nhận xét hình thái ống tủy và đánh giá kết quả điều trị tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới là một trong những răng chịu lực nhai lớn,
nên có vai trò quan trọng trong quá trình ăn nhai. Răng này thường bị sâu mặt xa
do biến chứng của răng hàm lớn thứ ba hàm dưới mọc lệch, rất dễ bị tổn thương
tủy răng. Do vậy, điều trị nội nha bảo tồn răng hàm lớn thứ hai hàm dưới, phục
hồi chức năng ăn nhai cho bệnh nhân có vai trò rất quan trọng.
Sự thành công trong điều trị nội nha chính là yếu tố làm sạch, tạo hình ống
tủy và hàn kín ống tủy theo ba chiều không gian [59]. Việc làm sạch và tạo hình
tốt ống tủy sẽ tạo hiệu quả cao cho việc hàn kín ống tủy. Chính điều này đảm bảo
cho sự phục hồi các thương tổn sau điều trị. Để đạt được thành công đó, các bác
sỹ nha khoa cần có kiến thức nội nha, đặc biệt là kiến thức về giải phẫu răng và
hình thể giải phẫu hệ thống ống tủy.
Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới là một trong những răng có hệ thống ống
tủy phức tạp và đa dạng. Hệ thống ống tủy chữ C hay gặp ở những răng này.
Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ ống tủy chữ C ở răng hàm lớn thứ hai hàm dưới
khác nhau tuỳ theo từng dân tộc: Ở Mỹ 2,7%, trong khi đó ở châu Á như Ả rập
xêut là 10,6%, Thái lan là 10%, Libăng là 22,4%, Trung Quốc là 31,5% và
Myanma là 33% [46], [66] ,[79], [84]. Điều đặc biệt, hơn 70% số người có dạng
ống tủy này đối xứng ở cả hai răng hàm lớn thứ hai hàm dưới. Bởi vậy, đảm bảo
sự thành công trong việc làm sạch, tạo hình ống tủy và hàn kín ống tủy ở răng
hàm lớn thứ hai hàm dưới thực sự là một khó khăn đối với các bác sỹ răng
hàm mặt.
Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật trong đó có ngành nội
nha, nhiều phương tiện và kỹ thuật mới được áp dụng như hệ thống trâm xoay,
kính vi phẫu, siêu âm nội nha, máy đo chiều dài ống tủy, X-quang kỹ thuật
số,...đã làm tăng hiệu quả điều trị tủy. Tuy nhiên, điều trị nội nha vẫn còn là một


2

công việc rất khó khăn và cũng còn nhiều thất bại, đặc biệt ở những răng có hệ
thống ống tủy phức tạp như răng hàm lớn thứ hai hàm dưới. Trên thế giới đã có
nhiều công trình nghiên cứu về hình thái tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới, đặc
biệt là hệ thống ống tủy chữ C ở những răng này: Năm 1994, Jerome C.E nghiên
cứu chẩn đoán, điều trị và phục hồi răng có hệ thống ống tủy chữ C. Năm 2004,
2008, Fan B và cộng sự nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tủy chữ C ở
răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới [46], [47], [51], [65]. Các nhà lâm sàng cũng nhận
định rằng: Việc điều trị nội nha thành công ở răng hàm lớn thứ hai hàm dưới thực
sự còn nhiều khó khăn và thách thức.
Ở Việt Nam, ngành Răng Hàm Mặt cũng sớm cập nhật những phương pháp
mới trong điều trị nội nha. Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả lâm sàng
của các loại dụng cụ tạo hình ống tủy, các phương pháp trám bít ống tủy: Bùi
Thị Thanh Tâm(2005)[19], Đỗ Thị Hồng Nga(2006)[15] và Nguyễn Thị Ngọc
Dung(2007)[5], nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của Protaper trong điều trị tủy.
Phương pháp hàn nhiệt ba chiều với kỹ thuật lèn tay và máy Obtura II được
Nguyễn Hồng Vân nghiên cứu năm 2001[23]. Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu cụ
thể về hình thái ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới và hiệu quả điều trị tủy ở
những răng này. Vì vậy, với mong muốn góp phần làm tăng tỷ lệ thành công
trong điều trị tủy răng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét hình
thái ống tủy và đánh giá kết quả điều trị tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới"
tại viện Răng Hàm Mặt Quốc gia năm 2009 với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang và hình thái ống tủy trên lâm
sàng của răng hàm lớn thứ hai hàm dưới.
2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Cấu trúc giải phẫu răng
1.1.1. Hình thể ngoài:
Răng được chia làm 3 phần: thân răng, cổ răng và chân răng (do men ngà
và xương răng tạo thành), tủy răng là một tổ chức liên kết mạch máu thần kinh
tạo thành được bao bọc bởi ngà răng.

