Nghiên cứu phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục và đặt thể thủy tinh nhân tạo ở mắt cận thị nặng (2)

36

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Các bệnh nhân cận thị nặng có đục thể thủy tinh, không phân biệt nam,
nữ, không giới hạn tuổi, điều trị tại khoa Mắt bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh
viện Đại học Y Dược TP HCM từ tháng 11 năm 2000 đến tháng 1 năm 2005.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân bị cận thị nặng, tức là có độ khúc xạ trên – 6 D đo bằng khúc xạ
kế tự động và bằng phương pháp thử kính thông thường. Ở các bệnh nhân
không xác định được độ cận do không đo được độ khúc xạ vì có đục thể thủy
tinh, thì qua siêu âm cho kết quả mắt có chiều dài trục nhãn cầu trên 26 mm.
- Những mắt cận nặng với những tiêu chuẩn nêu trên có kèm theo đục thể
thủy tinh bắt đầu, tiến triển hoặc đục chín.
- Những bệnh nhân cận thị nặng có thị lực trước mổ bằng hoặc thấp hơn 4/10
(với kính điều chỉnh) có đục thể thủy tinh gây ảnh hưởng đến sinh hoạt, hoặc
bị đục thể thủy tinh một mắt và mắt còn lại có bất đồng khúc xạ thì cũng có
chỉ định phẫu thuật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân cận thị nặng, có đục thể thủy tinh một phần nhưng công việc vẫn
cần phải điều tiết nhiều thì có thể chờ khi đục TTT nhiều, ảnh hưởng thị lực.
- Bệnh nhân có tiền căn hoặc đang có những tổn thương tại mắt như: Teo hắc
võng mạc cận thị, bong võng mạc, xuất huyết võng mạc do cận thị, sẹo giác
mạc, sẹo võng mạc trung tâm.
- Bệnh nhân có bệnh toàn thân ảnh hưởng lên võng mạc: Đái tháo đường, cao
huyết áp.


37

- Bệnh nhân có các chống chỉ định khác tại mắt và toàn thân: Viêm, nhiễm
trùng tại mắt.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu được chọn trong nghiên cứu này là can thiệp lâm
sàng, tiến cứu, mô tả cắt dọc, tự đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Theo kết quả nghiên cứu của Lee K.H, Lee J.H [82] có 95,8% bệnh
nhân cận thị nặng sau mổ lấy thể thủy tinh với phương pháp đánh nhuyễn thể
thủy tinh bằng sóng siêu âm và đặt thể thủy tinh nhân nhân tạo có thị lực tăng
trên 2 dòng. Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định tỷ lệ 95% số mắt sau
phẫu thuật có cải thiện thị lực trên 2 dòng (không điều chỉnh kính) thì
phương pháp phẫu thuật này có hiệu quả.
Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:

p (1 − p)
∆2
0.95 (1 − 0.95)
= (1.96) 2
= 73
2
(0.05)

n = Zα2 / 2

Trong đó:
p = 95% là tỷ lệ mắt sau phẫu thuật đạt thị lực cải thiện trên 2 dòng.
∆ = 0,05 là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của
quần thể.

Độ tin cậy bằng 95% thì Zα/2 = 1,96
Vậy số mắt cận thị nặng cần cho phương pháp đánh nhuyễn thể thủy tinh
bằng sóng siêu âm là 73 mắt.


