Bệnh án truyền nhiễm sởi

Bệnh án truyền nhiễm

I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Hành chính
Họ và tên: Nguyễn Vănxxx
Giới tính: Nam
Tuổi: 28
Nghề nghiệp: nhân viên ngân hàng
Địa chỉ: Thị Xã Từ Sơn – Tỉnh Bắc Ninh
Khi cần liên lạc vợ: Nguyễn Thị xxxsđt: xxx
Thời gian vào viện: 14/09/2018
Thời gian làm bệnh án: 17/09/2018


II. Chuyên môn

1.
2.

Lý do vào viện: Sốt, mỏi cơ
Bệnh sử

Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân đột ngột xuất hiện cảm giác đau mỏi cơ toàn
thân, đau đầu ít. Sau đó 2 ngày bệnh nhân xuất hiện sốt nhẹ, đau họng và đi khám tại
phòng khám tư không rõ chẩn đoán và được kê đơn thuốc: Antiffix 200 mg kèm 1 số
loại thuốc không rõ nhãn về uống, Sau khi uống thuốc 3 ngày các triệu chứng không
đỡ, bệnh nhân xuất hiện ho khan, và sốt 38°C, bệnh nhân tự mua thuốc gồm:
Telfast(Fexofenadine HCl 180 mg)x 1v/ ngày, Fharcoter( Teroin hydrat 100 mg) x 4v/
ngày, alpha Choay 2v/ngày, sau 1 ngày dùng thuốc xuất hiện các ban đỏ ở mặt, sau tai
và cổ, ban sẩn không ngứa, kèm sốt 38,5-39°C=> Khoa Dị Ứng Bạch Mai với chẩn
đoán: TD sock phản vệ thuốc, sau đó 1 ngày ban vùng mặt cổ giảm kèm xuất hiện
thêm hồng ban vùng ngực, bụng, lưng, các chi với mật độ cao, ban không ngứa,
không sẩn=> Khoa Truyền Nhiễm.


Khám vào viện

•
•

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

•
•
•
•
•
•

Không phù, xuất huyết dưới da

Da mặt xung huyết, ban trên da vùng đầu, cổ với mật độ thưa, ban đỏ thân mình

với mật độ cao, không ngứa, không sẩn.
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Eschar (-)
Ho khan ít
Nhiệt độ: 38.5 C
Đại tiểu tiện bình thường


3. Tiền sử

•
•
•
•
•
•

Bản thân:
Chẩn đoán viêm gan siêu vi năm 9 tuổi, đã điều trị tại BV Nhi TW.
Đã tiêm phòng sởi
Dịch tễ:
Xung quanh không có ai mắc bệnh tương tự
Gia đình: Chưa phát hiện bất thường 


4. Khám lâm sàng
a.Toàn thân

•
•

•
•
•
•

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

•
•
•
•
•

Dấu hiệu sinh tồn:

Thể trạng trung bình Chiều cao: 1m74 , Cân nặng: 68kg, BMI:21.45 kg/m 2
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Họng đỏ, không thấy hạt Koplik.
Ban đỏ vùng mặt, cổ sau tai ít, ban vùng ngực, bụng, lưng, các chi nhiều, không dát sẩn,
mật độ cao, ban sung huyết, sờ tương đối mịn. Khi ban vùng mặt bay để lại ít nốt thâm 
Mạch 84 lần/phút
Huyết áp 120/80mmHg
Nhiệt độ 37.2 oC
Nhịp thở 16 lần/phút


b. Hô hấp

•

•
•

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất
thường.
Rung thanh đều hai bên
RRPN đều hai bên, không rale. 

c. Tim mạch:

•
•
•

Mỏm tim nằm ở KLS 5 giao đường giữa đòn (T), không rung miu
Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bệnh lý
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên.


d. Tiêu hoá

•
•
•
•
•

Bụng mềm, không chướng.
Không có phản ứng thành bụng
Không có cảm ứng phúc mạc

Gan, lách không sờ thấy, rung gan âm tính.
Điểm đau túi mật ấn không đau

 e. Thận – tiết niệu:

•
•
•
•
•

Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
Điểm đau niệu quản trên và dưới ấn không đau.
Không có cầu bàng quang
Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt tiểu dắt.


f. Thần kinh:

•
•
•

Glasgow 15 điểm
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Không có hội chứng màng não 

g.Cơ xương khớp:

•
•

Không biến dạng, không hạn chế vận động các khớp.
Cơ lực bình thường 5/5

h. Cơ quan khác: Họng đỏ


5. Tóm tắt bệnh án

 
Bệnh nhân nam, 28 tuổi vào viện vì sốt, mỏi cơ, sau đó xuất hiện hồng ban trên
da, bệnh diễn biến 10 ngày. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng,
triệu chứng sau:

•
•
•

HCNT (+/-)

•
•

Không thấy xuất hiện hạt Koplik

Ho khan
Da mặt xung huyết, nổi ban trên da vùng: đầu, cổ, sau tai sau đó ban thưa dần
kèm mọc ban thân mình, các chi mật độ cao, ban mịn, không ngứa. Ban vùng

mặt bay để lại ít nốt thâm.
Họng đỏ


6. Chẩn đoán sơ bộ: TD Sởi
7. Chẩn đoán phân biệt:

•
•
•
•
•

Rubella
Sốt phát ban
Nhiễm enterovirus
Bệnh kawasaki
Phát ban do các virus khác


8. Cận lâm sàng và kết quả

• Ngày 15/09:
• 
• Công thức tế bào máu ngoại vi:
• 
Hb 153 g/L;
• RBC 5.21 T/L;
•
•

•
 

L/L;
MCV 84.5 fL;
PLT 180 G/L;
LYM% 17.8 %;

Hct 0,44

MCH 29.4 pg; MCHC 348 g/L
WBC 6.34 G/L; NEUT% 67 %
EO% 0.2 MONO% 13.6

• Sinh hóa máu:
• Ure: 4.2 Creatinin: 90 ; Glucose:7.2
ALT: 20 U/L; Pro-Calcitonin:0.290
• AST: 32 U/L;


9. Đề xuất xét nghiệm:

•
•
•
•
•
•

X-quang tim phổi

Test Sởi
Test Dengue
Cấy máu
Soi tươi bệnh phẩm dịch tị hầu
Cấy dịch tị hầu định danh vi khuẩn

10. Chẩn đoán xác định:


11. Điều trị
•

 

•11.1. Nguyên tắc điều trị:
•Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị hỗ trợ 
•Người bệnh mắc sởi cần được cách ly.
•Phát hiện và điều trị sớm biến chứng. 
•Không sử dụng corticoid khi chưa loại trừ sởi.
• 
•11.2. Điều trị hỗ trợ: 
• Vệ sinh da, mắt, miệng họng: không sử dụng các chế phẩm có corticoid. 
• Tăng cường dinh dưỡng. 
• Hạ sốt:
•+ Áp dụng các biện pháp hạ nhiệt vật lý như lau nước ấm, chườm mát. 
•+ Dùng thuốc hạ sốt paracetamol khi sốt cao. 
•+ Bồi phụ nước, điện giải qua đường uống. Chỉ truyền dịch duy trì khi người bệnh nôn
•
•

nhiều, có nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải.