Đánh giá sự biến đổi một số thành phần khí máu động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thận đóng một vai trò quan trọng trong điều hòa cân bằng kiềm toan trong cơ
thể. Khi thận suy giảm chức năng sẽ gây rối loạn cân bằng nội môi và dần dần
dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa. Mức độ nhiễm toan chuyển hóa tăng dần theo
mức độ suy thận và gây những hậu quả như: hủy hoại cơ, bệnh về xương, rối
loạn chuyển hóa hóc môn, giảm độ nhạy của insulin…[3] và làm tăng tỷ lệ chết
ở bệnh nhân suy thận mạn tính [5], [7], [8]. Theo khuyến cáo của Hội Thận học
Mỹ và Châu Âu thì cần bổ sung bicacbonate khi HCO 3- < 22mmol/l. Nhiều
nghiên cứu cho thấy điều trị bổ sung bicarbonate cho các bệnh nhân suy thận có
thể giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng, giảm tỷ lệ tử vong và làm chậm tiến
triển đến suy thận mạn tính giai đoạn cuối [6]. Tuy nhiên, mức độ nhiễm toan
không giống nhau ở các mức độ suy thận, nên việc điều trị cũng tùy thuộc vào
từng bệnh nhân cụ thể. Để đánh giá mức độ nhiễm toan không thể dựa vào lâm
sàng và các xét nghiệm hóa sinh khác mà cần phải dựa vào phân tích khí máu.
Qua phân tích khí máu sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá đúng tình trạng và
mức độ nhiễm toan của bệnh nhân để từ đó có hướng điều trị phù hợp. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá sự biến đổi một số thành
phần khí máu động mạch ở bệnh nhân suy thận mạn tính” nhằm hai mục
tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm một số thành phần khí máu động mạch ở bệnh nhân
suy thận mạn tính
2. Tìm hiểu mức độ nhiễm toan ở bệnh nhân suy thận mạn tính.


2

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm về cân bằng kiềm – toan

Cân bằng axit – base là một quá trình động, vì cơ thể là một hệ thống mở. Cân
bằng axit – base luôn có xu hướng bị phá vỡ do các tác nhân từ bên ngoài cơ thể
(các sản phẩm của cơ thể theo đường ăn uống), hoặc các tác nhân từ bên trong cơ
thể như các chất chuyển hóa của tế bào. Nhưng trạng thái cân bằng lại được khôi
phục nhanh chóng nhờ hoạt động của các hệ thống đệm với sự tham gia của phổi
và thận…Vì một lý do nào đó gây nên tình trạng rối loạn cân bằng axit – base sẽ
ảnh hưởng trực tiếp và sâu sắc đến mọi quá trình chuyển hóa, đe dọa tính mạng
bệnh nhân. Vì vậy, việc phát hiện những rối loạn cũng như khôi phục lại tình
trạng cân bằng axit – base cho cơ thể bệnh nhân là một vấn đề quan trọng trong
chẩn đoán và điều trị.
Để đánh giá độ toan – kiềm của dung dịch người ta sử dụng đại lượng pH. pH
được tính theo công thức:
[HCO3− ]
pH = 6,1 + lg
0, 03 pCO2

Trong đó:
HCO3- là bicarbonate thực tế (mmol/l)
pCO2 là áp suất riêng phần động mạch của CO2(mmHg).
Một dung dịch:
+ Trung tính khi pH = 7
+ Acid khi pH < 7
+ Kiềm khi pH > 7
Trong cơ thể, pH được duy trì ở mức ổn định nhờ các hệ đệm như: hệ đệm
bicarbonate, hệ đệm phosphat, hệ đệm hemoglobin, hệ đệm protein... nhưng


3

quan trọng nhất và có ý nghĩa trong lâm sàng là hệ đệm bicarbinate với sự tham

gia của phổi và thận.
1.2. Vai trò của thận trong điều hòa cân bằng kiềm - toan
Thận giữ vai trò rất lớn trong điều hoà thăng bằng kiềm toan và muối nước
của cơ thể bằng ba cách:
- Tái hấp thu toàn bộ lượng ion bicarbonat được lọc ở cầu thận: chủ yếu được
tái hấp thu ở ống lượn gần, khoảng 30% lượng bicarbonat được tái hấp dưới tác
dụng của CA (carbonat anhydrase), 70% được tái hấp thu tích cực không phụ
thuộc CA.
- Tái tạo một lượng bicarbonat nhất định hàng ngày bù vào số lượng anion
này mất đi do quá trình trung hoà các acid được tạo nên trong quá trình chuyển
hoá các chất của cơ thể hoặc bù vào lượng bicarbonat bị mất bằng con đường
ngoài thận
-

Đào thải các acid không bay hơi, khoảng 4500mEq/ngày (acid phosphoric,
acid pyruvic, cetonic...) và các muối acid sinh ra trong quá trình chuyển hoá
các chất [4].

1.3. Chẩn đoán, phân độ suy thận mạn tính và thiếu máu
* Chẩn đoán suy thận mạn
+ Theo Nguyễn Văn Xang
- Có tiền sử bệnh thận tiết niệu mạn tính, tái phát nhiều lần hoặc có tiền sử
bệnh đái tháo đường, lupus ban đỏ...
- Có phù (bệnh cầu thận) hoặc không phù (bệnh ống - kẽ thận)
- Có thiếu máu: mức độ thiếu máu tăng dần theo mức độ suy thận
- Có THA, có thể có suy tim
- Có protein niệu, trụ niệu
- Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút, ure, creatinin, axít uric máu tăng.

4

MLCT tính theo công thức của Cockroft và Gault (1976):
[140 - tuæi (n¨m)] x c©n nÆng
MLCT =

(kg)
Creatinin m¸u (µ mol/l) x 0,814
MLCT ở nữ = MLCT ở nam x 0,85
* Chẩn đoán giai đoạn bệnh: dựa vào nồng độ creatinin máu và hệ số
thanh thải creatinin nội sinh, STMT chia 4 giai đoạn (theo Nguyễn Văn Xang).
Bảng 1.1: Phân loại mức độ STMT và chỉ định điều trị.
Mức độ

MLCT

Creatinin máu

Chỉ định

suy thận

(ml/phút)

(µmol/l)

điều trị

Bình thường
Suy thận giai đoạn I

Suy thận giai đoạn II
Suy thận giai đoạn IIIa
Suy thận giai đoạn IIIb

120
60 - 41
40 - 21
20 - 11
10-5

70 - 110
< 130
130 - 299
300 - 499
500 - 900

Suy thận giai đoạn IV

<5

> 900

Bảo tồn
Bảo tồn
Bảo tồn
Bảo tồn
Lọc máu
Lọc máu hoặc
ghép thận

* Chẩn đoán và phân độ thiếu máu:
Theo WHO: thiếu máu khi Hb < 130g/l ở nam và Hb < 120g/l ở nữ [9].


5

Bảng 1.2: Phân chia mức độ thiếu máu (theo WHO)
Mức độ

Hb (g/l)

Nhẹ

Nam

:

95 ≤ Hb < 130

Nữ

:

95 ≤ Hb < 120

Vừa

80 ≤ Hb < 95

Nặng

69 ≤ Hb < 80

Rất nặng

Hb < 69

1.4. Khí máu động mạch
Khí máu động mạch thường được sử dụng để chẩn đoán, điều trị và tiên
lượng suy hô hấp cấp và mạn. Ngoài ra, việc phân tích một số thành phần khí
máu động mạch còn có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý
khác như suy thận, hôn mê…
1.4.1. Chỉ định
- Suy hô hấp mọi nguyên nhân: tại phổi hay ngoài phổi
- Suy tuần hoàn, sốc, nhiễm trùng máu.
- Suy thận và bệnh lý ống thận
- Bệnh nội tiết: đái tháo đường nhiễm toan ceton, bệnh vỏ thượng thận, suy
giáp
- Hôn mê, ngộ độc
- Bệnh tiêu hóa: tiêu chảy, dò túi mật ,ruột non, tụy tạng
- Các rối loạn điện giải: tăng giảm Kali máu, Chlor máu.
1.4.2. Chống chỉ định và các biến chứng


6

* Chống chỉ định
- Test Allen (-): chọc vị trí động mạch khác
- Khi có các rối loạn đông máu hoặc khi đang dùng các thuốc chống đông hoặc
tiêu sợi huyết

* Các biến chứng
- Co thắt động mạch
- Tắc mạch do huyết khối hoặc tắc mạch khí
- Nhiễm khuẩn
- Máu tụ tại nơi chọc động mạch
- Chảy máu
- Sang chấn mạch máu
- Đau
1.4.3. Kỹ thuật làm khí máu
1.4.3.1. Cách thức lấy mẫu
+ Chọc động mạch
+ Lấy qua catheter động mạch
+ Lấy mẫu mao mạch
* Chọc động mạch:
+ Động mạch quay
+ Động mạch cánh tay
+ Động mạch đùi. Động mạch quay được ưa chuộng nhất vì:
- Nông nhất, dễ sờ và dễ cố định
- Có tuần hoàn bàng hệ tốt qua động mạch trụ
- Động mạch không có nhánh tĩnh mạch lớn đi kèm
- Đỡ đau hơn khi chọc động mạch
- Các vị trí khác có nguy cơ biến chứng cao hơn


7

1.4.4. Phân tích khí máu
1.4.4.1. Các bước phân tích khí máu
+ Đánh giá pH
+ Đánh giá pCO2

+ Đánh giá HCO3- chuẩn
+ Hoàn thiện phân tích.
1.4.4.2. Các tình huống
* pH < 7,35: Là trường hợp toan máu.
- Tiếp theo xem PaCO2 để xác định là toan hô hấp hay toan chuyển hóa:
PaCO2 > 45 => toan hô hấp, PaCO2 < 35 => toan chuyển hóa.
- Xem HCO3 chuẩn
+ Trường hợp PaCO2 > 45: xem HCO3 tăng bao nhiêu với mỗi 10 mmHg
tăng của PaCO2:
. tăng 1 - 1,2: toan hô hấp cấp (pH giảm 0,07)
. tăng 3 - 4: toan hô hấp mạn ( pH giảm 0,03 )
. tăng 1,2 - 3: toan hô hấp cấp trên nền mạn ( pH 0,03 - 0,07 )
+Trường hợp PaCO2 < 35: Xem PaCO2 giảm bao nhiêu với mỗi 1 mEq giảm
của HCO3, nếu giảm 1 - 1,2 mmHg => toan chuyển hóa có bù (2 số lẻ của pH =
PaCO2 hoặc PaCO2 = (1,5 x HCO3) + 8, hoặc PaCO2 = HCO3 + 15)
* pH > 7,45: Là trường hợp kiềm máu.
- Tiếp theo xem PaCO2 để xác định là kiềm hô hấp hay kiềm chuyển hóa:
PaCO2< 35: kiềm hô hấp, PaCO2> 45: kiềm chuyển hóa.
- Xem HCO3 chuẩn:
+ Trường hợp PaCO2 < 35: xem HCO3 giảm bao nhiêu với mỗi 10 mmHg
giảm của PaCO2:
. Giảm 2 - 2,5: kiềm hô hấp cấp (pH tăng 0,08)


8

. Giảm 5: kiềm hô hấp mạn (pH tăng 0,03)
2. PaCO2 > 45: kiềm chuyển hóa
=> xem PaCO2 tăng bao nhiêu với mỗi 1 mEq tăng của HCO3, nếu tăng 0,7
mmHg => kiềm chuyển hóa có bù (2 số lẻ của pH = PaCO2 hoặc PaCO2 =

HCO3 + 15).
* 7,35 < pH < 7,45: có 3 khả năng:
1. Không có rối loạn: pH, PaCO2, HCO3 chuẩn đều bình thường.
2. Có rối loạn được bù đủ:
- pH: bình thường
- PaCO2, HCO3: không bình thường.
3. Có rối loạn kiềm toan hỗn hợp:
- pH: bình thường
- PaCO2, HCO3: không bình thường.
pH thấp hoặc bình thường

pCO2 cao

pCO2 bình thường

Toan hô hấp

pCO2 thấp

Toan chuyển hóa

* Khoảng trống anion (Anion Gap)
• AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )
• AG cho biết toan chuyển hóa là do tích tụ acid hay do mất HCO 3+ AG tăng: tích tụ acid hữu cơ (acid lactic, keto acid) hoặc suy thận không thải
acid được. Gặp trong: suy thận cấp, tiểu đường, suy dinh dưỡng, choáng (nhiễm
trùng, tim, giảm thể tích), ngộ độc thuốc, rượu.


9

+ AG bình thường: toan chuyển hóa mất HCO3- , thường kèm giảm K + máu.
Gặp trong: tiêu chảy, điều trị bằng Diamox, toan huyết ống thận.
1.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khí máu
- Đánh giá nồng độ FiO2 không chính xác: thông thường 1lít oxy khí trời tương
đương 4% FiO2.
- Máu lẫn oxy khí trời.
- Nhiệt độ của bệnh nhân
- Lượng heparin tráng còn lại trong bơm nhiều.
- Thời gian để máu trước khi làm quá lâu

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu


10

Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị tại khoa
Nội tổng hợp và khoa Hồi sức cấp cứu BVĐK Ninh Bình trong thời gian từ
tháng 02 năm 2012 đến tháng 10 năm 2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là suy thận mạn tính
- Tuổi từ 18 tuổi trở lên
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân đã được dùng bicarbonate (đường uống và truyền)
- Các bệnh nhân đã được lọc máu cấp cứu.
- Các bệnh nhân có bệnh rối loạn chuyển hóa khác như: đái tháo đường, gút,
xơ gan...
- Các bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng, hôn mê do nguyên nhân

ngoài thận…
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, cắt ngang, mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3. Các bước tiến hành
- Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy.
- Làm khí máu theo đúng qui trình kỹ thuật:
- Test Allen
+ Cẳng tay bệnh nhân giơ lên khoảng 30 giây
+ Dùng hai ngón tay chặn động mạch quay và động mạch trụ cho đến khi bàn
tay trắng nhợt


11

+ Buông ngón tay chặn động mạch trụ: nếu bàn tay hồng trở lại sau 7 – 10
giây thì test dương tính (có vòng nối tuần hoàn quay – trụ), nếu bàn tay không
hồng trở lại là test âm tính. Hoặc có thể dùng Test Allen cải biên như hình dưới

Hình 1.1: Test Allen cải biên: kỹ thuật 3 ngón tay
- Dùng bơm tiêm 1ml tráng heparin
- Lấy máu động mạch quay, số lượng 0,5ml
- Gửi ngay máu xuống khoa HSCC
- Phân tích khí máu.
- Tổng hợp và xử lý số liệu.
2.2.4. Các phương tiện dùng trong nghiên cứu
Máy phân tích khí máu GEM Premier 3000 của Mỹ.
2.2.5. Xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Epi-info 3.5 (2008)
+ Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn.


12

+ Tính tỷ lệ %.
+ So sánh 2 giá trị trung bình và tỷ lệ % bằng t - test.

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu


13

3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Bảng 3.1: Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu
Tuổi
Giá trị

x ± SD

Nhỏ nhất

Lớn nhất

64,5 ± 16,4

18

91

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 64,5 ± 16,4 tuổi, cao
nhất là 91 tuổi.

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới của bệnh nhân nhgiên cứu
Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu, Nam giới chiếm tỷ lệ 70%, nữ giới
chiếm tỷ lệ 30%.

3.1.2. Tình trạng thiếu máu của bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.2: Tình trạng thiếu máu của nhóm BN nghiên cứu
Mức độ

Số BN

Tỷ lệ


14

(%)
Không thiếu máu
Mức độ nhẹ

Nam: ≥ 130g/l
Nữ: ≥ 120g/l
Nam: 95 ≤ Hb < 130g/l
Nữ: 95 ≤ Hb < 120g/l
(80 ≤Hb< 95g/l)

(69 ≤ Hb < 80g/l)
(Hb < 69g/l)

Mức độ vừa
Mức độ nặng
Rất nặng
Tổng
Hemoglobin trung bình (g/l)

11

19,6

22

39,33

6
10,7
13
23,2
4
7,1
56
100
103,4 ± 27,3

Nhận xét: Chỉ có 11/56 BN là không có thiếu máu, chiếm tỷ lệ 19,6%, các BN
còn lại đều thiếu máu ở các mức độ khác nhau, chủ yếu là thiếu máu mức độ nhẹ
(39,33%).

3.1.3. Tình trạng rối loạn điện giải ở bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.3: Phân bố BN theo các mức nồng độ K+ máu
Nồng độ Kali máu (mmol/l)
Tăng (K+ > 4,5)
Bình thường
Giảm (K+ < 3,5)
Tổng

Số BN
25
27
4
56

Tỷ lệ (%)
44,6%
48,2%
7,2%
100

Nhận xét: Trong số các BN nghiên cứu, có 25/56 BN tăng K + máu, chiếm
tỷ lệ 44,6%, có 4 trường hợp giảm K + máu (chiếm tỷ lệ 7,2%), 48,2% còn lại có
K+ máu bình thường.
Bảng 3.4: Phân bố BN theo các mức nồng độ Na+ máu
Nồng độ Na+máu (mmol/l)
Na+ giảm < 135
Na+ bình thường
Na+ tăng > 145
Tổng

Số BN
28
28
0
56

Tỷ lệ (%)
50,0
50,0
0
100


15

Nhận xét: Có 28/56 BN (chiếm tỷ lệ 50%) hạ Natri máu, không có BN nào tăng
Natri máu.
3.2. Đặc điểm một số thành phần khí máu
Bảng 3.5: Gía trị trung bình của một số thành phần khí máu
Thông số
pH
pCO2
HCO3-

x ± SD

Thấp nhất
7,05
23
11,1

7,38 ± 0,09
32,6 ± 5,2
20,9 ± 4,0

Cao nhất
7,50
45
28,5

Nhận xét: pH trung bình của nhóm nghiên cứu là 7,38 ± 0,09, thấp nhất là 7,05.
pCO2 trung bình là 32,6 ± 5,2mmHg, HCO3- trung bình là 20,9 ± 4,0 mmol/l,
thấp nhất là 11,1mmol/l.

3.3. Mức độ nhiễm toan ở bệnh nhân suy thận mạn tính
Bảng 3.6 : Phân bố BN theo nồng độ HCO3HCO3< 22 mmol/l
22 – 26 mmol/l
> 26 mmol/l

Số BN

Tỷ lệ (%)

33
19
4

58,9
33,9
7,2

Nhận xét: Có 33/56 BN (chiếm tỷ lệ 58,9%) có nồng độ HCO3- thấp hơn bình
thường, có 4/56 BN có nồng độ HCO3- cao hơn bình thường,
Bảng 3.7: Liên quan giữa nồng độ HCO3- và một số yếu tố
HCO3-

< 22 mmol/l 22 – 26 mmol/l
(n = 33)

(n = 19)

> 26 mmol/l
(n = 4)

p


16

Các yếu tố
Tuổi
MLCT (ml/phút)
Hb (g/l)
Albumin (g/l)
Ca (mmo/l)

63,7 ± 17,5
11,8 ± 7,1
97,6 ± 28,4
30,6 ± 3,9

1,92 ± 0,24

65,2 ± 16,1
21,2 ± 9,1
110,3 ± 23,6
34,1 ± 4,6
2,12 ± 0,18

68,0 ± 8,2
26,2 ± 8,3
117,8 ± 27,3
38,1 ± 2,4
2,25 ± 0,06

> 0,05
< 0,01
> 0,05
< 0,01
< 0,05

Nhận xét: MLCT trung bình ở nhóm BN có HCO3- < 22mmol/l là 11,8 ± 7,1,
thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với MLTC trung bình ở nhóm có HCO3- bình
thường (p < 0,001). Nồng độ Albumin và Hb trung bình ở nhóm có HCO3- <
22mmol/l thấp hơn so với nhóm có HCO3- bình thường (30,6 ± 3,9g/l và 97,6 ±
28,4g/l so với 34,1 ± 4,6g/l và 110,3 ± 23,6g/l, p < 0,01 và p > 0,05, tương ứng,).
Nồng độ Ca ở nhóm có HCO3- < 22 mmol/l thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm có HCO3- > 22 mmol/l.
Bảng 3.8: Liên quan giữa HCO3- , pH và mức độ suy thận
HCO3-/pH
Độ suy thận

I (1)
II (2)
IIIa (3)
STMTGĐC
(IIIb + IV) (4)
p

HCO3-

pH

x ± SD

x ± SD

27,0 ± 2,5
23,3 ± 4,8
20,2 ± 2,1
18,2 ± 2,4

7,44 ± 0,02
7,38 ± 0,09
7,36 ± 0,1
7,35 ± 0,09

p1-2 < 0,05; p2-3 < 0,05

p1-2 > 0,05; p1-3 < 0,05

Nhận xét: nồng độ HCO3- và pH giảm dần theo mức độ tăng dần của độ suy

thận. Tuy nhiên, chỉ những BN suy thận mạn tính giai đoạn IIIa trở đi sự giảm
pH mới có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn I.


17

Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Tuổi trung bình của các BN nghiên cứu là 64,5 ± 16,4 tuổi. Trong đó có 70%
là nam giới, 30% là nữ giới. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của các
tác giả khác, Theo Nguyễn Thu Hải (2002), nam chiếm tỷ lệ 62,4%, nữ chiếm
37,6%.
4.1.2. Đặc điểm thiếu máu
Tỷ lệ thiếu máu ở 56 BN nghiên cứu là 80,4%, với nồng độ hemoglobin trung
bình là 103,4 ± 27,3g/l, trong đó chủ yếu là thiếu máu mức độ nhẹ (39,33%). Ở
các BN suy thận mạn tính thường có thiếu máu và mức độ thiếu máu tăng dần
theo mức độ suy thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu là các BN suy
thận độ I và độ II nên mức độ thiếu máu nhẹ.
4.1.3. Đặc điểm về rối loạn điện giải
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 44,6% BN tăng K + máu và 59,7% BN
giảm Na+ máu. Ở các BN STMT, sự tích tụ ure và các sản phẩm đi kèm làm giảm


18

quá trình sản xuất năng lượng của ty lạp thể, giảm ATP nội bào. Do đó, làm giảm
quá trình vận chuyển tích cực của kênh Na + - K+ ATPase, gây ứ Na+ ở nội bào và
K+ ở ngoại bào. Tăng K+ máu ngoài nguyên nhân do giảm vận chuyển vào trong

tế bào còn do thận giảm bài tiết, do dùng thuốc ức chế men chuyển, kháng
aldosterone, do tái phân bố vì nhiễm toan chuyển hóa (khi pH máu giảm 0,1 thì
kali máu tăng 0,6 mmol/l)…

4.2. Đặc điểm một số thành phần khí máu động mạch
Ở các BN STM, do chức năng đào thải các axit không bay hơi giảm làm
cho pH máu BN có xu hướng giảm. Chức năng tái hấp thu và tái tạo HCO 3giảm, thêm vào đó là tăng tiêu thụ do phải trung hòa các axit không bay hơi tích
tụ lại nên nồng độ HCO3- có xu hướng giảm. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
nồng độ HCO3- trung bình là 20,9 ± 4,0 mmol/l, giá trị pH trung bình là 7,38 ±
0,09. Trị số pH nằm trong giới hạn bình thường, do trong nghiên cứu của chúng
tôi không có những BN bệnh phổi mạn tính, viêm phổi…nên khả năng đáp ứng
bù trừ của phổi bằng cách tăng thông khí, tăng đào thải CO 2 còn tốt. Kết quả trị
số pCO2 trung bình là 32,6 ± 5,2 mmHg, thấp hơn so với bình thường.
Tuy nhiên, khả năng bù trừ của phổi chỉ có giới hạn, khi mà mức độ suy thận
trở nên nặng nề hơn thì cân bằng kiềm – toan sẽ có rối loạn. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, có 33/56 BN có nồng độ HCO 3- < 22 mmol/l (chiếm tỷ lệ 58,9%)
(Bảng 3.6).
4.3. Mức độ nhiễm toan ở bệnh nhân suy thận mạn tính
4.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ HCO3- < 22 mmol/l