38

2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cưú:
- Hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi (xem phụ lục).
- Máy đo khúc xạ tự động NIDEK ARK-700 của Nhật sản xuất.
- Hộp thử kính.
- Máy đo bản đồ giác mạc.
- Máy siêu âm A và B NIDEK US-3300 của Nhật sản xuất.
- Đèn khe, kính Goldmann 3 gương, kính Volk + 90 D.
- Máy chụp hình đáy mắt.
- Máy tán nhuyễn thể thủy tinh bằng sóng siêu âm OPTIKON Pulsar
Minimalstress của Ý sản xuất.
- Thể thủy tinh nhân tạo: Chất liệu acrylic, PMMA, silicon của hãng
IOTECH và STARR của Mỹ, chất nhầy methylcellulose 1%.
2.2.4. Qui trình nghiên cứu:
2.2.4.1. Thu thập số liệu, đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật:
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, đục thể thủy tinh 1 mắt, 2 mắt.
- Thị lực không kính và có kính điều chỉnh, tình trạng khúc xạ hiện tại:
+ Đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen ở khoảng cách 5 m.
+ Ghi, nhập số liệu thị lực theo bảng thị lực thập phân, thị lực LogMAR.
+ Đo khúc xạ và công suất giác mạc bằng khúc xạ kế NIDEK ARK700.
+ Kính cần chỉnh thêm cho bệnh nhân trước mổ để đạt thị lực tốt nhất.
- Phân loại mức độ cứng của nhân thể thủy tinh để chọn kỹ thuật phẫu thuật
(theo Buratto L [147]):
+ Mức độ I - Nhân mềm: Nhân trong, không có đục TTT dạng nhân, nhân

trắng ở người trẻ tuổi, đục tiến triển nhanh hoặc đục do chấn thương.
+ Mức độ II - Nhân hơi mềm: Đục TTT ở người già với nhân có màu vàng
trong hoặc đục TTT dạng đục dưới bao sau ở bệnh nhân trên 60 tuổi.


39

+ Mức độ III - Nhân cứng trung bình: Đục TTT ở người già với nhân có màu
vàng sậm.
+ Mức độ IV - Nhân cứng: Đục nhân có màu nâu sậm.
+ Mức độ V - Nhân rất cứng: Nhân màu trắng đục hoặc nâu đen.
- Phân loại hình thái đục TTT:
+ Đục nhân; + đục bao trước; + đục bao sau; + đục vỏ sau.
- Tính công suất thể thủy tinh nhân tạo:
+ Trong thời gian đầu nghiên cứu chúng tôi không có công thức SRK/T nên
các bệnh nhân được đặt TTTNT có công suất tính theo công thức SRK/II.
Sau này, khi có công thức SRK/T thì tất cả các bệnh nhân đều được tính công
suất TTTNT theo công thức SRK/II và SRK/T. Chọn công suất TTTNT đặt
với công thức SRK/T cho mắt có chiều dài trục nhãn cầu trên 26 mm. Trong
trường hợp không có số kính thích hợp với công thức SRK/T thì mới áp dụng
công thức SRK/II để chọn công suất TTTNT.
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov, quả cân 10 gram.
- Siêu âm A và B đo chiều dài trục nhãn cầu bằng máy siêu âm NIDEK
US3000, tình trạng võng mạc và dịch kính.
- Chụp mạch huỳnh quang: Áp dụng trong trường hợp nghi ngờ có các tổn
thương khác như xuất huyết võng mạc, viêm võng mạc.
- Soi đáy mắt bằng kính Goldmann để xác định tình trạng võng mạc và dịch
kính nếu còn soi được đáy mắt. Ghi nhận tổn thương võng mạc theo các mức
độ:
+ Không có thoái hóa võng mạc (VM).

+ Thoái hóa võng mạc do cận thị.
+ Thoái hóa võng mạc kèm theo liềm cận thị.
+ Thoái hóa võng mạc, liềm cận thị, kèm theo sẹo võng mạc.
- Tổn thương dịch kính:


