Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở người bệnh cao tuổi bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN TIẾN ĐOÀN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
VÀ TIÊN LƯỢNG Ở NGƯỜI BỆNH CAO TUỔI BỊ
ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CỤC BỘ NÃO TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 62720147

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Văn Thông
2. TS. Nguyễn Huy Ngọc

HÀ NỘI 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số
liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai công bố trong
bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý

số liệu trong nghiên cứu này.
Tác giả luận án

Nguyễn Tiến Đoàn

i


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1
CHƯƠNG I. TỔNG Q UAN TÀI LIỆU ................................................. 3
1.1. Định nghĩa đột quỵ não .................................................................... 3
1.2. Một số số liệu thống kê dịch tễ đột quỵ não ........................................ 3
1.3. Tổng quan về đột quỵ thiếu máu não ................................................ 4
1.4. Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não.....................................................23
1.5. Điều trị đột quỵ não........................................................................25
1.6. Các thang điểm được sử dụng để đánh giá mức độ nặng đột quỵ thiếu
máu não……………………………………………………………………...26
1.7. Mốc xác định người cao tuổi............................................................29
1.8. Tình hình nghiên cứu đột quỵ nhồi máu não người cao tuổi ở Việt Nam
và trên thế giới.....................................................................................29
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......35
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................35
2.2. Phân nhóm nghiên cứu....................................................................36
2.3. Phương pháp nghiên cứu.................................................................36
2.4. Phân tích và xử lý số liệu ................................................................47
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài ...........................................................47
CHƯƠNG III. KẾT Q UẢ NGHIÊN CỨU ...........................................49
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..............................49
3.2. Yếu tố nguy cơ và yếu tố liên quan trước đột quỵ...............................53

3.3. Kết quả điều trị..............................................................................56
3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.......................................58
3.5. Một số yếu tố liên quan đến nhóm người bệnh trên 75 tuổi so với nhóm
người bệnh từ 75 tuổi trở xuống .............................................................69
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN .................................................................79

ii


4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..............................79
4.2. Các yếu tố nguy cơ trước đột quỵ .....................................................85
4.3. Kết quả điều trị ..............................................................................98
4.4. Phân tích một số đặc điểm chung, yếu tố liên quan và yếu tố nguy cơ ảnh
hưởng đến kết quả điều trị đột quỵ theo hai nhóm tuổi ............................ 101
KẾT LUẬN...................................................................................... 106
KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 108

iii


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
NB

Người bệnh

NMN

Nhồi máu não

TIA

Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

WHO

Tổ chức y tế thế giới

VXĐM

Vữa xơ động mạch

iv


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1. Phân bố người bệnh theo tuổi .................................................49
Bảng 3. 2. Phân bố người bệnh theo giới tính ...........................................49
Bảng 3.3. Phân bố người bệnh theo nơi sinh sống .....................................50
Bảng 3. 4. Thời điểm xuất hiện bệnh trong ngày.......................................50
Bảng 3.5. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu (n=308)......................51
Bảng 3.6. Thời g ian điều trị tại bệnh viện ................................................52
Bảng 3.7. Yếu tố nguy cơ trước đột quỵ của người bệnh nghiên cứu (n=308)
..........................................................................................................53
Bảng 3.8. Điều kiện sống của người bệnh trước khi xảy ra đột quỵ .............54
Bảng 3.9. Các yếu tố liên quan đến diễn biến nặng của bệnh khi nhập viện ..55
Bảng 3.10. Tình trạng người bệnh khi ra khỏi đơn vị đột quỵ theo thang điểm
Rankin cải b iên (mRS)..........................................................................56
Bảng 3. 11. Mối liên quan giữa tuổi và giới của người bệnh khi vào viện với
kết quả điều trị.....................................................................................58
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ trước đột quỵ với......59

kết quả điều trị.....................................................................................59
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa điều kiện sống của người bệnh trước khi xảy ra
đột quỵ với kết quả điều trị ..................................................................60
Bảng 3.14 (a). Mối liên quan giữa một số yếu tố khi nhập viện với kết quả
điều trị ................................................................................................61
Bảng 3.14 (b). Mối liên quan giữa một số yếu tố khi nhập viện với kết quả
điều trị ................................................................................................62
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung của người bệnh với
tình trạng ra viện sau 6 tháng. ................................................................63
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ trước đột quỵ với tình
..........................................................................................................64

v


trạng ra viện sau 6 tháng .......................................................................64
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa điều kiện sống của người bệnh trước khi xảy ra
đột quỵ với tình trạng sau ra viện 6 tháng ................................................65
Bảng 3.18 (a). Mối liên quan giữa một số yếu tố khi nhập viện với tình
trạng ra viện sau 6 tháng .......................................................................66
Bảng 3.18 (b). Mối liên quan giữa một số yếu tố khi nhập viện với tình
trạng ra viện sau 6 tháng .......................................................................67
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tần suất xuất hiện các yếu tố khi nhập viện...68
với tình trạng ra viện sau 6 tháng............................................................68
Bảng 3.20. Phân bố BN theo tuổi và giới g iữa hai nhóm ............................69
Bảng 3.21. Lý do vào viện theo nhóm tuổi...............................................69
Bảng 3.22. Thời gian điều trị theo hai nhóm tuổi ......................................70
Bảng 3.23. Yếu tố nguy cơ trước đột quỵ theo hai nhóm tuổi .....................70
Bảng 3.24. Điều kiện sống của người bệnh trước khi xảy ra đột quỵ theo
nhóm tuổi............................................................................................71

Bảng 3.25 (a). Các yếu tố khi nhập viện theo nhóm tuổi............................72
Bảng 3.25 (b). Các yếu tố khi nhập viện theo nhóm tuổi............................73
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ trước đột quỵ với diễn
biến nặng và tử vong theo hai nhóm .......................................................73
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa điều kiện sống của người bệnh trướckhi xảy ra
đột quỵ với diễn biến nặng lên và tử vong theo hai nhóm...........................75
Bảng 3.28 (a). Mối liên quan giữa một số yếu tố khi nhập viện với tình trạng
nặng lên và tử vong theo hai nhóm tuổi...................................................76
Bảng 3.28 (b). Mối liên quan giữa một số yếu tố khi nhập viện với tình trạng
nặng lên và tử vong theo hai nhóm tuổi...................................................77
Bảng 3.29. Tình trạng sau khi ra viện 6 tháng theo hai nhóm (n=249) .........78

vi


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1. Tần số mắc bệnh theo tháng trong năm ....................................55
Biểu đồ 2. Tần suất các yếu tố nguy cơ trước đột quỵ ……………...………58
Biểu đồ 3. Tình trạng của người bệnh sau 6 tháng ra viện…………………..57

vii


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là nguyên nhân đứng thứ hai gây tử vong trên thế giới, tại
Hoa Kỳ cứ mỗi 53 giây có một người bị đột quỵ và cứ 4 phút có một người tử
vong do đột quỵ, là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở người lớn và là
nguyên nhân đứng thứ hai gây sa sút trí tuệ. Tại Anh, có trên 47.000 người ở

độ tuổi lao động (< 65 tuổi) bị đột quỵ mỗi năm. Theo dự báo của Tổ chức
Đột quỵ Thế giới, đến năm 2030, tỷ lệ mắc đột quỵ lần đầu là 22 triệu và tử
vong là 7,8 triệu (34%) [100]. Tỷ lệ mắc đột quỵ có sự khác biệt giữa các
nước trên thế giới, hàng năm ở châu Âu có khoảng 1.000.000 người bệnh vào
viện điều trị đột quỵ não, ở Hoa Kỳ là 794/100.000 dân. Ở châu Á, tỷ lệ hiện
mắc trung bình ở các nước: Nhật Bản 532/100.000 dân; Trung Quốc
219/100.000 [100]. Đột quỵ ở Việt Nam chưa có các thống kê trong cả nước,
năm 2012, một thống kê về tỷ lệ đột quỵ tại các bệnh viện có thu dung và điều
trị đột quỵ cho thấy tỷ lệ chảy máu não chiếm từ 40-50%, tử vong trong vòng
28 ngày với chảy máu não là 51%, nhồi máu não là 20% [52]. Tỷ lệ mắc đột
quỵ não gia tăng theo tuổi nhất là với những người già trên 80 tuổi [68].
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ (ischemic stroke) chiếm khoảng 80 - 85%,
trong đó tỷ lệ người trên 80 tuổi chiếm trên 1/3 tổng số người bệnh đột quỵ
được nhận vào viện và thường nặng nề hơn, hậu quả tồi tệ hơn với cả hai tử
vong và tàn tật so với những người dưới 80 tuổi [2].
Trên thế giới, những người từ 60 tuổi trở lên được coi là những người
già, từ 80 tuổi trở lên là rất già. Những người rất già thường có tỷ lệ các yếu
tố nguy cơ, yếu tố liên quan tới tử vong và tàn tật do đột quỵ cao hơn [68].
Ở Việt Nam, pháp lệnh người cao tuổi lấy mốc từ 60 tuổi là mốc quy
định người cao tuổi cả nam lẫn nữ [28]. Theo công bố của Tổng cục Dân số
về Kế hoạch hóa gia đình Bộ Y tế, tuổi thọ trung bình của người dân năm


2

2016 là 73,4 tuổi. Tại một số bệnh viện có thu dung và điều trị đột quỵ, tỷ lệ
các người bệnh bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ trên 75 tuổi chiếm trên 1/3
tổng số người bệnh đột quỵ thiếu máu não cục bộ được nhận vào viện [13].
Những người già trên 75 tuổi thường được cho là sống thọ, khi có các
biến cố xảy ra thường cho là bệnh tất yếu của người già nên ít được chú ý

trong thăm khám và chăm sóc sức khỏe định kỳ. Vì vậy, những thông tin về
các yếu tố liên quan và các yếu tố nguy cơ như tuổi, giới, tiền sử tăng huyết
áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, nguyên nhân khởi phát, điều kiện sinh
hoạt, trình độ dân trí, các dữ liệu về lâm sàng và cận lâm sàng khi bị đột quỵ
cũng chưa được thống kê, theo dõi đầy đủ nên sự tiên lượng về hậu quả còn
hạn chế, đã ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả điều trị và dự phòng.
Phú Thọ là một tỉnh trung du, miền núi, có khoảng 1,4 triệu dân với điều
kiện sống khác nhau, trình độ dân trí còn thấp, tỷ lệ người nghèo khá cao, số
người cao tuổi chiếm khoảng 8 - 9% [3], sinh hoạt cộng đồng còn phổ biến
những yếu tố nguy cơ gây đột quỵ não như: tình trạng sử dụng nhiều bia rượu, tỷ lệ hút thuốc lá, thuốc lào...
Để tìm hiểu những yếu tố liên quan, những nguy cơ tiềm ẩn của đột quỵ
thiếu máu não cục bộ ở những người cao tuổi trước đột quỵ, khi đột quỵ xảy
ra, những yếu tố góp phần vào hậu quả nghèo nàn, tỷ lệ tử vong và tái phát…,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và tiên lượng
ở người bệnh cao tuổi bị đột quỵ thiếu máu cục bộ não tại Bệnh viện Đa
khoa tỉnh Phú Thọ” với hai mục tiêu sau:
1. Phân tích một số đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị
thiếu máu cục bộ não ở người cao tuổi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ.
2. Xác định một số yếu tố làm đột quỵ thiếu máu cục bộ não diễn biến nặng và
tử vong ở người bệnh trên 75 tuổi so với nhóm từ 75 tuổi trở xuống.


3

CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa đột quỵ não
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO năm 2000): “Đột quỵ
não là những dấu hiệu lâm sàng có tính chất khu trú hoặc lan tỏa một cách
đột ngột, với những triệu chứng kéo dài 24 giờ hoặc lâu hơn, hoặc dẫn đến tử
vong, không có căn nguyên nào khác ngoài căn nguyên từ mạch máu” [8].

Graeme J.Hankey, 2002 đưa ra một định nghĩa cụ thể hơn: “Đột quỵ (stroke)
hoặc cơn tai biến mạch não (cerebrovascular accident) do mất đột ngột lưu
lượng máu tới não (tắc mạch) hoặc vỡ mạch (chảy máu não) dẫn đến giảm,
mất chức năng hoặc chết các tế bào não (là nguyên nhân gây liệt, rối loạn
ngôn ngữ, mất cảm giác, trí nhớ, hôn mê) và khả năng gây tử vong”. Đột quỵ
não gồm có hai thể chính là đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng từ 80-85%
và chảy máu não khoảng 15-20%. Trong đề tài này chúng tôi đề cập đến vấn
đề đột quỵ thiếu máu não.
1.2. Một số số liệu thống kê dịch tễ đột quỵ não
Nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 cho thấy, tỷ lệ mắc đột
quỵ não rất khác nhau giữa các châu lục [66], tại các nước Châu Âu, tỷ lệ mắc
từ 600 - 1.000/100.000 dân, Tây Thái Bình Dương từ 500 - 1.000 dân, tại các
nước thuộc đảo quốc Châu Á là 630/100.000 dân. Ngay tại một quốc gia, số
liệu dịch tễ học đột quỵ não giữa các địa phương cũng rất khác nhau: Tại
vùng Đông Bắc Ấn Độ, tỷ lệ hiện mắc là 630/100.000 dân, trong khi tại
Bombay là 420/100.000 dân [100], [46].
Việt Nam, chưa có số liệu thống kê cụ thể về tỷ lệ mắc đột quỵ não trong
toàn quốc, các nghiên cứu dịch tễ về đột quỵ kể cả những nghiên cứu gần đây
thường chỉ tiến hành ở một tỉnh, chưa có nghiên cứu nào đại dện cho một
vùng dân cư, có thể do điều kiện kinh tế hoặc mục tiêu nghiên cứu chỉ dừng ở


4

mức độ của một địa phương. Tuy nhiên, có hai nghiên cứu tiêu biểu cho hai
miền là nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1997) trên 1.677.933
người tại một số tỉnh thành như: Hà Nội, Thanh Hóa, Hà Tây, Sơn Tây, Thái
Bình cho thấy tỷ lệ hiện mắc trung bình là 115,92/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc
là 28,25/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 20,55/100.000 dân [7]. Ở Miền Nam,
Lê Văn Thành và cộng sự (1994) nghiên cứu dịch tễ học đột quỵ não trên

80.640 dân tại một số tỉnh và huyện cho thấy tỷ lệ mắc đột quỵ trung bình
năm là 152/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 415/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là
36,05% [31].
1.3. Tổng quan về đột quỵ thiếu máu não
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu - sinh lý mạch não liên quan đến đột quỵ
1.3.1.1. Đặc điểm giải phẫu mạch não
Não bộ được cấp máu bởi hai nguồn động mạch là động mạch cảnh
trong và động mạch đốt sống, đặc điểm quan trọng nhất của tuần hoàn não là
hệ thống động mạch sâu và nông độc lập với nhau.
Ở hệ thống động mạch trung tâm, các nhánh tận không nối thông với
nhau và phải chịu áp lực cao, hệ thống động mạch ngoại vi được nối với nhau
bởi mạng lưới phong phú khắp bề mặt vỏ não, chia thành nhiều nhánh nên
chịu áp lực thấp vì vậy khi huyết áp thấp dễ gây nhồi máu. Vùng giao thủy
(Watershed zone) tiếp nối giữa các nhánh nông và nhánh sâu dễ bị tổn thương
gây thiếu máu cục bộ não, hệ thống nối thông bàng hệ là cơ chế dự phòng của
hệ tuần hoàn não nhằm đảm bảo cung cấp máu cho các vùng của não khi bị
tắc nghẽn mạch não. Hệ thống này có ba mức độ [8]:
- Mức 1: Nối thông giữa các động mạch lớn trước não, giữa động mạch
cảnh trong, cảnh ngoài và động mạch đốt sống qua động mạch mắt.
- Mức 2: Giữa các động mạch lớn qua đa giác Willis gồm động mạch
cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch thông trước, động mạch thông
sau, động mạch não sau ở nền sọ.


5

- Mức 3: Nối thông giữa các nhánh nông của động mạch não giữa, não
trước và não sau.
Các động mạch cung cấp máu cho não

Hình 1.1: Hệ động mạch cảnh trong cấp máu cho bán cầu đại não
Nguồn: Circle of willis, Mog. Govern Institute F, mit. Edu-400x320

Hình 1.2: Hệ động mạch sống nền cấp máu cho tiểu não-thân não
Nguồn: Circle of willis, Mog. Govern Institute F, mit. Edu-400x320


6

Hình 1.3: Hệ động mạch sống nền
Nguồn: Circle of willis, Mog. Govern Institute F, mit. Edu-400x320

Hình 1.4: Sơ đồ vòng nối đa giác Willis
Nguồn: Giải phẫu của động mạch đầu- mặt, Bài giảng giải phẫu học,
Trịnh Xuân Đàn, 2010, 269 x 329


7

Hình 1.5: Hình ảnh chụp DSA các động mạch não
Nguồn: Lê Văn Trường - Bệnh viện TƯQĐ108 [14].
Động mạch cảnh trong:
Động mạch cảnh trong là một trong hai ngành cùng của động mạch cảnh
chung, cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não. Trên đường đi, động mạch
cảnh trong có một ngành bên lớn nhất cung cấp máu cho mắt và phần phụ của
mắt (động mạch mắt). Ngành tận của động mạch cảnh trong gồm động mạch
mạc trước, động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch thông


8

sau. Các động mạch này nằm ở nền sọ, xung quanh yên bướm, tiếp nối với
nhau tạo nên vòng mạch (đa giác Willis).
- Động mạch mạc trước (a.choroidae): là nhánh cùng của động mạch
cảnh trong, lách vào khe Bichat để tạo nên đám rối màng mạch bên.
- Động mạch não trước (a.cerebri anterior): nằm giữa hai khe bán cầu đại
não, phía trước giao thoa thị giác, đi vòng quanh gối của thể trai, còn gọi là
động mạch viền thể trai (a.pericallosae), cấp máu cho thể trai, phần đầu của
nhân đuôi và vách trong suốt, phần trước trong của đầu nhân đuôi, phần gối
của bao trong và bèo sẫm qua nhánh động mạch vân trong và vùng trước hồi
chêm.
- Động mạch não giữa (a.cerebri media): nằm giữa thùy thái dương và
thùy đảo, có kích thước lớn nhất, cấp máu cho thùy đảo, mặt ngoài của bán
cầu đại não, phần ngoài của hồi mắt, phần giữa và dưới của hồi trán, phần lớn
của hồi trước trung tâm và hồi sau trung tâm, hồi đỉnh trên và dưới, hồi thái
dương trên và giữa qua các ngành bên là động mạch bèo vân, động mạch thái
dương (trước-giữa-sau), nhánh trước trung tâm và nhánh trung tâm. Do động
mạch não giữa là động mạch lớn cung cấp máu chủ yếu cho các vùng quan
trọng của bán cầu đại não (nhân xám trung ương, vỏ não và dưới vỏ…) của
bán cầu đại não nên nếu bị tổn thương thường để lại những di chứng tàn tật
nặng nề và tỷ lệ tử vong cao Trần Ngọc Anh, Nguyễn Minh Hiện (2013), “Đột
quỵ não”, Nhà xuất bản Y học, trang 64-113, [8], [70], [94].
- Động mạch não sau (a. cerebri posterior): phân nhánh cấp máu cho mặt
dưới của thùy thái dương và thùy chẩm qua nhánh động mạch thái dương
chẩm và động mạch chẩm trong.
Động mạch đốt sống:
Tách ra từ động mạch dưới đòn, đi trong lỗ liên kết đốt sống, hai động
mạch đốt sống ở hai bên hợp thành động mạch thân nền. Động mạch thân nền

9

có các ngành bên là động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não giữa và
động mạch tiểu não dưới cấp máu nuôi tiểu não. Hai ngành tận của động
mạch thân nền là hai động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm và tạo nên
thành phần của đa giác Willis. Trần Ngọc Anh (2013),“Đặc điểm giải phẫu
mạch não liên quan đến đột quỵ não”, Đột quỵ não, Nhà xuất bản Y học,
trang 87-111, [8].
Đặc điểm sinh lý tuần hoàn não:
Bình thường có 750ml máu qua não trong một phút, theo Ingvar và cộng
sự, lưu lượng trung bình ở người lớn là 49,8ml ± 5,4/100g/1 phút (chất xám là
79,7ml ± 10,7/100g/một phút, chất trắng là 20,5ml ± 2,5/100g/phút), ở người
trên 60 tuổi, lưu lượng tuần hoàn giảm xuống nhanh chóng [37].
Tốc độ tuần hoàn của não ở người trưởng thành trung bình từ 6 - 10 giây,
tốc độ này tăng theo lứa tuổi. Khi lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống
10ml/100g não/phút sẽ xảy ra hoại tử tế bào thần kinh, lưu lượng tuần hoàn từ
10-20ml/100g/phút các tế bào còn sống nhưng mất chức năng (vùng
pernumbra).
Những yếu tố điều hòa lưu lượng tuần hoàn não:
Não tự điều hòa bằng cách thay đổi sức cản thành mạch để duy trì lưu
lượng máu não ổn định khi có sự thay đổi về huyết áp bởi một số cơ chế sau:
- Hiệu ứng Bayliss: ở người bình thường, lưu lượng máu não luôn hằng
định khoảng 55ml/100g/phút, lưu lượng này không biến đổi theo cung lượng
tim.
- Điều hòa chuyển hóa: khi phân áp oxy tăng gây co mạch và giảm lưu
lượng máu, nếu phân áp oxy giảm, lưu lượng máu có thể tăng tới 30%.
Tiêu thụ oxy và glucose của não phải liên tục và ổn định do các neuron
thần kinh chỉ dự trữ một lượng glucose vừa đủ dùng trong vòng 2 phút và
không có dự trữ oxy, tiêu thụ glucose của não trung bình 5,6mg/100g

10

não/phút, chất xám tiêu thụ nhiều hơn chất trắng. Trong thực tế lâm sàng chỉ
cần ngừng tuần hoàn trong vòng 8 đến 10 giây thì người bệnh mất hẳn tri giác
và ý thức, nếu tình trạng này kéo dài 4 đến 6 phút não sẽ bị tổn thương vĩnh
viễn [8].
Khi các động mạch hoặc nhánh động mạch não bị tắc hoặc hẹp vữa xơ,
các vùng nhu mô não do các động mạch cấp máu không đủ oxy và glucose để
hoạt động, sẽ bị tổn thương thiếu máu, hoại tử và mất chức năng gây đột quỵ
thiếu máu não , trên lâm sàng biểu hiện các tổn thương tương ứng như liệt
nửa người, rối loạn ngôn ngữ vận động, rối loạn cảm giác và liệt các dây thần
kinh sọ tùy theo mức độ tổn thương của mô não thiếu máu.
1.3.2. Định nghĩa và phân loại đột quỵ thiếu máu não
1.3.2.1. Định nghĩa đột quỵ thiếu máu não :
Đột quỵ thiếu máu não hay thiếu máu não cục bộ xảy ra khi một mạch
máu não bị hẹp >90%, hoặc bị tắc dẫn tới lưu lượng tuần hoàn tại vùng não
do động mạch chi phối bị giảm trầm trọng, mô não không được nuôi dưỡng sẽ
bị hoại tử và mất chức năng, biểu hiện bởi các hội chứng và triệu chứng thần
kinh khu trú tương ứng với vùng não bị tổn thương. Căn cứ vào các mạch
nuôi bị tổn thương và lâm sàng có thể xác định được tắc mạch thuộc hệ động
mạch mạch cảnh hay hệ động mạch sống - nền [8].
1.3.2.2. Phân loại nhồi máu não
Có nhiều cách phân loại và đánh giá tính chất, đặc điểm của nhồi máu
não như:
- Phân loại theo các dạng đột quỵ não [8]
+ Huyết khối do vữa xơ động mạch.
+ Thuyên tắc, các cục huyết khối giầu tiểu cầu di trú từ tim hoặc từ
một mạch máu khác gây tắc mạch.
+ Nhồi máu não ổ khuyết.

11

- Phân loại theo sự tiến triển của nhồi máu não
+ Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TIA): nếu sau cơn người
bệnh phục hồi hoàn toàn trong 24 giờ. Loại này hiện được coi là yếu tố
nguy cơ đột quỵ não.
+ Thiếu máu não cục bộ hồi phục: nếu quá trình hồi phục quá 24 giờ
không có di chứng hoặc di chứng không đáng kể.
+ Thiếu máu não cục bộ hình thành: không thể phục hồi, di chứng
nhiều.
- Trong thực hành lâm sàng có ba loại đột quỵ thiếu máu não thường gặp
là:
+ Đột quỵ thiếu máu não diện rộng xảy ra khi ổ nhồi máu trên 1/3 diện
tích của khu vực cấp máu của động mạch não giữa; 1/2 diện tích của động
mạch não sau và động mạch não trước [94].
+ Đột quỵ thiếu máu não ổ khuyết: là những ổ đột quỵ thiếu máu não
nhỏ có đường kính dưới 15mm, nằm sâu ở vùng dưới vỏ do tắc các nhánh
xuyên của các động mạch lớn, khi mô não hoại tử còn lại một xoang nhỏ.
+ Đột quỵ thiếu máu não vùng phân thuỷ hay vùng giáp ranh: xảy ra
khi giảm lưu lượng máu tới não, đột quỵ thiếu máu não thường một bên
nhưng cũng có thể cả hai bên khi có hẹp động mạch cảnh trong hoặc động
mạch lớn.
* Gần đây, nhờ sự phát triển của cộng hưởng từ (MRI) với độ phân giải
cao, khi chụp lên, người ta phát hiện thấy có một số tổn thương nhỏ như dạng
ổ khuyết ở nhu mô não mà không có triệu chứng lâm sàng, được xác định là
đột quỵ thiếu máu não thầm lặng. Tuy nhiên, trong phân loại vẫn chỉ xác định
ba loại nhồi máu trên.

12

1.3.3. Cơ chế bệnh sinh của đột quỵ thiếu máu não
1.3.3.1. Đặc điểm sinh lý thiếu máu não
Khi não bị ngừng cung cấp máu 30 giây, chuyển hóa của nhu mô não bị
rối loạn. Nếu sau một phút, chức năng thần kinh bị đình trệ; sau năm phút sự
thiếu oxy sẽ tạo ra một chuỗi rối loạn có thể gây ra đột quỵ thiếu máu não
[25].
Heiss, Sielo và Hossman cho rằng mức tới hạn của lưu lượng máu nuôi
não là 23ml/100g não/ 1 phút. Nếu lưu lượng máu não dưới 18ml/100g não/ 1
phút sẽ dẫn đến đột quỵ thiếu máu não . Nếu lưu lượng từ 18 đến 23 ml/100g
não/ một phút sẽ gây nên tình trạng giảm tưới máu não. Vùng bị giảm tưới
máu não còn được gọi là vùng nửa tối. Các rối loạn ở vùng nửa tối có thể hồi
phục được khi tuần hoàn về bình thường trong vòng hai đến ba giờ, đây chính
là vùng điều trị trong đột quỵ thiếu máu não .
Thành mạch máu trong khu vực đột quỵ thiếu máu não cũng bị thiếu
máu và kém bền vững, do đó hồng cầu thoát ra ngoài thành mạch hoặc thành
mạch máu bị vỡ trong khi tái lập tuần hoàn gây nên nhồi máu não chảy máu.
1.3.3.2. Vữa xơ động mạch (VXĐM)
Bệnh VXĐM là một loại bệnh do rối loạn chuyển hóa lipid (mỡ) làm cho
các động mạch bị xơ cứng lại do mảng chất béo, mỡ và các chất khác tạo nên,
sau một thời gian sẽ tạo nên các mảng xơ cứng động mạch, nếu không được
điều trị sẽ gây hẹp, tắc động mạch. VXĐM được coi là yếu tố chủ yếu của
khởi phát sớm đột quỵ thiếu máu não [82].
Các yếu tố nguy cơ của VXĐM bao gồm: tăng huyết áp, đái tháo đường,
hút thuốc, béo phì, lạm dụng rượu - bia, ăn nhiều mỡ bão hòa, thịt phủ tạng, ít
rau xanh, làm việc tĩnh tại, ít vận động và tập luyện, người cao tuổi, gen di
truyền (cơ địa), C-Protein… [9].

13

Hiện nay có nhiều giả thuyết về nguyên nhân gây VXĐM như: thuyết rối
loạn các thành phần của máu gây lắng đọng fibrin; thuyết do áp lực dòng máu
gây tổn thương các tế bào nội mạch, nhất là chỗ phân chia động mạch; thuyết
tổn thương các tế bào nội mô thành mạch; thuyết do chế độ ăn giàu lipid;
thuyết kích lực (stress), hút thuốc lá, cơ địa béo phì, gốc tự do, nhiễm khuẩn,
tự miễn (Hachinski V, Graffagnino C, Beaudry M, et al (1996), “Lipids and
Stroke”, Arch Neurol. 53 (4), 303-308); [91].
Theo Hachinski, VXĐM chiếm 60% đến 70% (trong đó 40% đến 80%
kèm theo tăng huyết áp), là một trong những nguyên nhân gây nhồi máu não
do VXĐM gây hẹp và tắc các mạch não. Những nghiên cứu gần đây cho thấy
VXĐM có thể xuất hiện ngay từ lứa tuổi trẻ, thậm chí ngay ở tuổi học đường
cũng có tới trên 50% có các vết mỡ bám ở thành mạch máu, là biểu hiện ban
đầu của VXĐM [91].
1.3.3.3. Cơ chế đột quỵ thiếu máu não huyết khối
Nguyên nhân chính gây huyết khối của đột quỵ thiếu máu não là do
VXĐM, thường gặp ở các động mạch lớn, đặc biệt là chỗ phân chia động
mạch. Trên nền của mảng vữa xơ, thành mạch thô ráp không trơn nhẵn, tạo
điều kiện cho tiểu cầu bám, tạo thành huyết khối trắng, sau đó có thêm sợi tơ
huyết và hồng cầu tới kết tập tạo thành huyết khối đỏ. Cục huyết khối tiểu cầu
ngày càng lớn làm hẹp dần lòng mạch máu tới mức nhu mô não thiếu máu
trầm trọng và gây nên bệnh cảnh lâm sàng hoặc vỡ ra từng mảnh trôi theo
dòng máu gây tắc mạch ở những mạch ngoại vi nhỏ hơn [15].
Nếu cục huyết khối tiểu cầu được cấu tạo bởi tiểu cầu sẽ không bền vững
và có thể tan ra, triệu chứng lâm sàng chỉ tồn tại trong vài giờ, đồng thời hệ
tuần hoàn bàng hệ hoạt động nên người bệnh hồi phục trong vòng 24 giờ. Đây
là cơ chế bệnh sinh của cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA).

