại biên của tuyến
yên. Các tế bào này tổng hợp và bài tiết 6 loại hormon :

Tế bào Somatotrophes tiết hormon phát triển cơ thể GH (human Growth
Hormon). Các tế bào này tập trung ở thuỳ trước bên của thuỳ trước tuyến yên.
Tế bào Thyreotrophes tiết hormon kích thích tuyến giáp TSH (Thyroid
Stimulating Hormon) khu trú ở phần trước thuỳ trước tuyến yên ngay dưới vỏ.
Tế bào Cortico Lipotrophes tiết hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận
ACTH (Adreno Corticotropin Hormone). Loại tế bào này tập trung ở vùng
trung tâm, ngay gần thuỳ sau tuyến yên.
Tế bào Gonadotrophes tiết hormon kích thích nang trứng FSH (Folliche
Stimulating Hormone) và hormon kích thích hoàng thể LH (Luteinizing
Hormone) tập trung nhiều ở vùng trung tâm tuyến.
Tế bào Lactotrophes tiết hormon kích thích bài tiết sữa PRL (Prolactin)
tập trung nhiều ở phần bên của tuyến yên, ngay dưới vỏ tuyến.
1.2.2. Thuỳ sau tuyến yên (hay còn gọi là hậu yên).
Không có chức năng tổng hợp và chế tiết hormon mà chỉ có chức năng là
nơi dự trữ hormon chống lợi niệu ADH và oxytocin. Hai hormon này do các
nơron của nhóm nhân trên thị và cạnh não thất tổng hợp và bài tiết , theo bó
sợi của thần kinh đến dự trữ ở thuỳ sau tuyến yên.


9

1.2.3. Các hormon tuyến yên.
1.2.3.1. Hormon phát triển cơ thể (GH).
GH gây phát triển hầu hết những mô có khả năng tăng trưởng trong cơ
thể. Nó vừa làm tăng kích thước tế bào, vừa làm tăng quá trình phân chia tế
bào , do đó nó làm tăng trọng lượng cơ thể, làm tăng kích thước các phủ tạng.
Bên cạnh đó GH còn kích thích mô sụn và xương phát triển. GH có tác dụng
phát triển hầu hết các mô trong cơ thể trong đó hiệu quả thấy rõ nhất là làm
phát triển khung xương. Kết quả này do ảnh hưởng của GH lên xương như:
+ Tăng lắng đọng protein ở các tế bào sụn và tế bào dạng xương.

+ Tăng tốc độ sinh sản các tế bào sụn và tế bào xương.
GH làm xương phát triển nhờ hai cơ chế chính:
Cơ chế làm dài xương: GH làm phát triển sụn ở đầu xương dài , nơi mà
đầu xương tách khỏi thân xương. Sự phát triển này bắt đầu bằng tăng phát
triển mô sụn, sau đó mô sụn sẽ được chuyển thành mô xương mới . Do đó
thân xương sẽ được dài ra rồi mô sụn mới lại được hình thành . Đồng thời với
việc phát triển mô thì mô sụn tự nó cũng dần dần được cốt hoá sao cho đến
tuổi vị thành niên thì mô sụn ở đầu xương cũng không còn nữa. Lúc này đầu
xương và thân xương sẽ hợp nhất lại với nhau và xương không dài ra nữa.
Như vậy GH kích thích cả sự phát triển mô sụn ở đầu xương và chiều dài
xương, nhưng khi mà đầu xương hợp nhất với thân xương thì GH không còn
khả năng làm dài xương nữa.
Hormom GH có tác dụng kích thích mạnh tế bào xương, do vậy xương
tiếp tục dài ra dưới ảnh hưởng của GH, đặc biệt là màng xương. Tác dụng này
được thể hiện ngay cả khi cơ thể đã trưởng thành , đặc biệt đối với các xương
dẹt như xương hàm, xương sọ và những xương nhỏ như xương ở bàn tay và
bàn chân. Khi GH được tiết ra quá nhiều ở những người trưởng thành thì


