9 TTKNT khong xam nhap TTKNT khong xam nhap TTKNT khong xam nhap TTKNT khong xam nhap TTKNT khong xam nhap

THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP
Đặng Quốc Tuấn
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được các chỉ định, chống chỉ định của thông khí không xâm
nhập.
2. Trình bày được cách đặt thông số ban đầu và cách điều chỉnh thông số
khi tiến hành thông khí không xâm nhập.
3. Trình bày được các tiêu chuẩn để đánh giá thành cong - thất bại của
kỹ thuật.
ĐẠI CƯƠNG
Thông khí không xâm nhập, hay còn gọi là thông khí không xâm nhập
áp lực dương là biện pháp thông khí hỗ trợ qua mặt nạ, không cần đặt ống
nội khí quản.
Thông khí không xâm nhập giúp tránh được những biến chứng của
ống nội khí quản, nhất là biến chứng nhiễm khuẩn.
Bệnh nhân thường dễ chịu và dễ dung nạp, không cần dùng an thần.
CHỈ ĐỊNH - CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định
- Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Phù phổi cấp huyết động.
- Suy hô hấp cấp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch: thông khí không
xâm nhập giúp giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Suy hô hấp sau phẫu thuật bụng hoặc ngực.

1


- Chấn thương ngực kín (gãy xương sườn, đụng dập phổi): phải bảo
đảm giảm đau tốt và dẫn lưu màng phổi nếu có tràn dịch hay tràn
khí.
- Đợt cấp của các bệnh thần kinh cơ mạn tính.

- Bệnh phổi hạn chế mạn tính, hội chứng ngừng thở khi ngủ.
- Cai thở máy.
- Sau rút ống nội khí quản: dự phòng suy hô hấp cấp, điều trị phù nề
thanh môn mức độ nhẹ sau rút ống.
- Cơn hen phế quản nặng.
Chống chỉ định
- Bệnh nhân không hợp tác, bệnh nhân trong tình trạng kích thích.
- Hôn mê.
- Kiệt sức cơ hô hấp.
- Tình trạng sốc hoặc rối loạn nhịp tim nặng.
- Tình trạng nhiễm trùng nặng.
- Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn.
- Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu, chấn thương lồng ngực
gây suy hô hấp nặng.
- Tắc nghẽn đường hô hấp trên (trừ trường hợp ngừng thở khi ngủ
và bệnh nhuyễn thanh-khí quản).
- Ứ đọng đờm nhiều
- Nôn, rối loạn nuốt.
- Xuất huyết tiêu hóa cao.
- Chấn thuơng mặt.
- Bệnh lý thần kinh cơ cấp tính.

2


- Không đầy đủ dụng cụ chuyên dùng, không có ê kip thành thạo.
CÁC PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ
Thông khí với áp lực dương liên tục (CPAP)
Trong phương thức này bệnh nhân thở tự nhiên và luôn có 1 áp lực
dương cố định trong đường thở. Khi thở ra, áp lực này là PEEP, giúp mở các

phế nang, mở các đường thở, giảm công hô hấp. Khi thở vào, áp lực dương
này hỗ trợ một phần cho gắng sức thở vào, giúp giảm công thở vào.
BN thở tự nhiên, do đó Vt và tần số hoàn toàn do BN tự điều chỉnh.
Phương thức hỗ trợ áp lực (PSV, BiPAP)
Máy hỗ trợ cho bệnh nhân 1 áp lực dương khi bệnh nhân có nhịp tự
thở, được gọi là áp lực hỗ trợ (PS) và được đặt theo chỉ định của BS. Ở thì
thở ra có thể đặt PEEP. Vt phụ thuộc khả năng thở của bệnh nhân, PS và sức
cản của hệ hô hấp, tần số phụ thuộc bệnh nhân.
Phương thức này giảm công hô hấp tốt hơn CPAP vì có áp lực hỗ trợ.
PHƯƠNG TIỆN, DỤNG CỤ DÙNG TRONG THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM
NHẬP
Mặt nạ
Có thể dùng mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi - miệng.
Mặt nạ mũi: chỉ tì lên vùng mặt quanh mũi, bệnh nhân dễ chịu, dễ
hợp tác, có thể nói, ăn uống, ho khạc trong khi thở máy. Nhược điểm: thoát
khí qua miệng.
Mặt nạ mặt: loại mặt nạ này kín, ít bị thoát khí. Nhược điểm: tì vào
xương hàm dưới có thể gây trật khớp hàm, bệnh nhân có thể có cảm giác
ngột ngạt khó chịu, dễ gây chướng hơi dạ dày khi áp lực đường thở cao (>
25 cmH2O).
3


Mặt nạ mũi

Mặt nạ mũi

4

Mặt nạ mặt
Phương tiện tạo CPAP
- CPAP Bousignac.
- Máy thở: máy thở thông thường, máy thở đơn giản (chỉ tạo CPAP).
CPAP Bousignac