40

+ Không có vẩn đục dịch kính.
+ Vẩn đục dịch kính, không ảnh hưởng thị lực.
+ Vẩn đục dịch kính vùng diện đồng tử, ảnh hưởng thị lực.
2.2.4.2. Chuẩn bị trước phẫu thuật:
- Toàn thân: Uống 500 mg acetazolamide (diamox) và 600 mg kaleorid trước
phẫu thuật 2 giờ.
- Tại mắt:
+ Nhỏ kháng viêm không steroide (indocollyre hoặc naclof) trước phẫu thuật
nhằm tránh co đồng tử trong khi phẫu thuật.
+ Giãn đồng tử bằng thuốc nhỏ neosynephrine 10% và mydriacyl 5% mỗi 15
phút, nhỏ trước mổ 90 phút (6 lần).
2.2.4.3. Qui trình phẫu thuật và thu thập số liệu trong phẫu thuật:
- Chọn phương pháp phẫu thuật:
Áp dụng phương pháp phẫu thuật theo tình trạng, mức độ cứng của nhân
thể thủy tinh.
- Áp dụng phương pháp đánh nhuyễn thể thủy tinh bằng sóng siêu âm
(phaco) với kỹ thuật “Chip & flip” cho các trường hợp nhân mềm độ I, II,
hoặc kỹ thuật “Stop & chop” cho các trường hợp nhân mềm độ III.
- Áp dụng phương pháp lấy thể thủy tinh ngoài bao cho các mắt có nhân thể
thủy tinh cứng mức độ IV, V.
- Gây tê:
Nhỏ thuốc tê bề mặt dicain 0,5%, tiêm tê cạch nhãn cầu 2 điểm trên và

dưới, mỗi điểm 2 ml hỗn hợp lidocain (xylocain 2%) và bupivacaine
(marcain 0,5%).
- Đường rạch giác mạc:


41

- Đường rạch giác mạc trực tiếp phía thái dương (single plane) theo kỹ thuật
của Fine H và Maloney W.F áp dụng cho phương pháp tán nhuyễn thể thủy
tinh bằng siêu âm:
Xác định đường thẳng song song với mặt phẳng mống mắt, hoặc là
đường thẳng ở vị trí 0 độ (hình 2.1, theo [134]). Dao cắt chuẩn bị đi vào với
độ chếch khoảng 10 độ so với đường thẳng ước lượng ban đầu (10 độ chếch
so với mặt phẳng mống mắt) (hình 2.2, theo [134]). Kiểm tra mũi dao trước
khi chọc vào tiền phòng (hình 2.3, theo [134]). Đường rạch giác mạc được
thực hiện giống như một động tác chọc tiền phòng (paracentesis) với lưỡi dao
đi thẳng vào và rút thẳng ra với mặt cắt duy nhất (single plane) và có độ
chếch 10 độ so với mặt phẳng mống mắt (hình 2.4, theo [134]).

Hình 2.1: Xác định đường song song với mặt phẳng mống mắt

Hình 2.2: Dao cắt chuẩn bị đi vào với độ chếch khoảng 10 độ so với đường
thẳng ước lượng ban đầu (10 độ chếch so với mặt phẳng mống mắt)


42

Hình 2.3: Kiểm tra mũi dao trước khi chọc vào tiền phòng

Hình 2.4: Đường rạch giác mạc thực hiện như một động tác chọc tiền phòng

- Bơm chất nhầy vào trong tiền phòng:
Đưa kim vào phía trong cùng tiền phòng, vừa bơm vừa rút dần kim ra
(hình 2.5, theo [147]). Chất nhầy thường sử dụng là methylcellulose 1% có
độ quánh cao giúp cho ổn định tiền phòng khi xé bao trước, giúp cho việc xé
bao liên tục (CCC) được dễ dàng. Trên mắt cận thị nặng, thường có giãn dây
chằng treo TTT nên nếu chất nhầy bơm vào nhiều thì tiền phòng sẽ rất sâu,
khó cho việc thực hiện xé bao trước liên tục. Chỉ bơm chất nhầy vừa đủ để
duy trì độ sâu tiền phòng cần thiết cho việc xé bao.


