Tỷ lệ rối loạn dung nạp đường huyết tại thời điểm 6 đến 12 tuần sau sinh ở các phụ nữ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện quận Thủ Đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH THỊ KIM LIÊN

TỶ LỆ RỐI LOẠN DUNG NẠP ĐƯỜNG
HUYẾT TẠI THỜI ĐIỂM 6 ĐẾN 12 TUẦN SAU
SINH Ở CÁC PHỤ NỮ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI
BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC

CHUYÊN NGÀNH SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 62.72.13.03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. BS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang

Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong
bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Huỳnh Thị Kim Liên


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BV

Bệnh viện

BN

Bệnh nhân

cs

Cộng sự

ĐH

Đường huyết

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTĐTK

Đái tháo đường thai kỳ

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

KTC

Khoảng tin cậy

NPDNG

Nghiệm pháp dung nạp glucose

PP

Phương pháp

RLDNG

Rối Loạn Dung Nạp Glucose

RLĐH

Rối loạn đường huyết

TĐTĐ

Tiền đái tháo đường

TSG

Tiền Sản Giật

TCYTTG

Tổ chức Y tế thế giới


Tiếng Anh
ACOG

American College of Obstetricians and Gynecologist

ADA

American Diabetes Association

BMI

Body Mass Index

CI

Confidence Intercal

FPG

Fasting Plasma Glucose

GDM

Gestational Diabetes Mellitus

HAPO

Hyperglycaemic and Adverse Pregnancy Outcome

IDF

International Diabetes Federation

IADPSG

International Association of Diabetes & Pregnancy Study
Group

IFG

Impared fasting glucose

IGT

Impared glucose tolerance

NDDG

The National Diabetes Data Group

NICE

National Institute for Health and Care Excellence

OGTT

Oral Glucose Tolerance Test

OR

Odds Ratio

RH

Relative Hazard

SOGC

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

USPSTF

US Preventive Services Task Force

WHO

World Health Organization


BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
American College of Obstetricians

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

and Gynecologist
American Diabetes Association

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

Confidence interval

Khoảng tin cậy

Fasting Plasma Glucose

Glucose huyết tương đói

Gestational diabetes mellitus

Đái tháo đường thai kỳ

Hyperglycaemic and Adverse
Pregnancy Outcome

Tăng đường huyết và các
kết cục xấu trong thai kỳ

International Diabetes Federation

Liên đoàn đái tháo đường quốc tế

International Association of Diabetes

Tổ chức quốc tế nghiên cứu về đái

and pregnancy Study Group

tháo đường và thai

Impared fasting glucose

Rối loạn đường huyết đói

Impared glucose tolerance
Rối loạn dung nạp glucose
The National Diabetes Data Group

Nhóm Dữ Liệu Đái Tháo đường
quốc gia Hoa Kỳ

National Institute for Health and

Viện Y tế quốc gia về chất lượng

Care Excellence

điều trị Vương quốc Anh

Oral Glucose Tolerance Test

Xét nghiệm dung nạp glucose

Odds Ratio

Tỷ số chênh

Relative Hazard

Nguy cơ nguy hại

Society of Obstetricians and

Hiệp Hội Sản phụ khoa Canada

Gynaecologists of Canada
US Preventive Services Task Force

Lực lượng đặc nhiệm phòng ngừa
dịch vụ Hoa Kỳ

World Health Organization

Tổ Chức Y Tế Thế Giới



DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại ĐTĐ theo WHITE
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ dùng nghiệm pháp
dung nạp glucose 100g uống -3 giờ.
Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo IADPSG
2010 dùng nghiệm pháp dung nạp 75g glucose uống -2 giờ.
Bảng 1.4. Bảng tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau giữa các nghiên cứu tại Việt
Nam
Bảng 1.5. Bảng tỷ lệ ĐTĐTK tại bệnh viện Hùng Vương theo các tiêu chí
khác nhau
Bảng 1.6. Bảng tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ của ADA 2016
Bảng 1.7. Bảng đánh giá chuyển hóa đường sau sinh của bệnh nhân
ĐTĐTK
Bảng 2.1. Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐTK (ADA 2016)
Bảng 2.2. Bảng biến số độc lập
Bảng 2.3. Bảng đánh giá BMI theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) và dành riêng cho người châu Á ( IDI&WPRO)
Bảng 2.4. Bảng biến số phụ thuộc
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3. Đặc điểm trong thai kỳ của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.4. Đặc điểm sau sinh của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.5. Kết quả NPDNG sau sinh theo tiêu chí ADA 2016
Bảng 3.6. Đặc điểm nhân khẩu học của nhóm bất thường NPDNG
Bảng 3.7. Đặc điểm tiền căn và thai kỳ của nhóm bất thường NPDNG
Bảng 3.8. Đặc điểm sau sinh của nhóm bất thường NPDNG
Bảng 3.9. Kết quả phân tích mối liên quan giữa bất thường NPDNG với
đặc điểm nhân khẩu học