10

xương hàm dày lên và đẩy cằm nhô ra, xương sọ cũng dày lên làm cho đầu to
ra, xương bàn tay và bàn chân cũng dày lên làm cho bàn tay, bàn chân to lên.
GH còn có 4 tác dụng lên chuyển hoá glucid. Đó là: giảm sử dụng glucose
cho mục đích sinh năng lượng; tăng dự trữ glucogen ở tế bào; giảm đưa glucose
vào tế bào; tăng bài tiết insulin và giảm tính nhạy cảm với insulin.
+ Giảm sử dụng glucose cho mục đích sinh năng lượng. Cơ chế chính xác
gây ra sự giảm tiêu thụ glucose ở tế bào dưới tác dụng của GH cho đến nay
vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên người ta cho rằng tác dụng này có lẽ một phần là
do GH tăng huy động và sử dụng axít béo để tạo năng lượng . Chính tác dụng

này đã làm tăng nồng độ acetyl-CoA, có tác dụng điều hoà ngược để ức chế
quá trình thoái hoá glucose và glycogen.
+ Tăng dự trữ glycogen ở tế bào: Khi nồng độ GH tăng, glucose và
glycogen không thể thoái hoá để sinh năng lượng, glucose được vận chuyển
vào tế bào sẽ trùng hợp thành glycogen. Do đó tế bào nhanh chóng bị bão hoà
glycogen đến mức không thể dự trữ thêm được nữa.
+ Giảm vận chuyển glucose vào tế bào và tăng nồng độ glucose trong
máu: Do sử dụng glucose trong tế bào giảm nên nồng độ glucose trong máu
tăng tới 50% hoặc hơn. Tình trạng này được gọi là đái tháo đường tuyến yên.
Trường hợp này nếu điều trị bằng insulin thường phải dùng lượng lớn insulin
mới có thể giảm được nồng độ glucose trong máu . Vì vậy đái tháo đường loại
này ít nhạy cảm với insulin.
+ Tăng bài tiết insulin: Nồng độ glucose trong máu tăng dưới tác dụng của
GH cũng có tác dụng kích thích tuyến tuỵ nội tiết bài tiết insulin, đồng thời chính
GH cũng có tác dụng kích thích trực tiếp lê tế bào beta của tuyến tuỵ.
Đôi khi cả hai tác dụng này gây kích thích quá mạnh đến tế bào beta làm
chúng bị tổn thương và sẽ gây ra bệnh đái tháo đường tuỵ. Do vậy, GH là
hormon có tác dụng gây đái tháo đường.


11

Bài tiết và vận chuyển GH trong máu: nồng độ GH trong máu trẻ em
khoảng 6ng/ml, ở người trưởng thành khoảng 1,6-3ng/ml. Sự bài tiết GH giảm ở
người cao tuổi nhưng cũng chỉ giảm khoảng 25% so với tuổi vị thành niên.
1.2.3.2. Hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận (ACTH).
Tác dụng lên cấu trúc tuyến vỏ thượng thận: ACTH làm tăng sinh tế bào
tuyến vỏ thượng thận, đặc biệt là tế bào của lớp bó và lưới là những tế bào tiết
cortisol và androgen, do đó làm tuyến nở to. Thiếu ACTH tuyến vỏ thượng
thận sẽ bị teo lại.

Tác dụng lên chức năng vỏ thượng thận: ACTH đến tuyến vỏ thượng
thận sẽ gắn với receptor trên màng tế bào và hoạt hoá men adenylcyclase rồi
gây ra sự hình thành AMP vòng ở mức tối đa chỉ sau 3 phút. Tác dụng quan
trọng nhất của các bước xảy ra trong bào tương dưới kích thích của ACTH là
điều hoà sự bài tiết hormon vỏ thượng thận do hoạt hoá men proteinkinase A.
Chính men này sau khi được hoạt hoá sẽ thúc đẩy phản ứng chuyển
cholesterol thành prenenolone - chặng đầu tiên của quá trình tổng hợp các
hormon vỏ thượng thận.
Tác dụng lên não:
+ Tiêm ACTH vào não chuột thấy nhóm chuột này tìm được lối đi mới
để tránh lối đi nguy hiểm nhanh hơn lô chuột chứng. Từ thí nghiệm này người
ta cho rằng ACTH có vai trò làm tăng nhanh quá trình học tập và trí nhớ.
+ Tiêm ACTH vào não làm tăng sự sợ hãi ở một số động vật, từ đó
người ta cho rằng ACTH có lẽ có sự liên quan với sự sợ hãi.
Tác dụng lên tế bào hắc tố: Chính ACTH có tác dụng kích thích tế bào
sắc tố sản xuất sắc tố melanin rồi phân tán sắc tố này trên bề mặt biểu bì da.


