mẫu bệnh án sản khoa

BỆNH ÁN SẢN KHOA
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Mai Thị Quỳnh xxx
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 28
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Giáo viên
6. Địa chỉ: xxx Du – BẮc Ninh
7. Liên hệ: Chồng Nguyễn Minh xxx
8. Ngày vào viện: 9/3/2018 Khoa A2
9. Ngày làm bệnh án: 9/3/2018

SĐT: xxx

B. CHUYÊN MÔN
I.
Lý do vàoviện:
Đau bụng, ra dịch âm đạo.
II.
Bệnh sử:
Sản phụ 28 tuổi, con dạ lần 2, dự kiến sinh 8/3/2018, thai 40 tuần 1 ngày.
Sản phụ không nghén, không phù . Thai máy tuần thứ 15. Tăng 12 Kg
Được khám thai định kì tại phòng khám tư bắt đầu từ tháng thứ 2 , 1 tháng 1
lần, tiến triển thai bình thường. Tiêm uốn ván 1 lần tuần thứ 34.
Trước vào viện 1 ngày, sản phụ xuất hiện đau bụng hạ vị âm ỉ, đau thành cơn,
mỗi cơn dài 5s, cách nhau 1h . Cách vào viện 3 tiếng, các cơn đau tăng dần lên,
mỗi cơn kéo dài khoảng 15s, khoảng cách giữa các cơn đau ngắn dần,trung
bình 1cơn/20p. Kèm ra dịch nhầy, màu hồng nhạt , số lượng ít sau cơn đau =>
Sản phụ vào viện.

Lúc vào viện:

- Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Huyết động ổn.
- Đau bụng cơn
- Ra dịch âm đạo màu hồng
- CTC xóa 50%, mở 2cm
III. Tiền sử:


1. Tiền sử phụ khoa:
Có kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày hành kinh: 4 ngày, chu
kì kinh cách nhau 28- 30 ngày.
2. Tiền sử sản khoa:
- Lấy chồng năm 25 tuổi. Có tiền sử sinh đẻ, không sảy thai. PARA: 1001
Con so: con trai (2400g, đẻ thường) 2015
3. Tiền sử nội khoa , ngoại khoa: khỏe mạnh.
4. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường.

IV. Khám bệnh
1. Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù
- Không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Chiều cao: 161cm. Cân nặng: 68kg
- Mạch: 80 lần/phút . Huyết áp: 110/70mmHg
Nhịp thở: 19 lần/phút. Nhiệt độ: 37 C
2. Bộ phận
a. Sản khoa:
Khám ngoài:

- Không có sẹo mổ cũ, có nhiều vết rạn nâu vùng da bụng, đùi
- Tử cung hình trứng
- Chiều cao tử cung: 35cm
- Vòng bụng: 99 cm
- Ngôi đầu
- Cơn co tử cung tần số 3, mỗi cơn 15s, cường độ 30-40mmHg
- Tim thai nghe rõ ¼ dưới trái, đều, tần số 150 lần/phút
Khám trong:
- Âm hộ, âm đạo bình thường
- Âm đạo cổ tử cung mềm ngả trước, xóa 80%, mở 4cm, ối dẹt.
- Ngôi chỏm, thế trái, kiểu thế chẩm chậu trái trước.
b. Khám tim mạch:


- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏn tim ở khoang liên sườn V
đường trung đòn trái.
- T1,T2 đều rõ tần số 80 lần/ phút, không âm thổi
- Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 80 lần/phút
c. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang 2 bên rõ
d. Khám tiết niệu – sinh dục
Các điểm đau niệu quản hạn chế thăm khám
e. Khám thần kinh:
- Không dấu thần kinh khu trú
- Hội chứng màng não (-)
f. Khám các cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận bệnh lý.

V. Cận lâm sàng:
- Công thức máu:
HC: 4.60T/L BC: 8.9G/L TC: 268G/L
HCT: 0.386 L/L HST: 135 g/L
- Đông máu:
Pt% 101%
- Sinh hóa máu:
Glucose: 4.3 mmol/L Ure: 3.5 mmol/L Creatinin: 56.8umol/L
- Điện giải:
Na+: 138.9 mmol/L K+: 3.99mmol/L CL-: 100.9mmol/L
Ferritin 35.95 ug/L
- Siêu âm:
Đường kính lưỡng đỉnh: 97mm
Đường kính trung bình bụng: 117mm
Nhịp tim thai: 145 l/p
Vị trí bám rau: mặt trước
Tình trạng ối: bìnhthường
Cân nặng: 2600g +/- 200g


V.

-

Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 28 tuổi, PARA 1001, con dạ lần 2, thai tuần thứ 41 ,vào viện vì
đau tức bụng, ra dịch âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu
chứng và hội chứng:
Đau bụng cơn, các cơn tăng dần cường độ, khoảng cách mỗi cơn ngắn dần
Ra dịch âm đạo, hồng, số lượng ít.

Cơn co tử cung tần số 3
Cổ tử cung xóa 80%, mở 4cm
Ngôi chẩm chậu trái trước
Chưa vỡ ối
Siêu âm: dự kiến cân nặng thai 2600g

VI. Chẩn đoán: chuyển dạ đẻ non con dạ 40 tuần 1 ngày, giai đoạn Ib
VII. Hướng xử trí: theo dõi đẻ đường âm đạo
VIII. Tiên lượng: tốt