bệnh án cấp cứu nội k gan

I. Hành chính
1.Họ và tên: Nguyễn Thị xxx
2.Tuổi: 68
3.Giới tính: Nữ
4.Nghề nghiệp: Nông dân.
5.Địa chỉ: Phương Liễu, Quế Võ, Bắc Ninh.
6.Liên hệ: Con gái Trần Thị xxx: xxx
7.Ngày nhập viện: 10 giờ 11/09/2017
8.Ngày làm bệnh án: 18 giờ 11/09/2017


II. Hỏi bệnh
1. Lý do vào viện: Đau bụng, sốt, gầy sút cân.
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 4 tuần, BN xuất hiện đau âm ỉ vùng thượng vị,
không lan, không nôn, không ợ hơi, ợ chua. Cách vào viện 3
tuần, BN đau tăng, kèm sốt từng cơn khoảng 38 – 39◦C, mệt
mỏi, chán ăn, đầy bụng, mất ngủ, gầy sút 4kg → vv tỉnh được
chẩn đoán u gan, cách vào viện 1 ngày, chọc dịch ổ bụng ra
dịch hồng, xin chuyển viện.
3. Tiền sử
- Suy tim, tăng huyết áp không rõ điều trị
- Dùng thuốc nam điều trị đau nhức xương khớp không liên
tục
- Gia đình và dị ứng: chưa phát hiện bất thường


III. Khám bệnh
1. Toàn thân
- BN mệt, hơi lẫn, không sốt.
- Thể trạng béo trung tâm, gầy ngoại vi

- Cân nặng: …., Chiều cao:
- Da mỏng, khô, niêm mạc – củng mạc mắt vàng nhẹ.
- Cổ chướng vừa, mảng xuất huyết màu xanh tím kích
thước khoảng 3x4cm tại vị trí tiêm truyền mu bàn tay
phải.
- Lông tóc móng bình thường.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch 90 lần/phút
+ Huyết áp: 150/90mmHg
+ Nhịp thở: 19 lần/phút


2. Khám bộ phận
2.1 Tiêu hóa
- Bụng chướng vừa, tuần hoàn bàng hệ vùng trên
rốn, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
- Sờ: gan to 3cm dưới mũi ức, mật độ chắc, bề mặt
lổn nhổn, ấn đau.
- Lách không sờ thấy.
- Phản ứng thành bụng (+) vùng thượng vị
- Cảm ứng phúc mạc (-)
- Rung gan (-)
- Nghiệm pháp sóng vỗ (+)
- Gõ: gõ đục vùng thấp
- Nghe: không có tiếng thổi bất thường.
- Đại tiện phân vàng.


2.2 Tuần hoàn

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không
sao mạch, không phù áo khoác, tĩnh mạch cổ không
nổi
- Mỏm tim đập tại KLS IV-V đường giữa đòn T,
không rung miu
- Dấu hiệu Hatzer (-), chạm dội Bard (-)
- Tim đều, T1 – T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý.


IV. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, tiền sử suy tim, tăng huyết áp,
dùng thuốc nam, vào viện vì đau bụng, sốt, gầy sút cân,
bệnh diễn biến 4 tuần. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát
hiện các TC và HC sau:
- Đau bụng thượng vị, sốt.
- HC suy tế bào gan: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, XHDD,
sốt, vàng niêm mạc, cổ trướng, gan to.
- Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ.
- Gan to 3cm, mật độ chắc, bề mặt lổn nhổn ấn đau.
- Đại tiện phân vàng.
- Bệnh lý não gan độ I: hơi lẫn, rối loạn giấc ngủ.


V. Chẩn đoán sơ bộ
TD K gan thùy trái
VI. Chẩn đoán phân biệt
Abcess gan
Xơ gan

VII. Xét nghiệm
Các xét nghiệm đã có
- CTM: bình thường
- HBsAg (-)
- Thời gian Prothrombin: 17.3s.
- Prothrombin (%): 61 %.
- Protein TP 59 g/L
- Albumine 23.5 g/L
- SGOT 66.8 U/L.
- SGPT 15.7 G/L.
- Siêu âm: Gan thùy trái to, nhiều khối tăng giảm âm,
tập hợp thành đám chiếm gần hết thùy trái, thùy phải
teo nhỏ.
Tĩnh mạch cửa nhánh trái có huyết khối.
Nhiều dịch ổ bụng


Đề xuất xét nghiệm:
- Bilirubin máu.
- Định lượng AlphaFB
- CT ổ bụng
- Chọc dịch ổ bụng