12

Thiếu ACTH sẽ làm cho da không có sắc tố (người bạch tạng). Ngược lại
thừa ACTH làm cho trên da có những mảng sắc tố.
Điều hoà bài tiết: Bình thường, nồng độ ACTH trong huyết tương vào
buổi sáng khoảng 10-50 pg/ml, khi bị stress nồng độ hormon này tăng rất
cao , có thể lên tới 600 pg/ml. Ở người Việt Nam trưởng thành nồng độ
ACTH là 9,7773 + 4,599 pg/ml.
1.2.3.3. Hormon kích thích bài tiết sữa : Prolactine (PRL).
Hormon prolactine có tác dụng kích thích bài tiết sữa ở tuyến vú đã chịu
tác dụng của estrogen và progesteron. Prolactine bình thường được bài tiết với
nồng độ rất thấp nhưng khi người phụ nữ có thai, nồng độ prolactine được bài

tiết tăng dần từ tuần thứ 5 của thai nhi cho tới lúc sinh. Nồng độ prolatine
trong thời kỳ này tăng gấp 10-20 lần so với bình thường. Tuy nhiên do
estrogen và progesteron có tác dụng ức chế bài tiết sữa lên trong khi có thai,
mặc dù nồng độ prolactine rất cao nhưng lượng sữa được bài tiết chỉ khoảng
vài ml mỗi ngày. Ngay sau khi đứa trẻ được sinh ra , cả hai hormon estrogen
và progesteron giảm đột ngột tạo điều kiện cho prolactine phát huy tác dụng
bài tiết sữa.
Điều hoà bài tiết: Ở người Việt Nam bình thường , nồng độ prolactine ở
nam giới vào khoảng 110-510 mU/l và ở nữ giới là 80- 600 mU/L. Sự bài tiết
prolactine được điều hoà dưới ảnh hưởng của hormon vùng dưới đồi và một
số yếu tố khác.


13

Hình 1.4. Hoạt động hormone tuyến yên.
1.3. Mô bệnh học u tuyến yên
Phân loại giải phẫu bệnh trớc đây chỉ dựa vào sự bắt màu của tế bào
tuyến mà phân chia thành tế bào a axit, tế bào a kiềm, tế bào kỵ màu. Hiện
nay phân loại theo hoá mô miễn dịch tế bào, u tuyến yên đợc phân loại theo sự
xuất hiện của tế bào chế tiết hormon trong khối u. Bao gồm:
- U tăng tiết hormon: chiếm khoảng 75% tổng số u tuyến yên.
+ U tế bào chế tiết prolactine: chiếm 30-40 %.
+ U tế bào tăng trởng GH: chiếm 30-40%.
+ U tế bào tăng tiết ACTH : chiếm 10%.
+ U tế bào tăng tiết TSH, LH, FSH, u tế bào hỗn hợp rất hiếm gặp.
- U không tăng tiết chiếm khoảng 25%