Bảng 3.10. Kết quả phân tích mối liên quan giữa bất thường NPDNG với
đặc điểm tiền căn
Bảng 3.11. Kết quả phân tích mối liên quan giữa bất thường NPDNG với
cao huyết áp và sử dụng insulin
Bảng 3.12. Kết quả phân tích mối liên quan giữa bất thường NPDNG với
tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK , giá trị ĐH, cân nặng thai nhi
sau sinh
Bảng 3.13. Kết quả phân tích mối liên quan giữa tuổi mẹ và tuần tuổi thai
tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK với ĐH đói và 2 giờ sau sinh 6-12 tuần
Bảng 3.14. Phân tích mối liên quan giữa quan giữa giá trị đường huyết
chẩn đoán trong thai kỳ, cân nặng thai nhi sau sinh với ĐH đói và 2 giờ
sau sinh 6-12 tuần
Bảng 4.1. Tỷ lệ bất thường nghiệm pháp dung nạp đường huyết sau sinh
của một số tác giả trong nước
Bảng 4.2. Tỷ lệ bất thường nghiệm pháp dung nạp đường huyết sau sinh
của một số tác giả nước ngoài


DANH MỤC BIỂU ĐỒ - HÌNH VẼ SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1.

12 tuần

Xử lý kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose sau sinh 6 đến

Sơ đồ 1.2.

Các yếu tố liên quan đến bất thường glucose huyết sau sinh

Biểu đồ 3.1. Kết quả NPDNG sau sinh theo tiêu chí ADA 2016


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới, năm 2015 toàn thế giới có
415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương
đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642
triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ. Bên cạnh đó, cùng với
việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể
lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành
vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến
chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy
thận, và cắt cụt chi. Nhưng một điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợp
ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối
sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cường luyện tập thể lực. Ở Việt
Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1 % (ở thành phố
Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế), nghiên
cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc
ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa
được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6%. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose

toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9% (năm 2003).
Theo kết quả điều tra về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ
Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc
là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%. Cùng với bệnh đái tháo đường, đái tháo đường
thai kỳ cũng ngày càng tăng do tuổi sanh đẻ tăng, phụ nữ ngày càng thừa cân,
béo phì và ít vận động. Tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi tùy thuộc vào
dân số nghiên cứu, tiêu chí chọn mẫu, tiêu chuẩn chẩn đoán. Tại Việt nam, tỉ
lệ này tăng từ 3,9% vào năm 2004[11] đến 20,9% năm 2016[6].
Đái tháo đường thai kỳ gây nhiều biến chứng cho mẹ và con như tiền


12

sản giật, thai to, sang chấn lúc sanh, sanh mổ, hạ đường huyết sau sanh,
vàng da sau sanh…[83]. Nếu không được chẩn đoán và điều trị thích hợp,
có thể ảnh hưởng đến tử suất và bệnh suất của mẹ và thai nhi.
Trong thai kỳ, đái tháo đường (ĐTĐ) được xem là một trong những
bệnh lý nội khoa thường gặp nhất, và làm tăng bệnh suất lên mẹ và thai.
Trên thế giới tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) rất thay đổi từ 2% đến
20% tùy thuộc vào dân số nghiên cứu và tiêu chí chẩn đoán [48]. Đa số các
trường hợp ĐTĐTK, glucose huyết sẽ trở về bình thường sớm sau sinh, tuy
nhiên một số trường hợp diễn tiến thành ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ sau hậu sản,
những trường hợp bất thường về lâu dài sẽ có nguy cơ dẫn đến ĐTĐ típ 2,
hội chứng chuyển hóa ở các bà mẹ, những trẻ sinh ra từ những bà mẹ này có
nguy cơ bị ĐTĐ và tiền ĐTĐ khi đến tuổi trưởng thành [57], [77]. Trên thế
giới đã có nhiều nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa đường sau thời kỳ hậu
sản ở bệnh nhân ĐTĐTK nghiên cứu của Hak C. Jang và cs (2003) ở Hàn
Quốc trên 311 bệnh nhân ĐTĐTK tham gia nghiệm pháp dung nạp glucose
75g-2 giờ sau sinh 6 đến 8 tuần, kết quả 38,3% bất thường nghiệm pháp
dung nạp glucose trong đó 15,1% ĐTĐ và 23,2% rối loạn dung nạp đường

