Tiếp cận và xử trí bệnh nhân hôn mê

CLB Y KHOA TRẺ

Tiếp cận và xử trí BN
hôn mê
Y6: Nguyễn Sỹ Tùng


EMERGENCY


HÔN MÊ


THỐNG KÊ
 BN hôn mê hoặc có rối loạn ý thức chiếm 30%
số bệnh nhân hồi sức cấp cứu
 Chẩn đoán và xử trí hôn mê rất khó và đòi hỏi
từng bước có hệ thống
 Người BS yêu cầu phải có lượng kiến thức lớn
và nắm rõ phương pháp khám
 Các phương pháp kinh điển vẫn luôn là cơ bản
trong mọi tình huống
 Việc mô tả các đáp ứng của BN với các kích
thích khác nhau có vai trò rất quan trọng
 Thang điểm GSC đặc biệt có giá trị tiên lượng ở
các BN có tổn thương vùng đầu và rất dễ sử
dụng


ĐỊNH NGHĨA HÔN MÊ
1. Tình trạng bệnh nhân mất hoàn toàn chức năng thức tỉnh,

đáp ứng và chức năng nhận thức, bên cạnh đó còn có
những rối loạn tim mạch hô hấp và thực vật kèm
theo.Các trạng thái lú lẫn, ngủ gà và u ám kể trên đợc gọi
chung là giai đoạn tiền hôn mê (PGS.TS Nguyễn Văn
Chương _ Thần kinh học)
2. Hôn mê là trình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng
của bệnh nhân trước các kích thích, đây là tình trạng rối
loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện pháp kích
thích thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý
thức của bệnh nhân (Bacsinoitru.com)


ARAS (RAS)
ascending reticuler activaiting system
 ARAS là hệ thống lưới hoạt hóa đi lên (
là 1 nhóm neuron đặc biệt) có chức
năng kích thích các bán cầu đại não
 ARAS tương ứng với phần cấu trúc tại
eo não, cuống não vươn tới vùng não
trung gian ở phía trên và hạ não phía
dưới.
 Sự dẫn truyền thông tin giữa các vùng
ARAS được duy trì bởi chất trung gian
là catecholamin


Nhiệm vụ của ARAS
 Ý thức là chức năng của vỏ não, biểu hiện bằng khả
năng nhận biết thế giới quan.
 Khả năng nhận biết thế giới quan hoạt động được nhờ

trạng thái thức tỉnh.
 Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào sự kích thích các
bán cầu đại não bởi hệ thống ARAS
=> Để có một ý thức bình thường thì các bán cầu não
phải bình thường và hệ thống lưới phải bình thường.


ARAS


CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ
Dựa vào lâm sàng: biểu hiện gồm:
 Tình trạng mất ý thức: mất tri giác, mất trí
nhớ, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ
 Một tình trạng mất sự thức tỉnh: bao gồm
mất chú ý, ngủ gà, đờ đẫn, hôn mê
 Các rối loạn thần kinh thực vật như: Rối
loạn hô hấp, rối loạn tuần hoàn


PHÂN ĐỘ HÔN MÊ THEO LS
A. KINH ĐIỂN:
1. GĐ 1: lờ đờ, phản ứng thức tỉnh với kích thích
2. GĐ 2: không có phản ứng thức tỉnh, phản ứng
vận động phù hợp (cấu véo đúng)
3. GĐ 3: Hôn mê sâu, phản ứng vận động không
phù hợp, có thể có rối loạn TKTV
4. GĐ: Hôn mê quá gđ hồi phục, tê liệt tk thực vật.
B. THEO THANG ĐIỂM Glasgow (thang điểm này
k phù hợp với tình trạng quá liều thuốc ngủ)

Chẩn đoán # Hôn mê
 Rối loạn ý thức nhưng không có hôn mê, bệnh
nhân vẫn tỉnh (như tình trạng lẫn lộn).
 Tình trạng lặng thinh bất động (mutisme
akinétique): Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn
định hướng và nhắm mắt khi bị đe doạ.
 Giấc ngủ kéo dài do tổn thương vùng đồi:
còn vươn vai, còn ngáp thở dài, kích thích thì
tỉnh ngay.
 Hội chứng khoá trong (locked in syndrome)
 Rối loạn tk chức năng: RL tâm thần, Hysteria.