14

H×nh 1.5 TÕ bµo häc tuyÕn yªn víi c¸c thuú

H×nh 1.6 . TÕ bµo häc tuyÕn yªn b×nh thêng


15

Hình 1.7 . Giải phẫu bệnh u tuyến yên.
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng .
1.4.1. Dịch tễ học
Tần suất gặp u tuyến yên 8-17% trong u nội sọ [6] [34] [35]
Tuổi trung bình từ 38-50 tuổi [31] [46]. Tuổi thấp nhất là 16 và cao nhất
là 78
Giới : Tỷ lệ nam/nữ không có sự khác biệt nhau lớn .
Kết quả nghiên cứu trong 2 năm (1973,1974) trên mẫu điều tra ở 157
bệnh viện ở Mỹ cho thấy tỷ lệ u não hàng năm là 8,2/100000 dân, tỷ lệ 1 số
loại u nh sau:
- Gliome 57,8%
- Meningiome 19,5%
- Adenome tuyến yên 14,4%
- Neurinome 6,9%[7].
Theo Belgium thì tỷ lệ mắc u tuyến yên tăng hơn so với trớc đây
94/100000 ngời. Tỷ lệ nam/ nữ = 2/3, tuổi mắc bệnh trung bình 40, trong đó
14,7% u không tiết ,66% u có tiết prolactin, 13,2% u có tiết GH gây bệnh to
đầu chi, 5,9% tăng tiết ACTH gây hội chứng Cushing [23].
Theo Mai Trọng Khoa và cộng sự tại trung tâm y học hạt nhân và ung
bớu bệnh viện Bạch Mai từ 7/ 2007 đến 7/2008 có 310 BN đợc chẩn đoán là

16

u não, trong đó u tuyến yên chiếm 26 ,6 %, 18,6 % u màng não, u dây thần
kinh VIII là 8,6%, K di căn não 10,4%. [7]
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng :
Do u tuyến yên là cơ quan điều chỉnh chế tiết hormon toàn bộ cơ thể,
khi tuyến yên bị ảnh hởng thì các hệ thống nội tiết khác cũng ảnh hởng theo vì
thế gây ra hàng loạt các dấu hiệu, triệu chứng khác nhau. Các triệu chứng tuỳ
thuộc vào loại và vị trí của khối u mà gây ra rối loạn bài tiết hormon quá nhiều
hoặc quá ít hoặc gây chèn ép não hay thần kinh trung ơng. Một số loại khối u
gây tăng tiết hormon quá nhiều, một số khác lại gây giảm tiết hormone do đó
triệu chứng vô cùng khác nhau. Cùng 1 loại khối u lành tính có thể gây tăng
tiết quá nhiều hormone nhng ở giai đoạn sau lại gây bài tiết quá ít hormone ấy,
đây là quá trình điều chỉnh bình thờng của tế bào tuyến yên. Cho nên cùng 1
loại khối u nhng giai đoạn sớm thì thế này nhng giai đoạn muộn hoàn toàn ngợc lại. Một trong số vô số dấu hiệu đi kèm u tuyến yên nh sau:
- Đau đầu.
- Nôn và buồn nôn.
- Chảy mũi.
- Táo bón.
- Thay đổi tính cách: giảm hứng thú tình dục, tính cáu kỉnh.
- Giảm cảm giác khứu giác.
- Thay đổi nhiệt độ: không chịu đợc lạnh, không chịu đợc nóng.
- Da thay đổi: da dày lên, phì đại nang lông.
- Thay đổi lông tóc móng: rụng lông, tóc rễ tre, tha tóc, rụng lông mày.
- Giảm huyết áp.
- Thay đổi cân nặng: giảm cân, tăng cân.
- Thay đổi trờng nhìn: nhìn đôi, sụp mi.
- Tai biến mạch máu não.
- Thay đổi khuôn mặt: mặt tròn trịa, mắt sng, xơng hàm và mặt bạnh to ra.

17

- Phô n÷: mÊt kinh nguyÖt, tiÕt s÷a bÊt thêng, mäc nhiÒu l«ng trªn ngêi,
ch©n, tay.
- Nam giíi: Vó to ra, bÊt lùc.
Chúng ta có thể xếp chúng thành các hội chứng sau:
1.4.2.1. Hội chứng nội tiết tuyến yên.
Tuỳ theo thể u do quá sản của nhóm tế bào nào mà biểu hiện về rối loạn
nội tiết.
- Hội chứng giảm chức năng nội tiết tuyến yên thường gặp trong trường
hợp tuyến yên không tăng tiết, kích thước khối u lớn gây chèn ép phần tuyến
lành ở người trẻ hoặc trẻ em. Khi giảm chức năng tuyến yên: giảm chuyển
hoá cơ bản, hạ huyết áp, chậm chạp hoặc không dậy thì ở người trưởng thành
(gây giảm tình dục ở nam và vô sinh ở nữ). Suy tuyến yên toàn bộ có thể gây
đái nhạt, rối loạn điện giải, thể trạng suy nhược.
- Hội chứng tăng chức năng tuyến yên: sản xuất thừa một loại hormon
của tuyến yên là đặc trưng của loại u tuyến yên tăng tiết:
+ U tuyến yên tăng tiết hormon tăng trưởng ở người trưởng thành. U tế
bào axít gây bệnh to lưỡng cực thể hiện: môi dày, lưỡi to, trán dô, phì đại bàn
tay và chân. Các bệnh nhân này thường kèm theo có đau đầu, đau các khớp,
dị dạng bàn tay và các ngón tay, mồ hôi ban đêm.Có thể kết hợp đái đường do
không dung nạp đường và phì đại các tạng. Nếu u có ở người chưa trưởng
thành có thể gây chứng người khổng lồ.
+ U tăng tiết prolactine: thường được thể hiện bằng vô kinh tiên phát hoặc
thứ phát, tiết sữa, thông thường với vô sinh ở nữ, giảm hoặc mất quan hệ tình
dục ở nam giới, rụng lông nách, lông bộ phận sinh dục.


18

+ U tuyến yên tăng tiết ACTH: gây hội chứng Cushing. Thể hiện:bệnh
nhân béo ở thân và mặt, trong khi đó tay chân lại teo cơ, rậm lông, giãn các
mao mạch dưới da, tăng huyết áp, có thể kèm theo rối loạn kinh nguyệt và rối
loạn tâm thần. U tuyến yên loại quá sản tế bào bazơ gây nên bệnh Cushing.
1.4.2.2. Hội chứng rối loạn thị giác .
Do khối u xâm lấn lên trên chèn ép vào giao thoa thị giác. Sự chèn ép này
thường xảy ra sớm vì giao thoa thị giác nằm ngay trước và trên hố yên. Lúc
đầu sự chèn ép này thể hiện bằng hiện tượng bán manh, sau đó thị lực giảm
dần. Nếu để muộn sẽ gây teo gai thị và mất thị lực. Dấu hiệu về mất thị lực
diễn ra từ từ nên nhiều khi bệnh nhân không để ý đến. Chỉ khi thị lực giảm
nhiều hoặc mất thị lực thì bệnh nhân mới đến khám bệnh. Lúc này soi đáy
mắt thì gai thị thường đã bạc trắng. Ngoài ra còn có thể có biểu hiện song thị
do u chèn ép vào xoang tĩnh mạch hang.
1.4.2.3. Hội chứng đau đầu.
Dấu hiệu đau đầu là dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân bị u tuyến yên.
Đau đầu lan ra hốc mắt, đau đầu liên tục thường thấy ở 50% số bệnh nhân có
u tuyến yên còn nằm trong hố yên, chưa xâm lấn lên trên, do u phát triển làm
căng màng não xung quanh hố yên và lều yên. Tuy nhiên có những u rất nhỏ
cũng có thể gây đau đầu, có thể đau nửa đầu hoặc đau đầu liên tục. Trường
hợp này thường liên quan đến u tuyến yên tăng tiết hormon tăng trưởng hoặc
prolactine. Đau đầu do tăng áp lực nội sọ cũng thường gặp do u to chèn ép
vào não thất III gây tắc lỗ Monro làm giãn não thất hoặc có thể do bản thân u
quá lớn gây tăng áp lực nội sọ.
1.4.2.4. Hội chứng do u chèn ép.
Tuỳ theo sự xâm lấn của u về các phía khác nhau.