Hình 1.1: Cấu tạo giải phẫu răng [71]


4

1.1.2. Tủy răng và định khu hốc tủy [12][13]
1.1.2.1. Tủy răng: Tủy răng là một mô mềm, được ngà răng bao bọc toàn bộ.
Tủy răng như nằm trong một hộp kín. Theo Schilder, mô tủy có các đặc tính mô
học quan trọng liên quan đến bệnh lý tủy và quá trình điều trị tủy[77].
* Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh viêm tủy
Về mặt hóa học, mô tủy chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ. Áp lực bình
thường trong tủy là 8mmHg-15mmHg được điều hòa bởi cơ chế vận mạch. Theo
Seltzer, khi tủy bị viêm áp lực tủy có thể tăng đến 35mmHg hoặc hơn nữa làm
cho tủy răng như một cấu trúc bị nhốt hoàn toàn trong hộp kín, thiếu cấu trúc
tuần hoàn bàng hệ, sẽ nhanh chóng bị hoại tử và không có khả năng hồi phục.
+ Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu. Làm cho
mô tủy khó liền thương khi bị bệnh.
+ Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần theo quá trình
canxi hóa
+ Buồng tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ bị hoại tử vô mạch ngay trong
giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm.
Do các đặc điểm mô học trên, tủy viêm rất ít có khả năng hồi phục, thường
nhanh chóng hoại tử toàn bộ tiến triển thành bệnh cuống răng.

* Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tủy
Theo nghiên cứu mô học của Hatton (1918), giới hạn dưới của mô tủy là
đường ranh giới xê măng - ngà. Tuy nhiên đây là mốc khó xác định được trên
lâm sàng. Qua nghiên cứu in vivo và in vitro, năm 1955 Kuttler xác định được
“mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng: đó là điểm cách cuống răng trên
Xquang 0,5 - 1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy.


5

1.1.2.2. Định khu hốc tủy[13][60]
Ngà răng giới hạn nên hốc tủy, có thể phân chia hốc tủy một cách tương đối
thành buồng tủy và ống tủy, nằm trong buồng tủy là tủy buồng và nằm trong các
ống tủy là tủy chân.
Theo Henry O, Kim S, Trawbridege H, thể tích hốc tủy của các răng vĩnh
viễn thay đổi theo hình dạng, kích thước từng răng, từng chân răng, và theo tuổi.
Tuổi càng tăng thì thể tích hốc tủy càng thu hẹp, sự thu hẹp này diễn ra nhiều ở
vùng trần buồng tủy (BT), sừng tủy và một phần sàn, thành bên BT. Đồng thời,
cùng diễn ra sự thu hẹp đường kính tủy chân và lỗ cuống răng. Theo Marmasse
A, chiều cao BT ở người 25 tuổi bằng 1/3 chiều cao thân răng, nhưng khi càng
nhiều tuổi thì thể tích BT càng thu hẹp dần, do các tạo ngà bào bị lớp ngà thứ
phát đẩy lùi vào khoang tủy. Quá trình thu hẹp khoang tủy cũng xảy ra như vậy
ở chân răng, OT bị thu hẹp dần. Đặc biệt, ở các chân răng dẹt, thành gần hoặc xa
của OT xuất hiện gờ ngà xâm lấn vào lòng OT làm cho OT bị chia thành hai hoặc
nhiều OT. Sự phân chia này có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn (giữa các OT
được phân chia có sự liên thông).[ 60]
1.1.2.3. Hình thái và cấu trúc hệ thống ống tủy:
Hình thái giải phẫu ống tủy răng là cơ sở quan trọng trong điều trị nội nha.
Từ năm 1925, qua các nghiên cứu bằng phương pháp khử khoáng mô cứng, Hess
và Zurcher cho thấy sự phức tạp của hình thái HTOT. Gần đây với sự ra đời của

kính hiển vi điện tử và nhiều kỹ thuật hiện đại khác thì sự phức tạp của HTOT đã
được mô tả rõ hơn. Các đoạn cong bất thường của ống tủy chính; sự phân nhánh
của chúng thành các OT phụ hay các OT bên; sự đa dạng của OT trên các lát cắt
ngang; sự liên thông, tiếp nối giữa các OT trong cùng một chân răng hoặc các
chân răng liền nhau … là các yếu tố gây khó khăn trong việc chuẩn bị OT và
trám bít HTOT [60].


6

Marmasse A nghiên cứu trên các lát cắt dọc và ngang ở những người có độ
tuổi từ 25 đến 30, cho thấy trục của núm răng trùng với trục của sừng buồng tủy,
tương ứng với các trụ men từ sừng BT tỏa đến mặt nhai như hình nan quạt. Hình
dáng của tủy buồng và tủy chân, nói chung, giống như hình thể ngoài của thân và
chân răng. Ở thân răng, các núm trên mặt nhai tương đương với các sừng BT, các
rãnh trên mặt nhai tương ứng với phần lồi của trần BT, các thành bên của BT
tương ứng với các mặt bên của thân răng.
Trần buồng tủy: Khoảng cách giữa sàn buồng tủy và trần buồng tủy có thể
thay đổi tùy theo từng độ tuổi, có thể cách xa hoặc gần sát với sàn BT. Theo
Marmase A., Murray P. ở độ tuổi từ 25 đến 30, chiều cao BT của nhóm răng cửa
bằng 1/2 chiều cao thân răng, ở nhóm răng hàm nhỏ chiều cao BT bằng 2/3 chiều
cao thân răng, còn ở nhóm răng hàm lớn bằng 1/3 chiều cao thân răng. Khi tuổi
càng cao thì trần và sàn tiến lại gần nhau, đến lứa tuổi người già thì BT chỉ còn
là một vạch ngang. Bên cạnh quá trình tích tuổi của ngà, thì các kích thích về cơ
học hoặc hóa học đặc biệt là tổn thương sâu răng hoặc mòn răng sẽ làm BT hẹp
nhanh và nhiều hơn.
Sàn buồng tủy: Các răng một chân không có sàn BT. Các răng hàm lớn có
sàn BT điển hình, các răng hàm nhỏ sàn BT thường không rõ. Sàn BT không bao
giờ chỉ đơn thuần là một mặt phẳng, sàn thường có những vùng gồ lên, gồ này
càng cao khi tuổi của răng càng nhiều. Mặt sàn có thể có nhiều gồ ngà như vậy

