Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại BVĐK tỉnh hưng yên năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG VĂN HOẰNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC


HÀ NỘI 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG VĂN HOẰNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: 8720212

Người hướng dẫn khoa học: PGS - TS. Nguyễn Thị Thanh
Hương


HÀ NỘI 2018


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn
chân thành nhất đến PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương – Phó trưởng bộ môn
Quản lý - Kinh tế dược đã hướng dẫn tôi tận tình trong suốt quá trình thực
hiện luận văn này.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý - Kinh tế dược –
Trường Đại học Dược Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu
khoa học và những kiến thức chuyên ngành quý báu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng
hợp, các bác sỹ, dược sỹ, các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Hưng Yên đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập dữ liệu cũng như
quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Ban Giám hiệu, Phòng
Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, các Bộ môn đã tạo điều kiện cho
tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Sau cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã bên
cạnh cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian vừa qua.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 30 tháng 3 năm 2018
HỌC VIÊN

Đặng Văn Hoằng

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt


AOR

Adjust odds ratio

Tỷ số Odds hiệu chỉnh

ASHP

American society of Health
System Pharmacist

Hiệp hội dược sỹ bệnh viện Hoa
Kỳ

ATC

Anatomical theurapeutic
chemical classification
system

Hệ thống phân loại thuốc theo
cấu trúc hóa học và tác dụng
điều trị.

BDG

Biệt dược gốc

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

CI

Confidence interval

Khoảng tin cậy

COR

Crude odds ratio

Tỷ số Odds chưa hiệu chỉnh

DDD

Define daily dose

Liều xác định hàng ngày

DUE

Drug utilization evaluation

Đánh giá sử dụng thuốc

HĐT & ĐT
HIV

Hội đồng thuốc và điều trị
Human immunodeficiency
virus

HSTC
ICD

Virus gây suy giảm miễm dịch
Hồi sức tích cực

International Classification of
Phân loại quốc tế về bệnh tật
Diseases

KM

Khoản mục

KS

Kháng sinh

OR

Odds ratio

Chỉ số Odds

PL

Phân loại

VS & KSĐ

Vi sinh và kháng sinh đồ

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH



ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh đã được đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ 20,
nhưng cho đến nay sử dụng kháng sinh hợp lý vẫn đang là một thách thức lớn
của toàn thế giới [16]. Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy tình trạng sử
dụng kháng sinh chưa hợp lý xảy ra ở nhiều nước. Tại các nước đang phát
triển, 30%-60% bệnh nhân sử dụng kháng sinh gấp hai lần so với tình trạng
cần thiết và hơn một nửa số ca viêm đường hô hấp trên điều trị kháng sinh
không hợp lý [54]. Tại châu Âu, một nghiên cứu chỉ ra rằng sự đề kháng của
phế cầu với Penicillin tỷ lệ thuận với lượng kháng sinh được sử dụng [17].
Thuật ngữ “đề kháng kháng sinh” đã trở nên quen thuộc trong điều trị nhiễm
khuẩn. Nhiều nghiên cứu tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất
hiện nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng gia tăng theo thời gian.
Để hạn chế tình trạng trên, Tổ chức Y tế thế giới đã ra lời kêu gọi
“Không hành động hôm nay ngày mai không có thuốc chữa” nhằm tăng
cường sử dụng kháng sinh hợp lý [54]. Để nâng cao tính hợp lý trong sử dụng
thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng, Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo các
quốc gia thành lập Hội đồng thuốc và Điều trị tại các bệnh viện. Một trong
những chức năng quan trọng của Hội đồng thuốc và điều trị là phân tích sử
dụng thuốc để nhận định các vấn đề bất hợp lý trong sử dụng thuốc. Phân tích
dữ liệu tổng hợp và đánh giá sử dụng thuốc là các công cụ hữu hiệu để phân
tích thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện [14].
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên là bệnh viện đa khoa hạng 1 trực
thuộc tỉnh, hàng năm chi phí cho tiền thuốc khoảng 80 tỷ đồng trong đó kháng
sinh chiếm hơn 30% giá trị. Tuy vậy chưa có một nghiên cứu nào tiến hành tại
Bệnh viện để phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc kháng sinh nhằm
phát hiện các vấn đề bất cập từ đó có các giải pháp can thiệp nâng cao chất

9


lượng cũng như hiệu quả trong sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện. Do đó

chúng tôi thực hiện đề tài : “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng
sinh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2016” với 2 mục tiêu sau:
- Mô tả cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Hưng Yên năm 2016.
- Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng Ceftriaxon dựa trên bộ
tiêu chuẩn xây dựng theo quy trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE).
Từ đó phát hiện ra các vấn đề còn chưa hợp lý trong sử dụng thuốc
kháng sinh và đưa ra các kiến nghị giúp Hội đồng thuốc và Điều trị có các giải
pháp can thiệp nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Hưng Yên trong những năm tiếp theo.

10


Chương I. TỔNG QUAN
1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện trên thế giới và tại
Việt Nam.
1.1.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện trên thế giới.
Trên thế giới, thực trạng sử dụng kháng sinh bất hợp lý đang là vấn đề
cực kì nghiêm trọng và mang tính toàn cầu đặc biệt với các nước đang phát
triển, nó làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh và chi phí cho các bệnh
nhiễm khuẩn khi mà phải thay thế bằng các loại kháng sinh đắt tiền hơn.
Hiện nay, các kháng sinh thế hệ đầu được sử dụng ngày càng hạn chế
trong điều trị chủ yếu do vấn đề kháng kháng sinh dẫn đến làm giảm hoặc mất
tác dụng. Các kháng sinh thế hệ mới hơn thông thường lại có đơn giá đắt hơn
lại ngày càng phải sử dụng rộng rãi hơn. Thậm chí những kháng sinh dự trữ
cuối cùng cũng đang dần bị kháng bởi các vi khuẩn. Các báo cáo gần đây cho
thấy tình trạng đề kháng với các kháng sinh nhóm carbapenem, một trong
những kháng sinh dự trữ cuối cùng ngày càng trở lên phổ biến ở châu Á và
châu Âu [25]. Việc quản lý sử dụng thuốc kháng sinh có thể ảnh hưởng tới

hiệu quả điều trị trên lâm sàng và cả tính kinh tế. Ở rất nhiều nước, các thuốc
kháng sinh là nhóm thuốc điều trị được kê đơn thường xuyên nhất chiếm tới
khoảng 30-50% các đơn thuốc được kê. Bằng chứng cho thấy các nước có
mức sử dụng kháng sinh cao nhất cũng là những nước có tình trạng kháng
kháng sinh trầm trọng nhất. Đứng trên góc độ kinh tế, các chủng vi khuẩn
kháng kháng sinh trong nhiễm trùng bệnh viện gây thiệt hại khoảng 4 tỷ đô la
cho nước Mỹ trong những năm 2000 [41].
Tại Anh đã đưa vào nghiên cứu được 98% số bệnh viện từ năm 20082013, kết quả cho thấy sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 2
ít được sử dụng so với các năm về trước, ngược lại Amoxillin/clavulanic,
cabapenem và Piperacillin/Tazobactam tăng lần lượt 60%, 61% và 94% [29].
11


Tại Segovia Tây Ban Nha khi phân tích các chỉ định kháng sinh tại
bệnh viện Segovia năm 2014, kết quả cho thấy phân nhóm penicillin được sử
dụng phổ biến nhất 73% [38].
Theo một nghiên cứu tiến hành tại 226 bệnh viện của 41 quốc gia năm
2012 thì kháng sinh phổ rộng được sử dụng phổ biến nhất, chủ yếu là
Ceftriaxon và Meropenem (Đông Âu 31,35% về giá trị, Châu Á 13%, Nam
Âu 9,8%) trong đó kháng sinh đường tiêm sử dụng phổ biến tại châu Á 88%
về giá trị, châu Mỹ La tinh 81%, châu Âu là 61% [50].
Tại Mỹ nghiên cứu năm 2011 ở 183 bệnh viện với mỗi bệnh viện
nghiên cứu trên 75 bệnh nhân cho kết quả kháng sinh sử dụng nhiều nhất là
floroquinolon (14,1%), các glycopeptid (12,2%), các penicllin phối hợp chất
ức chế betalactamase (11%), các cephalosporin thế hệ 3 (10,5%). Các
cephalosporin thế hệ 1 và 2 chủ yếu sử dụng để dự phòng phẫu thuật, các chỉ
định sử dụng kháng sinh chính như nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm
khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ra và mô mềm, nhiễm khuẩn tiêu hóa [34].
Tại Đức sử dụng kháng sinh ở 41.539 bệnh nhân của 132 bệnh viện
năm 2011 thì tỷ lệ giá trị kháng sinh trên tổng giá trị tiền thuốc chiếm 25,5%,

trong đó kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là Cefuroxim (14,3%),
Ciprofloxacin (9,8%) và Ceftriaxon (7,5%) [44]. Tại Ấn Độ theo dõi 8.385
bệnh nhân của 2 bệnh viện năm 2012 thì tỷ lệ chỉ định kháng sinh lên tới 7982% [37].
Tại các bệnh viện ở Uganda khảo sát sử dụng kháng sinh theo bệnh án
điều trị từ tháng 12/2013 đến tháng 4 năm 2014 thì tỷ lệ sử dụng kháng sinh là
79% số bệnh nhân trong đó có 39% đã sử dụng ít nhất một kháng sinh trong 4
tuần trước đó. Kháng sinh thường được sử dụng nhiều nhất là Ceftriaxon
66%, Metronidazol là 41% [31].

