VIÊM nội tâm mạc NHIỄM TRÙNG

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
Ths.BSCKII. Đoàn Thị Tuyết Ngân


Định nghĩa
 Tình

trạng viêm có loét và sùi do sự lan tràn
của VK gây bệnh từ ổ nhiễm trùng khu trú ở
nội tâm mạc và nội mạc ĐM
 Thường xảy ra trên bệnh tim có sẵn, chênh
lệch áp suất xuyên valve lớn


Định nghĩa
Diễn tiến phụ thuộc vào
 Mức độ nhạy của VK và độc tính của nó
 Chẩn đoán và điều trị sớm?
 Sang thương tim?
 Cơ địa


SÙI


Phân loại
Phân loại:
 VNTMNT trên van tự nhiên
 VNTMNT ở người nghiện ma túy qua đường TM
 VNTMNT trên van nhân tạo:
*  2 tháng sau thay valve: biến chứng hậu phẫu.

* Từ 2-12 tháng: nhiễm trùng BV khởi phát chậm
* >12tháng # nhiễm trùng cộng đồng/van tự nhiên
 Đối tượng đặc biệt: mổ tim hở, chạy thận NT


Vi khuẩn
viridans (30-65%), staphylococci, HACEK
(Hemophyllus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Eikenella, Kingella): hầu họng, da hô hấp trên
 S. bovis: tiêu hóa (polyp/u đại tràng)
 Enterococci từ đường niệu dục
 S. aureus  VNTMNT cấp
 Pneumococcus, Streptococcus nhóm A, gonococcus
 Hiếm: cầu khuẩn ruột, trực khuẩn gram âm
 Nấm mốc, Ricketsia
 S.


Đường vào
Từ ổ tổn thương, VK gây NT huyết, du khuẩn huyết:
 Hàm mặt: răng lợi, Amygdales
 Da
 Niệu dục
 Tiêu hoá
 Thủ thuật
 Thuốc: đường tĩnh mạch
Bệnh tim có sẵn
Mức đề kháng và miễn dịch

DỊCH TỂ HỌC









Ở Mỹ, TS mới mắc từ 1950-2000 3,6-7,0/ 100.000
Ở Pháp, 1991 và 1999 3,1 và 2,6 /100.000 dân
YTNC : nước công nghiệp chuyển từ thấp tim, tim BS
sang sử dụng ma túy TM, thoái hoá van người già, dụng cụ
trong tim, nhiễm trùng BV và lọc thận
Nam > nữ, tỉ lệ 2:1
Tuổi tăng từ 30-40/ đầu kỷ nguyên KS lên 47-69 hiện nay
TS mới mắc theo tuổi tăng từ 5/100.000 dân < 50 tuổi lên
15-30/100,000 dân hằng năm ở người 60-80 tuổi
50-75% VNTMNT trên van tự nhiên có bệnh lý có trước


CƠ CHẾ BỆNH SINH
VNTMNT bán cấp:
 Nội mạc đã bị tổn thương
do dòng máu:
- tốc độ cao đập vào
- từ buồng áp lực cao vào
buồng áp lực thấp
- tốc độ cao qua lỗ hẹp

VK du khuẩn huyết bám vào
nội mạc tổn thương sùi

VNTMNT cấp: VK gây
nhiễm trùng trực tiếp trên
nội mạc lành (50% không
có bệnh tim)


SINH LÝ BỆNH
 TC

cơ năng của NT, qua trung gian các cytokine
 Biểu hiện LS của VNTMNT là do
– hậu quả phá hủy tại chỗ của nhiễm trùng trong tim
– thuyên tắc sùi nhiễm trùng; NM hoặc nhiễm trùng
– sinh sôi VK ở vị trí xa theo đường máu do du khuẩn

huyết liên tục
– phản ứng KT + VK gây lắng đọng PHMD


LS VÀ CLS
Bán cấp (Osler)
 Bệnh tim có sẵn
 VK ít độc lực
  Triệu chứng từ từ
 Sốt nhẹ  39,40C
 Nhiễm trùng nơi xa: hiếm
 Tiến triển tự nhiên: vài

tuầnvài tháng trừ khi
thuyên tắc lớn/vỡ túi
phình

Cấp
 50% ở tim bình thường
 VK độc lực cao S. aureus
 Bệnh cảnh cấp và nặng
 Sốt cao (39,4-400C)
 Phá huỷ van nhanh
 Nhiễm trùng theo đường
máu nơi khác ngoài tim
 Không điều trị: tử vong
trong vài tuần


Sang thương janeway


Thuyên tắc nhiễm trùng
(Septic embolie)


Thuyên tắc nhiễm trùng


Osler nodes


Cấy máu, kháng sinh đồ

 Cấy

máu + KSĐ: (+) trong VNTMNT 85- 95%
 Bán cấp: 3 mẫu máu/24 giờ
– âm tính sau 48-72 giờ nên cấy thêm 2- 3 mẫu nữa
– BN đã dùng KS trước, cấy máu 24 - 48 giờ sau ngưng

KS để lâu một tuần (4 - 6 tuần: VK khó mọc, nhiều loại
môi trường)
– Không cho KS theo kinh nghiệm nếu BN ổn định
 Cấp:

3 mẫu cấy, 3 vị trí khác nhau, trong 2-3 giờ
trước khi điều trị theo kinh nghiệm


ECHO tim
ECHO tim: sùi, áp xe vòng van
 Khi phát hiện nốt sùi  nguy cơ thuyên tắc
cao, suy tim, phá huỷ van
 ECHO bình thường không loại VNTMNT
 Phân biệt: Thoái hoá nhầy, đứt dây chằng, u
nhầy nhĩ, thrombus
 Sùi có thể tồn tại 3 năm sau điều trị khỏi LS


SÙI VAN 3 LÁ


VNTMNT VAN 2 LÁ, ĐMC

CHẨN ĐOÁN VNTMNT
TC ĐH DUKE sửa đổi
Tiêu chuẩn chính:
1/ Cấy máu:

(+) loại VK điển hình
–
–
–
–
–



S. viridans
S. bovis
S. aureus
Enterococcus
Nhóm HACEK

(+) bền bỉ: 2 lần cấy cách nhau >12 giờ hoặc 3-4 lần cấy với mẫu đầu và mẫu
cuối cách nhau ≥ 1 giờ
Chỉ 1 lần cấy máu (+) với C Burnetti hoặc hiệu giá kháng thể >1/800

2/ Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc:

ECHO tim điển hình


Mãnh sùi di động, hoặc

Abscess hoặc

Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc

Hở van mới xuất hiện


CHẨN ĐOÁN VNTMNT
TC ĐH DUKE sửa đổi
Tiêu chuẩn phụ:
1/ Có tổn thương dễ gây VNTMNT hoặc người nghiện ma túy
2/ Sốt ≥38oC
3/ Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc ĐM, NM phổi, phình mạch, XH nội
sọ, XH niêm mạc mắt, tổn thương Janeway
4/ Hiện tượng MD: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, RF
5/ Cấy máu (+) nhưng không đạt TC chính, bằng chứng huyết thanh học
của NT đang hoạt động tương ứng VK gây bệnh
6/ Siêu âm phù hợp với VTMNT nhưng không đạt TC chính


CHẨN ĐOÁN VNTMNT
TC ĐH DUKE sửa đổi
Chẩn đoán xác định: Khi có
 Cấy được VK trong sùi, cục tắc mạch, áp xe,
hoặc
 2 TC chính hoặc
 1 TC chính kèm 3 TC phụ hoặc
 5 TC phụ

Có thể VNTMNT: Không đủ TC xác định, nhưng
cũng không thuộc vào nhóm loại trừ
 1 chính và 1 phụ hoặc
 3 phụ