và giữa các gồ này có rãnh nối rõ. Sàn BT là ranh giới phân định giữa tủy buồng
và tủy chân. với nhau. Trên mặt sàn BT có miệng của các OT, miệng của các ống
tủy là đường vào của ống tủy.
Trong điều trị nội nha sàn BT phải luôn được tôn trọng
Ống tủy chân: bắt đầu từ sàn BT và kết thúc ở lỗ cuống răng. Ở sàn, OT
tương đối rộng nhưng ngay sau đó thu hẹp lại (ở đoạn này OT có hình phễu), do


7

vậy để thông hết chiều dài của OT rất khó khăn. Trên các lát cắt ngang và dọc
thấy hình thể các OT rất đa dạng, có thể tròn hoặc dẹt hoặc hình elip, giữa OT có
thể bị thắt lại, OT có thể thẳng (rất ít) hoặc cong thậm chí gấp khúc. Trên các lát
cắt dọc có thể thấy có những hốc hoặc khe lấn vào thành OT, trong cùng một
chân răng có đoạn liên thông giữa các OT hoặc có vách ngăn OT, hoặc có ống
nối giữa các răng lân cận … Theo Hess W, Marmasse A, không có hình thái, đặc
điểm giải phẫu nào chung cho các OT chân răng.
Ống tủy phụ và ống tủy bên: dưới kính hiển vi, cấu trúc của HTOT được mô
tả tỷ mỉ, chính xác hơn nhất là đối với các OT bên và OT phụ. Theo Hoàng Tử
Hùng[13], OT phụ và OT bên được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và
phát triển chân răng, nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các OT bên, OT phụ
rộng và rõ nét hơn, nhưng ở độ tuổi trung niên những OT này bắt đầu thu nhỏ lại
và ở những người già thì những ống tủy này thường bị ngà lấp gần như kín, đặc
biệt khi có kèm theo bệnh viêm quanh răng, quan niệm này cũng đã tạo nên một
số thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín OT.
Lỗ cuống răng: Trước đây, chúng ta quan niệm mỗi OT chỉ có một lỗ cuống
răng, nếu có thêm các lỗ khác là bất thường. Trong những năm của thập kỷ 80,
rất nhiều nghiên cứu hình thái OT trên kính hiển vi lập thể cho thấy một chân
răng, thậm chí một ống tủy, có nhiều lỗ cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể
gặp bất kỳ vị trí nào của chân răng [45].

Theo quan niệm cũ thì hàn kín OT là hàn kín toàn bộ OT từ BT đến chóp
răng. Gần đây, từ những kết quả nghiên cứu trên kính hiển vi về OT nói chung và
về vùng cuống răng nói riêng thì quan điểm hàn kín ống tủy đã có sự thay đổi:
không đơn thuần chỉ hàn kín toàn bộ OT mà quan trọng là hàn kín khít toàn bộ
OT đến ranh giới xê măng và ngà ống tủy. Do vậy, việc hàn kín OT trong bệnh
viêm tủy đơn thuần khác với hàn kín OT trong bệnh viêm quanh cuống răng..


8

1.2. Giải phẫu răng hàm lớn thứ hai hàm dưới: [13]
Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới:
- Tuổi mọc trung bình: 11-13 tuổi
- Tuổi đóng kín cuống: 14-15 tuổi.
- Chiều dài trung bình: 20mm.
* Hình thể ngoài:
Nhìn từ phía ngoài, RHL2 hàm dưới có kích thước nhỏ hơn RHL1 hàm
dưới nhưng lớn hơn RHL3 hàm dưới, cân đối hơn, chỉ có hai múi : gần ngoài và
xa ngoài ngăn cách bởi rãnh mặt ngoài. Đa số RHL 2 hàm dưới có 2 chân: một
gần và một xa, chân răng ít dạng hơn, nhưng nghiêng xa nhiều hơn.
Nhìn từ phía trong, RHL2 hàm dưới có chiều cao thân răng ngắn hơn RHL3
hàm dưới, đường viền về phía gần và phía xa rất ít hội tụ về phía cổ răng và chân
răng nghiêng xa rõ hơn.
Nhìn từ phía gần, mặt gần của RHL2 hàm dưới rất giống RHL1 hàm dưới.
Tuy nhiên, chân răng hẹp hơn và chóp nhọn hơn.
Nhìn từ phía xa, chân xa của RHL2 hàm dưới hẹp hơn và chóp nhọn hơn
RHL1 hàm dưới.
Nhìn từ phía mặt nhai: Đường viền thân răng hình chữ nhật. Đường viền
phía ngoài chỉ nằm trên một mặt phẳng và rộng tương đương với phía trong. Hai
đường viền phía gần và xa cũng tương đương nhau. Chỗ lồi nhất của đường viền

phía ngoài thuộc vùng múi gần ngoài. Kích thước ngoài trong tối đa nằm ở phía
gần của rãnh ngoài. Mặt nhai hình chữ nhật có bốn múi: gần ngoài , xa ngoài,
gần trong và xa trong. Mặt nhai có các hõm: hõm giữa, các hõm tam giác gần,
tam giác xa. Các rãnh ngoài, trong, giữa cắt nhau ở giữa mặt nhai tạo thành mẫu
+4 (+: mẫu rãnh, 4: số múi). Nhiều rãnh phụ tỏa ra từ các rãnh chính làm phức tạp
thêm mẫu hố rãnh [13].


9

a

b

c

d

Hình 1.2: Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trái [13].
a. Mặt ngoài.

c. Mặt gần.

b. Mặt trong.

d. Mặt xa.

Hình1.3. Măt nhai răng RHL2 hàm dưới [13]
Hình thái và cấu trúc buồng tủy răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới trên
mặt cắt trong ngoài phức tạp. Buồng tủy hình vuông hay hình tam giác, chân

gần thường thấy 2 OT, hiếm khi thấy 1 OT. Ống tủy chân gần nhiều khi rất
cong hoặc thấy 1 OT thoát ra đúng lỗ cuống răng. Đa số 2OT chân gần thoát
ra khỏi chân răng bởi 1 lỗ cuống chung.
Ống tủy chân xa rất rộng nên buồng tủy chân xa khó xác định, chân xa
có thể có 1 hoặc 2 ống tủy tách nhau hoàn toàn hoặc một phần. Ống tủy có
kích thước rộng theo chiều gần - xa, thuôn nhỏ dần từ buồng tủy tới gần chỗ
thắt hẹp lỗ cuống răng. Lỗ cuống răng thường ở đỉnh chóp chân răng hoặc hơi
lệch về phía gần hoặc phía xa. Phía trong của 2 đỉnh núm gần và điểm trên
rãnh giữa của 2 núm xa là mốc xác định điểm mở tủy. Vì độ nghiêng gần của


10

lỗ tủy chân xa lớn về phía gần, nên lỗ mở tủy không cần rộng về phía xa như
RHL1 hàm dưới. Lỗ mở hình tứ giác không đều, cạnh gần rộng hơn cạnh xa.

Hình 1.4. Lỗ mở tủy trên răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới.[13]

Hình1.5. Hốc tủy của răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới [13]
Ở răng hàm lớn thứ hai hàm dưới hay gặp dạng ống tủy chữ C. Đặc
điểm giải phẫu theo tiết diện cắt ngang tại vị trí lỗ tủy của ống tủy hình chữ C
là sự hiện diện của một cái eo và hai nhánh như hai dấu phẩy được nối với
nhau thành một hình cung 180◦, ở phía mặt ngoài sàn buồng tủy, từ ống gần
đến ống xa. Những trường hợp ống tủy có hình chữ C thường kéo dài từ miệng
ống tủy đến cuống răng với khẩu kính khuôn nhỏ dần. Ở dạng này ống tủy phân
nhánh phụ rất phức tạp, có thể xoắn theo chiều cong chân răng do vậy rất khó
khăn trong việc chuẩn bị và hàn kín ống tủy [4], [32].


11

Các chân răng hàm lớn thứ hai hàm dưới có hệ thống ống tủy hình chữ
C có phần thân chung của hai chân gần và xa, có các rãnh sâu theo chiều dọc
ở mặt ngoài hoặc mặt trong và có dạng hình nón hoặc hình vuông.

Hình 1.6. Hình dạng bên ngoài của các răng có OT chữ C[72].
Dựa trên hình dạng của mặt cắt ngang chân răng, các chân răng này
cũng được gọi là chân răng hình chữ C. Theo một số trường phái, hệ thống
ống tủy hình chữ C có thể coi là hệ thống ống tủy trong chân răng hình chữ C.
Việc mô tả chân răng hình chữ C ban đầu xác định được bởi nhân loại học so
sánh. Manning cho rằng việc suy thoái của màng biểu mô chân răng Hertwig
rồi gắn với bề mặt chân răng phía lưỡi hoặc phía má là nguyên nhân chính
dẫn tới chân răng hình chữ C kéo theo ống tủy hình chữ C. Chân răng hình
chữ C cũng có thể được hình thành bởi sự kết dính do lắng đọng cementum
theo thời gian [72].

Hình 1.7. Răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới với ống tủy chữ C [32]


12

Hệ thống ống tủy chữ C của răng hàm lớn thứ hai hàm dưới có thể có
nhiều dạng miệng ống tủy khác nhau. Theo phân loại gốc của Melton năm
1991 đối với các mặt cắt của hệ thống ống tủy chữ C thì miệng ống tủy có 3
dạng C1, C2, C3 [47],[50], [73].
C1: miệng ống tủy dạng hình chữ C liên tục.
C2: miệng ống tủy dạng dấu chấm phẩy(;): dạng này hay gặp hơn. Một
ống tủy hình chữ C riêng biệt ở phía ngoài hay phía trong.
C3: miệng ống tủy tách riêng biệt: có thể chia làm 2 hoặc nhiều hơn,
ống tủy phân tách riêng biệt.

Hình 1.8. Ba dạng miệng ống tủy chữ C ở răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới. [4]


13

Dựa trên hình ảnh phim chụp X-quang, hệ thống ống tủy hình chữ C
được Melton phân thành 3 loại như sau:[47], [50],[73].
Loại I: ống tủy hình chữ C liên tục từ buồng tủy tới cuống răng.
Loại II: “Semicolon” ống tủy hình dấu (;) : có vách ngà chia tách ống tủy chữ
C thành 1 OT chữ C chính và 1 OT nhỏ, OT phía xa hình chữ C và OT gần
nhỏ và mảnh.
Loại III: có 3 nhóm nhỏ:
+ Chia nhánh 1: miệng OT hình chữ C ở 1/3 thân, sau đó chia thành 2 hoặc
nhiều OT riêng biệt tập trung tại chóp.
+ Chia nhánh 2: dạng chữ C ở 1/3 thân, sau đó chia thành 2 hoặc 3 OT riêng
biệt tới tận cuống răng.
+ Chia nhánh 3: dạng OT hình chữ C ở miệng, rồi chia tách thành 2 hoặc 3
OT từ 1/3 thân tới cuống răng.

Hình1.9 . Hình ảnh HTOT chữ C theo phân loại của Melton năm 1991:
H1. LoạiI

H 2. LoạiII

H3 và H4. Loại III [47].

Theo cấu trúc không gian ba chiều, hệ thống ống tủy chữ C có thể được
chia thành 3 loại như sau:
Loại I: các ống tủy hợp nhất trong 1 ống tủy chính trước khi tới lỗ

cuống răng.


14

Loại II: ống tủy gần và xa có kích thước gần như tương đương và các lỗ
cuống tại apex riêng biệt.
Loại III: có ống tủy gần và xa, ống tủy gần hoặc xa có một eo lớn và có 2 lỗ
cuống riêng biệt.

I

II

III

Hình 1.10. Hình ảnh mô phỏng trên không gian ba chiều HTOT dạng chữ C
(loại I, II, III) [4],[51].
Năm 2004, Fan B và cộng sự đã điều chỉnh phân loại của Melton như sau:
- C1: dạng chữ “C” thực sự, không phân nhánh.
- C2 : ống tủy dạng “Semicolon” hình dấu (;), nhưng cả 2 góc α và β > 60o.
- C3 : 2 hoặc 3 ống tủy phân tách và cả 2 góc α và β < 60o.
- C4 : chỉ có 1 ống tủy hình tròn hoặc oval.
- C5 : không có OT mà chỉ thấy ở gần lỗ cuống răng.


15

Hình 1.11. Phân loại HTOT chữ C theo Fan 2004[46].

Hình 1.12. Dạng C2 theo phân loại của Fan 2004[46].
Hình dạng ống tủy hình chữ C thay đổi từ miệng ống tủy tới lỗ cuống
răng.


16

A: miệng OT - B: 1/3 giữa - C: 1/3cuống
H×nh 1.13. Sù thay ®æi h×nh d¹ng cña hÖ thèng èng tñy
ch÷ C
tõ miÖng èng tñy tíi cuèng r¨ng trªn thiÕt diÖn c¾t ngang t¹i
c¸c vÞ trÝ [4]
Về giải phẫu lỗ cuống răng của hệ thống ống tủy chữ C cũng thay đổi về
số lượng, hình dạng, kích thước và sự sắp xếp.

Hình1.14. Hình ảnh lỗ cuống răng ở răng có hệ thống OT chữ C
ở RHL2 hàm dưới [47]
Chính vì sự đa dạng của hình thái ống tủy ở răng hàm lớn thứ hai hàm
dưới sẽ làm khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị tủy ở những răng này,
đặc biệt là khó khăn trong việc làm sạch, tạo hình ống tủy và trám bít ống tủy.
1.3. Bệnh lý tủy răng và cuống răng
1.3.1. Nguyên nhân bệnh của tủy răng
Nguyên nhân gây viêm tủy bao gồm 3 nhóm nguyên nhân chính [17].
● Vi khuẩn: là nguyên nhân chủ yếu và phần lớn là vi khuẩn kỵ khí. Vi
khuẩn có thể xâm nhập vào mô tủy theo các đường sau:


17

- Qua lỗ sâu hở tủy hoặc các tổn thương nứt gãy thân răng, thiểu sản

men răng, mòn men, tiêu cổ răng hình chêm; qua ống ngà; qua rãnh lợi và dây
chằng quanh răng; qua đường máu.
● Yếu tố hóa học: từ chất sát khuẩn lỗ sâu, dung môi, các chất hàn răng...
●Yếu tố vật lý: nhiệt độ, chấn thương khí áp, sang chấn nhẹ nhưng
liên tục.
1.3.2. Phân loại bệnh tủy răng
Có nhiều cách phân loại bệnh viêm tủy răng: Phân loại theo giải phẫu
bệnh lý, theo triệu chứng lâm sàng, theo hướng điều trị của Seltzer hay phân
loại theo quá trình tiến triển của thương tổn [17], [62].
1.3.2.1. Phân loại theo giải phẫu bệnh lý:
+ Viêm tủy xung huyết.
+ Viêm tủy mủ.
+ Viêm tủy hoại tử.
1.3.2.2. Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:
+ Viêm tủy cấp tính.
+ Viêm tủy mạn tính.
+ Viêm tủy bán cấp.
1.3.2.3. Phân loại theo Seltzer (phân loại theo hướng điều trị):
+ Viêm tủy có hồi phục→ chỉ định điều trị chụp tủy.
+ Viêm tủy không hồi phục→ chỉ định điều trị lấy tủy.
1.3.2.3. Phân loại theo tiến triển:
Năm 1963, Bender và Seltzer phân loại bệnh lý tủy dựa theo quá trình
tiến triển của thương tổn, bao gồm [62]:


18

♦ Các thể bệnh trong giai đoạn viêm:
1- Tăng phản ứng tủy:

+ Tăng nhạy cảm
+ Xung huyết tủy

2- Viêm tủy đau:

+ Viêm tủy cấp
+ Viêm tủy mạn kín

2- Viêm tủy không đau:

+ Viêm tủy mạn hở
+ Viêm tủy mạn tăng sản
+ Tủy hoại tử.

♦ Giai đoạn thoái hóa:
+ Thoái hóa thể teo.
+ Canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa.
1.3.3. Bệnh lý cuống răng
Viêm tủy răng nếu không được điều trị sẽ dẫn tới hoại tử tủy và sau dó
dẫn đến viêm quanh cuống răng. Viêm quanh cuống răng là các tổn thương
viêm của các thành phần mô học vùng cuống răng. Đây là các tổn thương
nhiễm khuẩn bao gồm các vi khuẩn ái khí và yếm khí xâm nhập từ mô tủy
viêm hoặc mô nha chu viêm, phát động phản ứng viêm của các thành phần
mô học quanh cuống. Tổn thương này gồm 2 vùng: vùng nhiễm khuẩn và
vùng thâm nhiễm. Tổn thương quanh cuống là tổn thương không hồi phục khi
chưa có điều trị nội nha.
♦ Phân loại bệnh viêm quanh cuống răng:
Dựa vào triệu chứng lâm sàng và mô bệnh học, Ingle đã phân loại bệnh lý
cuống răng như sau [62]:
- Thể bệnh có đau:

1- Viêm quanh cuống (VQC) cấp.
2- Tiến triển của viêm VQC cấp:
a. Áp xe quanh cuống cấp tính.


19

b. Áp xe thứ phát của thể mạn tính.
c. Áp xe quanh cuống bán cấp.
- Thể bệnh không đau: 1- Viêm xương đặc vùng cuống răng.
2- VQC mạn tính.
3- VQC mạn tính tiến triển
a. U hạt cuống răng.
b. Nang cuống răng.
c. Túi mủ mạn tính cuống răng.
1.4. Phương pháp điều trị tủy
Ba nguyên tắc cơ bản điều trị nội nha là "Tam thức nội nha". Nguyên tắc
này được Schilder hoàn thiện năm 1974 [4], [14],[77] bao gồm:
- Vô trùng.
- Làm sạch và tạo hình ống tủy.
- Hàn kín hệ thống ống tủy theo ba chiều không gian.
1.4.1. Vô trùng: bao gồm:
- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tủy.
- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn OT.
- Cô lập răng.

Huyết khối, huyết tắc

20

1.4.2. Làm sạch và tạo hình ống tủy:
1.4.2.1. Nguyên tắc cơ học và sinh học:
Năm 1974, Schilder đề ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh học
cho việc tạo hình ống tủy như sau [67], [77].
♦ 5 nguyên tắc cơ học:
1. Tạo hình OT có trụ thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng.
2. Đường kính nhỏ nhất sau khi sửa soạn OT tại đường ranh giới
cement- ngà.
3. Tạo thành OT có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được
hình dạng ban đầu của OT.
4. Giữ đúng vị trí nguyên thủy của lỗ cuống răng.
5. Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng.
♦ 5 nguyên tắc sinh học:
1. Phần tác dụng hiệu lực của dụng cụ nội tủy chỉ giới hạn trong
lòng OT, tránh gây tổn thương vùng cuống răng.
2. Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, tổ chức hoại
tử hoặc mùn ngà ra vùng cuống răng.
3. Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tủy,
tái lập lại cân bằng sinh hóa cho vùng cuống răng.
4. Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình cho mỗi OT trong một lần điều trị.
5. Tạo khoang tủy đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tủy, đồng thời
thấm hút một phần dịch viêm từ cuống răng.
1.4.2.2. Làm sạch hệ thống ống tủy:
Làm sạch hệ thống OT bao giờ cũng gắn bó chặt chẽ với các bước tạo
hình OT. Làm sạch là phải đảm bảo loại trừ hoàn toàn tác nhân gây bệnh: Các
mảnh hữu cơ từ mô hoại tử, vi khuẩn, sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn,