5


Nguyờn lý hot ng ca CPAP Bousignac:
Khí nén đa vào

Các phân tử khí đợc
gia tốc bằng tốc độ
âm thanh khi đi qua
các khe siêu nhỏ

Bên ngoài

Các phân tử khí khi va
vào sẽ đợc bắn vào vùng
trung tâm

Van ảo

Bệnh nhân

Tạo CPAP bằng dòng khí
xoáy chuyển tốc độ cao
thành áp lực

BiPAP, PSV:
- Mỏy th cú loi ch dựng cho thụng khớ khụng xõm nhp, cú loi dựng
c cho c thụng khớ xõm nhp v khụng xõm nhp.
- Vi cỏc mỏy th khụng chuyờn dựng cho thụng khớ khụng xõm nhp:
cú th th khụng xõm nhp nhng khụng tt (khụng m bo vic bự
dũng).
TIN HNH
1. Chun b:
- Xem xột k ch nh v chng ch nh.
- La chn phng thc th.
- Ghi chộp y : tn s th, mch, huyt ỏp, SpO 2, tỡnh trng bnh
nhõn.
- La chn mt n thớch hp vi bnh nhõn, t v c nh mt n cn
thn.
- Chun b dng c: mỏy th, oxy, h thng lm m.

6


2. Đặt thông số ban đầu và điều chỉnh thông số
CPAP:
- Mức CPAP ban đầu là 4 - 5 cmH2O.
- Điều chỉnh tăng dần mức CPAP, mỗi lần 1 cmH 2O, 5 phút/lần, đến khi
tìm được mức CPAP thích hợp.
- Mức CPAP là mức CPAP mà bệnh nhân dễ chịu và SpO2 > 92%.
- Đánh giá là thất bại khi tăng mức CPAP đến 10 cmH2O mà SpO2 vẫn
dưới 92%.
PSV (BiPAP)
- Đặt PEEP = 4 - 5 cmH2O.

- PS bắt đầu là 4 - 5 cmH2O.
-  EPAP = 4 - 5, IPAP = 8 - 10.
- Đặt FiO2 để duy trì SpO2 > 92%.
- Điều chỉnh PS (IPAP): tăng 2 - 3 cmH2O mỗi lần để có Vte thích hợp,
tần số thở của BN < 30/phút.
- Điều chỉnh FiO2 để duy trì SpO2 > 92%.
3. Theo dõi - Đánh giá kết quả
- Bệnh nhân đáp ứng tốt:
.

Bệnh nhân dễ chịu, thở theo máy tốt

.

Mặt nạ không bị hở

.

SpO2 > 92%

.

Tần số thở < 30/phút

.

Tần số tim không quá 120% so với lúc đầu

- Đánh giá là thông khí không xâm nhập không hiệu quả khi:
.

Bệnh nhân không thở theo máy, kích thích, khó chịu

7


.

SpO2 < 92%

.

Tần số thở > 30/phút

.

Tần số tim tăng, huyết áp tăng.

.

Xét nghiệm khí máu động mạch: O2 giảm, CO2 tăng.

4. Ngừng thông khí không xâm nhập khi
- Thông khí không xâm nhập có hiệu quả tốt, bệnh nhân ra khỏi tình
trạng suy hô hấp và không còn chỉ định thở máy.
- Thông khí không xâm nhập không hiệu quả:
.

Xuất hiện chống chỉ định

.

Bệnh nhân khó chịu, không dung nạp

.

Tình trạng suy hô hấp không được cải thiện

khi đó cần kịp thời chỉ định đặt ống nội khí quản và tiến hành thông
khí nhân tạo xâm nhập.
TÁC DỤNG PHỤ VÀ BIẾN CHỨNG
- Khô niêm mạc đường hô hấp do không làm ẩm khí thở vào.
- Cảm giác khó chịu do dòng khí (đau tai, đau xoang mặt).
- Dò khí do mặt nạ không khít gây khô mắt, đỏ mắt.
- Chướng hơi do khí vào dạ dày.
- Căng phổi, tràn khí màng phổi.
- Do mặt nạ: đỏ da, loét da mặt (hay gặp nhất là loét gốc mũi), dị
ứng da.
CÂU HỎI
1. Trong các tình huống bệnh lý sau, tình huống nào không có chỉ định
thông khí không xâm nhập:
8


A. Đợt cấp COPD mức độ nặng
B. Cơn hen phế quản nguy kịch
C. Phù phổi cấp do hẹp van hai lá
D. Đợt suy hô hấp cấp ở bệnh nhân bệnh phổi hạn chế do béo phì
2. Các dấu hiệu nào sau đây cho thấy thông khí không xâm nhập không có
hiệu quả:

A. Tần số thở trên 30 lần/phút
B. SpO2 < 92%
C. Bệnh nhân kích thích, khó chịu
D. Cả 3 dấu hiệu trên

9