NGUYÊN NHÂN GÂY HÔN MÊ
Gồm 3 loại nguyên nhân:
 Tổn thương trên lều
 Tổn thương ngoài não:
 Tổn thương trong não:
 Tổn thương dưới lều
 Do chèn ép : khối máu tụ, khối u, phồng đm cổ sống nền,
áp xe..
 Do tụt kẹt: tụt lên, tụt xuống
 Tổn thương lan tỏa và bệnh não chuyển hóa
 Thiếu nguyên liệu của não: ?
 Nhiễm độc tb não: ?
 Bệnh toàn thân: ?
 Các rối loạn khác: Nhiễm trùng hệ tk, Rối loạn kiềm
toan, điện giải, Rối loạn thân nhiệt,

Thứ tự tiếp cận, xử trí 1 BN hôn
mê
A. Phải xác định đó là hôn mê
B. Hồi sức ban đầu
C. Khai thác thông qua gia đình, hoặc người
chứng kiến BN: Tiền sử, Trình tự xuất hiện
hôn mê, diễn biến..
D. Khám thần kinh theo thứ tự
E. Tìm dấu hiệu CTSN (áp dụng với tất cả BN
mê)
F. Khám tim mạch
G. Tìm các NK, các rối loạn hệ thống..
H. Tiếp tục Hồi sức BN: Hô hấp, tuần hoàn,
thuốc…


Đối với BN hôn mê sâu
đánh giá nhanh như sau:
 Đồng tử: co hay giãn, phải xạ ánh ánh còn hay
mất
 Mức độ tri giác
1. T – Tỉnh táo
2. H – Hỏi có trả lời
3. B – Biết đau
4. K – Không đáp ứng


HÔN MÊ

Khám thứ tự
ABC
Tìm những dấu hiệu rõ ràng chẩn đoán sơ bộ nguyên nhân
- Bệnh sử
- Khám tổn quan
- Không quên khám dấu màng não

Cố gắng xác định các nguyên nhân thường gặp để có thể xử lý đảo ngược
nhanh chóng:
- Naloxon: Ngộ độc OPIAT
- Thiamin: các bệnh thiếu hụt thiamin (Wernicke & Korsakoff,
beriberi..)
- Dextrose: Hạ đường huyết, nhiễm độc ở BN có bệnh gan..


Khám thần kinh:
- Phản xạ thân não
- Khám thần kinh
khu trú
Không có dấu
hiệu TK khu trú

Có dấu hiệu TK
Khu trú

Nghi ngờ tổn
thương cấu trúc:
- Chẩn đoán hình
ảnh ngay lập tức
- Chẩn đoán phân

biệt

Nghi ngờ tổn thương
lan tỏa & bệnh não
chuyển hóa
- Xét nghiệm về
chuyển hóa, nhiễm
trùng, nhiễm độc
- Chẩn đoán hình ảnh
- Chẩn đoán phân biệt

CHẨN ĐOÁN


Ngoài lề: Xử trí tại khoa cấp cứu BVHNĐK như
sau:
Khi một BN lơ mơ giảm ý thức hoặc hôn mê (chưa có rối loạn huyết
động) vào khoa cấp cứu:
1. Ổn định tư thế: nôn or có nguy cơ thì nằm nghiêng, k có nguy cơ
nôn sặc thì nằm thẳng, đầu thấp k quá 20 độ
2. Kiểm tra đường thở, hút đờm nếu cần, nếu có chỉ định đặt NKQ
thì tiến hành đặt NKQ ngay, nếu k có thì thở với oxy kính 36l/phút, mắc monitor theo dõi
3. Kiểm tra huyết áp, thân nhiệt, đếm mạch
4. Hỏi bệnh bước đầu thông qua người nhà
5. Làm test đường mao mạch (nếu có tụt đường huyết bổ sung
đường ngay)
6. Đặt đường truyền dịch đẳng trương để kiểm soát (phòng các
trường hợp shock hoặc ngừng tuần hoàn sau đó) đồng thời lấy
luôn máu đầy đủ