12


Các dữ liệu trên cho thấy, trong những năm gần đây lượng tiêu thụ
kháng sinh tăng cao, các nghiên cứu cũng chỉ ra xu hướng tăng sử dụng các
penicillin phối hợp với các chất chế betalactamase, các cephalosorin thế hệ 3,
carbapenem và các floroquinolon. Mức độ sử dụng kháng sinh là khác nhau ở
từng quốc gia khác nhau, trong mỗi quốc gia các bệnh viện khác nhau cũng có
mức độ sử dụng kháng sinh là khác nhau. Nhóm cephalosporin thế hệ 1 và thế
hệ 2 hay được sử dụng trong dự phòng phẫu thuật.
1.1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện tại Việt Nam.
Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng
kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam của nhóm nghiên cứu quốc gia
GARP Việt Nam do tác giả Nguyễn Văn Kính làm chủ tịch thống kê từ các
báo cáo do Bộ Y tế thu thập về tình hình sử dụng thuốc tại các bệnh viện cho
thấy chi phí kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí tiền thuốc. Cao nhất
là bệnh viện Nhi Thành phố Hồ Chí Minh (89%). Trong đó phần lớn được chi
cho các cephalosporin thế hệ 3 (Ceftriaxon, Cefoperazol) và các floroquinolon
kết quả cụ thể có trong bảng 1.1 [7]:
Bảng 1.1 Cơ cấu kháng sinh được sử dụng tại các tuyến bệnh viện.
Phân loại bệnh viện

Số lượng
bệnh viện

Chi phí KS/ Tổng
Trung bình
chi phí thuốc

BVĐK tuyến TƯ

12

10 – 45 (%)

26 (%)

BVCK tuyến TƯ

21

5 – 89 (%)

28 (%)

BVĐK tuyến tỉnh

52

6 – 88 (%)

43 (%)

BVCK tuyến tỉnh

15

3 – 66 (%)

34 (%)

Trong nghiên cứu “Đánh giá hoạt động của HĐT&ĐT trong xây dựng
và thực hiện danh mục thuốc tại một số bệnh viện đa khoa” của tác giả Vũ Thị
Thu Hương tiến hành tại 7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện
tuyến tỉnh đại diện cho 6 vùng trên cả nước, 17 bệnh viện quận, huyện được

13


chọn tại mỗi tỉnh, thành phố được thu thập và phân tích dữ liệu sử dụng thuốc
năm 2009 kết quả như sau: Trong cơ cấu tỷ trọng 10 nhóm thuốc có giá trị sử
dụng nhiều nhất tại các bệnh viện trên thì kháng sinh là nhóm thuốc đứng
hàng đầu. Các bệnh viện tuyến trung ương tỷ lệ trung bình là 25,7%, các bệnh
viện tỉnh là 32% và các bệnh viện tuyến huyện là 43,1% [6].
Nghiên cứu đa trung tâm về sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện ở Việt
Nam của tác giả Trương Anh Thư cho một số kết quả đáng chú ý như: 67,4%
bệnh nhân nội trú được điều trị bằng kháng sinh, nhóm kháng sinh được sử
dụng phổ biến nhất là nhóm cephalosporin (70,2%), penicillin (21,6%),
aminoglycosid (18,9%), xấp xỉ một phần ba số bệnh nhân sử dụng kháng sinh
không hợp lý, một số yếu tố liên quan đến tính hợp lý trong sử dụng kháng
sinh như bệnh viện tuyến huyện, khoa sản - phụ khoa và khối ngoại liên quan

đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý [47].
Một nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện đa khoa trung ương Quảng
Nam năm 2013 cho thấy kháng sinh sử dụng chiếm 45% tổng giá trị tiền
thuốc, kháng sinh nhập khẩu chiếm 51% và kháng sinh đường tiêm chiếm
95,6%, kháng sinh đơn thành phần chiếm 53%, nhóm kháng sinh betalactam
chiếm 66% tổng giá trị thuốc kháng sinh, trong đó các cephalosporin chiếm
chiếm 82% tổng chi phí kháng sinh nhóm betalactam, Ceftriaxon là kháng
sinh chiếm tỷ lệ lớn nhất về giá trị [11].
Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014 cho
thấy kháng sinh chiếm 35,4% tổng giá trị tiền thuốc, kháng sinh nhập khẩu
chiếm 80,5% tổng giá trị kháng sinh, kháng sinh đường tiêm 93,5%, nhóm
betalactam chiếm 96,72% tổng giá trị kháng sinh, cephalosporin chiếm 86,6%
giá trị nhóm betalactam [4].
Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứ về sử dụng thuốc tại Bệnh viện Việt
Nam – Cu Ba năm 2016, kháng sinh được sử dụng chủ yếu là các
14