[49]. Gần đây có nghiên cứu của Jaroslaw Ogonowski và cs thực hiện năm
2005 – 2007, ở Ba Lan trên 318 bệnh nhân ĐTĐTK thực hiện nghiệm pháp
dung nạp glucose 75g – 2 giờ sau sinh từ 5 đến 9 tuần. Kết quả 13,5% bất
thường dung nạp glucose, trong đó 1,3% ĐTĐ, 2,5% rối loạn đường huyết
đói và 7,5% rối loạn dung nạp glucose [56]. Vì vậy các tổ chức và hội nghị
về ĐTĐTK trên thế giới như Hiệp hội ĐTĐ Canada [37], hội nghị Quốc tế
ĐTĐTK lần V [36], Tổ chức y tế thế giới [82], hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ [33],
Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ [19] khuyến cáo nên thực hiện nghiệm pháp
dung nạp glucose 6 đến 12 tuần sau sinh và mới đây nhất là theo khuyến cáo
của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), ACOG năm 2017 là thực hiện nghiệm


13

pháp dung nạp glucose 4 đến 12 tuần sau sinh cho tất cả bệnh nhân ĐTĐTK
nhằm phát hiện sớm những bất thường glucose huyết sau sinh giúp điều trị
sớm, dự phòng làm chậm diễn tiến ĐTĐ típ 2 và các biến chứng về sau
cũng như giảm nguy cơ sẩy thai và sinh con dị tật ở những bệnh nhân
ĐTĐTK khi có thai lại [57]. Tại Việt Nam, chương trình tầm soát ĐTĐTK
đã được thực hiện từ nhiều năm qua, đã có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ
ĐTĐTK và tỷ lệ này cũng thay đổi giữa các nghiên cứu, nghiên cứu của
Ngô Thị Kim Phụng thực hiện năm 1997 đến 1999 tại cộng đồng và tầm
soát đại trà là 3,9% [11], Tô Thị Minh Nguyệt thực hiện năm 2008 tại bệnh
viện Từ Dũ với đối tượng nguy cơ cao thì tỷ lệ ĐTĐTK là 10,69%[10],
Trương Thị Quỳnh Hoa thực hiện năm 2016 tại bệnh viện Đa khoa Bình
Định thì tỷ lệ ĐTĐTK là 20,9%[6]. Về vấn đề tầm soát ĐTĐ sau sinh tại
Việt Nam thì có nghiên cứu của Phạm Thị Hải Châu 2012, ĐTĐTK chẩn
đoán theo ADA 2010.Trong 247 trường hợp ĐTĐTK tại bệnh viện Hùng
Vương test 75g glucose 6 đến 12 tuần sau sinh (WHO 2006) kết quả 33,2%
bất thường nghiệm pháp dung nạp glucose trong đó 7,7% ĐTĐ, 23,9% rối

loạn dung nạp glucose, 1,6% rối loạn glucose đói[1]. Tại bệnh viện quận
Thủ Đức hằng năm có khoảng 6000 trường hợp sinh. Tại viện, tầm soát và
chẩn đoán ĐTĐTK theo tiêu chuẩn của ADA 2016 đã được áp dụng trong
phát đồ khám thai . Bệnh viện quận Thủ Đức là một bệnh viện Đa Khoa tại
bệnh viện hiện có khoảng 3000 hồ sơ bệnh nhân ĐTĐ đang được theo dõi,
có chương trình tư vấn tầm soát ĐTĐ rất hiệu quả qua phát tờ rơi, thông tin
truyền thông, câu lạc bộ ĐTĐ… tuy nhiên vấn đề tư vấn và tầm soát cho
các trường hợp có ĐTĐ thai kỳ sau sinh còn bỏ ngỏ. Với câu hỏi nghiên
cứu: Có bao nhiêu trường hợp bất thường nghiệm pháp dung nạp 75 gram
trên thai phụ ĐTĐTK sau sinh 6 đến 12 tuần tại Bệnh viện Quận Thủ Đức
và một số yếu tố nguy cơ nào liên quan? Chúng tôi tiến hành thực hiện


