LATS Y HỌC-Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi vòm miệng bằng phẫu thuật (FULL TEXT)

B Ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

B Ộ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG
108

VŨ TUẤN HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC KHỚP CẮN LOẠI III
DI CHỨNG KHE HỞ M ÔI - VÒM M IỆNG BẰNG PHẪU
THUẬT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI

2018


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi vòm miệng (KHM-VM) là một dị tật bẩm sinh thường
gặp [45], [54], [60]. Trên thế giới tỷ lệ KHM-VM ở trẻ mới sinh là 1/6001/1000 [41], [64], [55]. Ở Việt Nam tỷ lệ này là 1-2/1000. Tại Bệnh viện
Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội từ 1985-1995 đã mổ 1315 bệnh nhân
KHM-VM. Riêng năm 2011 mổ 515 c a KHM-VM [2].
Với KHM-VM toàn bộ các can thiệp phẫu thuật gồm: tạo hình môi (4-6
tháng), tạo hình vòm miệng (16-24 tháng), ghép xương ổ răng (8-10 tuổi), vạt
thành hầu nếu cần (5-7 tuổi). Tất cả các can thiệp thiệp trên đều ảnh hư ởng
đến s ự phát triển c ủa xương hàm trên gây: thiểu s ản xư ơng hàm trên hẹp cung

hàm, rối loạn khớp c ắn. Cho dù chỉnh nha được áp dụng ở các thời điểm thíc h
hợp thì các biến dạng trên vẫn xảy ra và nhu cầu c an thiệp phẫu thuật chỉnh
hình xương vẫn ở mức cao. Ở Việt Nam, điều kiện kinh tế và hiểu biết về
kế hoạch điều trị toàn diện cho trẻ KHM-VM còn hạn chế nên các bệnh
nhân KHM-VM phần lớn chỉ được phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng, ít
được can thiệp chỉnh nha nên khi trưởng thành các biến dạng xương hàm còn
có tỉ lệ rất cao làm ảnh hưởng nặng nề về chức năng và thẩm mỹ.
Ngay ở các nư ớc phát triển thì nhu c ầu phẫu thuật chỉnh hình xương đối
với các trường hợp biến dạng mặt sau mổ KHM-VM vẫn có tỉ lệ cao chiếm từ
47,8% - 60% theo nghiên cứu của Broome M. và cs 2010 [22]. Trong nghiên
cứu của Daskalogiannakis J và cộng sự 2009 [31] thì tỷ lệ này là
48,3% ở bệnh nhân khe hở môi vòm 1 bên và 65,1% ở bệnh nhân khe hở
môi vòm 2 bên.


3

Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội đã áp dụng điều trị toàn
diện cho trẻ KHM-VM, với đội ngũ chỉnh nha có kiến thức và trình độ
chuyên môn cao. Nhưng trên thực tế, tỷ lệ lệch lạc khớp c ắn loại III để lại do di
chứng KHMVM không thấp và chỉnh hình xương mặt hàm là can thiệp cuối
c ùng về phẫu thuật để mang lại chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Ở Việt
Nam chưa có nghiên cứu nào cơ bản và chuyên sâu về vấn đề này. Vì vậy, để
có đánh giá khách quan về can thiệp phẫu thuật này, chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở m ôi - vòm m
iệng bằng phẫu thuật” với 2 mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQ bệnh nhân lệch lạc khớp cắn loại III di

chứng khe hở m ôi - vòm m iệng.
2.
giábằng
kết quả
trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở m
ôi-vòmĐánh
m iệng
phẫuđiều
thuật.


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm
1.1. 1 Xương hàm trên
Theo Đỗ Xuân Hợp (1971) [5], xương hàm trên (XHT) là một xương c
ố định, mỏng, xốp, có nhiều mạch máu nuôi dư ỡng. XHT chỉ có c ác c ơ
bám da mặt, cơ chân bướm trong bám ở hố chân bướm hàm và bám một
phần vào lồi củ XHT.
* Thân XHT gồm bốn mặt:
- Mặt ổ mắt: có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên đi qua. Ở phía
trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dư ới ổ mắt.
- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước ngang với rãnh
lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang
hàm trên. Mặt này c ó một diện xư ơng gồ ghề tiếp khớp với xư ơng khẩu c
ái, ở giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu c ái
lớn.
- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận c ùng của ống dư ới ổ mắt, ở
đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra. Ngang với mức răng nanh có hố
nanh, ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước.
- Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi c ủ XHT có 4 - 5 lỗ để

cho thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lổ huyệt răng, ở phía dưới mặt
này c ó các ống huyệt răng.
* Các mỏm
- Mỏm trán: chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau
ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên c ó khuyết lệ, mặt trong mỏm
trán có mào sàng.


- Mỏm huyệt răng: có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là c
ung huyệt răng. Phía trước mỏm khẩu c ái c ó lổ răng cửa.
- Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu c ái nối tiếp 2 bên
qua đường giữa để tạo thành vòm miệng. Trước mỏm khẩu cái c ó ống răng
cửa để động mạch khẩu c ái trước và thần kinh bướm khẩu c ái đi qua. Mỏm
khẩu c ái chia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là nền mũi,
phần ở dưới là vòm miệng. Phía trên sau gai mũi là mào mũi.
- Mỏm gò má: có hình tháp, ngăn c ách mặt trước và mặt thái dương.
Phía trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau
liên tục với mặt trước và dưới c ủa hố thái dư ơng.
* X oang hàm
Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tíc
h trung bình 10 - 12 c m3 .
* Mạch máu và thần k inh chi phối
- Mạch máu: XHT được cấp máu c hủ yếu bởi c ác nhánh c ủa động
mạch hàm trong.
- Thần kinh: được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một trong ba nhánh
của dây thần kinh V.
1.1. 2 Xương hàm dưới
Theo tài liệu giải phẫu đầu mặt cổ, Đỗ Xuân Hợp (1971) [5] mô tả
như sau: xương hàm dưới (XHD) là một xương lẻ nhưng đối xứng, di động,
có nhiều cơ bám, khớp với xương thái dương, là một trong hai bộ phận chính

của hệ thống nhai.


Thân XHD hình móng ngựa c ó hai mặt và hai bờ: bờ dưới dày gồ ghề
và bờ trên có răng mọc, được che phủ bằng niêm mạc nướu, bờ dưới c ùng
với bờ sau tạo nên góc hàm. Mặt ngoài XHD có các cơ bám da, cơ môicằm, mặt trong có gai Spix và lỗ ống răng dưới.

Hình 1.1: Giải phẫu X HD [67]
Mặt sau thân xương có bốn mấu c on gọi là gai c ằm, gai trên có c ơ
cằm lưỡi và gai dưới có c ơ cằm móng bám. Phía ngoài c ó đư ờng c héo
trong, trên đó có cơ hàm móng bám. Các cơ này có tác dụng kéo xương
hàm dưới xuống trong động tác há miệng.


Xương hàm dưới phía ngoài đặc, trong xốp, lòng xương mỗi bên có
một ống răng dưới. Đường đi của ống sát mặt trong xương và chuyển
hướng ra ngoài cách trước lỗ cằm 1cm.
* Mạch máu và thần k inh chi phối
- Động mạch: XHD được cấp máu bởi các nhánh của động mạch dư
ới hàm, động mạch cơ cắn, động mạch c ơ chân bướm, động mạch huyệt
răng, động mạch c ằm.
- Thần kinh: XHD được chi phối chủ yếu bởi nhánh V3 của dây
thần kinh V: thần kinh răng dưới, thần kinh lưỡi.
1.1. 3 Hệ cơ nhai
Hệ cơ nhai là những c ơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở XHD và góp
phần vào vận động của hàm dưới như: nâng hàm, hạ hàm, đưa hàm tới
trước, đưa đưa hàm lùi s au, đưa hàm s ang bên.
- Các cơ nâng hàm gồm: hai cơ cắn nâng hàm lên, tạo lực cắn. Hai c
ơ chân bướm trong đưa hàm s ang bên. Hai c ơ thái dư ơng: phần trước như
1 c ơ nâng, phần s au tác động như 1 cơ lùi s au khi 1 bên c o.

- Các cơ hạ hàm: các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai c ơ
chân bướm ngoài, hai c ơ nhị thân, các c ơ trên móng khác.
- Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ chân
bướm ngoài ở cổ lồi cầu. Hướng c ủa c ơ gần thẳng góc với trục lồi c ầu nên
có tác dụng cùng một lúc đư a lồi cầu xuống dư ới và ra trước. Bó trên của c
ơ này còn tách ra bám vào bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng c ố định đĩa
khớp khi hàm ở vị trí ra trước hoặc s ang bên.


- Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương c ó tác dụng như
một cơ lui sau. Tác động đồng thời hai bên của các cơ thái dương sau làm
hàm dưới lùi về sau.
- Động tác đưa hàm sang hai bên: vận động sang bên của hàm dưới
được thực hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm
việc, các c ơ đưa ra trước c ủa bên đối diện (bên không làm việc).
Nhánh dây VII chi phối [5], [100].
1.2 Các ảnh hưởng về cấu trúc và chức năng của di chứng KHM-VM
1.2. 1 Ảnh hưởng về cấu trúc giải phẫu môi - vòm miệng
 Sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng thì đầu, nhờ sự phục
hồi của cơ vòng môi và trương lực c ơ của nó, nhờ sự đóng kín vòm miệng
bằng vạt niêm cốt mạc vòm miệng và sự phục hồi c ủa c ác c ơ vòm miệng,
xương hàm trên và xương khẩu cái hai bên bờ khe hở tiến dần về phía
đường giữa
làm khe hở xương hẹp lại, hoặc sát vào với nhau nhưng không dính liền
với nhau thành một khối.
Aduss và Pruzansky (1967) [55] đã chứng minh chỉ sau phẫu thuật vài
tháng những khối xương VM đã gần tương xứng, khối xương vòm miệng lớn
hơn chồng lên khối xương VM nhỏ hơn ở đường giữa, c ác xương VM tiến
sát với nhau ở đường giữa nhưng không dính liền. Nghiên cứu của
Berkow itz (1985) [18] cho thấy thay đổi này hoàn thiện c hỉ 3 tháng s au khi

mổ tạo hình môi và vòm miệng.
Đặc biệt trong KHM - VM toàn bộ hai bên mấu tiền hàm vẫn di động
vì không dính liền với khối xương hàm trên ở phía s au.


Cung hàm vùng khe hở vẫn không được tái tạo lại đúng hình thái giải
phẫu c ả về khối lượng và c hất lượng.
Đặc biệt, đối với các bệnh nhân ghép xương không thành công hoặc
không đủ lượng xương ghép trong giai đoạn răng hỗn hợp thì vẫn c òn
khuyết xương vùng cung răng, vòm miệng c ứng và nền mũi dẫn đến lõm
vùng c hân và cửa lỗ mũi bên khe hở, nền lỗ mũi và lỗ mũi xoay theo hướng
của gai mũi trước, vách ngăn mũi cũng lệch s ang phía khe hở. Đồng thời c
ũng không đủ xương ổ răng, lợi và tổ c hức nâng đỡ cho c ác răng c ạnh khe
hở.
 Trong nhiều trường hợp vẫn còn đường thông mũi miệng. Thức
ăn vẫn qua đường thông lên mũi gây khó khăn trong ăn uống cũng như dẫn
đến
viêm tắc mũi mãn tính [17].
Lỗ thông mũi miệng vẫn còn tồn tại mặc dù lỗ thông mũi miệng đã
được khuyến cáo đóng kín trong giai đoạn răng hỗn hợp nhưng không phải
trường hợp nào c ũng thành công. Hơn nữa, khi dịch c huyển vạt niêm mạc
để c he phủ khe hở đã làm cho mất phần lợi dính (keratinazed) ở vùng viền c
ổ răng và làm nông ngác h tiền đình.
 Vách ngăn mũi tuy dần tự điều chỉnh về phía đường giữa nhưng
vẫn lệch về phía bên lành.
 Sụn cánh mũi bên bệnh vẫn không đạt được sự cân xứng c ần thiết s
o với bên lành do chân cánh mũi không được đặt trên nền xương tương
xứng với bên lành.
Những rối loạn về sự mọc răng vẫn tồn tại. Xương vùng khe hở thiếu
hụt làm cho điều trị c hỉnh nha gặp khó khăn và không đạt kết quả. Lệch lạc

khớp cắn hầu như không thay đổi.


Hình 1. 2: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy những biến đổi về cấu
trúc xương còn lại sau phẫu thuật tạo hình môi v à v òm miệng trên bệnh
nhân KHM - VM toàn bộ [105]
1.2. 2 Rối loạn về sự mọc răng và k hớp
cắn
Trong dị tật bẩm sinh KHM - VM, bệnh nhân chịu nhữ ng biến đổi lớn
về sự hình thành và mọc răng. Bao gồm không có mầm răng, chậm trễ hoặc
không mọc răng trên vùng khe hở và lệch lạc về vị trí và hình thể c ủa các
răng cửa giữa, c ửa bên, răng nanh bên có khe hở [32].
Đối với răng c ửa bên: T ỷ lệ s ự thiếu răng c ửa bên bẩm s inh ở bệnh
nhân mắc KHM - VM toàn bộ khoảng từ 35 - 60% (theo các nghiên c ứu khác
nhau) [58], [74]. Số còn lại c ó sự mọc răng cửa bên thì tỷ lệ phần trăm về
thay đổi vị trí và xoay hướng là rất cao. Theo tác giả Vig K.W.L và c ộng s
ự, 36% bênh nhân KHM và c ung hàm không có răng cửa bên, 64% có răng
cửa bên. Trong
64% có răng cửa bên c ó đến 90% răng di lệch hướng vào phía khe hở.
Cũng trong nghiên cứu này, đối với KHM - VM toàn bộ c ó tới 57% không
có răng cửa bên và 43% có răng cửa bên, trong đó 87% trường hợp răng cửa
bên lệch hướng vào khe hở.


Đối với răng c ửa giữa: T ỷ lệ phần trăm không c ó răng c ửa giữa là
không đáng kể, ngay cả trong các trường hợp mắc KHM - VM toàn bộ
hai bên. Nhưng răng cửa giữa phía khe hở có đến 82% lệch vào khe hở,
kèm theo là xoay trục theo c hiều ngược chiều kim đồng hồ.
Đối với răng nanh bên khe hở phần lớn các báo cáo cho thấy sự chậm
trễ về tuổi mọc răng.

Hình 1. 3: Hình ảnh thiếu răng cửa bên v à xoay răng cửa giữa trên cung
hàm ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ trái đã mổ tạo hình thì đầu và kém phát
triển XHT theo chiều trước - sau [69]
Do s ự kém phát triển của XHT theo chiều đứng và theo chiều trước sau ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ, khối xương s ọ mặt giảm phát triển
tầng mặt giữa, tầng mặt dưới phát triển bình thường hoặc phát triển hơn.
Đặc biệt s ự kém phát triển XHT theo chiều trước - sau dẫn đến tình trạng
khớp c ắn loại III ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ c hiếm tỷ lệ khá cao [7],
[9], [10], [32].