21

mùn ngà, các chất hàn cũ khỏi hệ thống OT. Theo Buchanan L.S [28],
Glickman G.N [54], Ford, Young, làm sạch hệ thống OT phải đảm bảo: làm
sạch cơ-sinh học và làm sạch cơ-hóa học. Các dung dịch làm sạch OT thường
dùng là:
- Ô xy già (H2O2)
Hiện tượng giải phóng ôxy nguyên tử từ dung dịch ôxy già làm tan rã
các mô hoại tử, đẩy các thành phần này ra khỏi hệ thống OT [53].
- Hypoclorit Natri (NaOCl)
Hypoclorit Natri được Grey phát hiện ra đặc tính tiêu hủy mô tủy và
đặc tính sát khuẩn từ năm 1971 cho đến nay được áp dụng rộng rãi trong điều
trị nội nha. Theo Harison và Hand (1981) ở nồng độ 2,5% NaOCl có đặc tính
sau [4], [16]:
• Diệt khuẩn phổ rộng
• Tiêu mô hoại tử tạo dạng treo với các cặn hữu cơ trong lòng
khoang tủy, làm sạch theo nguyên tắc lực đẩy cơ học.
• Làm trơn, làm sạch OT.
- Chất tạo chelat: EDTA (Ethyl Diamine Tetra Acetate), REDTA
(hydroxidecetyl – trimethylamonium bromie). Các chất này tạo phức hợp
vòng với ion Ca++ của ngà mềm ngà mủn, nên chỉ lấy đi phần vô cơ của lớp
mùn ngà dọc thành OT, làm tăng hiệu lực cắt ngà của dụng cụ tạo hình.
- Các chất làm trơn: RC- Prep, Glyoxide có thành phần là peroxyde
urea có tác dụng làm trơn dụng cụ trong lòng ống tủy. Ngoài ra chúng còn làm
tiêu các sợi tạo keo của mô tủy sống [67].
Glyde của Densply có 15% EDTA và 10% hydrogen peroxide có chức
năng như RC- Prep.


22

- Siêu âm nội nha: để bơm rửa khi sửa soạn OT mang lại hiệu quả cao
trong việc loại bỏ cặn bã, bùn ngà và những mô tủy vẫn tồn đọng trong OT.
1.4.2.3 Dụng cụ tạo hình ống tủy
Dụng cụ tạo hình OT bao gồm dụng cụ dụng cụ cầm tay và dụng cụ máy:
● Dụng cụ cầm tay: Hệ thống cây trâm, nong, dũa: Gồm Reamer, Kfile, Hedstroem. Có bốn độ dài chuẩn 21,25,28,31mm, độ thuôn 2%, phần làm
việc luôn có độ dài 16mm. Unifile, K-Flex file đã được cải tiến về độ sâu và
góc cắt so với trâm K. Hiện nay, dụng cụ cầm tay bằng thép không gỉ đã được
cải tiến bằng Niken-Titanium (Ni-Ti) rất dẻo, hiệu quả và an toàn cho người
sử dụng.
● Dụng cụ bằng máy: Các dụng cụ máy bao gồm: Mũi Gates-Glidden,
mũi Pesso. Hệ thống tay khoan Giomatic, hệ thống Cannal Master, Profile và
Protaper...đều được gọi trâm xoay Niken-Titanium.
- Protaper: Có hai loại là trâm xoay Protaper lắp vào tay khoan tốc độ
chậm và trâm Protaper dùng tay. Hai loại này đều có phần thiết kế tác động và
tiện ích như nhau. Đây là trâm Ni-Ti mới nhất thiết kế đặc biệt cải thiện quá
trình thao tác sửa soạn ống tủy.
Góc cắt chủ động, thiết diện cắt ngang có hình tam giác lồi làm giảm
được vùng tiếp xúc giữa trâm và ngà răng. Nhờ sự cân bằng của độ dài mỗi
vòng xoắn với các góc xoắn ống mà hiệu quả cắt lớn hơn nhưng rất an toàn.
Độ thuôn: Mỗi dụng cụ có một độ thuôn khác nhau tăng dần từ 2%19% dọc theo phần cắt làm độ dẻo tăng đáng kể, hiệu quả cắt cao. Dụng cụ số
lớn có độ thuôn ngược làm tăng độ dẻo. Đầu không cắt có tác dụng hướng
dẫn trâm.
Bộ dụng cụ đơn giản mà hiệu quả, các bước thao tác rút ngắn, dễ sử
dụng, chỉ cần ít trâm mà vẫn tạo được dạng OT thuôn đều.