7. Làm ECG
8. Khám tổng quan lại theo thứ tự
9. Chỉ định chụp CT sọ não không cản quang
(đa số)
10.Tiếp tục kiểm soát, chờ phim chụp về
11.Nếu phim CT có tổn thương rõ ràng và
chắc chắn thì chẩn đoán và chẩn đoán
bệnh kèm theo
12.Nếu phim CT k phát hiện tổn thương thì
theo dõi và hội chẩn chuyên khoa, tìm
nguyên nhân khác bằng các Xét nghiệm


Định hướng chẩn đoán các nguyên
nhân hôn mê thường gặp

1. Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương
mạch máu não
2. Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm
trùng
3. Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật
4. Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa
5. Hôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc
6. Hôn mê trong bệnh lý chấn thương sọ
não


NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀM
 Xét nghiệm huyết học cơ bảnSinh hóa có bản: đường máu,

điện giải đồ, ure, creatinin, chức năng gan
 Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng, tìm kí sinh trùng sốt rét nếu
có yếu tố dịch tễ.
 Xét nghiệm dịch não tủy: khi có hội chứng màng não, có
nhiễm trùng rõ, hoặc nghi ngờ các tổn thương màng não khác.
 Xét nghiệm chất thải: chất nôn, nước tiểu, máu tìm độc chất
nếu nghi ngờ liên quan ngộ độc.
 Điện tâm đồ thường quy khi có yếu tố lâm sàng liên quan đến
bệnh lý tim mạch.
 Điện não đồ: tìm động kinh, hôn mê gan, hôn mê do thuốc
ngủSoi đáy mắt thường quy
 Chụp phim sọ tìm tổn thương xương sọ khi nghi ngờ chấn
thương sọ não (CT sọ não nên chỉ định sớm nếu các thăm khám
khác không đủ giúp chẩn đoán, còn MRI or chụp mạch chỉ thực
hiện hạn chế trong các trường hợp cụ thể)


Thứ tự xử trí BN hôn mê
1. Tư thế: bệnh nhân hôn mê nên được đặt ở tư thế đầu
cao 20° – 30°, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp)
hoặc nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc
2. Kiểm soát chức năng hô hấp
3. Kiểm soát chức năng tuần hoàn
4. Cân bằng nước điện giải, toan kiềm (nếu có)
5. Chống phù não và tăng áp lực nội sọ (nếu có)
6. Chống co giật (nếu có)
7. Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng (viêm màng não, nhiễm
trùng huyết, viêm não…)
8. Lọc máu và giải độc (nếu cần)
9. Các chỉ định phẫu thuật

10.Các biện pháp điều trị khác: Thông đái, sonde dạ dày,
hút đờm dãi, kiểm soát thân nhiệt…


CHÚ Ý
Trước các trường hợp hôn mê không rõ
nguyên nhân, nên cân nhắc ngay:
 Flumagenll (ngộ độc thuốc nhóm
benzodiazepin).
 Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi)
 Thiamine trong các trường hợp nghi ngờ thiếu
hụt B1 (beriberi, Wernicke-Korsakoff..)
 Dextrose trong các trường hợp hạ đường
huyết; ngộ độc; nhiễm độc ở BN bị bệnh gan…


Tiên lượng BN hôn mê:
1. Nguyên nhân gây hôn mê:
 Ngoại khoa
 Nội khoa
2. Cơ địa BN
 Tuổi
 Thể trạng
 Tiền sử bệnh
3. Mức độ hô mê: Dựa vào thang điểm
Glasgow
4. Thời gian hôn mê: