GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG sàn CHẬU nữ

GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG SÀN CHẬU NỮ
TS.BS. NGUYỄN TRUNG VINH
1. ĐẠI CƯƠNG
Giải phẫu ứng dụng lâm sàng đề cập đến các mối quan hệ giải phẫu giữa các cấu trúc
khác nhau của cơ thể sống con người. Những liên quan trong khung chậu và những
thay đổi sinh lý của chúng cùng với mức độ chức năng độc lập của mỗi hệ thống tạng
chậu là mối quan tâm của các nhà phụ khoa và sàn chậu học. Giải phẫu vùng chậu rất
phức tạp đòi hỏi phải nghiên cứu cẩn thận và mổ xẻ tử thi. Sự hiểu biết không gian ba
chiều về các tác dụng hổ tương giữa xương, dây chằng, các tạng chậu và cơ sẽ giúp
các nhà phụ khoa, niệu dục, sàn chậu học và các bác sĩ phẫu thuật xác định và điều trị
các rối loạn của sa sàn chậu hoặc sa tạng chậu đặc biệt là bệnh nhân nữ .
Trong chương này, giải phẫu của cấu trúc vùng chậu sẽ được mô tả theo quan điểm
của nhà lâm sàng. Vùng chậu sẽ được chia thành nhiều phần để dễ hiểu được các
thành phần chủ chốt của nó.
1.1.
Phôi học
Vùng sàn chậu nữ bao gồm các cấu trúc như hệ xương, cơ, mạc nội chậu và các dây
chằng có chức năng nâng đỡ, treo giữ các tạng chậu như tử cung âm đạo, bọng đái
niệu đạo và hậu môn trực tràng. Do trong thời kỳ phát triển phôi thai, cả ba tạng này có
chung một nguồn gốc phôi học là ổ nhớp (cloaca), vào khoảng cuối tuần lễ thứ năm đầu
tuần lễ thứ sáu, vách niệu trực tràng (còn gọi là vách niệu sinh dục) đi từ trên xuống và
chia ổ nhớp thành hai phần: phần sau là xoang trực tràng (rectum), sau này phát triển
thành hậu môn trực tràng; phần trước là xoang niệu dục (urogenital sinus) phát triển
thành tử cung âm đạo và bọng đái niệu đạo. Vì vậy sau khi ra đời, ba tạng chậu này về
mặt giải phẫu sinh lý luôn có sự liên quan rất mật thiết với nhau. Khi một tạng chậu
bị sa, nhất là trên người nữ trưởng thành, thì hai tạng kia ít nhiều cũng bị ảnh hưởng.
Thăm khám trên lâm sàng, ta vẫn thường gặp sa sinh dục luôn đi kèm theo rối loạn tiểu
(són tiểu, tiểu gấp…), đại tiện (táo bón).
1.2.
Phân vùng sàn chậu nữ
Sàn chậu là vùng phần mềm nằm dưới cùng bịt kín đường ra của khung chậu (pelvic

outlet). Sàn chậu được phân thành sàn chậu trước và sàn chậu sau bởi mặt phẳng
đứng ngang qua nút sàn chậu (nút thớ trung tâm). Hoặc bằng cách vẽ một đường
tưởng tượng nối giữa hai ụ ngồi, có thể chia lối ra của khung chậu thành hai hình tam
giác. Tam giác niệu dục với khớp hàn mu là đỉnh, và tam giác hậu môn với đỉnh của nó
là xương cụt. Tam giác niệu dục được che phủ bởi màng sàn chậu, là một lớp mô liên
kết nằm giữa hai cành xương mu và được xuyên qua bởi âm đạo, niệu đạo và phần còn
lại của cơ quan sinh dục ngoài. Tam giác hậu môn bao gồm ống hậu môn, cơ thắt hậu
môn trong và ngoài, hố tọa trực tràng, và đường nối giữa hậu môn cụ t (anococcygeal


raph). Các cơ của cơ quan sinh dục ngoài bao gồm cơ ngang sàn chậu sâu và nông, cơ
ngồi hang (ischiocavernosus m.) che phủ trụ của âm vật và cơ hành
xốp(bulbospongiosus m.).
1.2.1. Sàn chậu trước
Là một tam giác nhỏ mà ba đỉnh là khớp mu (phía trước) và hai ụ ngồi (hai bên). Hai
cạnh bên là hai ngành ngồi mu, cạnh còn lại là cơ ngang sàn chậu nông mà điểm nối
giữa là nút sàn chậu (perineal body). Sàn chậu trước chứa hai lỗ ra của đường tiết niệu
(lỗ sáo hay niệu khẩu) và đường sinh dục (âm đạo). Sàn chậu trước gồm lớp da, dưới
da, lớp nông và lớp sâu. Cấu trúc dưới da chủ yếu là mỡ và các nhánh tận của bó mạch
thần kinh thẹn đi giữa 2 lớp mạc nông Camper và mạc sâu Colles.
Lớp nông chứa các thành phần như âm vật, tiền đình âm đạo, tuyến tiền đình và các cơ
sàn chậu gồm: cơ ngồi hang, cơ hành xốp, cơ ngang sàn chậu nông (superficial
transverse perineal m.). Bộ phận sinh dục ngoài nữ, từ trước ra sau, gồm gò mu (pubis
mons) kéo dài tới hai âm môi lớn (majora labia), hai âm môi nhỏ (labia minora) hòa vào
nhau ở ngang mức âm vật, tiền đình (vestibule), lỗ niệu đạo ngoài, màng trinh hoặc di
tích của nó, các lỗ mở (ostia) của các tuyến phụ (các tuyến Bartholin, các tuyến Skene
và các tuyến tiền đình) và sàn chậu (perineum). Gò mu là một đệm mỡ nằm trên xương
mu và bao phủ bởi lông. Nó chứa các tuyến chất bã và tuyến mồ hôi. Các âm môi lớn là
những nếp da hai bên với lớp mỡ và cơ quan phụ của da nằm bên dưới chạy từ gò mu
và hòa lẫn vào sàn chậu. Các âm môi bé nằm sát trong âm môi lớn, chúng không chứa

nang lông và gặp nhau ở phía trước tạo thành da phủ và thắng âm vật. Tiền đình là một
phần của âm môn nằm giữa hai âm môi bé và mở rộng vào trong đến rãnh màng trinh.
Các tuyến Bartholin nằm ở hai bên tiền đình. Chúng sản xuất ra chất nhờn và góp phần
bôi trơn trong quá trình giao hợp. Các tuyến Skene là một cặp nằm cạnh niệu đạo.
Ngoài ra, còn có các tuyến tiền đình nhỏ nằm quanh tiền đình.
Lớp sâu chứa màng sàn chậu (perineal membrane) và các cơ thuộc lớp sâu mà
trước đây người ta cho rằng đó là cơ ngang sàn chậu sâu (deep transverse perineal
m.). Nhưng nhờ có sự ra đời của phương tiện chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ
(MRI) đã chứng minh lớp sâu của sàn chậu trước gồm phức hợp nhiều cơ nén và thắt
của niệu dục như cơ nén niệu đạo (compressor urethral m.), cơ thắt niệu đạo âm
đạo (urethrovaginal sphincter m.), cơ ngang âm đạo (transverse vaginal m.) và lớp cơ
trơn của niệu đạo âm đạo (smooth m.).
1.2.2. Sàn chậu sau
Là một hố lớn hình tam giác, có ba đỉnh là xương cụt và hai ụ ngồi. Ba cạnh là cơ
ngang sàn chậu nông và hai dây chằng cùng ụ ngồi (sacrotuberous ligament). Sàn chậu
sau chứa đường ra của ống tiêu hóa (hậu môn) và hai khối mỡ hai bên có chức năng
đệm nằm trong hai hố ngồi trực tràng.


Sàn chậu sau chứa các lớp cơ như cơ mu cụt, cơ hông cụt, cơ mu trực tràng, cơ thắt
ngoài hậu môn, … (Sẽ được mô tả kỹ trong phần giải phẫu hệ cơ sàn chậu).
2.
GIẢI PHẪU HỌC TĨNH VÙNG SÀN CHẬU NỮ
2.1. Hệ Xương
Khung xương chậu bao gồm 2 xương chậu, khớp với xương cùng ở phía sau và
khớp với nhau ở phía trước qua khớp mu. Mỗi xương chậu gồm xương hông, xương
ngồi và xương mu liên kết với nhau qua các khớp sụn ở người trẻ, cốt hóa khi trưởng
thành. Khung xương chậu gồm 2 tầng: chậu hông lớn (đại khung) và chậu hông bé (tiểu
khung). Chậu hông lớn chứa các tạng trong ổ bụng. Chậu hông bé hẹp hơn, nằm dưới
và liên tục với chậu hông lớn, chứa các tạng chậu. Khung chậu nữ có đường kính rộng

hơn và tròn hơn khung chậu nam. Đường kính trên rộng giúp cho đầu thai nhi dễ dàng
đi qua khi rặn sanh (Hình A). Đường kính dưới nếu rộng lại là tiền đề cho những suy
yếu của sàn chậu sau này. Khung chậu có nhiều ụ lồi và gờ, là chỗ bám cho dây chằng,
cơ và các lớp mạc (Hình B). Trong đó một số cấu trúc giữ vai trò quan trọng nâng đỡ
tạng sàn chậu, và cũng là các mốc giải phẫu thường dùng trong các phẫu thuật phục
hồi sa nhão ba tạng chậu; đó là cung gân mạc chậu (arcus tendineus fascia pelvis ATFP), ụ nhô xương cùng (promontorium), dây chằng cùng gai (sacrospinous
ligament), phức hợp dây chằng chính tử cung cùng (cardinal uterosacral lig.),…
2.2. Hệ cơ nâng đỡ của sàn chậu
2.2.1. Hoành chậu
Hoành chậu (pelvic diaphragm) bao gồm cơ nâng hậu môn (levator ani) và mạc
bao phủ trên và dưới nó. Cơ nâng hậu môn hoạt động hòa hợp đối ứng với các cơ của
thành bụng, đảm nhận trách nhiệm nâng đỡ cả tạng chậu và tạng bụng, duy trì sự cân
bằng của áp lực nội bụng. Cơ nâng hậu môn gồm có ba phần được đặt tên theo nguyên
ủy và bám tận của mỗi phần, đó là cơ mu cụt (pubococcygeus m.), cơ mu trực tràng
(puborectalis m.) và cơ hông cụt (iliococcygeus m.) [28].
2.2.1.1. Cơ mu cụt, cơ mu trực tràng và cơ hông cụt
Phần trước và trong là cơ mu cụt có dạng quai hình chữ V hoặc U mà nguyên
ủy là từ mặt sau xương mu, mỗi bên cách khoảng 1,5 cm từ trung tâm của khớp hàn mu
và 1/3 trước của cung gân cơ nâng hậu môn (arcus tendineus levator ani - ATLA). Cơ
thường dày hơn dọc theo mép trong hơn là hai cơ kia, bụng cơ này dày 1cm đến 2cm.
Cơ xuôi xuống và ra sau dọc theo hai bên của khe cơ nâng(levator hiatus) và sau đó
hợp nhất thành một tấm trên đường giữa nối từ mô sau trực tràng đến xương cụt, được
gọi là bản cơ nâng (levator plate). Trên đường đi, vài thớ cơ và mạc từ phần trong và
trước nhất của cơ mu cụt giao chéo với nhau ở hai bên niệu đạo (cơ mu niệu đạo
– pubourethralis m.), đoạn dưới âm đạo (cơ mu âm đạo - pubovaginalis m.) và nút sàn
chậu (cơ mu nút sàn chậu - puboperinealis m.), nhưng bó mạnh hơn cả chạy bám vào


hai cạnh sau bên của trực tràng (cơ mu trực tràng), và một ít sợi bám vào cơ thắt hậu
môn ngoài (cơ mu hậu môn - puboanalis m.). Do chúng có vai trò chính tạo nên góc

sinh lý tự chủ của các tạng chậu (góc bọng đái niệu đạo, góc hậu môn trực tràng) nên
cơ mu cụt giữ tầm quan trọng lớn nhất đối với các nhà niệu dục và sàn chậu học [24].
Cơ mu trực tràng hợp lại phía sau trực tràng tạo thành vòng hậu môn trực
tràng (anorectal ring)có thể nhìn thấy trên phim cộng hưởng từ và sờ thấy được khi
thăm khám trực tràng. Cơ mu trực tràng giữ vai trò quan trọng trong duy trì góc hậu
môn trực tràng, kiểm soát sự tự chủ của sinh lý đại tiện [23 ].Một trong những nguyên
nhân thường gặp của táo bón là bệnh lý co thắt cơ mu trực tràng nghịch lý (anismus),
do cơ không xóa bớt góc sinh lý hậu môn trực tràng lúc rặn.
Phần cuối cùng của cơ nâng hậu môn được gọi là cơ hông cụt, nó hơi mỏng và
dẹt hơn cơ mu cụt và dày độ 0,5 đến 1 cm, nguyên ủy từ mặt của mạc cơ bịt trong chạy
dọc theo một đường từ sau xương mu đến gai tọa (2/3 sau), được gọi là đường trắng
hay cung gân cơ nâng hậu môn. Nó bám tận vào bờ bên của phần dưới xương cùng và
xương cụt, góp phần tạo thành hai phần bên của bản cơ nâng.
Một cơ khác không thuộc cơ nâng hậu môn nhưng tạo nên phần sau của hoành
chậu gọi là cơ cụt (coccygeus muscle). Nó có nguyên ủy từ gai tọa và bám tận vào bờ
bên của xương cụt và phần dưới xương cùng. Nó đi theo đường đi của dây chằng cùng
gai và nằm ở bờ trên của dây chằng khỏe mạnh này.
2.2.1.2. Bản cơ nâng và ống cơ nâng hậu môn
Bản cơ nâng hậu môn được tạo thành bởi sự hòa lẫn của cơ hông cụt và các
sợi sau của cơ mu cụt, và là nơi nâng đỡ cho các tạng trong khung chậu. Khi cơ thể
đứng thẳng, bản cơ nâng nằm ngang nâng đỡ trực tràng và 2/3 trên của âm đạo. Theo
Ahmed Shafik [1] phức hợp cơ nâng hậu môn có thể chia làm hai phần: phần nằm
ngang là bản cơ nâng (gồm 2 cơ mu cụt và hông cụt) và phần thẳng đứng là ống cơ
nâng (gồm cơ mu trực tràng và dải treo). Phụ nữ dưới các tác động như lớn tuổi, sanh
đẻ theo đường âm đạo nhiều lần, tăng áp lực nội bụng mạn tính (bệnh tắc nghẽn phổi
mạn tính, táo bón…) sẽ làm cơ nâng hậu môn bị suy yếu từ đó bản cơ nâng bị sa xuống
(hội chứng sa sàn chậu), hậu quả là khe cơ nâng bị toác rộng dẫn đến sa thấp thứ phát
các tạng chậu.
Cấu trúc của ống cơ nâng (levator tunnel) rất phức tạp, kể cả nguyên ủy và bám
tận vẫn chưa được hiểu biết một cách tường tận. Gần đây có tác giả cho rằng ống cơ

nâng chủ yếu được tạo nên bởi bó dọc kết hợp, đầu trên phát xuất từ bờ cơ nâng hậu
môn, gồm các thớ xơ cơ chạy xuống theo rãnh gian cơ thắt và phần lớn tận hết ở dưới
da niêm ống hậu môn, vừa có tác dụng treo các đám rối trĩ trong đồng thời treo nâng
ống hậu môn góp phần trong rặn tháo phân lúc đại tiện. Cũng có tác giả khác đề cập
đến một lớp cơ vân chạy dọc mặt sau ống hậu môn, có nguyên ủy là bản nâng và bám


tận ở đầu trên cơ thắt ngoài, gọi là bó cơ dọc hậu môn (longitudinal muscl of the anus LMA) có vai trò duy trì góc hậu môn trực tràng góp phần kiểm soát cơ chế đại tiện [1].
2.2.1.3. Hệ cơ thắt hậu môn
Bao quanh phần thấp nhất của ống tiêu hóa dưới (ống hậu môn) là hệ cơ thắt
gồm cơ thắt hậu môn trong (cơ trơn) và cơ thắt hậu môn ngoài (cơ vân). Hệ cơ thắt góp
phần quan trọng trong duy trì tính tự chủ của ống hậu môn, đồng thời góp phần nâng đỡ
vùng sàn chậu sau nhờ các bó sợi cơ hòa dính vào nút sàn chậu ở phía trước và dây
chằng hậu môn cụt (anococcygeal lig.) bám vào mỏm xương cụt ở phía sau.
2.2.2. Hoành niệu dục (Màng sàn chậu)
Màng sàn chậu (perineal membrane) trước đây gọi là hoành niệu dục (urogenital
diaphragm), là một cấu trúc hình tam giác của mô sợi cơ che phủ ngõ ra vùng chậu
trước. Sự thay đổi tên gọi phản ánh một sự hiểu biết khác nhau gần đây của cấu trúc
này. Thay vì gọi là Hoành (hai lớp mô liên kết với cơ nằm giữa), nó dường như là một
tấm mô liên kết dày [7]. Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về bản chất hoành niệu dục là một
lớp cơ trải rộng ngang mức vòm vệ và 2 cành ngồi mu (cơ ngang sàn chậu sâu) kẹp
trên và dưới là 2 lớp mạc, hoặc là 3 cơ vân nằm cạnh nhau (cơ mu niệu đạo, cơ thắt
niệu đạo và cơ niệu đạo âm đạo) kèm theo một lớp mạc (màng sàn chậu) nằm bên
dưới. Dù còn tranh cãi, nhưng phương tiện chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ đã có
thể minh họa rõ ràng cấu trúc vùng này.
Màng sàn chậu chạy nối hai mặt trong của hai cành tọa mu và được xuyên qua
ở đường giữa bởi niệu đạo và âm đạo; bằng cách đính vào các cấu trúc này, nó giúp
giữ chúng ở tại chỗ. Các sợi sau của màng sàn chậu được cố định vào nút sàn chậu.
Các cơ ngang chậu nông, và các cơ ngồi hang và hành xốp nằm nông dưới màng sàn
chậu chìm sâu trong các mô mềm âm hộ âm đạo; chúng dường như ít quan trọng trong

việc nâng đỡ niệu dục. Niệu đạo được giữ tại chỗ bởi hai hệ thống. Nó được treo bởi
màng sàn chậu và gắn vào xương mu, và nâng đỡ bởi mô liên kết chạy giữa rãnh trước
âm đạo và các cung gân. Milley và Nichols [26]nghiên cứu về mô liên kết nâng đỡ của
niệu đạo và xác nhận các quan sát của Zacharin rằng hầu hết chiều dài niệu đạo được
treo vào xương mu bằng các dây chằng mu niệu đạo (pubourethral ligaments) trước,
sau và giữa uốn cong, đối xứng hai bên. Những nghiên cứu này tiếp tục cho thấy các
dây chằng trước và sau được hình thành bởi những quặt ngược của những lớp mạc
dưới và trên của màng sàn chậu. Khi nghiên cứu bằng kính hiển vi điện tử và hóa mô
thần kinh (neurohistochemistry), các bó cơ trơn trong lớp mô này được kết hợp với
nhiều sợi thần kinh tự chủ. Thuật ngữ dây chằng do đó lầm lẫn, vì những cấu trúc này
chứa các yếu tố co bóp dưới sự kiểm soát của thần kinh [9].
Các cơ nông ngồi hang và hành xốp, cũng như những bó nhỏ của cơ ngang sàn
chậu nông, tạo thành mặt dưới của hoành niệu dục. Cấu trúc này nối liền khoảng trống


giữa cành dưới xương mu và nút sàn chậu, đóng kín khe niệu dục (khe cơ nâng), nâng
đỡ và có tác dụng như là một cơ thắt đầu xa âm đạo, và bới vì nó bám vào các cơ vân
quanh niệu đạo, nên còn có tác dụng giúp đi tiểu tự chủ. Cấu trúc này đồng thời cũng
nâng đỡ niệu đạo xa. Tam giác hậu môn ở phía sau không có các cấu trúc cơ ngang
hay mạc ngang tương tự. Hố ngồi trực tràng là khoảng không nằm 2 bên hậu môn bên
dưới hoành chậu [21].
2.2.3. Nút sàn chậu
Nút sàn chậu là một cấu trúc đàn hồi sợi cơ hình tháp nằm trên đường giữa, ở giữa âm
đạo và hậu môn,và trên một đường thẳng nối giữa hai ụ ngồi; nó chứa nhiều mô đàn
hồi. Nó sẽ tùy thuộc vào từng cá nhân về tính cường cơ, độ dày, và thành phần. Đây là
một điểm hội tụ của nhiều cấu trúc khác nhau (cơ trơn, sợi đàn hồi và đầu tận cùng thần
kinh), các cơ ngang sàn chậu nông và sâu, cơ hành xốp, bó nông cơ thắt hậu môn
ngoài, một số sợi của cơ mu cụt (cơ mu âm đạo và cơ mu nút sàn chậu), màng sàn
chậu và cơ âm đạo sau. Nó được giới hạn ở trước bởi âm đạo và ở sau bởi trực tràng.
Đỉnh của nút sàn chậu liên tục với vách trực tràng âm đạo (mạc Denonvilliers). Khi cấu