19

+ Nếu u xâm lấn sang bên, chèn ép vào xoang tĩnh mạch hang có thể gây
liệt dây vận nhãn, sụp mi, giãn đồng tử do chèn ép vào dây VIII.
+Nếu u xâm lấn xuống dưới có thể gây ngạt mũi, chảy máu mũi.
+ Nếu u to xâm lấn vào vùng trán hoặc hố thái dương có thể gây tăng áp
lực nội sọ, rối loạn tâm thần, bệnh nhân lơ m¬ hoặc hôn mê.
1.4.2.5. Hội chứng đột quỵ tuyến yên.
Trong một vài trương hợp u tuyến yên có các triệu chứng lâm sàng diễn
ra đột ngột và cấp tính do chảy máu trong u hay hoại tử tổ chức trong u. Biểu
hiện lâm sàng bằng đau đầu dữ dội, giảm thị lực nhanh. Có trường hợp bệnh
nhân đi vào hôn mê và có khả năng tử vong do chảy máu khoang dưới nhện,
suy tuyến yên cấp.
1.4.3. Cận lâm sàng .
1.4.3.1 ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh.
* Chụp cắt lớp vi tính .
Trên CLVT chiều cao của tuyến yên bình thường dưới 7mm. Nếu lớn
hơn 9mm là bệnh lý. Còn giới hạn bên ít chính xác vì khó phân biệt được ranh
giới của tuyến yên và xoang hang.
Kích thước của u liên quan nhiều đến chẩn đoán.
U tuyến yên kích thước nhỏ dưới 10mm ( Microadenome).
+ Dấu hiệu trực tiếp: Trước khi tiêm thuốc cản quang. Việc chẩn đoán
thường gặp nhiều khó khăn. Tuy nhiên trong trường hợp chảy máu hoặc canxi
hoá trong u thì có thể chẩn đoán được. Nhưng sau khi tiêm thuốc cản quang
thì đậm độ của u khác so với đậm độ của tuyến lành. Đậm độ có thể giảm .
không đồng nhất nhưng thông thường tăng đậm độ hơn so với tổ chức tuyến
lành. Riêng u nhỏ hơn 5mm thì không thể nhìn thấy trên phim chụp CLVT.


20

Dấu hiệu trực tiếp để xác định u thường khó, chẩn đoán chue yếu dựa vào dấu

hiệu gián tiếp.
+ Dấu hiệu gián tiếp:
→ Đáy hố yên nghiêng sang một bên mất cân xứng hoặc bị ăn mỏng ở
bên nghi nghờ u.
→ Tăng chiều cao của tuyến yên , nhìn thấy rõ trên mặt cắt Coronal.
→ Lều yên bị đẩy lồi lên trên.
→ Cuống yên bị đẩy lệch sang bên.
U tuyến yên kích thước lớn hơn 10mm (Macroadenome).
+ Dấu hiệu trực tiếp: Trước khi tiêm thuốc cản quang, u tuyến yên được
nhìn thấy như một khối choán chỗ bên trong hoặc trên hố yên. Nó tăng tỷ
trọng hơn so với tổ chức não bên cạnh, có thể nhìn thấy khối giảm tỷ trọng
khi u hoại tử hoặc chảy máu cũ trong u. Sau khi tiêm thuốc cản quang sẽ thấy
u ngấm thuốc tăng tỷ trọng hơn so với tổ chức tuyến lành hoặc nhu mô não,
ngấm đồng nhất trong u. Nhưng trong trường hợp u hoại tử bên trong thì
ngấm thuốc không đồng đều trong u. Khi u xấm lấn xuống dưới hoặc u xâm
lấn vào trong xoang bướm có thể làm phá huỷ sàn hố yên. Khi u xâm lấn lên
trên sẽ kéo theo sự lấp đầy bể giao thoa thị giác, đè đẩy giao thoa thị giác,
thậm chí đè đẩy vào não thất III hoặc xâm lấn vào não thất III. Khi u xâm lấn
về về phía sau sẽ làm mất hết hình ảnh của bể nước não tuỷ trước cầu não với
hình ảnh chèn ép thân não.
+ Dấu hiệu gián tiếp: Nó thể hiện bằng hiệu ứng choán chỗ và ăn mòn
thành xương hố yên. Trong trường hợp u lớn thường thấy thành hố yên bị phá