43

Hình 2.5: Bơm chất nhầy vào trong tiền phòng
- Xé bao trước liên tục (Capsulorhexis):
Xé bao trước liên tục bằng kẹp xé bao Ultrata hoặc có thể dùng kim,
tạo đường kính lỗ xé bao trước liên tục (CCC) rộng 5mm. Dùng kim 26 bẻ
cong một đầu để tạo lỗ mở ở bao trước (hình 2.6, theo [147]). Dùng kẹp xé
bao Ultrata kẹp mép bao vừa được mở và xé bao trước 3600 theo chiều kim
đồng hồ (hình 2.7, theo [147]). Đầu kẹp xé bao không nên kẹp bao trước ở vị
trí quá xa so với mép ranh giới giữa bao đã xé và chưa xé. Kẹp lại mép bao
sau khi xé được khoảng 1/4 chu vi đường kính bao cần xé ( hình 2.8) và hoàn
thành nốt xé bao trước liên tục (hình 2.9, theo [147]). Lỗ xé bao trước đạt yêu
cầu khi có đường kính 5 mm, vị trí ở ngay trung tâm diện đồng tử.

Hình 2.6: Dùng kim 26 bẻ cong một đầu để tạo lỗ mở ở bao trước


44

Hình 2.7: Dùng kẹp xé bao Ultrata xé bao trước theo chiều kim đồng hồ.

Hình 2.8: Đầu kẹp không nên kẹp bao trước ở vị trí quá xa so với mép ranh
giới giữa bao đã xé và chưa xé. Kẹp lại mép bao sau khi xé được khoảng1/4
chu vi đường kính bao cần xé.

Hình 2.9: Hoàn thành nốt xé bao trước liên tục


45

- Thủy tách chất nhân ra khỏi bao:
Mục đích: Dùng dung dịch lactat ringer tách nhân thể thủy tinh ra khỏi
bao hoặc tách nhân ra khỏi lớp thượng nhân (cortex). Dùng bơm tiêm 3-5 ml
với kim đầu tù, luồn đầu kim dưới mép bao trước, nâng nhẹ mép bao lên và
bơm dung dịch lactat ringer vào (Hình 2.10 đến 2.12, theo [147]).

Hình 2.10: Thủy tách chất nhân ra khỏi bao

Hình 2.11: Golden ring (dấu hiệu của tách nhân và lớp thượng nhân)

Hình 2.12: Hình mũi tên chỉ hướng đi của dịch tách bao và nhân


46

- Xoay nhân bằng đầu canul, xác định chắc chắn là nhân đã tách ra khỏi bao
và di chuyển dễ dàng. Nếu nhân di chuyển khó khăn thì chứng tỏ nhân chưa
tách khỏi bao thể thủy tinh hoặc chưa tách khỏi lớp thượng nhân, cần phải
thủy tách thêm cho đến khi thấy nhân di chuyển dễ dàng.
Động tác kiểm tra này rất quan trọng nhằm tránh tổn thương dây chằng

treo thể thủy tinh trong khi hút nhân, nếu ta không thủy tách tốt thì sẽ dễ đưa
đến đứt dây chằng treo thể thủy tinh, lệch thể thủy tinh vào khoang dịch kính.
- Nhũ tương hóa chất nhân thể thủy tinh (phacoemulsification):
Áp dụng kỹ thuật phaco theo phương pháp “Chip & flip” với nhân thể
thủy tinh mềm (mức độ I, II) và kỹ thuật “Stop & chop” với nhân cứng trung
bình (mức độ III). Cài đặt máy phaco với lực hút là 400 mmHg, lưu lượng
thoát ra là 30 ml/s, năng lượng 50%, chế độ phaco là chế độ xung (pulse).
Vị trí chai dịch truyền khi thực hiện phaco không đặt quá cao vì mắt
cận thị nặng thường có giãn dây chằng treo thể thủy tinh nên nếu để chai
nước cao quá sẽ làm tăng áp lực trong tiền phòng, đẩy nhân thể thủy tinh
xuống sâu, khó thực hiện phẫu thuật. Chai nước thường không cao quá 60 cm
so với phẫu trường.
Kỹ thuật “Chip & flip”:
Hút một phần vỏ nhân và nhân, làm cho nhân thể thủy tinh mỏng bớt,
tạo nên một nhân thể thủy tinh với dạng khoét lõm hình chén (hình 2.13, theo
[147]). Sau đó tiếp tục hút từng phần chất nhân còn lại, vừa hút vừa xoay
nhân (hình 2.14, theo [147]). Cuối cùng gấp phần nhân còn lại và hút ra (hình
2.15, theo [147]). Trong khi hút, ta dùng đầu phaco nhưng chủ yếu dùng lực
hút để hút nhân ra, chỉ dùng sóng siêu âm khi mảnh nhân làm tắc nghẽn đầu
hút.


47

Hình 2.13: Hút một phần vỏ nhân, tạo nên một nhân lõm hình chén

Hình 2.14: Hút từng phần chất nhân còn lại, vừa hút vừa xoay nhân

Hình 2.15: Gấp phần nhân còn lại và hút ra

48

Kỹ thuật “Stop & chop”:

Hình 2.16: Hút một phần vỏ nhân (cortex) ở trung tâm, nơi đã xé bao trước
và tạo một rãnh ở giữa nhân

Hình 2.17: Rãnh ở giữa nhân tiếp tục được đào sâu cho tới khi thấy ánh
hồng của đồng tử
Cài đặt chương trình với lực hút là 100 mmHg, công suất khoảng 50%.
Hút một phần vỏ nhân và tạo một rãnh ở giữa nhân (hình 2.16, theo [147]),
rãnh này có bề rộng khoảng 2 lần đường kính của kim phaco (hình 2.18, theo
[147]). Khi thấy màu hồng của ánh đồng tử thì tức là đã đào đủ độ sâu.


49

Hình 2.18: Rãnh được tạo đủ rộng
Rãnh được tạo đủ rộng với chiều rộng bằng 2 lần đường kính của đầu
kim phaco. Khi thực hiện động tác bẻ nhân, ta đặt đầu kim phaco và dụng cụ
bẻ nhân ở sát đáy của rãnh (hình 2.18, theo [147]).

Hình 2.19: Dụng cụ đặt khi bẻ nhân không đúng vị trí
Dụng cụ đặt khi bẻ nhân trong trường hợp này (hình 2.19, theo [147])
không đúng vị trí (không nằm gần đáy của đường rãnh), khó bẻ nhân thể thủy
tinh.

Hình 2.20: Rãnh được tạo ra quá rộng
Trong trường hợp rãnh được tạo ra quá rộng (hình 2.20, theo [147]),

khó bẻ nhân thể thủy tinh.


50

Hình 2.21: Bẻ nhân và sau đó hút từng phần nhân ở vị trí 6 giờ
Bẻ nhân và sau đó hút từng phần nhân ở vị trí 6 giờ (hình 2.21, theo
[147]) với chương trình phaco được cài đặt với lực hút khoảng 400 mmHg,
năng lượng sóng siêu âm giảm còn khoảng 50%.
- Hút rửa chất vỏ nhân (cortex):
Rửa hút sạch phần vỏ nhân còn lại: Dùng chương trình rửa hút, rửa
sạch lớp vỏ nhân sau khi lấy hết nhân, nhằm giảm tỷ lệ đục bao sau sau phẫu
thuật. Cần thận trọng ở giai đoạn hút rửa chất nhân ở vị trí gần vết mổ trong
trường hợp có lỗ xé bao trước bị hẹp hoặc đường rạch giác mạc trực tiếp hơi
bị về phía trung tâm. Khi thực hiện động tác hút nhân ở vị trí ngay vết mổ, ta
đưa kim rửa hút vào, tạo áp lực làm căng bao sau và tiền phòng (hình 2.22,
theo [147]). Sau đó xoay đầu hút xuống, áp đầu hút vào để bắt chất vỏ nhân
(hình 2.23, theo [147]). Sau khi đã bắt được phần vỏ nhân, ta xoay hướng lỗ
mở của đầu hút lên để kiểm soát đầu hút (hình 2.24, theo [147]) và hút chất
vỏ nhân ra.