cephalosporin thế hệ 3 đặc biệt là Ceftriaxon, kháng sinh sản xuất trong nước
chỉ chiếm 7,5% về giá trị, kháng sinh đường uống và đường tiêm có số khoản
mục gần bằng nhau nhưng kháng sinh đường tiêm chiếm đến 92% về giá trị.
Chỉ 55% bệnh nhân được điều trị viêm phổi theo hướng dẫn của Bộ Y tế [9].
Một nghiên cứu mô tả hồi cứu khác tại Bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc
chỉ ra rằng các kháng sinh đơn thành phần chiếm 76,88% tổng giá trị kháng
sinh, kháng sinh theo tên biệt dược chiếm 97,42%. Có đến 51,39% các bệnh
nhân sử dụng kháng sinh phù hợp với phác đồ điều trị các bệnh thường gặp
của bệnh viện [12].
Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh
tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009 - 2011 đã chỉ ra nhóm kháng sinh
cephalosporin thế hệ 3 có xu hướng sử dụng phổ biến nhất và ổn định theo

thời gian. Có một phần tư số trường hợp được đánh giá tính phù hợp về chỉ
định, có 35/52 (67%) bệnh án được chỉ định phù hợp. Có 39 phác đồ (8,68%)
có liều sử dụng và 142 phác đồ (31,63%) có khoảng cách đưa liều không phù
hợp khuyến cáo và có 5 ADR ghi nhận được bao gồm tăng men gan và giảm
tiểu cầu [8].
Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứu về đánh giá sử dụng kháng sinh
tại Bệnh viện Nông nghiệp giai đoạn 2009-2011, các tác giả chỉ ra rằng có
52,4% số bệnh nhân sử dụng Ceftriaxon phù hợp với bộ tiêu chí cao hơn so
với không phù hợp (47.6%). Các nguyên nhân dẫn đến không phù hợp bao
gồm điều trị theo kinh nghiệm, các bệnh đường hô hấp trên, viêm Amidan, dự
phòng phẫu thuật [10].
Đặc điểm chung của các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh tại các bệnh
viện ở Việt Nam: kháng sinh là nhóm thuốc có tỷ trọng về giá trị lớn nhất,
nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là các cephalosporin đặc biệt là
các cephalosporin thế hệ 3, còn mất cân bằng trong cơ cấu sử dụng kháng
15


sinh và có một tỷ lệ lớn các kháng sinh được sử dụng chưa hợp lý.
1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam.
Kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật đề kháng lại một kháng sinh
mà trước đây vi sinh vật đã nhạy cảm, dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh,
thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn và thậm chí là lây lan sang các bệnh nhân
khác. Kháng kháng sinh là một hậu quả của sử dụng kháng sinh, đặc biệt
trong trường hợp lạm dụng kháng sinh và phát triển khi vi sinh vật đột biến
hoặc có gen kháng thuốc [60].
Kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tính toàn cầu.
Mặc dù vào đầu những năm 1980, nhiều kháng sinh mới được phát hiện
nhưng trong 30 năm trở lại đây, không có kháng sinh mới nào được tìm ra.
Điều này có nghĩa là, tốc độ phát minh kháng sinh mới có dấu hiệu tụt lùi so

với sự phát triển bất thường của vi sinh vật, kéo theo đó là sự gia tăng tất yếu
của đề kháng kháng sinh và nguy cơ không còn kháng sinh để điều trị nhiễm
khuẩn trong tương lai. Nguy cơ này đã được ghi nhận tại nhiều nơi trên thế
giới. Tại Úc (2012) và Philippin (2011), Ciprofloxacin đã được báo cáo thất
bại trong điều trị nhiễm khuẩn do lậu cầu [16]. Đề kháng Ciprofloxacin thậm
chí được ghi nhận ở trẻ em và người trưởng thành trước đó chưa từng sử dụng
kháng sinh nhóm quinolons [16]. Tại Barbados, Jamaica và Trinidad, đã có
báo cáo về chủng vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng cephalosporin thế hệ 3
[40]. Gần đây, đã có thông tin về xuất hiện chủng vi khuẩn kháng
carbapenems, một trong các lựa chọn cuối cùng trong điều trị nhiễm khuẩn,
tại các quốc gia ở châu Âu và châu Á, cho thấy vấn đề này đang trở nên ngày
càng nghiêm trọng trên quy mô toàn cầu [7].
Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh
vật cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý
sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên đề kháng kháng sinh thậm chí có dấu
16


hiệu trầm trọng hơn. Vào năm 2008 - 2009, tỷ lệ kháng Penicillin và
Erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumoniae - nguyên nhân thường
gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp tại Việt Nam được ghi nhận là cao nhất
trong số 11 nước trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc châu
Á từ năm 2008 - 2009. Từ năm 2009, tỷ lệ Haemophilus influenzae kháng
Ampicillin đã được ghi nhận là vào khoảng 57% tại bệnh viện Nhi Trung
Ương và tại các bệnh viện ở Nha Trang [7]. Vào năm 2008 - 2009, một nghiên
cứu khác chỉ ra rằng tới 25% số chủng vi khuẩn phân lập được tại một bệnh
viện ở thành phố Hồ Chí Minh đề kháng với kháng sinh cephalosporin thế hệ
3. Theo một báo cáo khác vào năm 2009 thực hiện tại bệnh viện và ngoài
cộng đồng, tỷ lệ vi khuẩn gram âm kháng Ceftazidim là 42%, kháng
Gentamicin là 63% và kháng Acid Nalidixic là 74%. Nghiêm trọng hơn, tỷ lệ

đề kháng kháng sinh được ghi nhận là tăng đột biến theo thời gian. Vào những
năm 1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, mới chỉ có 8% các chủng phế cầu
kháng với Penicilin, thì đến năm 2009, tỷ lệ này đã tăng lên tới 56%. Xu
hướng tương tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam [7].
Cũng nghiên cứu trên nhóm nghiên cứu đã thực hiện việc tổng hợp kết
quả các nghiên cứu được tiến hành trong giai đoạn 2008-2009 và phát hiện ra
việc sử dụng kháng sinh ngày càng bất hợp lý tại các cơ sở khám chữa bệnh
và tại cộng đồng. Cùng với việc lạm dụng kháng sinh, tình hình kháng kháng
sinh của vi khuẩn cũng ngày càng trầm trọng. Trình độ chuyên môn về sử
dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn kém và tình trạng tự mua thuốc kháng
sinh điều trị của bệnh nhân là nguyên nhân lớn nhất dẫn đến thực trạng này.
Nhiều chính sách quốc gia đã được ban hành nhằm cải thiện chất lượng sử
dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả, hợp lý song do nhiều nguyên nhân việc
thực thi vẫn còn nhiều vướng mắc và bất cập chưa đạt hiệu quả cao [7].
Năm 2010-2012, nghiên cứu tiến hành trên 11 bệnh viện trong cả nước

17


cho thấy S.pneumoniae đã đề kháng cao với các kháng sinh macrolid trên
95%, Cotromoxazol 91%, Tetracyclin 78,6%, Cloramphenicol 67,9%,
Cefuroxim 75,5%, Cefaclo 87,6%. Haemophilus influenzae cũng đã đề kháng
cao với Cotrimoxazol 82%, Tetraxyclin 92,5% và Cloramphenicol 89% [13].
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mỹ Châu: Thực trạng
kháng kháng sinh của vi khuẩn tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh. Trong 6
loại vi khuẩn: E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất (38,5%), Tỷ lệ kháng các loại vi
khuẩn là:
- E.coli, K. pneumoniae sinh ESBL với tỷ lệ cao (47,9 và 46,9%)
- S.aureus kháng Methiciliin (MRSA) là 50%
- P.aeruginosa với hầu hết các loại kháng sinh đã có tỷ lệ số chủng

kháng đáng quan tâm (12-35%) và A.baumanii kháng cao với tất cả các kháng
sinh, với Imipenem kháng 81,8% [3].
Trong một nghiên cứu khảo sát tình trạng kháng kháng sinh tại một
BVĐK ở Đồng Nai các tác giả chỉ ra rằng có hơn 90% các chủng tụ cầu kháng
Oxacillin, hơn 50% các chủng Staphylococus kháng với nhiều loại kháng sinh,
hơn 70% các chủng Enterococus kháng Ciprofloxacin và Gentamycin [5].
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh, trong đó 2
nguyên nhân quan trọng nhất là chỉ định sử dụng kháng sinh không hợp lý và
vượt quá liều điều trị [49].
1.3 Các công cụ điều tra thực trạng sử dụng thuốc.
Bước đầu tiên để giải quyết các vấn đề về sử dụng thuốc chưa hợp lý đó
là xác định các vấn đề, phân tích và tìm hiểu nguyên nhân của các vấn đề đó.
Có bốn phương pháp chính để điều tra tình hình sử dụng thuốc [14].
Phương pháp thu thập số liệu tổng hợp bao gồm các số liệu không liên
quan trực tiếp đến từng bệnh nhân cụ thể và có thể thu thập tương đối dễ
18


dàng. Các phương pháp như phân tích ABC, phân tích VEN, phân tích nhóm
điều trị và phương pháp DDD thường được áp dụng để nhận định những vấn
đề lớn trong sử dụng thuốc.
Nghiên cứu các chỉ số về sử dụng thuốc là phương pháp thu thập số liệu
ở từng bệnh nhân nhưng không thường xuyên bao gồm các thông tin cần thiết
để đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị phù hợp với chẩn đoán. Những số liệu
này có thể được thu thập bởi những người không trực tiếp kê đơn và được sử
dụng để nhận định những vấn đề sử dụng thuốc, chăm sóc bệnh nhân và đưa
ra những biện pháp can thiệp để giải quyết vấn đề.
Phương pháp định tính ví dụ thảo luận nhóm có trọng tâm, phỏng vấn
sâu, quan sát và đặt câu hỏi có chọn lọc thường được sử dụng để nhận định
những nguyên nhân của vấn đề.