19

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 33/56 BN có nồng độ HCO 3- < 22 mmol/l,
chiếm tỷ lệ 58,9%. Khi thận suy giảm chức năng thì cơ thể sẽ đáp ứng bù trừ
thông qua các cơ quan khác nhằm cân bằng lại sự thiếu hụt HCO3-. Vì vậy, không
phải tất cả các BN suy thận mạn đều có nồng độ HCO 3- giảm, mà chỉ khi nào
mức độ suy thận nặng làm cho khả năng bù trừ không hiệu quả thì cơ thể mới
thiếu hụt HCO3-.
4.3.2. Liên quan giữa HCO3- với một số yếu tố

Ở những BN có nồng độ HCO3- < 22 mmol/l có MLCT và nồng độ albumin
thấp hơn so với các BN có nồng độ HCO 3- > 22 mmol/l, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (11,8 ± 7,1ml/phút so với 21,2 ± 9,1ml/phút và 30,6 ± 3,9g/l so với 34,1
± 4,6g/l tương ứng, p < 0,05). Trong môi trường toan, quá trình tổng hợp
albumin giảm [4]. Điều này là một trong các yếu tố góp phần làm nặng thêm tình
trạng thiếu dinh dưỡng của BN suy thận mạn. Ở những BN có nồng độ HCO 3- <
22mmol/l có nồng độ Ca thấp hơn so với nhóm có HCO 3- > 22mmol/l. Bệnh lý
xương trong STMT thường do giảm nồng độ Vitamin D, thay đổi nồng độ hoóc
môn parathyroid hormone (PTH), rối loạn chuyển hóa Ca. Tuy nhiên, nhiễm toan
chuyển hóa cũng là một yếu tố quan trọng đối với bệnh lý xương. Bởi vì nó có
thể kích thích trực tiếp hủy cốt bào và ức chế tạo cốt bào, thậm trí nhiễm toan
chuyển hóa còn kích thích bài tiết PTH, do đó càng làm cho nồng độ Ca giảm
[4].
4.3.3. Liên quan giữa HCO3- , pH và mức độ suy thận
Mức độ suy thận càng nặng thì khả năng bù trừ của cơ thể càng giảm. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ HCO3- và pH có xu hướng giảm dần khi mức
độ suy thận nặng lên (Bảng 3.8). Ở các BN suy thận độ IIIa nồng độ HCO 3- trung
bình là 20,2 ± 2,1mmol/l, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nồng độ HCO 3- ở
các BN suy thận độ I, II. Theo khuyến cáo của hội thận học Mỹ và Châu Âu, khi


20

nồng độ HCO3- < 22 mmol/l thì cần điều chỉnh để hạn chế các tác động xấu đến
tình trạng dinh dưỡng, nội tiết, chuyển hóa… và làm chậm tiến triển của quá
trình suy thận. Theo nghiên cứu của chúng tôi, mức nồng độ HCO 3- < 22mmol/l
tương ứng với độ suy thận là IIIa trở lên.

KẾT LUẬN
Qua phân tích kết quả khí máu động mạch ở 56 bệnh nhân được chẩn đoán

suy thận mạn tính điều trị tại khoa HSCC và khoa Nội tổng hợp, chúng tôi rút ra
kết luận sau:
1. Đặc điểm một số thành phần khí máu động mạch
Nồng độ HCO3- trung bình là 20,9 ± 4,0 mmol/l, giá trị pH trung bình là 7,38
± 0,09. Gía trị pCO2 trung bình là 32,6 ± 5,2 mmHg.
2. Mức độ nhiễm toan ở bệnh nhân suy thận mạn tính
- Tỷ lệ BN có nồng độ HCO3- < 22 mmol/l là 58,9%.
- Những BN suy thận độ I và độ II, nồng độ HCO 3- chưa bị biến đổi nhiều,
với giá trị trung bình là 27,0 ± 2,5mmol/l và 23,3 ± 4,8mmol/l. Những BN suy
thận độ IIIa và suy thận giai đoạn cuối, sự thiếu hụt HCO 3- là rõ ràng hơn với giá
trị trung bình là 20,2 ± 2,1mmol/l và 18,2 ± 2,4mmol/l.


21

KIẾN NGHỊ
Từ những kết quả thu được qua nghiên cứu này, chúng tôi xin đưa ra một số
kiến nghị sau:
- Ở các cơ sở y tế chưa làm được khí máu động mạch, chỉ nên xem xét bổ
sung bicarbonate cho những BN suy thận mạn tính từ độ IIIa trở lên.
- Ở các cơ sở y tế làm được khí máu động mạch, cần làm khí máu cho các BN
suy thận mạn tính để quyết định bổ sung bicarbonate và theo dõi lượng
bicarbonate trong quá trình điều trị.

Chủ đề tài

Trương Ngọc Dương

Chủ tịch hội đồng

Lê Chính Chuyên


22

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Phùng Xuân Bỉnh (2006),"Qúa trình tạo nước tiểu ở thận", Sinh lý học, tập 2,
Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
2. Nguyễn Đình Tuấn (2009), "Phân tích khí máu động mạch", Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị, Bệnh viện Bạch Mai.
Tiếng Anh
3. Kraut JA (2005),"Metabolic acidosis of CKD: diagnosis, clinical
characteristics, and treatment", Am J Kidney Dis, 45(6);978- 93.
4. Kraut JA (2011), " Consequences and therapy of the metabolic acidosis of
chronic kidney desease", Pediatr Nephrol 26: 19-28.
5. Kovesdy C (2009)," Association of serum bicarbonate levels with mortality in
patiens with non-dialysis-dependent CKD", Nephrol Dial Transplant, 24: 1232–
1237.
6. Brito Ashurst (2009), "Bicarbonate Supplementation Slows Progression of
CKD and Improves Nutritional Status", J Am Soc Nephrol 20: 2075-2084.


23

7. Sankar D (2011), " Serum Bicarbonate and Mortality in Stage 3 and Stage
4 Chronic Kidney Disease", Clin J Am Soc Nephrol 6: 2395–2402, 2011.
8. Kalani L. R (2013), “Serum bicarbonate and mortality in adults in NHANES
III”, Nephrol Dial Transplant 28: 1207–1213.
9. Morat Z, Lum M (2007). Clinical practice guidelines the management of

anemia in pregnancy and chronic kidney disease. Classification of anemia:12

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
(Tóm tắt)
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ, tên:.....................................Tuổi:.......Giới: Nam/nữ:........

Số BA:......

2. Nghề nghiệp: .....................
3. Địa chỉ:.............................................
4. Ngày vào viện:....../...../...........
5. Lí do vào viện:....................................
6. Chẩn đoán:..........................................
II. LÂM SÀNG
1. Cân nặng: ………..
2. Bệnh kèm theo: …………………………………..
III. CẬN LÂM SÀNG
1. Huyết học
1.1. HC:....... 1.2. Hb........1.3. He......... 1.4. BC...........1.5. BCĐNTT................
2. Sinh hoá máu


24

2.1. Ure (mmol/l):

.............

2.2. Creatinin (µmol/l):...........

2.3. Protein (g/l):………..
2.4. Albumin (g/l): ……….
2.5. CRP (mg/l):…………….
2.6.ĐGĐ (mmol/l): Na+:........... K+:.........
3. Khí máu
3.1. pH:..........
3.2. pCO2 :...........
3.3. HCO3-: ........

Cl-:....... Ca++: ...........