Nội soi tiêu hóa trên cho bệnh lý Trào Ngược Dạ DàyThực Quản: Lời khuyên thực hành tốt nhất từ Ủy Ban hướng dẫn lâm sàng của Trường Đại Học Y Khoa Hoa Kỳ

Nội soi tiêu hóa trên cho bệnh lý Trào Ngược Dạ Dày-Thực Quản: Lời khuyên thực
hành tốt nhất từ Ủy Ban hướng dẫn lâm sàng của Trường Đại Học Y Khoa Hoa Kỳ
Tổng quan:
Nội soi tiêu hóa trên thường được sử dụng trong chẩn đoán và quản lý bệnh lý Trào
Ngược Dạ Dày-Thực Quản (GERD). Chứng cứ chứng minh rằng xét nghiệm này chỉ
được chỉ định trong một số trường hợp và việc sử dụng không phù hợp tạo ra những chi
phí không cần thiết và gây ra những tổn hại cho bệnh nhân mà không có cải thiện kết quả.
Phương pháp:
Ủy Ban hướng dẫn lâm sàng của Trường Đại Học Y Khoa Hoa Kỳ xem xét lại chứng cứ
đối với những chỉ định và lợi ích của nội soi tiêu hóa trên trong bệnh GERD và nhấn
mạnh cách mà bác sĩ lâm sàng có thể làm tăng sự cung cấp chăm sóc sức khỏe chất lượng
cao.
Lời khuyên thực hành tốt nhất 1: nội soi tiêu hóa trên được chỉ định ở những người
nam và nữ với nóng rát sau xương ức và các triệu chứng báo động (khó nuốt, xuất huyết,
thiếu máu, sụt cân và nôn ói tái diễn).
Lời khuyên thực hành tốt nhất 2: nội soi tiêu hóa trên được chỉ định ở những người
nam và nữ với:
Triệu chứng GERD điển hình vẫn tồn tại mặc dù đã được điều trị thử trong 4-8 tuần với
liệu pháp PPI 2 lần/ngày.
Viêm thực quản ăn mòn nghiêm trọng sau 2 tháng điều trị với liệu pháp PPI để đánh giá
sự lành thương và loại trừ Barrett thực quản. Nội soi lại sau lần kiểm tra này không được
chỉ định trong trường hợp không có Barrett thực quản.
Bệnh sử của hẹp thực quản với triệu chứng khó nuốt tái diễn.
Lời khuyên thực hành tốt nhất 3: nội soi tiêu hóa trên có thể được chỉ định:
Ở người nam lớn hơn 50 tuổi với triệu chứng GERD mạn tính (triệu chứng trên 5 năm)
và kèm theo các yếu tố nguy cơ (triệu chứng trào ngược về đêm, thoát vị hoành, tăng chỉ
số khối cơ thể, hút thuốc lá và sự phân bố của mỡ trong ổ bụng) để phát hiện ung thư biểu
mô tuyến thực quản và Barrett thực quản.


Để theo dõi đánh giá ở những người nam và nữ với bệnh sử Barrett thực quản. Ở những

người nam và nữ với Barrett thực quản và không có khó nuốt, xét nghiệm kiểm tra nên
thực hiện mỗi 3-5 năm. Xét nghiệm kiểm tra được chỉ định thường xuyên hơn đối với
bệnh nhân Barrett thực quản có khó nuốt.
Bệnh lý Trào Ngược Dạ Dày-Thực Quản (GERD) là một trong những tình trạng thường
gặp trong thực hành chăm sóc ban đầu. Những tác động của nó lên chất lượng cuộc sống
là đáng kể. Nội soi tiêu hóa trên được thực hiện một cách rộng rãi và thường quy trong
chẩn đoán và quản lý GERD và những biến chứng của nó. Tuy nhiên, chỉ định của thủ
thuật này chưa được xác định rõ hoàn toàn. Sự lạm dụng nội soi tiêu hóa trên góp phần
làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe mà không mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Mục tiêu
của bài báo về Lời khuyên thực hành tốt nhất từ Ủy Ban hướng dẫn lâm sàng của Trường
Đại Học Y Khoa Hoa Kỳ (ACP) là mô tả những chỉ định và lợi ích của nội soi tiêu hóa
trên trong bệnh GERD và giúp cho các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu đưa ra những
quyết định đúng về việc cho bệnh nhân nội soi tiêu hóa trên. Để thành lập nên những
khuyến cáo này, một nhóm những bác sĩ nội khoa, bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và các nhà
dịch tễ học lâm sàng đã xem xét lại y văn về việc sử dụng nội soi tiêu hóa trên trong bệnh
GERD, cũng như là dịch tễ học của GERD và ung thư biểu mô tuyến thực quản. Những
hướng dẫn lâm sàng từ những tổ chức chuyên nghiệp về khuyến cáosử dụng nội soi tiêu
hóa trên trong GERD được so sánh với nhau. Tài liệu này không được dựa trên một tạp
chí hệ thống chính quy nhưng thay vào đó cố gắng cung cấp những lời khuyên thực hành
dựa trên chứng chứng cứ có giá trị nhất.
GERD, Barrett thực quản và ung thư biểu mô tuyến thực quản.
Bệnh lý Trào Ngược Dạ Dày-Thực Quản là một tình trạng xảy ra khi những chất chứa
trong dạ dày trào ngược lên thực quản và gây ra những triệu chứng khó chịu, những biến
chứng, hay cả hai. Một điều ngầm hiểu trong định nghĩa này là tổn thương của mô thì
không cần thiết trong tiêu chẩn chẩn đoán bệnh. Thật vậy, 50% đến 85% bệnh nhân
GERD không có bệnh lý trào ngược sói mòn thực quản. Khoảng 40% người lớn ở Mỹ


báo cáo có một số triệu chứng của bệnh lý trào ngược (chủ yếu là nóng rát sau xương ức
và ợ) và 10-20% có các triệu chứng mỗi tuần hoặc thường xuyên hơn. Ít nhất 2 thuốc

kháng acid nằm trong danh sách 10 thuốc được kê toa nhiều nhất ở Mỹ từ 2003 đến 2009
và hơn 110 triệu toa của các thuốc này được kê mỗi năm. Một số lớn bệnh nhân mua
thuốc kháng acid mà không có toa bác sĩ.
Gần 10% bệnh nhân với triệu chứng nóng rát sau xương ức mạn tính có Barrett thực
quản, một tình trạng chuyển sản của lớp niêm mạc thực quản từ biểu mô gai bình thường
sang biểu mô trụ. Cả GERD và Barrett thực quản đều đi kèm với sự tăng nguy cơ ung thư
biểu mô tuyến thực quản. Mặc dù nguy cơ tuyệt đối của ung thư biểu mô tuyến thực quản
trong dân số chung còn thấp (26 trường hợp trên 1 triệu dân Mỹ), tần suất của nó tăng lên
hơn 5 lần trong 40 năm qua. Những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến thực quản có tiện
lượng kém, với tỷ lệ sống 5 năm thấp hơn 20%. Đa số các trường hợp ung thư thực quản
khi có triệu chứng, thông thường đã ở giai đoạn tiến triển và không thể điều trị khỏi bệnh
được.
Ung thư biểu mô tuyến của thực quản được tin rằng phát triển từ Barrett thực quản qua
giai đoạn tiến triển của nghịch sản. Mặc dù sự tiến triển là không thể tránh khỏi, nghịch
sản nặng thường kèm theo nguy cơ ung thư cao hơn. Ví dụ, bệnh nhân Barrett thực quản
và không có nghịch sản có nguy cơ ung thư là 0,1 đến 0,5% bệnh nhân-năm, bệnh nhân
Barrett thực quản với nghịch sản grade cao có nguy cơ ung thư 6-19% bệnh nhân-năm.
Do tần suất của triệu chứng GRED mạn tính tăng, nên chỉ định nội soi tiêu hóa trên trong
bệnh GERD cũng tăng. Hiện tại, GERD là nguyên nhân thường gặp nhất của chỉ định nội
soi tiêu hóa trên ở Mỹ. Đánh giá dữ liệu từ Trung tâm chăm sóc sức khỏe cho người già
và chăm sóc sức khỏe do chính phủ Mỹ tài trợ cho thấy mặc dù số lượng người được
hưởng chương trình chăm sóc sức khỏe cho người già tăng lên 17% trong thập kỷ trước,
vẫn có một sự tăng lên trong việc sử dụng nội soi tiêu hóa trên trong số những người này.
Hơn nữa, 13% bệnh nhân > 50 tuổi tiếp tục được bảo trợ bởi Independence Blue Cross
trong 5 năm có nội soi tiêu hóa trên trong khoảng thời gian này. 40% chỉ định của những
xét nghiệm trên là do GERD.


Những dữ liệu này cho thấy 4,4% những bệnh nhân được bảo trợ có nội soi tiêu hóa trên
do GERD trong giai đoạn 5 năm hoặc gần 1% mỗi năm.

Nội soi tiêu hóa trên là một test tầm soát cho ung thư biểu mô tuyến thực quản.
Trong nỗ lực nhắm chẩn đón sớm và giảm nguy cơ tử vong gây ra do ung thư biểu mô
tuyến thực quản, nhiều bác sĩ lâm sàng thực hiện nội soi tiêu hóa trên tầm soát cho những
bệnh nhân có triệu chứng GERD mạn tính. Những bệnh nhân được chẩn đoán Barrett
thực quản được đưa vào chương trình nội soi kiểm tra giám sát trong đó, những mô bất
thường sẽ được sinh thiết để xác định xem có nghịch sản hay không. Mặc dù chương
trình tầm soát và kiểm tra giám sát trên lý thuyết có thể cho phép phát hiện sớm ung thư,
một vài yếu tố làm giới hạn phạm vi và hiệu quả của những chương trình này. Đầu tiên,
triệu chứng của GERD có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp trong việc dự báo nguy cơ ung
thư. Gần 40% bệnh nhân tiến triểm đến ung thư biểu mô tuyến thực quản mà không có
nóng rát sau xương ức và nguy cơ mỗi năm của ung thư trong số những bệnh nhân >=50
tuổi có nóng rát sau xương ức được ước tính khoảng 0,04%. Thứ hai, tập trung vào triệu
chứng nóng rát sau xương ức là quên đi những triệu chứng dự báo khác. Có một sự chiếm
ưu thế ở nam giới trong bệnh ung thư biểu mô tuyến thực quản với khoảng 80% ung thư
là nam giới. Trên thực tế, nam giới không có triệu chứng của GERDcó nguy cơ cao bị
Barrett thực quản hơn so với nữ giới có triệu chứng của GERD. Dữ liệu này này cho thấy
nguy cơ ung thư biểu mô tuyến thực quản ở nữ giới bị GERD gần như ngang bằng với
nguy cơ ung thư vú ở nam giới.
Nội soi với sinh thiết ngẫu nhiên có thể không phát hiện loạn sản hoặc ung thư
sớm bởi vì các tổn thương loạn sản thường liên quan đến chỉ một phần nhỏ của tổng diện
tích bề mặt của vùng Barrett. Phân tích mô học của mẫu sinh thiết qua nội soi thì khó
khăn vì mẫu mô nhỏ và có thể do tính chất chủ quan của phân loại loạn sản. Một thách
thức khác liên quan đến nội soi theo dõi là yêu cầu việc tuân thủ của bệnh nhân để nội soi
nhiều lần. Dữ liệu cho thấy có nhiều bệnh nhân cần được theo dõi có thể không trở lại
trong lần nội soi kế tiếp.


Ngoài ra, các lợi ích của nội soi theo dõi bị giới hạn bởi tỷ lệ thấp của ung thư phát
triển từ sang thương Barrett thực quản không loạn sản. Mặc dù bệnh nhân với rối loạn
này có nguy cơ cao bị ung thư hơn so với người thường nói chung, nguy cơ tuyệt đối cho

bệnh ung thư này ở những bệnh nhân với Barrett thực quản nhưng không có loạn sản vẫn
còn thấp. Mới đây dựa trên dân số nghiên cứu cho thấy rằng ít hơn 2% bệnh nhân với
Barrett thực quản không loạn sản được theo dõi để hơn 5 năm để phát triển bệnh ung thư.
Cuối cùng và quan trọng nhất, không có bằng chứng trực tiếp cho thấy, chương trình sàng
lọc và theo dõi qua nội soi thực sự giảm tử vong ung thư thực quản. Các nghiên cứu đoàn
hệ và bệnh – chứng chứng minh rằng bệnh ung thư được phát hiện thông qua nội soi tầm
soát và theo dõi từ các gia đoạn sớm, với ít hạch bạch huyết, có thời gian sống còn dài
hơn khi ung thư có triệu chứng. Tuy nhiên, thời gian và các yếu tố gây nhiễu đã làm hạn
chế khả năng giải thích của các kết quả. Thấy rằng 1% đến 5% người trưởng thành ở Hoa
Kỳ có thể có Barrett thực quản, sức khỏe cộng đồng và những tác động tài chính của các
chương trình nội soi sàng lọc và giám sát là đáng kể.
Ba hiệp hội chuyên ngành tiêu hóa lớn của Hoa Kỳ đã đưa ra nhiều tài liệu hướng
dẫn với nhiều đề xuất khác nhau, điều đó có thể gây khó khăn các bác sĩ lâm sàng để
chọn lựa phác đồ theo dõi thích hợp nhất. Hiệp hội các nhà nội soi tiêu hóa khuyến cáo
rằng sàng lọc trên nội soi nên thực hiện "ở những bệnh nhân được lựa chọn với GERD
mãn tính, kéo dài". Những bệnh nhân có triệu chứng GERD thường xuyên (một vài lần
mỗi tuần), triệu chứng GERD mãn tính (Triệu chứng trong hơn 5 năm), người trên 50
tuổi, người da trắng, giới tính nam, và các triệu chứng trào ngược về đêm là các yếu tố
nguy cơ. Các tài liệu hướng dẫn của Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ khuyên bạn nên tránh sàng
lọc bệnh nhân GERD để tìm Barrett thực quản và ung thư tuyến thực quản nhưng cho
rằng cần được xem xét ở những bệnh nhân với GERD có một số yếu tố nguy cơ liên quan
đến ung thư thực quản, bao gồm lớn hơn hay bằng 50 tuổi, nam giới, người da trắng,
thoát vị lỗ thực quản, chỉ số khối cơ thể tăng cao, và béo bụng. Không phải vì tầm quan
trọng tương đối của các yếu tố nguy cơ này cũng không phải là số yếu tố nguy cơ nhiều
thì cần thiết để bắt đầu sàng lọc như đã nêu. Cuối cùng, tài liệu hướng dẫn của Đại học
tiêu hóa Hoa Kỳ lưu ý rằng “sàng lọc cho Barrett thực quản trong dân số nói chung


không được khuyến khích trong giai đoạn này. Việc sàng lọc ở những bệnh nhân được lựa
chọn có nguy cơ cao vẫn được thành lập, và do đó nên dựa trên từng cá nhân". Họ cũng

lưu ý triệu chứng của GERD và chỉ số khối cơ thể là yếu tố nguy cơ Barrett thực quản.
Theo nhận định của các tác giả, việc xây dựng các tài liệu hướng dẫn bị cản trở bởi các
dữ liệu chất lượng kém về việc sử dụng chương trình nội soi sàng lọc và theo dõi. Trong
nhiều trường hợp, ý kiến chuyên gia trở thành cơ sở cho các khuyến cáo cụ thể.
Làm sao để sử dụng nội soi tiêu hóa trên thích hợp trong trường hợp GERD
mạn tính?
Do tỷ lệ cao trong dân số chung, việc chăm sóc bệnh nhân bị GERD phần lớn là
trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. Trong nhiều hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu,
người thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu giới thiệu bệnh nhân đến nội soi tiêu hóa trên
một cách “Open-access” (nội soi mà không có chuyên gia đề xuất). Do sự khan hiếm
những dữ liệu về hiệu quả lâm sàng của nội soi ở những bệnh nhân với các triệu chứng
GERD mãn tính và không có triệu chứng báo động, những gì mà người chăm sóc sức
khỏe ban đầu nên làm là gì?
Trong hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng điển hình của GERD, như chứng ợ
nóng hoặc trào ngược, một thử nghiệm ban đầu ức chế tiết acid bằng điều trị với thuốc ức
chế bơm proton (PPIs) một lần mỗi ngày được thực hiện và nội soi không được chỉ định.
Có thể tăng bậc điều trị hai lần mỗi ngày nếu điều trị một lần mỗi ngày không thành
công. Nếu từ 4 đến 8 tuần điều trị thử PPI hai lần mỗi ngày không thành công, xét
nghiệm thêm với nội soi được khuyến khích. Bất kỳ PPI (dexlansoprazole, esomeprazole,
lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, hoặc rabeprazole) có thể được sử dụng bởi vì sự
khác biệt hiệu quả tuyệt đối hiệu quả nhỏ trong kiểm soát triệu chứng và chữa lành mô.
Đối với hầu hết các PPI, liều dùng 30 đến 60 phút trước bữa ăn có thể cho hiệu quả tối
ưu.
Ngược lại với các vấn đề xung quanh nội soi tầm soát ung thư thực quản, giá trị
của nội soi được chứng minh rõ trong một số nghiên cứu lâm sàng. Trào ngược dạ dày
thực quản liên quan với các triệu chứng báo động như khó nuốt, chảy máu, thiếu máu, sụt


cân, hoặc nôn ói tái phát nên được thám sát trên nội soi vì khả năng phát hiện sang
thương thực thể, chẳng hạn như ung thư thực quản hoặc dạ dày, tổn thương chảy máu

trong ống tiêu hóa, hoặc hẹp thực quản hoặc môn vị. Trong các phân tích gần đây của
khoảng 30 000 bệnh nhân bị chứng khó nuốt được nội soi, hơn 50% có tổn thương quan
trọng được phát hiện (phổ biến nhất là hẹp thực quản). Ngoài ra, bệnh nhân có tiền sử
viêm thực quản nghiêm trọng (mức B hoặc nặng hơn trên hệ thống tính điểm A-D) được
điều trị với PPI có một tỷ lệ đáng kể không được hoàn tất điều trị nội khoa và có thể có
Barrett thực quản trong biểu mô thực quản. Đối với những trường hợp này, theo dõi trên
nội soi được khuyến cáo sau 8 tuần PPI điều trị viêm thực quản nặng để đảm bảo điều trị
hết bệnh và để loại trừ Barrett thực quản. Nếu kiểm tra thấy bình thường, nội soi tiêu hóa
trên thường xuyên không được chỉ định. Việc sử dụng nội soi tiêu hóa trên ở những bệnh
nhân với hẹp thực quản thứ phát do GERD phần lớn là dựa trên triệu chứng. Bởi vì hẹp
tái phát là phổ biến, nội soi lặp đi lặp lại kèm nong thực quản có thể được yêu cầu. Tuy
nhiên, ở những bệnh nhân có tiền sử hẹp khác không có triệu chứng, nội soi thường
xuyên là không cần thiết.
Ở những bệnh nhân có các triệu chứng được kiểm soát tốt, có nên được thực hiện
nội soi kiểm tra để đánh giá Barrett thực quản hoặc ung thư tuyến? Mặc dù dữ liệu hiện
tại và hướng dẫn công bố không cho phép đánh giá chính xác giá trị của việc sàng lọc qua
nội soi, một số kết luận có thể được rút ra. Đầu tiên, vì sự khác biệt về tỷ lệ ung thư giữa
nam và nữ và những nguy cơ ung thư tuyệt đối thấp ở nữ, việc sàng lọc ở nữ, bất kể các
triệu chứng GERD, không được khuyến cáo. Tương tự như vậy, với tỷ lệ rất thấp của ung
thư thực quản ở bệnh nhân trẻ tuổi, việc sàng lọc những người trẻ hơn 50 tuổi, bất kể
triệu chứng của GERD, dường như không được khuyến cáo. Nếu nội soi sàng lọc bệnh
nhân có triệu chứng GERD được thực hiện, nam trên 50 tuổi sẽ chiếm tỷ lệ cao nhất trên
cả Barrett thực quản và ung thư tuyến giai đoạn sớm. Quyết định nội soi ở bệnh nhân
nam trên 50 tuổi với triệu chứng GERD nên được xem xét từng cá nhân, mặc dù các bằng
chứng có giá trị thấp trong ủng hộ việc tầm soát cần phải được công nhận. Quyết định nội
soi cũng nên bao gồm xem xét điều kiện của bệnh nhân.


Trong số những bệnh nhân có nội soi và được tìm thấy có Barrett thực quản, nhiều
tổ chức đề nghị theo dõi qua nội soi. Một lần nữa, các đề xuất này dựa trên các dữ liệu

quan sát từ chương trình theo dõi cho thấy cải thiện kết quả trong việc phát hiện ung thư,
so với những người có triệu chứng rõ. Mặc dù không có nghiên cứu đánh giá so sánh lợi
ích của việc sàng lọc ở bệnh nhân Barrett thực quản mà không có loạn sản, trên nội soi
mỗi 3 - 5 năm một lần đã được đề nghị dựa trên cơ sở các dữ liệu về diễn tiến tự nhiên và
ý kiến của chuyên gia. Nội soi thường xuyên hơn trên bệnh nhân bị loạn sản nhẹ đến
nặng, có nguy cơ cao tiến triển đến ung thư.
Bệnh nhân có triệu chứng GERD mãn tính có sàng lọc qua nội soi tiêu hóa trên
cho thấy không có Barrett thực quản có thể thắc mắc về các lợi ích của việc kiểm tra
thường xuyên. Bởi vì bệnh nhân đã quen với mô hình khám sàng lọc ung thư định kỳ, câu
hỏi, "Khi nào tôi sẽ cần nội soi nữa?" là phổ biến. Ở những bệnh nhân GERD mạn tính
(triệu chứng trong hơn 5 năm hoặc điều trị nội khoa hơn 5 năm để ngăn các triệu chứng)
mà kết quả nội soi ban đầu âm tính, không cần thêm nội soi kiểm tra, ngay cả khi bệnh
nhân tiếp tục điều trị. Dữ liệu quan sát cho thấy khả năng phát triển của thực quản Barrett
trong 5 năm sau khi kết quả âm tính ở những bệnh nhân như vậy là ít hơn 2%, làm cho tỷ
lệ phát hiện bệnh trong các xét nghiệm sau lần đầu có kết quả âm tính là rất thấp. Vì vậy,
nội soi thường xuyên ở những bệnh nhân với kết quả ban đầu âm tính với Barrett thực
quản không được khuyến cáo.
Tại sao không thực hành theo các bằng chứng?
Các dữ liệu hạn chế đề nghị rằng các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân với các triệu
chứng của GERD thường không tuân theo các đề xuất. Sử dụng các tiêu chí xác định bởi
Hội nội soi tiêu hóa Hoa Kỳ chọn bệnh phù hợp cần nội soi, các nghiên cứu chứng minh
10% đến 40% nội soi tiêu hóa trên không phải là chỉ định chung. Các lỗi phổ biến bao
gồm nội soi tiêu hóa trên hàng loạt bệnh nhân GERD và không có Barrett thực quản, xét
nghiệm theo dõi Barrett trong khoảng thời gian gần nhau, và nội soi sớm ở những bệnh
nhân mà không cần có các triệu chứng báo động hoặc các yếu tố liên quan với nguy cơ bị
Barrett thực quản hoặc ung thư thực quản. Khảo sát của các bác sĩ nội soi chứng minh


rằng họ thường làm nội soi tiêu hóa trên để sàng lọc trong các trường hợp có khả năng
tổn thương là thấp. Ngoài ra, các bác sĩ nội soi thường xuyên theo dõi bệnh nhân Barrett

thực quản lại trong các khoảng thời gian được ngắn hơn so với diễn tiến tự nhiên của
bệnh.
Yếu tố có thể thúc đẩy việc lạm dụng nội soi tiêu hóa trên?
Một yếu tố thường được đề cập khi sử dụng quá mức nội soi tiêu hóa trên là sợ
trách nhiệm pháp lý trong trường hợp nội soi không được thực hiện và có ung thư thực
quản phát triển sau đó. Thật vậy, trong 1 cuộc khảo sát của các bác sĩ nội soi, một yếu tố
dự báo chính việc sử dụng nội soi tiêu hóa trên trong các trường ít có khả năng tổn
thương là trước đây từng bị kiện do sơ suất tương tự. Vấn đề tài chính cũng có thể đóng
một vai trò, thấy rằng nội soi tiêu hóa trên chiếm khoảng 1/3 thu nhập cho các bác sĩ nội
soi trung bình. Mong muốn của người chăm sóc bệnh nhân ban đầu cũng có thể thúc đẩy
quá mức việc chỉ định nội soi. Vì các bệnh nhân và những người chăm sóc sức khỏe ban
đầu dự đoán việc tầm soát ung thư, họ có thể thấy không thích hợp tầm soát hoặc nội soi
tiêu hóa trên kiểm tra một lần trong đời cho các triệu chứng của GERD không đầy đủ trên
cơ sở ước tính tăng cao nguy cơ tiền ung thư hoặc tổn thương ung thư. Tương tự như vậy,
bệnh nhân có Barrett thực quản và không có loạn sản có thể không hài lòng với theo dõi
nội soi mỗi 3 -5 năm. Một khi họ được chẩn đoán một "tình trạng tiền ung thư”, bệnh
nhân (và người chăm sóc ban đầu họ) có thể thích nội soi theo dõi thường xuyên hơn.
Bệnh nhân Barrett thực quản hiển nhiên có thể đánh giá quá cao nguy cơ ung thư thực
quản của họ.
Tác hại tiềm tàng của lạm dụng nội soi
Nội soi tiêu hóa trên là một thủ thuật có nguy cơ thấp, có 1/10.000 đến 1/1.000
nguy cơ biến chứng, trong đó bao gồm thủng ống tiêu hóa, các biến chứng tim mạch,
hoặc tử vong.


NGUY CƠ TIỀM ẨN CỦA SỰ LẠM DỤNG NỘI SOI
Nội soi ống tiêu hóa trên là một thủ thuật ít nguy hiểm, với tỉ lệ biến chứng là 1/1000 –
1/10000, bao gồm thủng, biến cố tim mạch, hoặc chết. Các biến chứng khác hiếm hơn
bao gồm viêm phổi hít, suy hô hấp, tăng huyết áp, loạn nhịp tim và những phản ứng khác
đối với thuốc gây mê. Mặc dù các biến chứng của nội soi ít gặp, nhưng với một số đông

các bệnh nhân có triệu chứng GERD mãn, việc nội soi ống tiêu hóa trên quá nhiều sẽ
tiềm ẩn hàng ngàn biến chứng. Chi phí và biến chứng thường đi kèm với các test chẩn
đoán hạ bậc hoặc những điều trị không cần thiết do những chẩn đoán sai lầm của nội soi
ống tiêu hóa trên. Ví dụ, một vài bệnh nhân với thực quản Barrett có thể bị cắt thực quản
bởi vì nuốt khó mức độ nhẹ được chẩn đoán nhầm là nuốt khó mực độ nặng hay ung thư.
Tương tự, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán thực quản Barrett, khi được nội soi lại thì lại
không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán và được chẩn đoán nhầm là có bệnh.
Thêm vào nguy cơ tiềm ẩn về mặt thể chất đến sức khỏe bệnh nhân, nội soi ống tiêu hóa
trên quá nhiều sẽ dẫn đến những biến chứng có hại về mặt kinh tế cho cả bệnh nhân và xã
hội. Trung bình, tốn khoảng 800 usd cho 1 lần nội soi tiêu hóa trên. Thậm chí cả những
bệnh nhân có bảo hiểm cũng phải chịu một phần chi phí này trong việc đồng chi trả.
Những chi phí gián tiếp của bệnh nhân và gia đình họ cũng rất đáng kể. Bởi vì thuốc
giảm đau thường dùng trong những thăm khám này, nên cả bệnh nhân và người giám hộ
thường phải nghỉ việc hoặc không thể làm các công việc khác vào ngày thăm khám. Bởi
vì nhiều bệnh nhân GERD phải nội soi tiêu hóa trên có tuổi từ 65 trở lên, nhiều chi phí
trực tiếp của việc tầm soát bằng nội soi và theo dõi bệnh được chi trả bởi chương trình
chăm sóc y tế Medicare.
LÀM THẾ NÀO ĐỂ CÁC BÁC SĨ TỔNG QUÁT TRIỂN KHAI TỈ LỆ NỘI SOI
ỐNG TIÊU HÓA TRÊN TRONG BỆNH GERD
Hình 2 tóm tắt những cách để BS tổng quát có thể sử dụng phương pháp nội soi tiêu hóa
trên một cách thích hợp. Càng ngày người ta càng chuyển bệnh đến các BS tổng quát để
thực hiện nội soi. Một khi việc chuyển bệnh mở rộng ra dễ dàng như vậy, thủ thuật nội


soi ngày càng được thực hiện nhiều do những mong muốn của bệnh nhân cũng như do sự
yêu cầu của các bs chuyên khoa tiêu hóa để cung cấp dịch vụ theo yêu cầu.
Việc chuyển BN đến BS tiêu hóa hay BS ngoại khoa để khám về các triệu chứng tiêu hóa
khác với được chuyển BN đi nội soi, cả BN và BS nên nhận thức rõ ràng rằng mục đích
của nôi soi là để hỗ trợ thêm cho việc điều trị y khoa, chứ không phải “chuyển bệnh để
nội soi” là mục đích cuối cùng. Thêm vào đó, hiểu về dịch tể học và yếu tố nguy cơ của

bệnh thực quản Barrett, adenocarcinoma thực quản, và các biến chứng khác của GERD
có thể giúp các bác sĩ tổng quát đưa ra những quyết định sáng suốt về việc chuyển đi nội
soi.
KHUYẾN CÁO THỰC HÀNH LÂM SÀNG TỐT NHẤT CỦA ACP
Khuyến cáo thứ 1:
Nội soi tiêu hóa trên được chỉ định ở nam và nữ với triệu chứng ợ nóng và các triệu
chứng báo động ( nuốt khó, chảy máu, thiếu máu, sụt cân và ói nhiều lần)
Khuyến cáo thứ 2:
Nội soi tiêu hóa trên được chỉ định ở nam và nữ với
•

Những triệu chứng GERD kinh điển còn tồn tại sau khi điều trị thử PPI 2 lần/ngày

từ 4-8 tuần
• Viêm thực quản ăn mòn nặng sau 2 tháng dùng PPI để điều trị và loại trừ bệnh
Barrett thực quản. Nội soi lặp lại sau theo dõi không được chỉ định nếu không có
Barrett thực quản
• Tiền sử hẹp thực quản ở những BN có triệu chứng nuốt khó tái diễn
Khuyến cáo thứ 3:
Nội soi tiêu hóa trên nên được chỉ định:
•

Ở nam giới > 50 tuổi với triệu chứng GERD mãn ( kéo dài hơn 5 năm ) và có
những yếu tố nguy cơ ( triệu chứng trào ngược vào ban đêm, sa ruột dưới, BMI


cao, thuốc lá, mỡ bụng ) để tầm soát adenocarcinoma thực quản và Barrett thực
quản. Cần thăm khám cẩn thận thường xuyên mỗi 3-5 năm. Khoảng cách giữa các
lần tái khám cần ngắn hơn ở những BN Barrett thực quản và nuốt khó.
ACP đã tìm ra chứng cứ cho rằng nội soi tiêu hóa trên được chỉ định ở những BN bị ợ

nóng và các triệu chứng báo động như nuốt khó, chảy máu thiếu máu, sụt cân và ói nhiều
lần. Tuy nhiên, nội soi tiêu hóa trên không phải là xét nghiệm đầu tiên cho những BN có
triệu chứng GERD và chỉ được chỉ định khi điều trị PPI 4-8 tuần không hiệu quả. Nội soi
tiêu hóa trên không được chỉ định ở những BN không có triệu chứng với tiền sử hẹp thực
quản, nhưng là chỉ định đối với những BN có triệu chứng nuốt khó tái diễn.
Tầm soát bằng nội soi tiêu hóa trên không nên thực hiện một cách thường quy ở những
phụ nữ ở mọi lứa tuổi và ở những người đàn ông nhỏ hơn 50 tuôi có triệu chứng GERD,
vì tỉ lệ mắc ung thư rất thấp trong dân số này. Tầm soát bằng nội soi có thể được chỉ định
ở nam giới lớn hơn 50 tuổi với nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh Barrett thực quản. Quyết
định tầm soát nên bao gồm đánh giá đồng thời các bệnh khác ảnh hưởng đến cuộc sống
của bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ bao gồm các triệu chứng mạn tính của GERD ( kéo
dài hơn 5 năm ) , triệu chứng trào ngược về đêm, sa ruột, BMI cao, hút thuốc, mỡ bụng.
Nếu lần tầm soát đầu tiên về bệnh Barrett thực quản và adenocarcinoma thực quản âm
tính, không cần chỉ định nội soi lập lại. Trong những bệnh nhân được phát hiện Barrett
thực quản trong khi tầm soát, cần chỉ định nội soi mỗi 3-5 năm. Khoảng cách giữa các lần
nội soi càng gần nếu BN bị nuốt khó mức độ nặng vì nguy cơ dẫn tới ung thư của họ cao
hơn.
Việc nội soi không cần thiết để tránh những tổn thương, có thể dẫn tới những can thiệp
không cần thiết, và kết quả là tốn tiền không cần thiết. Giáo dục BN nên được dùng để
trở thành tiêu chuẩn chăm sóc sức khỏe thường xuyên và hiệu quả nhất.
Hình 2: Tóm tắt lời khuyên thực hành lâm sàng của ACP về nội soi tiêu hóa trên ở
những BN GERD


Bệnh lý
Đối tượng đích của
khuyến cáo
Bệnh nhân hướng
đến
Can thiệp

Chứng cứ sử dụng
nội soi tiêu hóa
trên không đúng
chỉ định không cải
thiện tiên lượng
Nguy hiểm của nội
soi tiêu hóa trên

Tiếp cận để vượt
qua các rào cản để
đạt được thực hành
lâm sàng có chứng
cớ tốt nhất

Những điểm cần
nhớ khi thảo luận
về sử dụng nội soi
tiêu hóa trên ở BN
GERD

Các khuyến cáo
lâm sàng

GERD
BS nội trú, BS gia đình, và các BS khác
Nam và nữ bị GERD
Nội soi tiêu hóa trên
Nhiều nghiên cứu đoàn hệ chứng minh một số ít nội soi tiêu hóa
trên với mục đích là Barrett thực quản hay adenocarcinoma thực
quản không tìm được bệnh Barrett thực quản trong lần nội soi đầu

tiên. Nội soi thường xuyên những BN bị Barrett không có nuốt khó
cho tỉ lệ hóa ác thấp. Phân tích hiệu quả - chi phí cho thấy hiệu quảchi phí thấp trong việc nội soi thường xuyên các BN Barrett thực
quản
Biến chứng liên quan đến việc nội soi nhiều lần, thủng, chảy máu,
viêm phổi hít
Chẩn đoán nhầm dẫn tới điều trị không thích hợp
Tổn thất tài chính liên quan đến bảo hiểm do chẩn đoán nhầm
Barrett
Quản lý GERD một cách phù hợp
Điều chỉnh những điều BN không hiểu rõ: Thảo luận về tỉ lệ ung
thư thực quản thấp ở những BN GERD không biến chứng và sự
giới hạn trong vai trò của nội soi trong điều trị GERD
Làm rõ mục đích của thăm khám chuyên khoa trong cộng đồng với
BN và với các BS chuyên khoa
Giới hạn việc chuyển bệnh tự do đến các đơn vị nội soi như đã
khuyến cáo ở trên
Khả năng bị ung thư thực quản ở BN bị ợ nóng rất thấp
Thận chí ở những trường hợp thực quản bị kích thích nặng nề, thì
việc điều trị đầu tiên vẫn là giảm acid
Trong hầu hết các trường hợp, nội soi sớm không thay đổi kế hoạch
điều trị
Khác với các bệnh mãn tính khác, GERD không cần phải tái khám
thường xuyên
Nội soi thường xuyên trong hầu hết các BN Barrett thực quản
thường không cho thấy hiệu quả phòng tránh ung thư tốt hơn nội
soi cách nhau 3-5 năm
Khuyến cáo thứ 1:
Nội soi tiêu hóa trên được chỉ định ở nam và nữ với triệu chứng ợ
nóng và các triệu chứng báo động ( nuốt khó, chảy máu, thiếu máu,
sụt cân và ói nhiều lần)

Khuyến cáo thứ 2:
Nội soi tiêu hóa trên được chỉ định ở nam và nữ với


Những triệu chứng GERD kinh điển còn tồn tại sau khi điều
trị thử PPI 2 lần/ngày từ 4-8 tuần
• Viêm thực quản ăn mòn nặng sau 2 tháng dùng PPI để điều
trị và loại trừ bệnh Barrett thực quản. Nội soi lặp lại sau theo
dõi không được chỉ định nếu không có Barrett thực quản
• Tiền sử hẹp thực quản ở những BN có triệu chứng nuốt khó
tái diễn
Khuyến cáo thứ 3:
Nội soi tiêu hóa trên nên được chỉ định:
• Ở nam giới > 50 tuổi với triệu chứng GERD mãn ( kéo dài
hơn 5 năm ) và có những yếu tố nguy cơ ( triệu chứng trào
ngược vào ban đêm, sa ruột dưới, BMI cao, thuốc lá, mỡ
bụng ) để tầm soát adenocarcinoma thực quản và Barrett
thực quản.
Cần thăm khám cẩn thận thường xuyên nam và nữ có tiền sử
Barrett thực quản. Ở nam và nữ bị Barrett thực quản và không nuốt
khó, việc thăm khám nên lặp lại không nhiều hơn mỗi 3-5 năm.
Khoảng cách giữa các lần tái khám cần ngắn hơn ở những BN
Barrett thực quản và nuốt khó.
•

KẾT LUẬN:
Nội soi đã làm một cuộc cách mạng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh về đường tiêu
hóa, tuy nhiên việc sử dụng nó không phù hợp có khả năng làm tăng chi phí mà lại không
mang lại lợi ích. Các dữ liệu cho thấy việc quyết đinh nội soi tiêu hóa trên ở những bệnh
nhân có triệu chứng GERD chỉ có ích lợi trong một số ít trường hợp, rất hạn chế, như đã

nêu ở phía trước. Việc tránh sự lập lại, nọi soi tiêu hóa năng suất thấp có rất ít ảnh hưởng
lên việc điều trị lâm sàng hay kết cục của BN, sẽ cải thiện việc chăm sóc BN và giảm chi
phí
Từ trường đại học y khoa Bắc Carolina, Chapel Hill, Bắc Carolina, trung tâm ung thư
Fox Chase và cao đẳng y khoa Mỹ, Phyladelphia, Pensylvania, Hội y khoa tiên phong
Harvard, Auburndale, Massachusetts, Đai học khoa học& sức khỏe Oregon, Hà Lan,
Oregon và Trung tâm y khoa Tây Los Angeles, California
Ghi chú:


Lời khuyên thực hành tốt nhất là cẩm nang duy nhất và có lẽ không ứng dụng cho mọi bệnh nhân và mọi
tình huống. Tuy nhiên họ không có ý định bỏ qua những nhận xét của bác sĩ. Tất cả ACP lời khuyên lâm
sàng tốt nhất được cân nhắc tự động rút đi hoặc không còn hiệu lực sau 5 năm xuất bản hoặc một khi bản
cập nhật được phát hành
Sự từ chối:
Những tác giả của bài báo những lời khuyên lâm sàng tốt nhất có trách nhiệm với những nội dung của
bài báo bao gồm cả những lời khuyên về lâm sàng và điều trị. Không có tuyên bố trong bài báo này nên
được hiểu như là một vị trí chính thức của Veterans Affairs.
Hỗ trợ tài chính:
Hỗ trợ tài chính cho sự phát triển của bài báo lời khuyên thực hành tốt nhất dến từ ngân sách hoạt động
của ACP. Tiến sĩ Shaheen được hỗ trợ từ Viện Ung thư quốc gia.
Tiềm năng xung đột lợi ích: bất kì mọi tranh chấp về tài chính và phi tài chính của thành viên đều được
tuyên bố, bàn bạc và giải quyết theo xung đột của ACP .