Benh an Nhi Khoa

BỆNH ÁN NHI KHOA


THÀNH PHẦN BỆNH ÁN
• Hành chánh
• Bệnh sử
• Diễn tiến bệnh
phòng
• Tiền sử
• Tình trạng hiện tại
• Khám lâm sàng

• Tóm tắt bệnh án
• Chẩn đón và biện
luận
• Cận lâm sàng
• Chẩn đoán xác định
• Điều trị
• Tiên lượng
• Dự phòng


PHẦN HÀNH CHÁNH
• Họ và Tên: . . . . . Tuổi (tháng < 5 tuổi): . . .
Giới tính: . . .
• Địa chỉ:
………………………………………………………..
• Họ tên cha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuổi:
. . . . . . Nghề nghiệp: . . . .
• Họ tên mẹ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuổi:
. . . . . . Nghề nghiệp: . . . .

• Số


PHẦN CHUYÊN MÔN
• Ngày vào viện:
• Lý do vào viện: triệu chứng chính làm bệnh
nhân phải đi khám và nhập viện. Thông
thường không quá 2 triệu chứng.


BỆNH SỬ
 Từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên cho đến lúc
nhập viện
 Nếu bệnh sử ngắn: nên ghi diễn tiến từng ngày.
 Nếu bệnh sử kéo dài: nên ghi diễn tiến theo từng
giai đoạn.
 Nếu bệnh nhân đã được nằm điều trị ở tuyến
trước: cần tóm tắt các triệu chứng diễn tiến của
tuyến trước kèm theo các thuốc điều trị chính yếu
 Tình trạng lúc nhập viện: Ghi các triệu chứng
chính yếu khi bệnh nhân nhập viện.


DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG
 Ghi các triệu chứng chính yếu của bệnh:
 Nếu thời gian nằm viện ngắn: nên ghi diễn
biến theo từng ngày.
 Nếu thời gian nằm viện dài: nên ghi tóm tắt
theo từng giai đoạn của bệnh.

TIỀN SỬ
 Bản thân
 Sản khoa
 Dinh dưỡng
 Chủng ngừa
 Bệnh tật
 Phát triển thể chất, tâm thần, vận
động
 Gia đình
 Môi trường xã hội


TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI
• Ghi lại các triệu chứng cơ năng đang diễn
tiến lúc khám (hoặc 24 giờ tính đến lúc
khám).


KHÁM LÂM SÀNG
1. Tổng quát
- Tổng trạng, cân nặng.
- Các dấu hiệu sinh tồn.
- Da + niêm mạc.
2. Hệ tuần hoàn
3. Hệ hô hấp
4. Hệ tuần hoàn
5. Hệ tiết niệu - sinh dục
6. Hệ thần kinh
7. Hệ cơ, xương, khớp

8. Tai, mũi, họng, mắt


TÓM TẮT BỆNH ÁN
 Từ các triệu chứng cơ năng và thực thể
 Tiền sử và bệnh sử
 Khám lâm sàng
 Tổng hợp thành các hội chứng.


CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN
1. Chẩn đoán
- Chẩn đoán sơ bộ.
- Chẩn đoán phân biệt (bệnh, nguyên
nhân gây bệnh,…).
2. Biện luận
- Biện luận từng phần cho mỗi chẩn đoán
sơ bộ và chẩn đoán phân biệt.


CẬN LÂM SÀNG
 Cận lâm sàng đề nghị.
 Cận lâm sàng đã có.
 Phải biện luận cận lâm sàng.


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH VÀ CHẨN
ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
1. Chẩn đoán xác định bệnh
2. Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.

ĐIỀU TRỊ
• Điều trị nguyên nhân, điều trị đặc hiệu.
• Điều trị triệu chứng


TIÊN LƯỢNG
• Tiên lượng ngắn hạn
• Tiên lượng trung hạn
• Tiên lượng dài hạn


PHÒNG BỆNH
• Căn cứ vào tình trạng bệnh tật cụ thể của
bệnh nhân
• Phòng bệnh theo từng cấp


"XIN CHÂN THÀNH
CẢM ƠN!"