23

Hình 1.15. Thiết kế của Protaper

● Bộ trâm NT Protaper tay [38]: gồm 6 cây là:
- 3 trâm tạo hình: Shaping File X(SX), Shaping File 1-2 (S1-S2).

Hình 1.16. Ba cây trâm tạo hình (Shaping File).
- 3 trâm hoàn tất: Finishing File 1-3 (F1, F2, F3).

Hình 1.17. Ba cây trâm hoàn tất (Finishing File).


24

● Dụng cụ dùng sóng âm:
Là dụng cụ gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng, có thể tạo sóng âm từ
150Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm). Có nhiều kiểu thiết kế: loại giống trâm
gai, loại giống giũa ống tủy có tác dụng truyền sóng âm hỗ trợ làm sạch và tạo
hình OT. Đó là hệ thống Cavi-Endo, Neo-Sonic...
1.4.2.4. Các phương pháp tạo hình ống tủy:
Hiện nay có nhiều kỹ thuật chuẩn bị và tạo hình ống tủy khác nhau,
nhưng tựu chung đều tuân thủ các nguyên tắc của Schilder. Có những
phương pháp chính trong chuẩn bị OT như sau: [4], [67].
1. Phương pháp bước lùi: Bắt đầu từ chóp với những cây trâm nhỏ rồi
lùi dần trở lên với những cây trâm và dụng cụ có số lớn dần
2. Phương pháp từ thân răng xuống
Tiến trình của phương pháp này ngược với phương pháp bước lùi có
nghĩa là mở rộng miệng lỗ tủy trước tiên với những cây trâm số lớn, đi xuống
chóp răng với những cây trâm nhỏ dần.
3. Phương pháp lai.
Buchaman đã đề xuất phối hợp ưu diểm của hai phương pháp trên, sử
dụng linh hoạt các dụng cụ trong từng trường hợp cụ thể [28]. Khởi đầu từ
phần thân răng với những dụng cụ có số lớn đi xuống trong đoạn thẳng của

OT. Tiếp theo, bắt đầu từ chóp răng với những dụng cụ nhỏ rồi lùi dần lên với
những dụng cụ lớn cho đến đoạn thẳng của OT.
● Kỹ thuật tạo hình ống tủy bằng trâm xoay Protaper : Tạo hình
theo phương pháp bước xuống [1], [5], [19], [21], [38], [70].
Bước 1: Dò đường vào ống tủy bằng trâm số 10 thông thường, tiếp theo
là trâm số 15 với chuyển động tới lui, thao tác chậm và tăng dần lên tới khi
gặp lực cản. Dùng Glyde cho tất cả các thao tác mở đường khởi đầu.


25

Trường hợp ống tủy vừa (15-17mm), OT dài (>17mm)
Bước 2: Bắt đầu dùng cây trâm Protaper với cây S1(tím), đưa trâm
vào đến chóp răng với chiều dài bằng trâm số 10, với những OT khó hơn có
thể lặp lại động tác này 1-2 lần để làm rộng 2/3 trên OT. Bơm rửa và trở lại
trâm số 10 để lấy hết bùn ngà , tiếp tục bơm rửa.
Bước 3: Dùng cây SX (da cam) sửa soạn 1/3 trên.: Đưa cây SX vào ống
tủy, cùng động tác trên với độ sâu bằng cây S1. Nếu có thể dùng Gate Glidden
thay thế trâm SX ở giai đoạn này.
Bước 4: Khi 1/3 phía cổ răng đã mở đủ rộng, dùng trâm tay số 10-15 bẻ
cong đầu đưa tới chóp răng. Đo chiều dài làm viêc bằng máy đo chiều dài ống
tủy Propex II . Kiểm tra lại trên XQ.
Bước 5: Sử dụng cây S1 với Glyde đi hết chiều dài làm việc, rồi cây S2
(màu trắng) đi hết chiều dài làm việc. Sau mỗi lần chú ý bơm rửa.
Bước 6: Dùng cây F1 (vàng) hoàn tất hết chiều dài làm việc. Bơm rửa.
Tiếp theo đến cây F2 (đỏ) đủ chiều dài như trên.
Bước 7: Kiểm tra lại kích thước lỗ chóp răng bằng trâm K số 25 đo
đúng chiều dài làm việc. Nếu vừa khít ở đúng chiều dài làm việc là OT đã sửa
soạn xong. Nếu vào thấy rộng, tiếp tục dùng cây F3 (màu xanh) với đúng
chiều dài làm việc để thao tác.

Trường hợp OT ngắn (<15mm):
- Dùng trâm SX tới khi gặp lực cản, không đi quá 3/4 chiều dài áng chừng .
- Đo chiều dài làm việc.
- Dùng trâm SX đi hết chiều dài làm việc.
- Dùng trâm S1 tiếp tục bước hoàn tất giống như với OT dài.