trúc này bị nhão rách sẽ dễ tạo ra sự hình thành của một túi sa trực tràng giữa âm đạo
hoặc thấp (mid, low rectocele). Để tái dựng sàn chậu, đỉnh của nút sàn chậu này phải
được gắn lại vào đầu dưới của thành sau âm đạo và vách trực tràng âm đạo.
Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh giải phẫu của vùng sàn chậu sau bằng cách
sử dụng cộng hưởng từ và tái thiết hình ảnh ba chiều từ những phụ nữ chưa sinh
không triệu chứng. Vùng này được giới hạn phía dưới bởi nút sàn chậu, phía trước bởi
thành sau âm đạo, và phía sau bởi cơ nâng hậu môn và xương cụt. Vùng sau này được
nâng đỡ ở phần trên bởi dây chằng tử cung cùng, ở phần giữa do tiếp xúc trực tiếp với
mặt bên của cơ nâng hậu môn và ở phần dưới bằng cách hòa lẫn với âm đạo và nút
sàn chậu [12]. Như vậy, các tạng chậu với 2 tầng cơ nâng đỡ chính: tầng trên là hoành
chậu và tầng dưới với màng sàn chậu ở phía trước và cơ thắt hậu môn ở phía sau.
2.3.
MẠC NỘI CHẬU
Bọng đái (bàng quang), niệu đạo và âm đạo bám vào thành chậu bằng một hệ
thống mô liên kết có tên là mạc nội chậu (endopelvic fascia). Cấu trúc này nằm ngay
dưới phúc mạc, là một lớp liên tục với nhiều chỗ dày mỏng khác nhau. Mạc nội chậu
liên tục với mạc tạng, tạo thành các khoang chứa đựng các cơ quan và cho phép các
cơ quan di động và thay đổi thể tích. Từng vị trí riêng biệt của mạc nội chậu đều có tên
riêng, đặc biệt là các dây chằng. Mạc nội chậu và dây chằng có tác dụng tương tự như
một tấm lưới gồm sợi collagen xen lẫn sợi đàn hồi, cơ trơn, nguyên bào sợi và mạch
máu. Dây chằng chính, cấu trúc treo tử cung vào thành chậu, chứa đựng các động
mạch và tĩnh mạch. Các cấu trúc khác, như các chỗ bám của mạc nội chậu vào thành
chậu (cung gân mạc chậu), chủ yếu là sợi collagen.


2.3.1. Các cấu trúc nâng đỡ sàn chậu trước
Nhiều tác giả thống nhất rằng mô liên kết nâng đỡ niệu đạo, bọng đái, âm đạo trải rộng
qua hoành chậu và bám vào cung gân mạc chậu. Một ý kiến thống nhất khác là võng
treo thuộc thành trước âm đạo (vaginal hammock), khép kín khoảng hở ở giữa khe niệu
dục, nâng đỡ cổ bọng đái và niệu đạo. Tuy nhiên, vẫn còn bất đồng về các cấu trúc liên

kết bám vào võng treo này.
Dây chằng mu niệu đạo (pubourethral lig.) là cấu trúc mô liên kết chạy từ niệu đạo cho
đến xương mu. Nhiều tác giả mô tả dây chằng mu niệu đạo là cấu trúc nâng đỡ và đóng
kín cổ bọng đái. Tuy nhiên, vài tác giả khác mô tả sự hiện diện của cơ trơn và thần kinh
giữa niệu đạo gần (cổ bọng đái) và xương mu thì cho rằng cấu trúc này nghiêng về
chức năng đóng mở cổ bọng đái khi đi tiểu hơn là đơn thuần nâng đỡ niệu đạo. Vì có
sự bám dính giữa 1/3 dưới của niệu đạo với xương mu nên cũng có ý kiến cho rằng có
2 cấu trúc riêng biệt – một nâng đỡ ở niệu đạo xa và một gần cổ bọng đái, mở ra khi đi
tiểu. Phần nâng đỡ ở xa đã được mô tả như là mô liên kết nối liền thành âm đạo và mô
quanh niệu đạo vào cung gân mạc chậu của mạc chậu và các cơ nâng. Vì cung gân
mạc chậu gắn vào xương mu, chúng ta sẽ sờ được các dây chằng này khi bóc tách sau
xương mu. Nhìn chung, những dây chằng này giữ vai trò quan trọng trong nâng đỡ niệu
đạo [4].
Một nghi vấn khác là về số lượng mô liên kết nâng đỡ ở thành trước âm đạo.
Mặc dù thành trước âm đạo được cấu tạo từ niêm mạc, cơ và thanh mạc (các cấu trúc
chung quanh như niệu đạo, bọng đái đều có cấu tạo tương tự), nhưng nhiều tác giả chỉ
xem thành trước như một lớp mạc. Weber và Walters đã trích dẫn nhiều bài báo của cả
2 luận điểm và kết luận không có một lớp mạc đặc biệt nào, trong khi DeLancey mô tả
có một lớp mạc nằm dưới niệu đạo và nằm trong thành trước âm đạo
Các dây
chằng niệu đạo chậu từ mạc dưới niệu đạo, từ cổ bàng quang và niệu đạo gần chạy
đến các cơ nâng và cung gân mạc chậu đã được minh họa trên MRI. Sự tồn tại của
những dây chằng này như là những thực thể riêng biệt không thuộc võng liên kết nâng
đỡ niệu đạo gần vẫn còn là vấn đề đang tranh cãi. Ở tầng đáy bàng quang, có một số
mạc nội chậu nhỏ nối giữa bàng quang và cơ âm đạo. Tại đây, các phương tiện nâng
đỡ từ âm đạo chạy đến bám vào cung gân mạc chậu 2 bên.
Mạc mu cổ (pubocervical fascia) đã được mô tả như là phần kéo dài từ khớp
mu, chạy dọc theo thành trước âm đạo, hòa lẫn vào mạc quanh cổ tử cung. Mạc mu cổ
tiếp tục sang bên vào cơ mu cụt và cũng được treo vào cung gân mạc chậu. Sự tồn tại
của mạc mu cổ như là một cấu trúc giải phẫu rõ ràng hiện vẫn còn đang bàn cãi. Tuy

nhiên, dù mạc dưới niệu đạo có tồn tại hay không, thành trước âm đạo vẫn nâng đỡ
niệu đạo bằng các gân bám hai bên vào cơ mu cụt và vào cung gân mạc chậu. Về căn


bản, đó là một cái võng đôi. Khi các tạng chậu sa càng nhiều, lớp dưới niêm của âm
đạo càng dày và càng phì đại [6].
Tóm lại:
·
Hoành niệu dục đóng kín khe niệu dục, nâng đỡ và có tác dụng tương tự cơ thắt
ở phần thấp âm đạo, nâng đỡ phần thấp niệu đạo, và hỗ trợ cho sự tự chủ đi tiểu (cùng
với các cơ vân quanh niệu đạo).
·
Vẫn còn tranh cãi về việc thành trước âm đạo có hay không lớp mạc dưới niệu
đạo. Tuy nhiên, thành trước âm đạo vẫn nâng đỡ niệu đạo bằng những dây chằng bên
bám vào cơ nâng hậu môn (cơ mu cụt) và vào cung gân mạc chậu.
·
Sự kết hợp giữa cơ vân và cơ trơn, mô liên kết, niêm mạc và dưới niêm mạc là
cần thiết để đảm bảo chức năng của cơ thắt niệu đạo, vốn có vai trò giữ nước tiểu trong
ống tiểu, nén ép thành niệu đạo, là đối trọng bù trừ cho sự tăng áp lực ổ bụng
·
Lý thuyết võng mô tả sự nâng đỡ niệu đạo là sự kết hợp hoạt động của gân mạc
và cơ, hình thành một võng nâng mà niệu đạo sẽ đè nén vào đó khi tăng áp lực ổ bụng.
2.3.2. Trục và các phương tiện nâng đỡ của Âm đạo
Hình. Mô phỏng các cấu trúc nâng đỡ âm đạo
“Nguồn: Springer medizin verlag.” [28]
Có thể mô phỏng tạng chậu và sàn chậu như hình một cái cầu. Hai chân cầu là xương
mu (PS) ở trước và xương cùng cụt (S) ở sau. Âm đạo (vagina) chính là nền của cầu
được treo bởi hệ thống cáp treo là các dây chằng. Có một dây chằng nối từ trước ra
sau, từ xương mu tới xương cùng đó là cung gân mạc chậu (ATFP). Ở phía trước, cung
gân mạc chậu được tăng cường bởi dây chằng mu niệu đạo (PUL), còn ở phía sau

được tăng cường bởi dây chằng tử cung cùng (USL). Mạc nội chậu (F) chính là bệ đỡ
của thành cầu. Các cơ của hoành chậu và các dây chằng kéo ra phía trước và phía sau
để âm đạo được dãn thẳng và làm cầu vững chắc.
Cơ mu cụt (PCM) kéo tạng chậu, sàn chậu về phía trước; bản cơ nâng (LP) kéo sàn
chậu ra phía sau; bó dọc cơ hậu môn (LMA) kéo sàn chậu xuống dưới. Lực kéo của các
cơ này giúp tạo góc sinh lý của ba tạng chậu. Tuy nhiên, có lẽ cơ quan trọng nhất góp
phần chính yếu cho chức năng tự chủ tiểu đại tiện là cơ mu cụt [28].
Âm đạo được gắn hai bên vào thành khung chậu bởi cấu trúc mô liên kết dày và cơ trơn
hòa dính chặt vào lớp vỏ bao của các mạch máu âm đạo. Những cấu trúc này sẽ cố
định vị trí âm đạo từ bên này sang bên kia, và các yếu tố cơ cung cấp một số cường cơ
nhất định, cho phép nó thích ứng với những thay đổi theo áp lực. Ở đường giữa, âm
đạo được phép tự do căng dãn từ cả hai phía bàng quang và trực tràng do các khoang
vô mạch tương đối bàng quang âm đạo và trực tràng âm đạo. Vách trực tràng âm đạo
hòa lẫn với thành sau âm đạo tạo thành lớp lót trước của khoang trực tràng âm đạo.


Thành sau âm đạo dài khoảng 10 cm. Vì cổ tử cung được định hình vào thành trước âm
đạo, nên chiều dài của thành trước âm đạo cộng với cổ tử cung xấp xỉ chiều dài của
thành sau. Lớp bao mô liên kết ngoài của âm đạo liên tục lên trên với lớp bao cổ tử
cung. Âm đạo lớn nhất ở 1/3 giữa và trên. Mô liên kết ở cạnh bên 1/3 dưới âm đạo
được gắn vào các sợi của cơ mu cụt (sợi Luschka) và các sợi cố định vào màng sàn
chậu. Có hai cung gân ở mỗi bên của khung chậu. Cung gân cơ nâng (Arcus tendineus
levator ani - ATLA) chạy từ phía sau của xương mu đến gai tọa. Phía trong cung này là
cung gân mạc chậu (Arcus tendineus fascia pelvis-ATFP) (hình 7,14,15). Mặc dù có sự
thay đổi tùy theo người về khoảng cách giữa hai cung tại nguyên ủy và mức trải dài ra
bên, nhưng chúng vẫn gặp nhau ở gai tọa. Có một bó mô liên kết chạy giữa rãnh âm
đạo trước và các cung gân. Các cung gân là một cấu trúc quan trọng tại thành bên
khung chậu. Nó là một điểm neo chắc chắn được sử dụng trong phẫu thuật tái tạo vùng
chậu để nâng đỡ cho âm đạo, như phẫu thuật phục hồi cạnh âm đạo cũng như phẫu
thuật sử dụng các mảnh ghép nhằm mục đích tái tạo vùng chậu để phục hồi sự nâng đỡ

sàn chậu của các cung trở lại bình thường.
Ở người nữ sống khỏe mạnh, trục âm đạo phần trên gần như nằm trong mặt phẳng
ngang khi bệnh nhân ở vị trí đứng. âm đạo và tử cung bình thường được nâng đỡ chủ
yếu bởi các cơ sàn chậu với sự giúp đỡ của các mô liên kết sợi cơ của âm đạo, gọi là
"mạc nội chậu". Khi các cơ vân của vùng chậu được thư giãn tạm thời như trong lúc đi
tiểu hoặc đại tiện, hoặc thường xuyên như trong trường hợp giãn tạng chậu thì các mô
liên kết có trách nhiệm đơn độc trong nâng đỡ vùng chậu [5]. Thuật ngữ " mạc nội chậu
" đã được sử dụng để mô tả một lớp mô sợi nang (fibroareolar tissue) đem theo sự
cung cấp máu, tác dụng như là một mạc treo sau phúc mạc đi đến các cơ quan nội
tạng. Cấu trúc này chia khoang sau phúc mạc thành những mặt phẳng vô mạch. Ở phía
trước, mạc mu cổ (pubocervical fascia) gắn từ cổ tử cung và âm đạo đến hai thành bên
vùng chậu. Thành sau âm đạo được gắn vào hai thành bên vùng chậu do mạc trực
tràng âm đạo (rectovaginal fascia). Tuy nhiên, lớp này không nên được gọi là "mạc". Về
mặt mô học, nó là cơ âm đạo, hay là lớp sợi cơ dưới biểu mô của âm đạo [5], [34].
Vì lý do này, cấu trúc trước đây gọi là " mạc trực tràng âm đạo " sẽ được gọi thành "cơ
âm đạo". Đoạn trên Âm đạo nằm tựa trên trực tràng, rồi tiếp tục nằm tựa trên và song
song với bản cơ nâng. Đây là vị trí gần như nằm ngang của bản cơ nâng nâng đỡ cho
các phần thuộc trục ngang âm đạo. Bản cơ nâng được hình thành bởi sự hòa lẫn của
cơ nâng hậu môn ở phía sau trực tràng, từ ngay phía sau khe nâng đến xương cụt.
Trực tràng, âm đạo và niệu đạo đi xuyên qua khe nâng. Mặc dù cổ tử cung và phần trên
âm đạo di động đáng kể, nhưng chúng ít nhiều được neo giữ tại vị trí trên bản nâng do
phức hợp dây chằng chính - tử cung cùng.


Như mô tả của DeLancey vào năm 1992 [11], cấu trúc nâng đỡ âm đạo được hình
thành ở ba mức khác nhau: Mức I (thẳng đứng, cố định) - Phức hợp dây chằng chính tử cung cùng nâng đỡ đoạn trên âm đạo và cổ tử cung. Mức II (nằm ngang, di động) Cấu trúc nâng đỡ cạnh âm đạo ở hai bên âm đạo (mạc nội chậu: mạc mu cổ, mạc trực
tràng âm đạo) đi đến cung gân mạc chậu. Mức III (thẳng đứng, cố định) - Cấu trúc nâng
đỡ đoạn xa âm đạo đến sàn chậu (đoạn hòa dính âm đạo niệu đạo).
Tổn thương phần trên của hệ thống treo có thể gây sự lộn ngược của đoạn trên âm
đạo, thường đưa tới sa thấp cổ tử cung và thoát vị túi cùng âm đạo; tổn thương ở phần

thấp hơn của hệ thống nâng đỡ có nhiều khả năng đưa đến sự lộn ngược của đoạn
dưới âm đạo, bao gồm túi sa bọng đái (Cystocele), túi sa trực tràng (Rectocele) và sa
sàn chậu. Trong hầu hết trường hợp, không chỉ có một vị trí hoặc một mức độ tổn
thương nào đó sẽ phải được sửa chữa hoặc phục hồi; mà rất nhiều trường hợp, chúng
xuất hiện với nhiều kết hợp khác nhau vào các thời điểm khác nhau của cuộc đời, từ
các yếu tố nguyên nhân khác nhau, ở mức độ khác nhau, và với mức độ triệu chứng
khuyết tật khác nhau.
2.3.3. Các cấu trúc nâng đỡ vùng đỉnh
Mô cận âm đạo (paracolpium) và mô cận tử cung (parametrium) là những mô liên kết
lần lượt bao quanh âm đạo và tử cung. Ở đoạn giữa âm đạo, paracolpium hòa lẫn vào
thành và mạc chậu ở hai bên. Dây chằng chính (cardinal lig.) hay còn gọi là dây chằng
ngang cổ của Mackenrodt, trải dài từ bờ bên của cổ tử cung và phần trên âm đạo đến
thành chậu bên. Dây chằng chính có nguyên ủy rộng: từ vùng quanh hố ngồi lớn ở trên
cơ hình lê (piriformis), từ khớp cùng chậu của xương chậu và từ thành bên xương cùng.
Dây chằng chính là phần dày nhất, thấp nhất của dây chằng rộng. Ở bên, dây chằng
chính liên tục với mô liên kết bao quanh bó mạch hạ vị. Ở giữa, dây chằng chính liên
tục với paracolpium và parametrium cũng như với mô liên kết của thành trước âm đạo
(mạc mu cổ).
Dây chằng tử cung cùng (uterosacral lig.) bám vào cổ tử cung và phần trên của âm
đạo vòng sang hai bên và ra sau. Phía sau, dây chằng tử cung cùng bám vào mạc
trước xương cùng ngay trước khớp cùng chậu. Mô liên kết của dây chằng tử cung cùng
liên tục với mô liên kết của dây chằng chính tạo thành một phức hợp dây chằng bao
quanh cổ tử cung. Dây chằng chính và dây chằng tử cung cùng giữ tử cung và phần
trên âm đạo vào vị trí thích hợp tựa trên bản nâng hậu môn. Theo Raz và cộng sự [29],
dây chằng chính và dây chằng tử cung cùng không trực tiếp tham gia vào sự tự chủ
nhưng chúng có vai trò quan trọng trong việc nâng đỡ đáy bàng quang trong phẫu thuật
chỉnh sửa sa bàng quang. Việc nhão đứt phức hợp dây chằng chính - tử cung cùng là
nguyên nhân chính của sa tử cung và sa vòm âm đạo (sa sinh dục).
2.3.3. Các cấu trúc nâng đỡ sàn chậu sau

Thành sau âm đạo, bên dưới dây chằng chính, được nâng đỡ từ hai bên bởi
paracolpium, có nguyên ủy bám vào mạc nội chậu (tại khu vực này được xem như mạc
trực tràng âm đạo) và hoành chậu. Các lớp mạc trước và sau hợp lại ở hai bên âm đạo.
Theo Delancey, mạc trực tràng âm đạo được tìm thấy chủ yếu ở hai bên, rất mỏng ở
đường giữa thành sau âm đạo (nguyên nhân của túi sa trực tràng đường giữa). Tuy
nhiên, vách ngăn trực tràng âm đạo được cấu tạo bởi mô sợi cơ đàn hồi, trải dài từ
phúc mạc ngang mức túi cùng Douglas (vị trí của túi sa trực tràng cao) đến nút sàn
chậu (vị trí của túi sa trực tràng thấp). Trong bào thai, khoang phúc mạc kéo dài đến
ngay trên nút sàn chậu, nhưng sau đó biến mất trong những tháng đầu. Các lớp phúc
mạc dính lại (mạc Denonvilier) có thể trở thành một phần của vách ngăn trực tràng âm
đạo, bám chặt vào mặt dưới của thành sau âm đạo. Mạc Denonvilier tạo thành bờ trước
của một khoang ẩn: khoang trực tràng âm đạo. Vách ngăn trực tràng âm đạo, nếu
nguyên vẹn bình thường, sẽ cho phép sự di chuyển độc lập của thành trực tràng và
thành âm đạo.
Ở đoạn xa âm đạo, 2 – 3 cm trên màng trinh, do thành âm đạo trực tiếp bám vào
các cấu trúc chung quanh (hoàn toàn không gián đoạn với paracolpium) nên âm đạo
đoạn này bị cố định. Phia trước, âm đạo hòa dính với niệu đạo và mô liên kết của màng
và cơ sàn chậu (hoành niệu dục). Ở hai bên, nó xen lẫn vào các cơ nâng hậu môn, và
phía sau hòa vào nút sàn chậu. Mạc trực tràng âm đạo dày nhất ở vùng này.
3. GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG SÀN CHẬU NỮ
3.1. Sa bản và ống cơ nâng hậu môn:
Bình thường, bản nâng (Levator Plate) và khe nâng (Levator Hiatus) có tác dụng khép
chặt các trục của tạng chậu (niệu đạo, âm đạo, ống hậu môn) và góp phần tạo nên góc
sinh lý cho 3 tạng chậu. Ngoài ra, bản cơ nâng còn là điểm tựa ngồi lên của cả 3 tạng
chậu (bọng đái, tử cung, trực tràng) có tác dụng nâng đỡ giúp chúng luôn nằm trên
đường mu cụt (Pubococcygeal Line - PCL) kể cả lúc rặn.
Dưới tác động của yếu tố rặn gắng sức kéo dài khi sanh đẻ hoặc táo bón mạn tính sẽ
chấn thương trực tiếp lên các cấu trúc nâng đỡ các tạng chậu, đặc biệt là với đường nối
giữa của bản cơ nâng hậu môn làm bản và khe cơ nâng bị toác rộng, kế đến là tổn

thương mạc nội chậu và các dây chằng treo giữ các tạng chậu, hậu quả dẫn đến sự sa
nhão không tránh khỏi của cả 3 tạng chậu. Ngoài ra ở vùng sàn chậu sau, ống cơ nâng
hậu môn cho đến nay vẫn là một cấu trúc giải phẫu chưa được hiểu biết tường tận.
Theo chúng tôi thì bó dọc giữa của ống HMTT là thành phần chính của cấu trúc này, có
nguyên ủy là bờ tự do của khe cơ nâng hậu môn và bám tận là các dây chằng treo trĩ
(dây chằng Parks). Suy yếu các điểm bám tận này sẽ tạo nên các bệnh thường gặp ở
vùng hậu môn như trĩ (kèm thêm yếu tố sa dãn đám rối tĩnh mạch trĩ), sa niêm trong
HMTT (lồng trong), sa niêm ngoài hậu môn. Để điều trị các thương tổn này khi có chỉ


định, có thể sử dụng phẫu thuật khâu treo (Rectal mucosal plication) để phục hồi phần
bám tận và phẫu thuật khâu bản nâng qua ngõ sau hậu môn (Retoanal levator plate
myorraphy) để phục hồi phần nguyên uỷ của bó dọc giữa ống HMTT (điều trị sa trực
tràng, trĩ vòng nặng).
3.2. Tổn thương mạc nội chậu (Endopelvic fascia) và các dây chằng sàn chậu (Perineal
ligaments):
Các cấu trúc nâng đỡ của vùng chậu được De Lancey (1993) ví như hình ảnh cái lều và
phân làm 3 mức độ:
Ø
Đỉnh lều (De Lancey I) cố định: còn gọi là vùng đỉnh (Apical compartment) ở ngang
mức vòng cổ tử cung (Cervical ring), là nơi bám tận ( ở vị trí 5 và 7giờ của vòng cổ) của
phức hợp dây chằng chính tử cung cùng (Cardinal uterosacral ligaments), nếu bị tổn
thương sẽ dẫn đến sa sinh dục (tử cung và vòm âm đạo).
Ø
Thành lều (De Lancey II) là phần nằm ngang, di động của âm đạo:
- Thành trước âm đạo: bao gồm dây chằng mu niệu đạo (Pubourethral ligament) và
mạc mu cổ (Pubocervical fascia), khi bị tổn thương sẽ dẫn đến rối loạn tiểu tiện do sa
niệu đạo (Urethrocele) gây són tiểu (stress incontinence) và sa bọng đái (Cystocele) gây
tiểu gấp (urgency incontinence), nếu sa cả hai (Urethrocystocele) bệnh nhân sẽ mắc rối
loạn tiểu thể hỗn hợp (mixed incontinence).

- Thành sau âm đạo: Vách trực tràng âm đạo (Rectovaginal septum), gọi là vách là vì
ngoài lớp mạc trực tràng âm đạo (mạc Denonvillier) lớp này còn có thêm lớp cơ âm
đạo. Vách có 3 vị trí có thể bị tổn thương:
+ Nguyên ủy của vách trực tràng âm đạo bám vào mặt sau vòng xơ cổ tử cung, nếu bị
tổn thương túi cùng Douglas bị toác rộng dẫn đến túi sa trực tràng cao (High rectocele)
bao gồm sa ruột non (Enterocele) hoặc sa đại tràng chậu hông (Sigmoidocele) hoặc sa
mỡ phúc mạc (Peritoneocele).
+ Vị trí đường giữa và 2 bên của vách trực tràng âm đạo, khi bị tổn thương sẽ dẫn
đến túi sa trực tràng giữa (Mid rectocele).
+ Vị trí bám tận vào thể sàn chậu (Perineal body), nếu bị rách đứt sẽ dẫn đến túi sa
trực tràng thấp (Low rectocele) thường kèm theo sa nhão thể sàn chậu.
Ø
Chân lều (De Lancey III) phần đứng thẳng, cố định của âm đạo: phía trước là võng
âm đạo (Vaginal hammock) hoà dính chặt chẽ với đoạn niệu đạo xa, phía sau là thể sàn
chậu. Thể sàn chậu nếu bị sa nhão, nhất là khi kết hợp với túi sa trực tràng thấp là
nguyên nhân thường gặp nhất của táo bón mạn tính do hội chứng bế tắc đường ra.
Trong trường hợp này, cần kết hợp phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo (sửa chữa
rectocele) và tái tạo thể sàn chậu cùng lúc thì điều trị táo bón mới có hiệu quả lâu dài.
3.3. Tổn thương trục treo của sàn chậu: vùng đỉnh và thành sau âm đạo còn gọi là trục
trên sau (Superoapical axis) hay trục treo (Suspensory axis) bao gồm phức hợp dây


chằng chính tử cung cùng, vòng cổ tử cung, vách trực tràng âm đạo và thể sàn chậu.
Trục treo là phương tiện treo nâng chính của sàn chậu, khi bị tổn thương sẽ dẫn đến rối
loạn chức năng sàn chậu hay hội chứng sa sàn chậu.
Cơ chế sa tạng chậu ở nữ dẫn đến rối loạn chức năng sàn chậu được tóm tắt qua sơ
đồ sau:

Do đó, nguyên tắc của phẫu thuật phục hồi sự sa nhão các tạng chậu và sa sàn chậu
có thể tóm lược như sau: Ở giai đoạn đầu, khi mới có bản cơ nâng hậu môn bị tổn

thương, các tạng chậu chỉ bị sa mức độ nhẹ thì phẫu thuật phục hồi bản nâng có kết
quả nhất định. Giai đoạn trễ, mạc nội chậu và các dây chằng đã bị tổn thương, rối loạn
tiểu đại tiện và sa sinh dục đã ở mức độ nặng hơn thì kết hợp đa phẫu thuật nhằm phục
hồi (bằng chính mô tại chỗ) hoặc thay thế các cấu trúc giải phẫu (bằng mảnh ghép tổng
hợp) đúng với các vị trí tổn thương là cần thiết.
KẾT LUẬN
Việc hiểu biết ngày càng nhiều về giải phẫu sàn chậu đã giúp làm rõ hơn sinh lý bệnh
của sa tạng chậu. Và tất yếu dẫn đến những kỹ thuật điều trị mới hơn và ít xâm lấn hơn.
Mặc dù những phương pháp điều trị đều có thể áp dụng rộng rãi, không phải bệnh nhân
nào cũng có khả năng hay có đáp ứng. Những trường hợp phức tạp, mất tự chủ kèm
hay không kèm sa tạng chậu đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm rõ giải phẫu để có thể
chẩn đoán và chỉ định điều trị đúng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Amed shafid et al (2005). Surgical anatomy of the perineal muscles and their role
in
perinael
disorders. Anatomycal
science
international;
80;
167-171.
2.
Anderson J. (1984). Anatomy and Embryology. Obstetric and gynecology. (4); 93274.
3.
Andrew w. (2003). Anatomy of the pelvic. Pelvic medicine and surgery.
4.
Aronson MP, Bates SM, Jacoby AF, et al (1995). Periurethral and paravaginal
anatomy: an endovaginal magnetic resonance imaging study. Am J Obstet
Gynecol.173:1702–1708. [PubMed]