Đánh giá sử dụng thuốc (DUE) là một hệ thống những đánh giá liên tục
về sử dụng thuốc dựa trên các tiêu chuẩn, giúp cho việc đảm bảo sử dụng
thuốc hợp lý ở trên từng các thể người bệnh. Phương pháp này đòi hỏi những
phân tích chi tiết trên từng người bệnh cụ thể.
1.3.1 Phân tích dữ liệu tổng hợp thuốc:
Các dữ liệu tổng hợp có thể được sử dụng để làm cơ sở khi tiến hành
các phương pháp ABC, phân tích nhóm điều trị, phân tích VEN và cho phép
sử dụng liều xác định trong ngày trong các phương pháp phân tích [53]. Tất cả
những phương pháp này đều là công cụ hết sức hữu hiệu để quản lý danh mục
thuốc và phát hiện các vấn đề về sử dụng thuốc. Dữ liệu tổng hợp về sử dụng
thuốc có thể thu thập từ nhiều nguồn trong hệ thống y tế như hóa đơn mua
thuốc, chứng từ lưu kho, báo cáo lượng sử dụng, báo cáo sai sót trong điều trị
và báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) [14].


Liều xác định trong ngày (DDD – Defined Dose Daily)

19


Phương pháp tính DDD giúp cho chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về
số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai thành ước lượng thô
về thuốc được dùng trong điều trị ví dụ số liều dùng hằng ngày. Liều xác định
trong ngày chính là liều trung bình duy trì hằng ngày với chỉ định chính của
một thuốc nào đó. Định nghĩa này được trung tâm hợp tác của WHO về thống
kê thuốc tại Oslo được sử dụng cho mọi loại thuốc và áp dụng trên toàn thế
giới.
Đơn vị tính trong liều khuyến có của một thuốc có thể là miligram (mg)
cho các thuốc uống dạng rắn như viên nén và viên nang hoặc mililit (ml) cho
thuốc uống dạng lỏng hoặc dạng tiêm. Việc chuyển đổi tổng lượng thuốc

trong báo cáo kiểm kê của nhà thuốc hoặc thống kê doanh số thành liều xác
định trong ngày cho phép xác định sơ bộ số ngày điều trị của một thuốc đã
được mua, phân phát hay tiêu thụ. Nhờ đó có thể so sánh thuốc điều trị với
các đơn vị như:
•

Số liều xác định trong ngày/1000 người dân/ngày cho tổng lượng thuốc
tiêu thụ.

•

Số liều xác định trong ngày/100 giường bệnh/ngày (100 ngày giường
bệnh).
Ngoài ra, liều xác định trong ngày còn được sử dụng để so sánh mức độ

tiêu thụ của các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trị khi các thuốc
này có hiệu quả điều trị tương đương nhưng lại có liều dùng khác nhau, hoặc
các thuốc thuộc nhóm điều trị khác nhau. Sử dụng thuốc có thể được so sánh
tại nhiều thời điểm nhằm mục đích giám sát và đánh giá hiệu quả tác động của
những can thiệp của HĐT&ĐT để tăng cường sử dụng thuốc hợp lý. Phương
pháp này cũng có thể sử dụng để so sánh tình hình tiêu thụ giữa các vùng hoặc
các bệnh viện khác nhau. Chi phí liều xác định trong ngày còn được để so
sánh chi phí của các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trị trong
20


trường hợp các thuốc không có giới hạn thời gian điều trị, như thuốc giảm đau
hạ sốt và thuốc điều trị huyết áp.


Phân tích nhóm điều trị:
Phân tích nhóm điều trị giúp:
Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí

nhiều nhất.
Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử
dụng thuốc bất hợp lý.
Xác định những thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu
thụ không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể ví dụ sốt rét và sốt
xuất huyết.
Lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm
điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế.
Tương tự như phân tích ABC, một số ít nhóm điều trị có chi phí cao
chiếm phần lớn chi phí. Có thể tiến hành phân tích cụ thể hơn cho mỗi nhóm
điều trị chi phí cao để xác định những thuốc đắt tiền và liệu pháp thay thế cho
chi phí hiệu quả cao.
1.3.2 Đánh giá sử dụng thuốc (DUE).


Định nghĩa:
Đánh giá sử dụng thuốc là một chương trình đánh giá thuốc thường

xuyên, có hệ thống dựa trên các tiêu chí giúp đảm bảo sử dụng thuốc thích
hợp. Nếu điều trị được xác định là không phù hợp, can thiệp với các nhà cung
cấp hoặc bệnh nhân là cần thiết để điều trị bằng thuốc được tối ưu hóa [14].


Mục tiêu của DUE
Mục tiêu của chương trình đánh giá sử dụng thuốc là cải thiện chất
21

lượng, độ an toàn và cân bằng chi phí - hiệu quả của việc dùng thuốc thông
qua việc xây dựng được sự đồng thuận đa ngành trong dùng thuốc; tiến hành
kiểm tra thường xuyên; cung cấp những kết quả phản hồi đến người kê đơn và
các bên liên quan; thúc đẩy sử dụng đúng, phù hợp, an toàn, cân nhắc hiệu
quả - chi phí thông qua việc cung cấp thông tin và đào tạo; giảm thiểu sự khác
nhau trong thực hành sử dụng thuốc và thông qua việc tiêu chuẩn hóa để đánh
giá thực tế sử dụng thuốc [14].


Quy trình DUE
Quy trình DUE là một vòng tuần hoàn động và lặp lại. Vòng tuần hoàn

này gồm có 2 pha chính. Pha thứ nhất là pha điều tra: đo lường và xác định
các vấn đề sử dụng thuốc và phương pháp can thiệp; pha thứ hai là pha can
thiệp: giải quyết vấn đề, xây dựng sự đồng thuận và tiến hành can thiệp để cải
thiện việc dùng thuốc [14].
Quy trình bao gồm các bước sau [14]:
Bước 1: Xác định quá trình dùng thuốc để đánh giá:
Mục tiêu của đánh giá có thể là một thuốc, một nhóm thuốc hoặc một
phần của quy trình quản lý bệnh tật hay quy trình lâm sàng. DUE được cân
nhắc thực hiện khi có một thuốc mới hoặc có hướng dẫn mới về sử dụng
thuốc Một số trường hợp được khuyến cáo đánh giá gồm: thuốc được ghi
nhận phản ứng có hại, thuốc có chi phí cao, sử dụng thuốc ở bệnh nhân có
nguy cơ cao, các thất bại điều trị.
Bước 2: Thành lập nhóm chuyên gia đánh giá sử dụng thuốc:
Các thành viên của hội đồng DUE bao gồm: dược sĩ lâm sàng, bác sĩ
lâm sàng, điều dưỡng và điều phối viên. Các thành viên này được phân rõ các
nhiệm vụ khác nhau để tham gia vào các nghiên cứu có nội dung chuyên môn

khác nhau hoặc các giai đoạn khác nhau của quy trình đánh giá.
22


Bước 3: Thiết kế nghiên cứu:
Cách đánh giá có thể thực hiện theo phương pháp hồi cứu, cắt ngang
hoặc tiến cứu. Đánh giá hồi cứu được thực hiện trên các bệnh nhân chọn lựa
theo tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ. Phương pháp này rất tiện lợi, nên thường
được sử dụng. Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của phương pháp là tính chính xác
và đầy đủ của dữ liệu thu thập được.
Đánh giá tiến cứu được thực hiện khi bắt đầu quá trình điều trị hoặc
thậm chí trước khi bắt đầu điều trị. Mặc dù khắc phục được các nhược điểm
của đánh giá hồi cứu, phương pháp này được sử dụng hạn chế trong thực tế vì
việc thu thập dữ liệu tiến cứu thường tốn công sức hơn. Hơn nữa, khi tiến
hành đánh giá tiến cứu, quá trình dùng thuốc của bệnh nhân có thể bị tác động
trực tiếp, ảnh hưởng tới tính khách quan của nghiên cứu.
Bước 4: Duyệt nghiên cứu:
Khi thực hiện chương trình DUE, phải chú ý tới vấn đề đạo đức nghiên
cứu và quyền bảo mật thông tin của bệnh nhân, do đó các nghiên cứu DUE
cần được sự đồng ý của Hội đồng đạo đức của bệnh viện.
Bước 5: Phát triển bộ tiêu chuẩn và các công cụ đo lường:
Bộ tiêu chuẩn phải được xây dựng trước khi đánh giá, yêu cầu rõ ràng,
có căn cứ, dễ sử dụng, phù hợp với môi trường thực tế và hướng đến kết quả
đầu ra. Bộ tiêu chí nên dựa trên các quy trình chuẩn và hướng dẫn điều trị
hiện có, trong trường hợp không có tài liệu này thì bộ tiêu chí cũng nên được
xây dựng như một hướng dẫn điều trị lâm sàng. Bộ tiêu chí phải được sự đồng
thuận của các chuyên gia.
Bước 6: Thu thập dữ liệu:
Công cụ thu thập dữ liệu cần rõ ràng và dễ sử dụng, tập trung vào các
câu hỏi cụ thể. Các câu hỏi có thể liên quan đến thông tin về nhân khẩu học,