Hình 1. 4: Hình ảnh bệnh nhân sau mổ tạo hình môi - vòm
miêng, trước ghép xương ổ răng [74].
1.2. 3 Ảnh hưởng đến sự phát triển xương hàm
Trên bệnh nhân KHM-VM, những rối loạn phát triển xư ơng hàm như
là hàm trên kém phát triển ở các mức độ khác nhau do nhiều nguyên nhân
[58]: do rối loạn cấu tạo từ phôi thai làm mất liên tục vòm miệng, cung răng
(thiếu tổ chức xương nâng đỡ răng), răng thiếu hoặc biến đổi hình thể,
mọc lạc chỗ… và các cấu trúc mô mềm nâng đỡ cũng thay đổi. Đặc biệt
hệ quả của phẫu thuật tạo hình môi - vòm miệng đư ợc tiến hành khi trẻ còn
nhỏ cũng là yếu tố gây bất lợi c ho s ự phát triển khuôn mặt cụ thể là:


 Phẫu thuật tạo hình môi: thường được tiến hành lúc 4-6 tháng
tuổi. Quá trình này có tác dụng làm hẹp khe hở cung răng nhưng cũng
có ảnh
hưởng ngược lại quá trình phát triển c ủa xương hàm trên. Nhất là khi bóc
tách tổ chức phần mềm quá rộng hay hậu quả của tổ chức xơ sẹo s au phẫu
thuật. Còn c ác c ấu trúc s ọ mặt khác thường ít bị ảnh hư ởng.
 Phẫu thuật tạo hình vòm miệng: quá trình trượt vạt niêm c ốt mạc c

ũng như tổ chức xơ sẹo sau phẫu thuật cũng làm ảnh hư ởng đến s ự phát
triển theo
chiều đứng, chiều trước sau và chiều ngang của xương hàm trên và ảnh hư
ởng đến quá trình phát triển c ủa xương ổ răng [101], [30], [92].
Martin Broome cùng cộng sự [22] đã tiến hành nghiên cứu và theo dõi
58 trẻ bị KHM - VM toàn bộ 1 bên, chia thành 2 nhóm: nhóm 1- tạo hình
vòm theo phương pháp cổ điển (đóng kín vòm miệng toàn bộ khi trẻ 1
tuổi) và nhóm 2 - tạo hình vòm mềm lúc 3 tháng tuổi và tạo hình vòm
cứng lúc 6 tháng với bóc tách vạt niêm cốt mạc tối thiểu. Ông nhận thấy ở
nhóm 1 nhu cầu phải cắt chỉnh xương mặt chiếm 60% và thường phải phẫu
thuật cả 2 hàm và hàm trên phải c hia 2-3 mảnh, còn nhóm 2 thì nhu c ầu c ắt
chỉnh xư ơng mặt ít hơn chỉ chiếm 47,8% và phẫu thuật thường đơn giản, kết
quả ổn định hơn.
 Phẫu thuật tạo hình khe hở cung răng: Mặc dù một số tác giả cho rằng
ghép xương ổ răng ở giai đoạn s ớm hoặc giai đoạn răng hỗn hợp ít ảnh hư
ởng đến s ự phát triển s ọ mặt [91], [89], [97], [92], [57]. Tuy nhiên ghép
xương ổ răng cũng ảnh hưởng ngược lại đến sự phát triển c hiều đứng và
chiều ngang của xương hàm trên. Do đó, đa số tác giả cho rằng giai đoạn lý
tưởng nhất của ghép xương ổ răng càng trì hoãn c àng tốt, c hỉ nên ghép khi
răng nanh mọc ra cạnh khe hở (9-12 tuổi). Khi đó xư ơng hàm trên có thể
phát triển mà không bị ảnh hư ởng bởi phẫu thuật [59].


 Phẫu thuật tạo hình vòm hầu bằng vạt thành hầu: Vạt thành hầu đư
ợc dùng để điều trị giọng mũi. Vạt thường gây ra sự kém phát triển c hiều
trước sau và chiều ngang của xương hàm trên. T rong một số trường hợp,
sau phẫu
thuật bệnh nhân có xu hướng ngủ há miệng nên quá trình thở bằng miệng đã
làm tăng chiều đứng c ủa xương hàm trên [61].
 Kết quả của tất cả các yếu tố trên đều ảnh hưởng từ mức độ vừa

và
nặng đến sự phát triển của xương hàm, dẫn tới sự thay đổi hình thể khuôn
mặt, khớp cắn chéo phía trước hoặc/ và phía sau; tầng giữa mặt kém phát
triển; XHT kém phát triển c ả 3 c hiều: trước - sau, ngang và chiều đứng;
biến dạng môi – mũi và ảnh hưởng cả phát âm làm c ho nhu c ầu c ắt chỉnh
xư ơng mặt chiếm tỉ lệ cao 25-75% [77], [31], [22].
 Phẫu thuật chỉnh hình xương mặt phát triển đã giúp các bệnh
nhân
KHM-VM giải quyết được sự phát triển xương hàm lệch lạc do ảnh
hưởng của các phẫu thuật KHM-VM. Các phẫu thuật viên đều cho rằng
giai đoạn can thiệp xương nên tiến hành khi trẻ trưởng thành, hết giai
đoạn phát triển [114].
1.2. 4 Thiểu
dysplasia)

sản

vùng

cằm

(Chin

Vùng cằm của bệnh nhân KHM-VM thường phẳng, góc môi – cằm
lớn là do bệnh nhân KHM-VM 1 bên bị tắc nghẽn vùng mũi kéo dài nên c ó
thói quen thở miệng. Biến dạng này là kết quả của thay đổi c ấu tạo giải
phẫu như lệch vách ngăn, phì đại cuốn mũi dưới hay do hệ quả của việc sử
dụng vạt thành hầu. Cằm biến dạng còn là kết quả của quá trình phát triển
quá chiều dài trục thẳng đứng và kém phát triển c hiều ngang của xương hàm
[81].

1.2. 5 Biến dạng xương hàm dưới
Quá phát thực sự hoặc thiểu sản xương hàm dưới ít gặp ở bệnh nhân
KHM-VM một bên. Tuy nhiên phẫu thuật cắt chỉnh c ả xương hàm dưới c
ũng thường được áp dụng trên bệnh nhân KHM-VM do biến dạng thứ
phát dẫn đến mất cân xứng mặt 2 bên, hoặc bất cân xứng quá mức c ủa
xương và khớp cắn theo c hiều trước s au [84].
1.2. 6 Tắc nghẽn mũi và xoang (Nasal obstruction and s inus block age)
Tắc nghẽn đường thở vùng mũi và viêm xoang thường gặp trên bệnh
nhân KHM-VM là do lệch vách ngăn kết hợp với phì đại c uốn mũi dưới,
biến dạng lỗ mũi, nền mũi và gai mũi trước, hẹp lỗ tiền đình mũi [85].
1.2. 7 Giảm chức năng hầu họng (Velopharynge al dysfunction)
Có khoảng 20% trẻ sau tạo hình đóng kín KHVM đều bị thiếu hụt
vùng hầu họng khi trẻ 5 tuổi. Còn khi trẻ trưởng thành thì đã được phẫu
thuật tạo hình bằng vạt thành hầu để giải quyết vấn đề này. Phẫu thuật đẩy
xư ơng hàm trên ra trước bằng kỹ thuật LeFort I cũng s ẽ làm tăng mức độ
thiếu hụt chức năng đóng kín của màn hầu [80], [73], [49].
1.3 Các thay đổi về k ích thước và chỉ số trên phim cephalometric
ở người trưởng thành sau mổ tạo hình môi - vòm miệng
Rất nhiều tác giả đã nghiên c ứu sự phát triển về kíc h thước và các c hỉ
số trên phim cephalometric của bệnh nhân KHM-VM qua các giai đoạn
phát triển 4-6 tuổi, 10-12 tuổi và trên 16 tuổi đều nhận thấy xư ơng hàm trên
cũng như tầng giữa mặt kém phát triển về phía trước khi đến tuổi thanh niên,
trong khi đó chiều cao cành lên xương hàm dưới vẫn tiếp tục phát triển và
làm c ho tầng mặt dưới dài hơn. Sự phát triển c ủa xương hàm dưới thì có s
ự khác biệt giữa nam và nữ như ở nữ giới thì mặt lõm hơn so với nam giới.
Björk [20] đã

giải thíc h hiện tượng này là do sự phát triển c ủa nền s ọ trước kết thúc trước
sự phát triển của xương hàm dưới (XHD có xu hướng phát triển xuống
dưới và ra trước) và ở nữ giới tuổi phát triển từ 12 - 21 tuổi, còn ở nam giới
thì từ 1425 tuổi. Năm 2009, Pradeep Jain và cộng sự [46] đã đánh giá trên
phim cephalometric của 3 nhóm bệnh nhân KHM - VM chưa phẫu thuật
(28 bệnh nhân), đã phẫu thuật (12 bệnh nhân) và nhóm đối chứng là 10 bệnh
nhân nhận thấy chỉ số góc SNA giảm cho thấy c ó s ự thiểu s ản rõ rệt ở
nhóm bệnh nhân từ 16-20 tuổi có KHM-VM chưa được phẫu thuật; còn
nhóm đã được phẫu thuật đóng khe hở vòm từ nhỏ thì thấy có tăng đáng kể
chiều dài tầng trước dưới mặt đặc biệt so với nhóm chứng. Ông kết luận
rằng trên bệnh nhân KHM-VM, không chỉ có biến dạng xư ơng hàm trên
mà c òn ảnh hư ởng c ả sự phát triển XHD. Sự thay đổi trên phim
cephalometric giữa 2 nhóm bệnh nhân KHM-VM đã được phẫu thuật và
chưa được phẫu thuật không có sự khác biệt. Năm 2015, Yudovich B.M.
[116] cùng cộng sự đã phân tíc h các đặc điểm xương và răng trên 26
bệnh nhân KHM-VM trưởng thành đã được nắn chỉnh kết hợp hoặc không
kết hợp với phẫu thuật trong giai đoạn trẻ em và thanh niên thấy 15/26
trường hợp trong nhóm nghiên c ứu c ó khuôn mặt ngắn (mesofac ial pattern)
với góc trục mặt trung bình là 88,61o chiếm 57,69%, góc mặt phẳng XHD
bình thường trung bình là 26,42o (c hiếm 55,17%); còn 11/26 trường hợp
phát triển theo kiểu mặt dài (dolichofac ial pattern) với góc trục mặt tăng
(80,8o chiếm 42,3%), góc mặt phẳng XHD lớn trung bình 36,62o chiếm
41.38%; có 57.69% bệnh nhân có góc ANB trung bình là -1o với biểu hiện
lệch lạc khớp cắn loại III do xư ơng với thiểu s ản xư ơng hàm trên chiếm
42,31%, tăng chiều dài thân XHD c hiếm 82,76%. Bên c ạnh đó, hầu hết
bệnh nhân có vị trí tương quan răng 6 hàm trên tốt chiếm 72,14% với độ
cắn c hìa
1mm và 51,72% đạt độ cắn phủ 1,5mm. Trục của răng cửa hàm trên trung