5.
Berglas B, Rubin (1953) . Study of the supportive structures of the uterus by


levator myography. Surg Gynecol Obstet;97:677–692. [PubMed]
6.
Blaivas JG, Groutz A (2002). Urinary incontinence: pathophysiology, evaluation,
and management overview. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, editors.
Campbell’s Urology. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; pp. 1027–1052.
7.
Blaivas JG, Romanzi LJ, Heritz DM (1998). Urinary incontinence:
pathophysiology, evaluation, treatment overview, and nonsurgical management. In:
Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, editors. Campbell’s Urology. 7th ed.
Philadelphia:
WB
Saunders
Company;
pp.
1007–1043.
8.
Charles P. (2007). Pudendal entrapment as an etiology of chronic perineal pain:
diagnosis and treatment. Neurourology and urodynamics. 1-6.
9.
Critchley HO, Dixon JS, Gosling JA (1980). Comparative study of the periurethral
and perianal parts of the human levator ani muscle. Urol Int. 35:226–232. [PubMed]
10. DeLancey JO, Hurd (1998). Size of the urogenital hiatus in the levator ani muscles
in normal women and women with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 91:364–368.
[PubMed]
11. DeLancey JO. Anatomy. In: Cardozo L, Staskin D, editors (2001). Textbook of
Female Urology and Urogynaecology. 1st ed. London: Isis Medical Media; pp. 112–124.

12. DeLancey JO (1998). Structural anatomy of the posterior pelvic compartment as it
relates to rectocele. Am J Obstet Gynecol.180:815–823. [PubMed]
13. DeLancey JOL (1992). Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy.
Am J Obstet Gynecol.166:1717–1728. [PubMed]
14. DeLancey JOL (1989). Pubovesical ligament: a separate structure from the
urethral supports (‘pubourethral ligaments’) Neurourol Urodyn. 8:53–61.
15. DeLancey JOL (1996). Stress urinary incontinence: where are we now, where
should we go? Am J Obstet Gynecol.175:311–319. [PubMed]
16. Fielding JR, Dumanli H, Schreyer AG, et al (2000). MR-based three-dimensional
modeling of the normal female pelvic floor in women: quantification of muscle mass. AJR
Am J Roentgenol. 174:657–660. [PubMed]
17.
Gilpin SA, Gosling JA, Smith AR, Warrell (1989) . The pathogenesis of
genitourinary prolapse and stress urinary incontinence of urine: a histological and
histochemical study. Br J Obstet Gynaecol. 96:15–23. [PubMed]
18. Gosling J, Alm P, Bartch G, et al (1999). Gross anatomy of the lower urinary tract.
In: Abrams P, Khoury S, Wein A, et al., editors. Incontinence: First International
Consultation.
Plymouth,
UK:
Health
Publications
Ltd;
pp.
21–56.
19. Herchorns S. (2004). Female pelvic floor anatomy: The pelvic floor supporting
structures and pelvic organs. Rev urol.; 6; s2-210.
20. Huisman AB (1983). Aspects on the anatomy of the female urethra with special

relation to urinary incontinence. Contrib Gynecol Obstet.10:1–31. [PubMed]
21. Kirschner-Hermanns R, Wein B, Niehaus S, et al (1993). The contribution of
magnetic resonance imaging of the pelvic floor to the understanding of urinary
incontinence. Br J Urol. 72:715–718. [PubMed]
22. Klutke CG, Siegel CL (1995). Functional female pelvic anatomy. Urol Clin North
Am. 22:487–498. [PubMed]
23. Krantz KE (1951). The anatomy of the urethra and anterior vaginal wall. Am J
Obstet Gynecol. 62:374–386. [PubMed]
24. Lawson JO (1974). Pelvic anatomy I: pelvic floor muscles. Ann R Coll Surg
Engl.54:244–252. [PMC free article] [PubMed]
25. Milley PS, Nichols DH (1969). A correlative investigation of the human rectovaginal
septum. Anat Rec. 163:433–451.
26. Mostwin JL, Yang A, Sanders R, Genadry R (1995). Radiography, sonography, and
magnetic resonance imaging for stress incontinence: contributions, uses, and
limitations. Urol Clin North Am. 22:539–549. [PubMed]
27. Oelrich TM (1983). The striated urogenital sphincter muscle in the female. Anat
Rec.
205:223–232.
[PubMed]
28. Peter Petros (2007). Pelvic floor: function, disfuntion and management according
to the integral theory. Spinger medizin verlag;1.
29.
Raz S, Stothers L, Chopra A(1998) . Vaginal reconstructive surgery for
incontinence and prolapse. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, editors.
Campbell’s Urology. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; pp. 1059–1094.
30. Reiffenstuhl G (1993). Practical pelvic anatomy for the gynecologic surgeon. In:
Nichols DH, editor. Gynecologic and Obstetric Surgery. St Louis: Mosby; pp. 26–71.
31. Salmons S, et al. Muscle. In: Williams PL, Bannister LH, Berry MM, et al., editors
(1995). Gray’s Anatomy. 38th ed. New York: Churchill Livingstone; pp. 737–900.
32. Skandalakis’. Surgical anatomy. Acces surgery. 4: 55-423

33. Soames RW, et al. Skeletal system. In: Williams PL, Bannister LH, Berry MM, et
al., editors (1995). Gray’s Anatomy. 38th ed. New York: Churchill Livingstone; pp. 425–
736.
34. Strohbehn K, DeLancey JOL(1997). The anatomy of stress incontinence. Oper
Tech Gynecol Surg. 2:5–16.
35. Strohbehn K (1998). Normal pelvic floor anatomy. Obstet Gynecol Clin North Am.
25:683–705.
[PubMed]
36. Tank, Patrick W. (2001). Lippincott Williams and Wilkins Atlas of anatomy. Medical
sciences. 6, 257-293
37. Thompson DJ (1997). Surgical correction of defects in pelvic supports; pelvic


organ prolapse. In: Rock JA, Thompson JD, editors. Te Linde’s Operative Gynecology.
8th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; pp. 951–979.
38. Weber AM, Walters MD (1997). Anterior vaginal prolapse: review of anatomy and
techniques of surgical repair. Obstet Gynecol. 89:311–318. [PubMed]