bệnh án truyền nhiễm HIV

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
I. Hành chính
 
1. Họ và tên: VŨ ĐÌNH …..
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 46
4. Nghề nghiệp: Thợ xây
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Thôn Linh Chấp 6, phường Thái Học, thị xã Chí
Linh, tỉnh Hải Dương
7. Liên hệ: vợ Vũ Thị T,,, – 0168 323 ….
8. Thời gian vào viện: 15 giờ 40 phút ngày 04/09/2018
9. Thời gian làm bệnh án: 10h 06/09/2018


II. Chuyên môn
 1. Hỏi bệnh
a, Lý do vào viện: Vàng da, vàng mắt
b, Bệnh sử
Bệnh nhân đang đang điều trị lao hạch tháng thứ 2, phác đồ
RHZE, điều trị ARV phác đồ TDF/3TC/EFV 15 ngày, CD4 gần
nhất 17 tế bào/µL. Cách vào viện khoảng 1 tuần, bệnh nhân
xuất hiện mệt mỏi, ăn ngủ kém, không sốt, vàng da, vàng mắt
tăng dần, nước tiểu hơi sẫm màu, không đau bụng, đại tiện
bình thường, phân vàng => vào khoa Truyền nhiễm khám trong
tình trạng:
Bệnh nhân tỉnh, không sốt, ăn kém, thể trạng gầy.
Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng.
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Họng sạch.
Hội chứng màng não (-)

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.


Bệnh nhân được chỉ định tạm dừng thuốc kháng lao
Hiện tại:
Bệnh nhân tỉnh, không sốt, ăn ngủ được, không ho, không khó
thở.
Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng.
Không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng.


c, Tiền sử:
Bản thân:
- Quan hệ tình dục không an toàn với gái mại dâm, không
tiêm chích ma túy.
- Lao hạch MAC/HIV chẩn đoán cách 2 tháng, đang điều trị
lao hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị ARV phác đồ
TDF/3TC/EFV 15 ngày, CD4 gần nhất 17 tế bào/µL, thuốc dự
phòng cotrimoxazole 480 mg x 2 viên/ngày tại bệnh viện Bạch
Mai
- Xét nghiệm cách 2 tháng: HBsAg (-); anti HCV (-)
- Uống rượu khoảng 400ml/ngày, hút thuốc lá 15 bao.năm
hiện đã bỏ 2 tháng.
- Không phát hiện dị ứng.
Gia đình:
- Vợ và 2 con không mắc HIV.


2. Khám bệnh
a, Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng gầy, cân nặng 49 kg, chiều cao 170cm
BMI: 16.96 kg/m2
Da, niêm mạc, củng mạc mắt vàng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Lông, tóc, móng bình thường
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 84 lần/phút
Huyết áp 120/80mmHg
Nhiệt độ 37,4oC
Nhịp thở 19 lần/phút


b. Bộ phận
• Tiêu hoá
Bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ,
không sao mạch, không u cục bất thường.
Không có phản ứng thành bụng
Không có cảm ứng phúc mạc
Gan, lách không sờ thấy, rung gan âm tính.
Điểm đau túi mật ấn không đau
Gõ trong.
• Thận – tiết niệu:
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Điểm đau niệu quản trên và dưới ấn không đau.
Không có cầu bàng quang
Nước tiểu hơi sẫm, không tiểu buốt tiểu dắt.

• Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ,
không ổ đập bất thường.
Rung thanh đều hai bên
RRPN đều hai bên, không rale.
• Tim mạch:
Mỏm tim nằm ở KLS 5 giao đường giữa đòn (T), không rung miu
Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bệnh lý
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên.
• Thần kinh:
Glasgow 15 điểm
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Không có hội chứng màng não
•  Cơ xương khớp:
Không biến dạng, không hạn chế vận động các khớp.
Cơ lực bình thường 5/5
•  Tai mũi họng – răng hàm mặt:
Họng sạch


3. Tóm tắt
 
Bệnh nhân nam, 46 tuổi, tiền sử uống rượu, đang điều trị lao
hạch tháng thứ 2, phác đồ RHZE, điều trị HIV theo phác đồ
TDF/3TC/EFV 15 ngày, CD4 gần nhất 17 tế bào/µL,
cotrimoxazole vào viện vì vàng da, vàng mắt, bệnh diễn biến 1
tuần. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và
hội chứng sau:

Tỉnh, thể trạng gầy
Hội chứng suy tế bào gan: ăn kém, vàng da, vàng củng mạc
Hội chứng nhiễm trùng (-): không sốt, lưỡi sạch.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (-)
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Họng sạch.


4. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm gan do thuốc ARV/Lao hạch –
HIV
 
5. Chẩn đoán phân biệt:
- Xơ gan rượu mất bù
- Tắc mật
- Viêm gan vi rút HCV
6. Xét nghiệm


Chỉ số
RBC (T/L)
Hemoglobin (g/L)
Hematocrit (L/L)
PLT (G/L)
WBC (G/L)
NEUT# (G/L)
LYM# (G/L)

04/09
4,63
105

0,311
269
8,4
7,3
0,3

07/09
4,31
91
0,309
248
5,12
4,34
0,22

Creatinin (µmol/L)
Protein toàn phần (g/L)
Albumin huyết tương (g/L)
Bilirubin TP (µmol/L)
Bilirubin trực tiếp (µmol/L)
AST (U/L)
ALT (U/L)
GGT (U/L)
Natri (mmol/L)

65
73,5
32,4
72,2
63,5

66
61
455
121

70
60,2
26,7
91,9
83
57
53
406
122


Tổng phân tích nước tiểu: LEU 70 tế bào/µL; NIT (+);
X quang ngực thẳng bình thường
 
Siêu âm ổ bụng: Gan phải 15,4 cm, gan trái 9,71cm, nhu
mô đều; đường mật trong và ngoài gan không giãn, thành
không dày, không có sỏi; tĩnh mạch cửa không giãn. Ổ
bụng có dịch, chỗ dày nhất 1,46cm, có nhiều cấu trúc giảm
âm, bờ đều, ranh giới rõ còn cấu trúc rốn hạch tập trung
thành đá, kích thước lớn nhất 2,81 x 1,91cm.


8. Chẩn đoán xác định: Viêm gan do thuốc – hạ natri /HIV –
Lao hạch
 

9. Hướng điều trị
- Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng cơ hội: co - trimoxazole
- Bổ sung Natri.
- Xét tiếp tục điều trị lao và HIV