14

nghiên cứu “Tỷ lệ rối loạn dung nạp đường huyết tại thời điểm 6 đến 12
tuần sau sinh ở các phụ nữ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên
quan tại Bệnh viện Quận Thủ Đức” với mong muốn kết quả thu được
cùng kinh nghiệm trong quá trình thực hiện nghiên cứu sẽ giúp chúng tôi
quản lý đái tháo đường thai kỳ sau sinh hiệu quả, thống nhất cho tất cả các
khoa liên quan như Khoa Sản, Khoa Nội tiết trong toàn bệnh viện.


15

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ rối loạn glucose huyết đói, rối loạn dung nạp glucose,

đái tháo đường sau sinh 6 đến 12 tuần trên thai phụ ĐTĐTK tại bệnh
viện quận Thủ Đức.

2. Khảo sát mối liên quan giữa bất thường nghiệm pháp 75 gram

glucose theo tiêu chí ADA (2016), ĐH đói, ĐH 2 giờ của NPDNG
sau sinh 6-12 tuần trên thai phụ ĐTĐTK với một số yếu tố dịch tễ
(tuổi mẹ, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi sinh sống), tiền căn sản
khoa, thai kỳ (tuổi thai, giá trị glucose huyết của NPDNG tại thời
điểm chẩn đoán ĐTĐTK, sử dụng insulin trong điều trị ĐTĐTK),
kết cục thai kỳ (cân nặng trung bình thai nhi sau sinh).


16

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1

ĐỊNH NGHĨA VÀ CƠ CHẾ
Định nghĩa
Năm 1550 năm trước Công nguyên bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đã

được Thầy thuốc Hy Lạp là Arateus đặt tên là bệnh “Đái tháo” [55]. Từ thế
kỷ thứ 3 sau Công nguyên bệnh cũng được ghi nhận ở Trung Quốc, Nhật Bản,
Ấn Độ là một bệnh với tiểu ngọt và sau một thế kỷ Dobson chứng minh vị
ngọt là do đường. Đảo tụy đã được Langerhans mô tả vào năm 1869 và sau đó
nhà khoa học Đức là Mering và Minkowski đã phẫu thuật cắt tụy gây bệnh
đái tháo đường thực nghiệm trên chó. Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
(ADA), năm 2006, định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường týp 2 là bệnh
chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợp giữa kháng insulin
và thiếu đáp ứng insulin” [32].
Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế năm 2010, định nghĩa đái tháo
đường: “Đái tháo đường là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng

đường huyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng
của insulin hoặc cả hai. Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin và
thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời
điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường”. “Tiền đái tháo đường
(TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose bao gồm hai tình huống là
rối loạn glucose lúc đói và giảm dung nạp glucose” [38].
Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã nêu khái niệm giảm
dung nạp glucose (GDNG) thay cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn”.
Giảm dung nạp glucose được TCYTTG và Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
(ADA) xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóa Carbohydrate.
Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói là thuật ngữ mới được giới thiệu.
Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu nhưng chưa đạt tiêu chuẩn


17

chẩn đoán bệnh đái tháo đường [8]. Năm 2008, tình trạng trên được Hội Đái
tháo đường Hoa Kỳ có sự đồng thuận của TCYTTG đặt tên chính thức là tiền
đái tháo đường.
Cơ chế
Suy giảm chức năng tế bào beta và kháng insulin: Tình trạng thừa cân,
béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm thường thấy ở người đái tháo
đường typ 2 có kháng insulin. Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ở
người tiền đái tháo đường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển
hóa,… Người đái tháo đường typ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu
insulin- đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L.
1.2