bình 17,26o chiếm 65,51%; trục răng cửa hàm dưới trung bình là 21,63o chiếm
55,17%; góc răng c ửa hàm trên và dưới trung bình 144,31 o chiếm 51,72%.
1.4 Các giai đoạn điều trị toàn diện trên bệnh nhân KHM-VM
Điều trị toàn diện cho bệnh nhân KHM - VM cần s ự phối hợp c ủa
nhiều nhóm bác s ĩ khác nhau như phẫu thuật viên tạo hình, bác s ĩ c hỉnh
nha, bác s ĩ luyện âm, bác sĩ nha c hu, bác sĩ phục hình, bác s ĩ TMH, nhân
viên xã hội, nhà tâm lý học và thợ chụp ảnh c ũng như sự phối hợp c ủa c ác
trung tâm y tế để đem lại lợi íc h tốt nhất cho bệnh nhân và ghi lại đầy đủ
các thông tin c á nhân cũng như thông tin điều trị. Quá trình điều trị cần
được thực hiện từ lúc s ơ sinh đến khi trưởng thành. Đó là thời gian hình
thành các mối quan hệ, nhu cầu thẩm mỹ và chức năng cũng như phát triển
tâm sinh lý của bệnh nhân KHM-VM.
Các giai đoạn điều trị bệnh nhân KHM-VM
 Trước sinh và ngay sau sinh: Chẩn đoán gen hoặc chẩn đoán
trước sinh đư ợc thực hiện để đánh giá một cách hệ thống. Hệ thống s iêu âm
cũng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán dị tật khe hở môi, vòm miệng
trước s inh
[8]. Tư vấn về di truyền để phân biệt nhóm thuộc hội c hứng hay không
thuộc hội c hứng…
- Trẻ sơ sinh s ẽ được bác s ĩ Nhi khoa đánh giá toàn diện.
- Bố mẹ được tư vấn về cách c hăm s óc, kế hoạch điều trị và những
ảnh hưởng có thể xảy ra với trẻ bị dị tật KHM-VM: khó khăn trong ăn
uống và các vấn đề khác như tim mạch, hô hấp.
- Theo dõi s ự phát triển c ủa trẻ theo biểu đồ tăng trưởng.


- Chỉnh hình tiền phẫu thuật: Máng tiền hàm-mũi hoặc băng giữ mấu
tiền hàm được làm trước khi PT khi trẻ được 2 tuần tuổi hoặc sớm hơn.
Và đeo khoảng 3-4 tháng.
 Đóng khe hở môi: khi trẻ 4-6 tháng tuổi

 Đóng khe hở vòm miệng: khi trẻ 16-24 tháng.
 Điều trị tiếng nói:
 Chăm sóc răng miệng, chỉnh nha
Chỉnh nha trên bệnh nhân KHM-VM gồm 4 giai đoạn trong suốt
quá trình phát triển c ủa trẻ (1) giai đoạn s ơ sinh, đeo hàm tiền phẫu thuật;
(2) Giai đoạn răng sữa; (3) giai đoạn răng hỗn hợp và (4) giai đoạn răng
vĩnh viễn, chuẩn bị cho phẫu thuật chỉnh xương (nếu cần). Mỗi giai đoạn c
ó mục đích khác nhau như ở giai đoạn răng sữa phải điều c hỉnh c ác bất
thường c ủa răng, đặc biệt các răng mọc trong hoặc c ạnh khe hở. Trong
giai đoạn này cần c hú trọng vào việc nong rộng hàm trên. Nong rộng hàm
trên có thể kéo dài s uốt quá trình răng hốn hợp đến đầu giai đoạn răng vĩnh
viễn bằng c ác khí cụ trong hoặc ngoài miệng.
 Ghép xương ổ răng, đóng lỗ thủng mũi - miệng
 Phẫu thuật cắt chỉnh xư ơng hàm mặt
 Sửa sẹo môi- mũi.
1.5 Lệch lạc k hớp cắn loại III
1.5. 1 Khái niệm lệch lạc k hớp cắn
Là sự lệch lạc tương quan của các răng trên 1 hàm và/ hoặc 2 hàm
làm ảnh hưởng đến sức khỏe c á nhân. Lệch lạc khớp c ắn thường kết hợp
với c ác sai hình răng mặt khác. Phân loại khớp c ắn là s ự mô tả các biến thể
răng mặt khác nhau so với tiêu c huẩn bình thường.


