bệnh án sốt xuất huyết

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: TRẦN PHƯƠNG xxx
2. Tuổi: 19
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Sinh viên
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: xxx Xuân Thủy – Dịch Vọng Hậu – Cầu Giấy – Hà Nội
7. Liên hệ: Mẹ Lương Thị xxx

SĐT: xxx

8. Ngày vào viện: 17h 12/9/2018
9. Ngày làm bệnh án: 10h 13/9/2018


B. CHUYÊN MÔN
I.

Lý do vàoviện:
Sốt,nổi mẩn.

II.

Bệnh sử:
BN đang đi du lịch tại Trung Quốc ngày thứ 2 thì phát bệnh. Cách vào viện 6 ngày, BN đột ngột xuất hiện sốt cao liên tục 39 -40 0C, sốt
nóng, kèm đau đầu âm ỉ, nhức 2 hố mắt, chán ăn, đau mỏi cơ toàn thân. BN không ho, không sổ mũi, không khó thở, không đau bụng,
không buồn nôn, không chảy máu chân răng, không chảy máu mũi. BN đại tiện, tiểu tiện bình thường. BN dùng thuốc Efferalgan, sau
uống có xuất hiện mẩn đỏ dạng mảng, toàn thân, không sần, không ngứa, không đau => bv Trung Quốc với chẩn đoán dị ứng
Paracetamol, sốt crnn , được điều trị kháng sinh nhóm Penixilin và thuốc hạ sốt không rõ loại. Điều trị 4 ngày không đỡ, BN xuất hiện
thêm chấm xuất huyết vùng cẳng chân, nặng mặt vùng má, mí mắt => bệnh viện Bạch Mai.

Tình trạng lúc vào viện:

-

BN tỉnh, tiếp xúc tốt
0
Sốt 39,3 C
Mẩn đỏ dạng mảng toàn thân
Chấm xuất huyết vùng cẳng chân, cánh tay.

III. Tiền sử:
1. Bản thân:
- Bệnh tật: khỏe mạnh
- Dị ứng: cơ địa dễ dị ứng với thời tiết
2. Gia đình và xung quanh:
Chưa phát hiện bất thường


IV. Khám bệnh
Hiện tại ngày thứ 1 sau nhập viện
1. Toàn thân:

-

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

-

Phù mềm, ấn lõm vùng mi mắt, má???

-

Niêm mạc hồng
Mẩn đỏ, dạng mảng toàn thân, không sần, không ngứa, không đau rát khi tiếp xúc.
Chấm xuất huyết dưới da vùng mặt trong 2 cánh tay và mặt trước 2 cẳngchân.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Thể trạng: Cao: 157cm

- Nhiệt độ: 39.1oC
Huyết áp: 120/70mmHg

, Nặng: 52kg
Mạch 100 l/p
Nhịp thở: 20 l/p



2. Bộ phận:
a. Tim mạch
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
T1, T2 rõ, không ổ đập bất thường, không tiếng thổi bệnh lý, ck 100 l/p
Mạch ngoại vi bắt đều, rõ.
 
b. Hô hấp
Rung thanh đều 2 bên
Gõ vang 2 phế trường
Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không rales

-

c. Tiêu hóa
Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không THBH, không chướng
Không điểm đau khu trú
Gõ trong
Gan lách không sờ thấy
 

-


d. Thận tiết niệu

-

Hố thắt lưng không sưng, đỏ
Điểm đau niệu quản trên, giữa (-)
Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-)

e. Cơ Xương Khớp:

-

Cơ không teo, không sưng đau các khớp
Không hạn chế vận động

f. Thần kinh

-

Không dấu thần kinh khu trú
HCMN (-)

g. Cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường


V. Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 19 tuổi, vào viện vì sốt diễn biến 6 ngày. Tiền sử cơ địa dễ dị ứng. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:

-

Hội chứng nhiễm siêu vi (+): Sốt cao đột ngột liên tục, đau đầu, nhức 2 hố mắt, đau mỏi cơ, mẩn đỏ toàn thân
HCTM (-)
Chấm xuất huyết dưới da vùng mặt trong cánh tay và mặt trước cẳng chân.
Phù mềm, ấn lõm vùng mi mắt, má
Tim đều, rõ. Phổi RRFN rõ, không rale.
Không đau bụng
HCMN (-)

VI. Chẩn đoán sơ bộ:
TD sốt xuất huyết Dengue / cơ địa dị ứng


VII. Chẩn đoán phân biệt:

-

Cúm, sởi
Sốt mò
Nhiễm khuẩn huyết
Sốt rét

VIII. Đề xuất xét nghiệm:

-

Công thức máu
Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Glucose, GOT, GPT, albumin
Điện giải: Na, K, Cl
Đông máu
Test NS1Ag, IgM
Siêu âm ổ bụng


CÔNG THỨC MÁU
RBC
Hgb
Hct
PLT
WBC
N
L

m
XN khác

4.77

SINH HÓA MÁU
Ure

2.3

130

Creatinin

52

0.38

Glucose

6

67

amylase

43

4.14

Na/K/Cl

133/3.8/94

61.1

GOT

356

32.6

GPT

342

CRP

0.469

5.1

-Test Dengue NS1 Ag (+)
-- Đông máu: PT% 75,3% . Fibrinogen 1,798


IX. Chẩn đoán xác định
Sốt xuất huyết Dengue/ cơ địa dị ứng
X. Điều trị
Điều trị triệu chứng:
Nếu sốt > 38.5oC, hạ sốt bằng Paracetamol 10-15 mg/kg cân nặng/lần cách nhau 4-6h
2. Bù dịch:
Bù dịch sớm bằng đường uống
3. Theo dõi số lượng tiểu cầu và hematocrit

1.
-.