51

Hình 2.22: Đưa kim rửa hút vào, tạo áp lực làm căng bao sau và tiền phòng

Hình 2.23: Áp đầu hút vào để bắt chất vỏ nhân

Hình 2.24 : Xoay hướng lỗ mở của đầu hút lên để kiểm soát việc hút

52

- Đánh bóng bao sau:
Dùng đầu hút rửa với áp lực hút khoảng 30 mmHg, hạ thấp chai nước
khoảng 40 cm so với phẫu trường.
- Đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng:
Ưu tiên dùng thể thủy tinh nhân tạo có chất liệu bằng PMMA, acrylic.
Một số trường hợp phải dùng thể thủy tinh nhân tạo có chất liệu bằng silicon
vì không có số kính thích hợp với các chất liệu là PMMA và acrylic.
- Kỹ thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo:
- Kỹ thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo cứng: Hình 2.25 đến 2.30, theo [147].

Hình 2.25: Đưa càng thứ 2 vào bao bằng forcep

Hình 2.26: Xoay nhẹ theo chiều kim đồng hồ


53

Hình 2.27: Đưa càng thứ 2 vào bao bằng cách xoay TTTNT với móc

Hình 2.28: TTTNT nằm cân đối trong bao với các nếp nhăn ngang ở bao sau

Hình 2.29: Không để bờ TTTNT tiếp xúc với mép bao trước vì có nguy cơ
gây di lệch TTTNT khi bao co kéo.


54

Hình 2.30: Nếu xé bao không tròn, bị hình oval thì xoay TTTNT sao cho trục
lớn nhất của TTTNT thẳng góc với đường kính lớn nhất của lỗ xé bao trước.
- Kỹ thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo mềm: Hình 2.31 đến 2.33, theo [134].
Hình 1.34 đến 2.36, theo [147].

Hình 2.31: Gấp TTTNT vị trí 6-12 giờ

Hình 2.32: Gấp TTTNT vị trí 3-9 giờ

Hình 2.33: Gấp TTTNT vị trí 4-10 giờ


55

Hình 2.34: Đưa TTTNT vào qua đường hầm củng mạc

Hình 2.35: Đưa TTTNT vào qua đường rạch giác mạc

Hình 2.36: Xoay và đặt TTTNT vào trong bao thể thủy tinh.


56

- Rửa sạch chất nhầy còn lại trong mắt nhằm tránh tăng nhãn áp:
Với chất nhầy có gốc là methylcellulose và trên những mắt phẫu thuật
bằng phương pháp phaco với đường rạch nhỏ, kín thì nguy cơ tăng nhãn áp
sau phẫu thuật là rất cao, do đó cần phải rửa thật kỹ, nhất là phần dưới thể
thủy tinh nhân tạo. Động tác nâng kính lên và rửa dưới kính có nhiều nguy cơ
gây rách bao sau. Hình 2.37 và 2.38, theo [147].

Hình 2.37: Xoay đầu kim rửa hút trên bề mặt TTTNT và dưới bao trước

Hình 2.38: Dùng móc nâng TTTNT lên và luồn kim rửa hút dưới kính để rửa
sạch chất nhầy trong bao
- Thu thập số liệu trong phẫu thuật:
- Phương pháp phẫu thuật Phaco : “Stop&chop” hoặc “Chip&flip”.
- Thời gian dùng sóng siêu âm: Tính bằng phút.
- Năng lượng sóng siêu âm: Cài đặt thường xuyên 50%.
- Công suất và loại thể thủy tinh nhân tạo đặt cho bệnh nhân: “kính PMMA”,
“silicon”, “acrylic”. Công suất kính đã chọn trong phần chuẩn bị (2.2.4.1).