1.5. 2 Phân loại lệch lạc k hớp cắn theo
Angle
Phân loại khớp cắn của Edw ard H. Angle được công bố vào thập
niên
1890 là mốc quan trọng trong sự phát triển c ủa c huyên ngành chỉnh hình
răng mặt và cho đến nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi [11]. Theo thuyết
của Angle, răng 6 hàm trên là “chìa khóa khớp c ắn”. Đây là răng vĩnh viễn

đư ợc hình thành và mọc sớm nhất, cũng là răng vĩnh viễn lớn nhất của c
ung răng hàm trên có vị trí tương đối c ố định s o với nền s ọ, khi mọc
không bị cản trở bởi chân răng sữa và còn được mọc đúng vị trí nhờ vào
hệ thống răng sữa. Theo Angle lệch lạc khớp c ắn c hia thành 3 loại:
- Lệch lạc khớp c ắn loại I: Khớp c ắn có quan hệ trước s au c ủa răng
hàm lớn thứ nhất bình thường như núm ngoài gần c ủa răng hàm lớn thứ
nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới,
nhưng đường c ắn khớp không đúng (do c ác răng trước khấp khểnh,
xoay...).
- Lệch lạc khớp cắn loại II: Khớp cắn có đỉnh núm ngoài gần của
răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở về phía gần s o với rãnh ngoài gần c ủa
răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.
- Lệch lạc khớp cắn loại III: Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất
hàm trên ở về phía xa so với rãnh ngoài gần c ủa răng hàm lớn thứ nhất
hàm dưới. Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên (c ắn
ngược vùng c ửa).

Hình 1. 5. Lệch lạc k hớp cắn loại I, II, III [58]


1.5.3 Phân loại lệch lạc k hớp cắn loại III dựa trên phim s ọ nghiêng
Có năm loại lệch lạc khớp c ắn loại III:
 Lệch lạc khớp cắn loại III do mất tương quan răng –xương ổ răng
(hình 1 Phụ lục).
Góc ANB bình thường. Tương quan về răng đảo ngược như răng cửa
trên nghiêng về phía lưỡi, răng cửa dưới nghiêng về phía tiền đình.
Thường gặp ở trẻ nhỏ thời kỳ răng đang thay.
 Lệch lạc khớp c ắn loại III do xương hàm dưới dài (hình 2 Phụ lục)
Góc SNA bình thường, góc SNB lớn hơn bình thường tạo nên góc
ANB

có giá trị âm.
Cả cành lên và nền xư ơng hàm dưới đều lớn.
Nền xương hàm dưới không chỉ dài mà còn thường ở vị trí phía trước.
Trục răng c ửa trên nghiêng ngoài, răng cửa dưới ngả trong.
Hình thể lưỡi phẳng, vị trí của lưỡi đư a ra trước và nằm thấp trong
miệng.
 Lệch lạc khớp cắn loại III nguyên nhân do hàm trên kém phát triển
(hình 3 Phụ lục).
Nền xư ơng hàm trên nhỏ và lùi.
Góc SNA nhỏ hơn bình thường, góc SNB bình thường.
Cung đáy xương hàm trên ngắn hơn so với c ung răng hàm trên.
Điển hình cho nhóm này là bệnh nhân bị bệnh khe hở môi-vòm
miệng cũng như ở người c hâu Á với tầng mặt giữa kém phát triển.


 Lệch lạc khớp cắn loại III do kết hợp cả xương hàm trên kém
phát triển và xương hàm dưới quá phát triển:
Góc SNA nhỏ, nền xư ơng hàm trên
ngắn. Góc SNB lớn, nền xư ơng hàm
dưới dài.
Tùy thuộc vào chiều dài của cành lên xương hàm dưới để phân ra các
loại khác nhau:
+ Cành c ao ngắn: Yếu tố phát triển theo c hiều dọc (hình 4 Phụ lục).
Góc hàm lớn, thường phối hợp với khớp c ắn
hở. Có thể khấp khểnh răng ở hàm trên.
+ Cành c ao dài: Yếu tố phát triển theo c hiều ngang (hình 5 Phụ
lục) Góc hàm hẹp, độ cắn c hìa bị đảo ngư ợc rõ.
 Lệch lạc khớp c ắn loại III do xương như ng c ó s ự bù trừ của xương
ổ răng (hình 6 Phụ lục).
Trục răng cửa trên nghiêng về phía tiền đình. Trục răng cửa dưới ngả

lưỡi. Răng c ửa hàm trên phủ phía ngoài răng c ửa hàm dưới (giá trị dương).
Nền xư ơng hàm dưới dài.
1.6 Vai trò phim sọ - mặt nghiêng từ xa (CEPHALOMETRIC)
trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm
* Vai trò của phim sọ - mặt nghiêng từ xa
 Quan sát hệ thống s ọ - mặt – răng.
 Nghiên cứu s ự phát triển c ủa hệ thống s ọ - mặt - răng.
 Xác định c ác c huẩn bình thường c ủa sọ mặt theo từng lứa tuổi.