14

Nếu cục máu đông được tạo bởi các sợi fibrin, tiểu cầu, hồng cầu hoặc
bạch cầu, những cục máu đông loại này khó tan, khi bong ra sẽ trôi theo dòng
máu gây tắc mạch hoặc khi cục nghẽn mạch to dần lên gây bít tắc trên 70%
lòng mạch, lúc đó sẽ có triệu chứng lâm sàng [12].
1.3.3.4. Nhồi máu do tắc mạch máu não (thuyên tắc)
Huyết khối ở tim hoặc mảng vữa xơ bong ra gây tắc mạch não, nhưng
nguyên nhân hay gặp nhất là huyết khối từ tim. Bản thân cục huyết khối cũng
có thể bị dòng máu bứt xé thành những mảnh nhỏ, những mảnh này sẽ di
chuyển về phía ngoại vi và gây tắc mạch tại các vùng xa. Quá trình gây tổn
thương nhu mô não do tắc mạch cũng tương tự như trong đột quỵ thiếu máu
não do huyết khối [8].
1.3.3.5. Nhồi máu do co thắt mạch
Tình trạng co thắt mạch có thể gặp trong chảy máu dưới nhện, cơn đau
nửa đầu, động kinh, chấn thương sọ não, chụp mạch não có bơm thuốc cản
quang. Co thắt mạch khi lòng mạch hẹp trên 50% sẽ gây đột quỵ thiếu máu
não thể hiện rất rõ ở phim chụp động mạch não. Co thắt mạch thường hay
xảy ra từ ngày thứ ba đến ngày thứ mười hai, điều này góp phần làm tăng tỷ
lệ tử vong [102], [103].
1.3.4. Nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não
Có ba nguyên nhân chủ yếu là: huyết khối, co thắt và tắc mạch.
1.3.4.1. Huyết khối động mạch
Huyết khối động mạch não là một quá trình bệnh lý diễn ra liên tục bởi
tình trạng tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đái tháo đường và những
người cao tuổi. Các yếu tố này vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả tác động
qua lại gây tổn thương thành mạch theo cơ chế kích hoạt các phản ứng viêm
nội mạc mạch, tăng đại thực bào hình thành các tế bào bọt và các gốc tự do.
Tại chỗ tổn thương thành mạch, cục huyết khối lớn dần lên, rồi gây hẹp và tắc

15

mạch (phần lớn do VXĐM) chủ yếu gồm: vữa xơ mạch, viêm động mạch,
viêm động mạch thái dương, viêm nhiều động mạch, viêm động mạch hạt của
Wegener, viêm động mạch hạt các mạch lớn (bệnh Takayashu, giang mai);
bóc tách mạch cảnh, động mạch đốt sống, động mạch nền não (tự phát hoặc
do sang chấn); các bệnh máu như tăng hồng cầu độ I hoặc độ II, bệnh hồng
cầu liềm, giảm tiểu cầu… [10].
- Co thắt mạch làm giảm cung lượng máu não.
- Co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện (hay gặp).
- Co thắt mạch não hồi phục nguyên nhân không rõ, co thắt mạch sau
đau nửa đầu, sang chấn, sau sản giật [55].
1.3.4.2. Tắc mạch
VXĐM và bệnh tim là những nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc mạch,
trong đó VXĐM có tầm quan trọng hàng đầu chiếm 60% đến 70% các trường
hợp. Vị trí thường gặp vữa xơ là: động mạch cảnh trong ở vùng xoang (cách
xoang 2cm) 50%; phình cảnh 20%, động mạch thân nền và gốc động mạch
sống cũng thường có vữa xơ. Bệnh do cấu trúc tim (bẩm sinh, mắc phải) sau
nhồi máu cơ tim, sùi loét, loạn nhịp tim, bệnh cơ tim thể giãn, bệnh van tim,
rung nhĩ, hội chứng nút xoang, viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn [85], [81].
1.3.5. Các yếu tố nguy cơ và các yếu tố liên quan của đột quỵ não
1.3.5.1. Định nghĩa yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ của đột qụy là những đặc điểm của một cá thể hoặc một
nhóm cá thể, có liên quan tới khả năng mắc đột qụy não cao hơn một cá thể
hoặc một nhóm cá thể khác không có các đặc điểm đó (Graeme J Hankey,
2002). Trong thực tế các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não có nhiều, tuy nhiên
không đồng nhất cho mọi chủng tộc, mọi quốc gia. Có những yếu tố nguy cơ
có vai trò nguyên nhân và gặp với tỷ lệ cao như VXĐM não, tăng huyết áp,

đái tháo đường… nhưng cũng có khi các yếu tố đó phối hợp với nhau.


16

Sandercock (1989) phát hiện trong nhóm người bệnh nghiên cứu của mình
mỗi người có trung bình 2,8 yếu tố nguy cơ. Nguyễn Văn Chương và cộng sự
nghiên cứu trên 150 người bệnh thấy 72,67% người bệnh được xác định là có
yếu tố nguy cơ trong tiền sử, trong đó 23,87% số người bệnh có từ 2 yếu tố
nguy cơ trở lên [12]. Để thuận tiện cho chiến lược phòng ngừa, các yếu tố
nguy cơ được xếp theo nhóm có và không thay đổi được.
1.3.5.2. Nhóm không thay đổi được
- Tuổi, giới, chủng tộc và di truyền.
- Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều kết luận đột quỵ não tăng
dần theo lứa tuổi và tăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên do tuổi cao làm thành mạch
xơ cứng, kém đàn hồi, tăng sinh các gốc tự do và một số các bệnh mạn tính
khác. Tuổi càng cao sẽ tích tụ ngày càng nhiều yếu tố nguy cơ, theo thống kê
gần như nam giới mắc đột quỵ nhiều hơn nữ giới từ 1,5 đến 2 lần; chủng tộc
da đen có tần suất mắc đột quỵ cao nhất sau đó đến người da vàng và ít hơn ở
người da trắng. Tiền sử gia đình cũng là yếu tố nguy cơ của đột quỵ. Nghiên
cứu Framingham cho thấy cha mẹ bị đột quỵ thì con cái có nguy cơ bị đột quỵ
cao hơn. Có thể nói tuổi, giới, tiền sử gia đình, chủng tộc là những yếu tố
nhận dạng khá quan trọng giúp tầm soát tích cực hơn các yếu tố nguy cơ khác
[56].
1.3.5.3. Nhóm có thể thay đổi được
Đó là tăng huyết áp, bệnh tim, rối loạn chuyển hóa lipid máu, béo phì,
nghiện thuốc lá, uống nhiều rượu, đái tháo đường, tiền sử đột quỵ, mức độ
liệt, tăng homocysteine, C-Protein, acid folic và vitamin B12 huyết tương,
nồng độ protein S100B, yếu tố TNF-α... [39].
- Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng

nhất của đột quỵ thiếu máu cục bộ và chảy máu não. Tăng huyết áp tâm thu
hoặc tâm trương hoặc cả huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương đều được


17

xác định là nguy cơ gây ra tất cả các loại đột quỵ não. Khi huyết áp tâm thu
bằng hoặc trên 160mmHg và hoặc huyết áp tâm trương bằng hoặc trên
95mmHg thì nguy cơ đột quỵ não tăng 3,1 lần ở nam giới và 2,9 lần ở nữ giới
so với huyết áp bình thường. Nếu huyết áp tâm thu từ 140 đến 159mmHg và
huyết áp tâm trương 90 đến 94 mmHg thì gia tăng 50% nguy cơ đột quỵ não
[73]. Tăng huyết áp mạn tính làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dày lớp áo giữa,
làm hẹp lòng động mạch, giảm khả năng tạo tuần hoàn bàng hệ, gây hậu quả
xấu tới huyết động. Khi huyết áp giảm, tại vùng giáp ranh của các động mạch
lớn không được tưới máu đầy đủ, gây nên nhồi máu giao thủy (Watershed
infarction). Mặt khác, tăng huyết áp gây VXĐM, kích hoạt các phản ứng
viêm, làm tăng sinh các gốc tự do, khởi động quá trình thoái hóa hyaline, hoại
tử fibrin… của các động mạch nhỏ thành từng đám và nhiều ổ (hypertensive
vascular degeneration) tạo thành các phình mạch hạt kê (Charcot-Burchad).
Các động mạch nhỏ thoái hóa được bao quanh bởi các tổn thương chất xám
dạng nang xốp gây tắc các vi mạch và hủy hoại các tế bào thần kinh. Sự
chênh lệch huyết áp hai tay trên 10mmHg cũng được cho là VXĐM và
thường có tăng huyết áp ở các mức độ khác nhau [81].
- Rối loạn chuyển hóa lipid máu: Theo J.Y. Choi và cộng sự khi
cholesterol-LDL tăng 10%, nguy cơ tim mạch tăng lên 20% thông qua
VXĐM. Sự giảm cholesterol-HDL làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong
đó có đột quỵ thiếu máu não [59]. Hachinski và cộng sự đã tiến hành nghiên
cứu ở hai nhóm (nhóm bệnh và nhóm chứng) trên người bệnh bị đột quỵ thiếu
máu não có nguồn gốc VXĐM. Kết quả cho thấy nồng độ cholesterol,
triglycerid, LDL ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (với

p=0,003), chỉ số HDL thấp hơn ở nhóm bệnh so với nhóm chứng (p=0,02).
Nếu người bệnh bị tăng huyết áp có chỉ số HDL thấp (dưới 0,9 mmol/l) và
triglycerid (trên 2,3 mmol/l) sẽ gia tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ não. Hậu quả