21

huỷ, xoang hang bị đè đẩy sang bên, não thất III bị đẩy lên cao, các não thất
bên bị giãn do lỗ Monro bị tắc bởi u xâm lấn .
* Chụp cộng hưởng từ .
Chụp cộng hưởng từ là phương tiện chẩn đoán thích hợp cho việc nghiên

cứu và phân tích vùng hố yên do độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu hiệu
không có sự nhiễu ảnh. Phương pháp này lấy được hình ảnh ba chiều mà hoàn
toàn không gây độc hại. Tuy nhiên, nó vẫn có nhược điểm là việc khám xét
diễn ra lâu và không nhìn rõ được tổ chức xương.
Hình dáng, kích thước tuyến yên rất khác biệt giữa các cá thể. Chiều cao
thường <10 mm. Tuyến cã mÆt trên hơi lồi và tăng kích thước ở phụ nữ lúc
dậy thì và có thai. Nhu mô tuyến yên thường có tín hiệu đồng nhất trên các
chuỗi xung SE qui ước. Tuy nhiên, trên các chuỗi xung ly giải cao, tín hiệu
thường không đồng nhất. Thuỳ trước tương đối đồng tín hiệu với chất xám
trên T1W, ngoại trừ lúc mới sinh thuỳ trước có tín hiệu cao. Thuỳ sau tăng tín
hiệu trên T1W do các thành phần phospholipid trong các túi chứa chất bài tiết
thần kinh. Tuyến yên, cuống tuyến yên không có hàng rào mạch máu não nên
thường tăng quang sau tiêm Gd.
Trên phim Dynamic MRI, do sự khác biệt về nguồn gốc cung cấp máu ở
các phần khác nhau của tuyến, nên phần cuống tuyến yên và thuỳ sau sẽ tăng
tín hiệu sau đó mới đến thuỳ trước. Sau tiêm Gd khoảng 20 giây, phần cuống
và thuỳ sau tăng tín hiệu. Tăng tín hiệu ở thuỳ trước khoảng 80 giây sau khi
tiêm Gd. Tín hiệu tuyến bình thường tăng cao nhất khoảng 72-180 giây.
Tuyến yên bình thường bắt đầu tăng tín hiệu khoảng 43.1 giây và đạt đỉnh
điểm khoảng 111.9 giây sau tiêm [12]
U tuyến yên kích thước nhỏ dưới 10mm:


22

+ Dấu hiệu trực tiếp.
→ Trên chuối xung T1, tổ chức u thường thể hiện bằng khối giảm tín
hiệu so với tổ chức tuyến lành.
→ Trên chuỗi xung T2 đồng tín hiệu.
→ Đối với u hoại tử hoặc thể nang thì thể hiện ở T1 bằng dấu hiệu giảm

tín hiệu, còn T2 thì tăng tín hiệu. Nhưng nếu u thể nang mà chứa lượng
protein lớn thì có dấu hiệu đồng tín hiệu, thậm chí còn hơi tăng tín hiệu so với
tổ chức tuyến lành và não.
→ Trong trường hợp u chảy máu thì tuỳ thuộc vào thời gian mà có hình
ảnh khác nhau trên cộng hưởng từ nhưng thông thường nó xuất hiện dạng
tăng tín hiệu trên T1. Giữa hai loại u tăng tiết và không tăng tiết không có sự
phân biệt về tín hiệu.
→ Sau khi tiêm thuốc gadolinium thường khối u trở nên tăng tín hiệu
hơn, làm cho sự phân biệt giữa u và tổ chức lành dễ hơn.
+ Dấu hiệu gián tiếp: đối với u nhỏ nhỏ dưới 5mm thì không thể nhìn
thấy trên phim cộng hưởng từ nên phải dựa vào dấu hiệu gián tiếp:
→ Sự đè đẩy cuống yên sang bên đối diện.
→ Sự phình to không cân xứng của tuyến yên với sự lồi khu trú của bờ
trên tuyến.
U tuyến yên kích thước lớn hơn 10mm: Thông thường các khối u này
xâm lấn lên trên hố yên hoặc xuống dưới xoang bướm. IMR cho phép nhìn
thấy được ba chiều khối u nên xác định được hướng xâm lấn của u .
+ U xâm lấn lên trên: Thấy u lấp đầy bể nước não tuỷ trên yên, không
nhìn thấy cuống tuyến yên. Lều yên đôi khi còn nhìn thấy một dải mỏng giảm