 Phân tíc h, chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, và tiên đoán kết quả điều
trị.
 Phân tíc h quá trình điều trị.
 Phân tíc h quá trình tăng trưởng.
 Phân tíc h s ự tái phát và những thay đổi s au điều trị.
1.7 Phẫu thuật chỉnh hình xương trên bệnh nhân di chứng KHM-VM
1.7. 1 Quá trình phát triển phẫu thuật chỉnh hình xương hàm
- Đầu TK XX: Ew ard Angle đã thực hiện mở XHD đơn giản, nhiều
biến chứng, chủ yếu là phẫu thuật điều trị quá phát XHD.
- 1907: V.P. Blair có báo cáo đầu tiên về phẫu thuật dịch c huyển
XHD. Kỹ thuật này được phát triển và cải tiến bởi các phẫu thuật viên
Erich, Digman, burc h, Bow den.
- 1959: Obwegeser và Trainer mô tả phẫu thuật cắt dọc c ành c ao
XHD, sau đó được c ải tiến năm 1977 bởi Pont và Epker - mở ra một kỷ
nguyên mới trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm.
- 1960: c ác phẫu thuật viên (Mỹ) Bell, Epker và Wolford đã lần đầu
thực hiện kỹ thuật mở xương LeFort I để di c huyển XHT theo 3 chiều
không gian.
- 1973: bắt đầu dùng nẹp vít cố định xương cứng chắc - rút ngắn thời
gian điều trị sau phẫu thuật.

- 1980: bắt đầu phối hợp mở XHT và XHD để di chuyển cả hai
hàm trong một lần phẫu thuật.
- Từ đó đến nay cùng với s ự phát triển của phần mềm chuyên dụng
trong chỉnh nha đã giúp c ho phẫu thuật ngày c àng hoàn thiện [104].


1.7. 2 Các k ỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm
trên bệnh nhân di chứng KHM-VM.
- Phẫu thuật cắt xương LeFort I (1901) được sử dụng cho hầu hết các
trường hợp cần di chuyển toàn bộ khối xư ơng hàm trên ra trước, lui s au,
lên trên, xuống dưới và xoay trái-phải, lên-xuống không cân xứng để
điều trị XHT lùi, XHT nhô, XHT quá triển theo chiều đứng, XHT thiểu s
ản, XHT bị nghiêng (c ant), lệch [14], [23], [19].

Hình 1. 6: Phẫu thuật cắt LeFort I [83]
- Phẫu thuật BSSO (Bilateral sagital split osteotomy): do Dal
Pont (1977) thực hiện bằng c ách c ắt ngang ở bên trong trên gai Spix và
đường c ắt chạy dọc chéo đường ngoài, sau cùng cắt đứng xuống bờ dưới
XHD và chỉ cắt qua vỏ xương ở phía ngoài. Kỹ thuật này được sử dụng
cho hầu hết các trường hợp phẫu thuật ở hàm dưới vì: nó giúp di chuyển
thân xương hàm dưới ra trước, lui sau, xoay lên, xoay xuống, xoay trái phải
không cân xứng một cách linh hoạt để điều trị XHD lùi, XHD nhô, XHD
bất đối xứng. Các diện cắt trượt lên nhau giúp cho các mặt xương tiếp
xúc tốt nên các nẹp xương


được bắt cứng chắc tạo điều kiện thuận lợi cho việc lành thương sau
phẫu thuật và giảm nguy c ơ tái phát.

Hình 1. 7: Phẫu thuật chẻ dọc cành lên XHD 2 bên [86]

- Các loại phẫu thuật hỗ trợ [88]:
 Phẫu thuật tạo hình c ằm: kéo dài hay thu ngắn hoặc làm thon gọn c
ằm nhằm làm tăng thẩm mỹ và độ hài hoà cho gư ơng mặt.


Hình 1. 8: Tạo hình trượt cằm ra trước tạo góc môi- cằm v à k éo
dài tầng mặt dưới [82]
 Phẫu thuật tạo hình mũi để tăng thẩm mỹ cho gương mặt hoặc sửa
chữa biến dạng đầu mũi thứ phát s au phẫu thuật di c huyển xư ơng
hàm trên.
 Phẫu thuật loại bỏ hoặc ghép xương thêm trên bề mặt xương hàm trên
và xương hàm dưới, hoặc bơm chất làm đầy để tạo đường nét
gương
mặt đều đặn, mềm mại và cân xứng.
 Phẫu thuật loại bỏ mỡ thừa vùng dưới c ằm sau phẫu thuật đẩy lùi
nhiều xương hàm dưới.
 Phẫu thuật làm tăng hay giảm độ dầy môi, hoặc kéo dài hay thu ngắn
môi.