57

- Các biến chứng trong phẫu thuật:
+ Biến chứng do đường rạch.
+ Biến chứng khi xé bao trước liên tục.
+ Biến chứng rách bao sau, thoát dịch kính.
+ Tổn thương nội mô, tổn thương biểu mô thấy được.
2.2.4.4. Theo dõi, thu thập số liệu sau phẫu thuật:
- Thuốc hậu phẫu:
Tra thuốc mỡ kháng sinh ofloxacin 0,3% và băng mắt 1 ngày. Kháng
sinh ofloxacin 0,3% nhỏ mắt 1 tuần.
Kháng viêm corticoide nhỏ mắt chỉ dùng 2 tuần để tránh nguy cơ tăng
nhãn áp trên mắt cận thị nặng.
Kháng viêm không corticoide (diclofenac hoặc indomethacine) tiếp tục
nhỏ mắt 6-8 tuần sau mổ.
Sau phẫu thuật bệnh nhân được khám lại vào ngày thứ 1, 7, và tháng
thứ 1, 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 và tiếp tục kéo dài, mỗi 6 tháng. Khi tái khám,
bệnh nhân sẽ được kiểm tra các tham số sau:

- Đo thị lực, khúc xạ, nhãn áp:
+ Đo thị lực bằng bảng Snellen, nhập số liệu dưới dạng thị lực LogMar để
tiện xử lý thống kê. Đo thị lực không có kính và thị lực có kính điều chỉnh.
+ Đo khúc xạ bằng khúc xạ kế tự động NIDEK ARK700, thử lại kính bằng
phương pháp của Donders. Các số liệu về khúc xạ sau phẫu thuật được nhập
xử lý thống kê là số kính cần chỉnh thêm với phương pháp của Donders.
+ Kiểm tra nhãn áp với nhãn áp kế Maclakov 10 gram.
- Ghi nhận các biến chứng:
▪ Biến chứng sớm ở phần trước nhãn cầu: Tính từ ngày sau mổ đến tháng
thứ 3 sau mổ.


58

- Tình trạng giác mạc: + Giác mạc trong.
+ Giác mạc viêm khía, còn thấy đồng tử.
+ Giác mạc mờ không thấy rõ đồng tử.
- Vết mổ: + Vết mổ phù.
+ Bỏng vết mổ.
+ Hở vết mổ.
- Mống mắt, tiền phòng: + Tiền phòng trong.
+ Tiền phòng có tyndall.
- Thể thủy tinh nhân tạo: + TTTNT không di lệch.
+ TTTNT có di lệch, kiểu di lệch.
▪ Biến chứng muộn: Tính từ sau tháng thứ 3
Biến chứng đục bao sau: Khám bao sau với đồng tử đã được giãn.
- Ghi nhận thời gian xuất hiện đục bao sau.
- Dạng đục bao sau, chủ yếu chia dạng đục bao sau thành hai dạng:
+ Dạng xơ sợi.
+ Dạng hạt ngọc Elschnig.

- Mức độ đục bao sau: Căn cứ theo thị lực, xác định bằng cách so sánh với thị
lực (có kính và không có kính điều chỉnh) của lần khám gần nhất, loại trừ các
tổn thương khác có thể gây nên giảm thị lực như xuất huyết võng mạc, bong
võng mạc v.v. Tình trạng bao sau được đánh giá theo các mức độ sau:
+ Bao sau trong.
+ Đục bao sau không ảnh hưởng thị lực: Khám thấy có đục bao sau, tuy
nhiên thị lực không giảm so với lần khám trước đó.
+ Đục bao sau có ảnh hưởng thị lực: Thị lực giảm so với lần khám trước đó.
- Chỉ định mở bao sau đục bằng laser YAG dựa vào mức độ “đục bao sau có
ảnh hưởng tới thị lực” (Thị lực giảm so với lần khám trước đó). Thời gian tối