23

tín hiệu giới hạn mặt trên của u. Lều yên có thể tạo thành một vòng nghẽn
quanh u. Có thể nhìn thấy giao thoa thị giác bị đè đẩy lên cao trên lớp cắt
đứng dọc và lớp cắt mặt. Tuy nhiên nếu u qúa lớn thường không nhìn thấy
giao thoa thị giác. Nếu u xâm lấn ra sau sẽ làm lấp đầy bể nước não tuỷ trước
cầu não.
+ U xâm lấn xuống dưới: chỉ xác định được khi u lớn, ăn thủng đáy hố
yên, phát triển rộng vào xoang bướm.

+ U xâm lấn sang bên: Gây đè đẩy thành trong của xoang hang trước khi
thâm nhập qua màng cứng vào trong xoang hang, nhưng thường khó đánh giá
ở giai đoạn sớm. Ở giai đoạn muộn , u đã xâm lấn nhiều trên IMR, thấy rõ
được sự mất cân xứng về kích thước cũng như đậm độ của xoang hang. Khi
Nhìn thấy u bao bọc xung quanh động mạch cảnh trong , chứng tỏ sự xâm lấn
của nó rất lớn vào xoang hang. Thông thường, u chỉ bao quanh động mạch mà
không làm hẹp hoặc gây tắc lòng động mạch.

H×nh 1.8 . U tuyÕn yªn trªn IMR


24

H×nh 1.9 . H×nh u tuyÕn yªn khæng lå trªn IMR


25

1.4.3.2. Xột Nghim
Bng 1.1. Giỏ tr bỡnh thng ca hormon tuyn yờn
STT

Loi Hormon

Giỏ tr bỡnh thng
Nam

N

n v

1.

LH

1-13,8

15-18

IU/l

2.

FSH

2-10

11-14

IU/l

3.

PRolactine

20-443

50-533

IU/l

4.

Cortisol

220-660

Nmol/l

5.

TSH

0,23-5

àIU/l

1.5. Phơng pháp điều trị .
1.5.1 Điều trị nội khoa.
Một số adenom tuyến yên đáp ứng với thuốc nh: brômcriptin (một thuốc
kháng dopamin trong điều trị u tiết prolactin), ngời ta nhận thấy thuốc làm
giảm prolactine trong máu trong trờng hợp prolactine máu cao , giảm kích thớc khối u va cảI thiện triệu chứng lâm sàng của bệnh u tuyến yên tăng tiết
prolactine [11]. Tuy nhiên khả năng chữa khỏi bệnh bằng thuốc rất hạn chế và
nếu nh vẫn tiếp tục phát triển trong khi đang dùng thuốc phải ngừng thuốc
ngay . Các analog của somatostatin rất có ích trong điều trị u tiết GH và u tiết
TSH.
Điều trị u tuyến yên bằng phơng pháp dùng thuốc thờng chỉ định với u
tăng tiết prolactine. Bromocriptin cũng có thể làm u hormon tăng trởng nhỏ
lại, có thể vì các u này đồng thời cũng sản sinh ra prolactine. (Bromcriptin mỗi
ngày 15 mg chia làm hai đến ba lần). Với u tăng tiết prolactine liều phải cao

hơn. Gần đay, đối với những trờng hợp brocriptin không có tác dụng, mổ cũng
không đợc, ngời ta dùng octreotide (một loại tơng tự somatostatin) có tác dụng
kéo dài và rất mạnh để ức chế hormon tăng trởng .