23


đặc điểm lâm sàng và phác đồ điều trị. Các thông tin này nên được lưu trữ
trong phần mềm để tiện cho việc đánh giá sau này.
Bước 7: Đánh giá dựa trên bộ tiêu chuẩn đã xây dựng và phân tích kết quả:
Việc sử dụng thuốc thường được đối chiếu với bộ tiêu chuẩn đã xây
dựng sẵn. Trong trường hợp việc điều trị không khớp với bộ tiêu chuẩn, cần
có bác sĩ/dược sĩ lâm sàng đánh giá lại xem các khác biệt này có phù hợp với
trường hợp cụ thể của bệnh nhân hay không.
Bước 8: Báo cáo và phản hồi:
Cần có một cơ chế báo cáo phản hồi đến người kê đơn và các bên liên
quan. Phản hồi được thực hiện gắn liền với quá trình đào tạo về kê đơn sẽ tạo
ra được sự hỗ trợ cho chương trình, làm tăng nhận thức và cải thiện việc sử
dụng thuốc. Phản hồi là nền tảng cho sự thành công của chương trình DUE.
Bước 9: Thiết kế và thực hiện các chiến lược can thiệp:
Một kế hoạch can thiệp phù hợp nên được phát triển để xác định các
vấn đề dùng thuốc và các vấn đề sẽ can thiệp trong pha thứ 2 của DUE.
Bước 10: Đánh giá lại và sửa đổi các vấn đề còn tồn tại trong thực hành:
Việc đánh giá lại các nghiên cứu có thể thực hiện theo các chủ đề khác
nhau như: kiểm soát liên tục dữ liệu sử dụng một thuốc hoặc một nhóm thuốc;
phân tích các trường hợp ngoại lệ; nghiên cứu định kỳ một hoặc một số vấn đề
sử dụng thuốc đã được can thiệp; đánh giá lại nhóm sử dụng không phù hợp
đã xác định ở trước; đánh giá lại tổng thể dữ liệu trong suốt quá trình.
1.4 Tổng quan về Ceftriaxon và một số nghiên cứu liên quan.
1.4.1 Tổng quan về Ceftriaxon và các cephalosporin.
Ceftriaxon là một trong các cephalosporin được sử dụng rộng rãi nhất
để điều trị các bệnh nhiễm trùng thông thường và được sử dụng trong lâm
24

sàng cách đây hơn 30 năm, nó có hoạt phổ rộng, chỉ sử dụng được theo đường
tiêm (tiêm bắp sâu hoặc tiêm truyền tĩnh mạch chậm 1-2 lần/ ngày với liều
thông thường người lớn 1-2g/ngày và trẻ em là 50-75mg/kg/ngày). Thời gian
bán thải của Ceftriaxon xấp xỉ 8 giờ, vì thế chỉ cần sử dụng 1 lần/ ngày trong
các trường hợp cần điều trị dài ngày [1].
Các cephalosporin là một phân nhóm lớn trong nhóm kháng sinh betalactam có liên quan đến hoạt phổ rộng, độc tính thấp và dễ sử dụng. Các
cephalosporin có hiệu quả điều trị nhiều loại nhiễm khuẩn, bao gồm nhiễm
trùng tiết liệu, nhiễm khuẩn hô hấp, da, mô mềm, nhiễm trùng xương khớp,
nhiễm trùng huyết, sốt thương hàn và viêm màng não [21]. Hoạt tính diệt
khuẩn của chúng là kết quả của sự ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn,
chúng liên kết với các enzym tổng hợp vách tế bào transpeptidase gọi là các
protein gắn penicillin (PBPs), từ đó ức chế quá trình tổng hợp peptidoglycan
trong thành tế bào vi khuẩn. Vi khuẩn cuối cùng sẽ bị phân giải do các hoạt
động liên tục của enzym tự autolytin hóa trong tế bào [27].
Nhóm kháng sinh cephalosporin được phân loại theo thế hệ bao gồm 5
thế hệ. Nhìn chung các cephalosporin thế hệ đầu có hoạt tính trên vi khuẩn
gram dương mạnh hơn và các cephalosporin thế hệ sau có hoạt tính trên vi
khuẩn gram âm nhiều hơn [27].
1.4.2 Các nghiên cứu liên quan đến sử dụng Ceftriaxon trên thế giới.
Tỷ lệ sử dụng Ceftriaxon hợp lý khác nhau tùy từng nghiên cứu, con số
nhỏ nhất được ghi nhận là một báo cáo ở một Bệnh viện nhi ở Thái Lan chỉ có
10% Ceftriaxon được sử dụng hợp lý [58] trong khi con số cao nhất là 65.5%
được ghi nhận ở một nghiên cứu tiến cứu về sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở
Hàn Quốc [32]. Những lý do phổ biến nhất cho việc sử dụng không phù hợp
trong nhiều nghiên cứu được đề cập đến là điều trị theo kinh nghiệm cho các
bệnh không phải là nhiễm khuẩn, chỉ định sai và thời gian điều trị không phù
25