59

thiểu có chỉ định mở bao sau bằng laser YAG là 6 tháng sau phẫu thuật. Ghi
nhận thời gian sau phẫu thuật cần phải mở bao sau bằng laser YAG.
Biến chứng ở võng mạc-dịch kính:
Dùng kính Goldmann 3 gương, những trường hợp nghi ngờ thì gửi tới
bác sĩ chuyên về võng mạc khám và điều trị quang đông nếu có chỉ định.
- Đánh giá võng mạc để nhập và xử lý số liệu dựa vào các dữ liệu:
+ Võng mạc không thoái hóa.
+ Thoái hóa võng mạc cận thị.
+ Thoái hóa kèm theo liềm cận thị.
+ Thoái hóa kèm theo sẹo võng mạc
- Khám dịch kính ghi nhận các tình trạng sau:
+ Không vẩn đục hoặc có vẩn đục ít nhưng không ảnh hưởng thị lực.
+ Vẩn đục: Vẩn đục nhiều vùng trục thị giác, ảnh hưởng tới thị lực.
Siêu âm dịch kính, trục nhãn cầu trong trường hợp khó soi đáy mắt
Các bệnh lý võng mạc liên quan với cận thị nặng, sau khi mở bao sau bằng
laser YAG như phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc.

2.2.4.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật:
▪ Đánh giá kết quả gần: 3 tháng đầu sau mổ
- Đánh giá thị lực: Dựa theo bảng phân loại của tổ chức Y tế thế giới (1997):
+ Thị lực ĐNT < 3 m.
+ Thị lực từ ĐNT 3 m đến < 1/10.
+ Thị lực từ 1/10 đến < 3/10.
+ Thị lực từ 3/10 đến < 6/10.
+ Thị lực ≥ 6/10.
- Mức độ tăng thị lực sau phẫu thuật: So sánh với trước phẫu thuật.
- Mức độ hồi phục sau phẫu thuật: Ổn định độ loạn thị sau phẫu thuật.
- Mức độ điều chỉnh khúc xạ: ±1D, > ±1D.


60

- Các biến cố trong phẫu thuật: Bỏng vết mổ, rách bao sau, thoát dịch kính,
xuất huyết.
- Các biến chứng sớm trong hậu phẫu: Viêm giác mạc, viêm mống mắt, tăng
nhãn áp, biến chứng tại đồng tử, lệch thể thủy tinh nhân tạo.
- Đánh giá về giải phẫu sau mổ:
+ Tốt: Giác mạc trong, viêm khía nhẹ, vết mổ kín, tiền phòng không có phản
ứng viêm, đồng tử tròn, thể thủy tinh nhân tạo đúng vị trí.
+ Trung bình: Khi có một hoặc hơn một các triệu chứng sau: Giác mạc phù
ảnh hưởng thị lực tạm thời, vết mổ không kín hoặc bị bỏng, tiền phòng có
phản ứng viêm, đồng tử dính, méo, thể thủy tinh nhân tạo không đúng vị trí.
+ Xấu: Khi có một hoặc hơn một các triệu chứng sau: Giác mạc phù nặng
hoặc loạn dưỡng ảnh hưởng lâu dài đến thị lực, nhiễm trùng, viêm màng bồ
đào kéo dài.
▪ Đánh giá kết quả xa: Tính từ sau tháng thứ 3
- Thị lực: Dựa theo bảng phân loại của tổ chức Y tế thế giới (1997).

- Đục bao sau, di lệch TTTNT do co kéo bao thể thủy tinh.
- Biến chứng muộn tại võng mạc: + Bong võng mạc.
+ Phù hoàng điểm dạng nang.
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu:
- Các số liệu thu thập được sẽ được xử lý theo phần mềm SPSS 10.05.
- Dùng phép kiểm t-student (paired samples T test) để so sánh mức thị lực
trước và sau phẫu thuật.
- Dùng phép kiểm t-student (independent samples T test) để so sánh kết quả
giữa các nhóm áp dụng các công thức khác nhau (SRK/II và SRK/T).
- Dùng phép kiểm Chi bình phương (Chi-square test χ2) để so sánh tỷ lệ %
giữa các kết quả của nghiên cứu.