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KÌ
Thai kì được đặc trưng bởi tình trạng đề kháng insulin và tăng insulin

máu, vì vậy có thể dẫn đến ở một số sản phụ. Sự đề kháng này bắt nguồn từ
sự bài tiết hoocmon từ bánh nhau gây đái tháo đường như hormone tăng
trưởng, hormone phóng thích corticotropin( corticotropin releasing hormone),
lactogen của bánh nhau, và progesterone, cũng như gia tăng lắng đọng mỡ của
mẹ, ít vận động, và khẩu phần ăn gia tăng. Những yếu tố này kèm theo những
thay đổi về chuyển hóa và nội tiết khác đảm bảo thai nhi được cung cấp năng
lượng và dinh dưỡng dồi dào trong toàn bộ thời gian. ĐTĐTK xuất hiện khi
chức năng tụy không vượt qua sự đề kháng insulin được tạo ra bởi những thay
đổi hormone gây đái tháo đường thai kỳ.
1.2.1 ĐỊNH NGHĨA
Năm 1997: ĐTĐTK là bất kỳ tình trạng rối loạn dung nạp glucose nào
phát hiện trong thai kỳ [68]. Trước năm 2010, Hiệp hội đái tháo đường Hoa
Kỳ (2010) và Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ vẫn còn sử dụng thuật ngữ “Đái
tháo đường trong thai kỳ” với định nghĩa là trường hợp rối loạn dung nạp
glucose được chẩn đoán lần đầu tiên khi có thai và định nghĩa này không loại


18

trừ khả năng bệnh nhân đã bị đái tháo đường trước khi mang thai mà chưa
được chẩn đoán[27],[38]. Năm 2010, Hiệp hội quốc tế của nhóm nghiên cứu
về ĐTĐ và thai (IADPSG), nhóm đồng thuận quốc tế với sự hiện diện từ
nhiều tổ chức ĐTĐ và thai kỳ, đề nghị nên thay đổi thuật ngữ này. Trong hệ
thống này, ĐTĐ chẩn đoán trong thai kỳ được phân loại thành ĐTĐ trước khi
mang thai và ĐTĐTK. Tháng 1 năm 2012, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ
đã đồng thuận việc thay đổi thuật ngữ này. Năm 2016 nhiều tổ chức đã đồng
thuận ĐTĐTK là ĐTĐ chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba của
thai kỳ, loại trừ các trường hợp ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2. [34]
Bảng 1.1. Phân loại ĐTĐ theo WHITE

ĐTĐ TRONG THAI KỲ
Loại
Tuổi khởi
Bệnh kéo dài Loại bệnh lý
phát (năm)
(năm)
mạch máu
A1
Bất kỳ
Có thai
Không
A2
ĐTĐ TRƯỚC
B
C
D

Bất kỳ
KHI CÓ THAI
≤20
10-19 hoặc
<10 hoặc

Có thai
<10
10-19
≥20

Không

Không
Không
Bệnh võng mạc
nhẹ
F
Bất kỳ
Bất kỳ
Bệnh thận
R
Bất kỳ
Bất kỳ
Võng mạc tăng
sinh
T
Bất kỳ
Bất kỳ
Ghép thận
H
Bất kỳ
Bất kỳ
Bệnh vạch
mành
Đại học Y Dược TP HCM Bộ môn Sản-phụ khoa [4]

Nhu cầu
Insulin
Không
Có
Có
Có

Có
Có
Có
Có
Có

1.2.2 ĐỐI TƯỢNG TẦM SOÁT VÀ ĐẶC ĐIỂM TẦM SOÁT
Đối tượng tầm soát
•

Năm 1973, O’Sullivan: sàng lọc ĐTĐTK cho thai phụ nguy cơ cao
bằng xét nghiệm 50g đường


19

•

Sử dụng các yếu tố nguy cơ để phát hiện ĐTĐTK sẽ có độ nhạy là 63%

•

và độ đặc hiệu là 56% nói cách khác là sẽ bỏ sót khoảng 37%-50%
Năm 2014, lực lượng đặc nhiệm phòng ngừa dịch vụ Hoa Kỳ khuyến
cáo tầm soát cho tất cả thai phụ từ tuần 24 trở đi.
Các phụ nữ cần phải được tầm soát sớm khi có các yếu tố nguy cơ sau

(ACOG-2013)
- Tiền sử có ĐTĐ thai kỳ
- Có rối loạn chuyển hóa đường

- Béo phì (BMI ≥30)
Nếu ĐTĐTK không được chẩn đoán sớm thì có thể lập lại test dung
nạp đường lúc thai 24-28 tuần.
Tầm soát có chọn lọc theo quan điểm của ADA: chỉ những đối tượng
sau đây không có bất kì yếu tố nguy cơ nào thì không cần làm xét nghiệm
dung nạp đường, vì tỉ lệ bỏ sót gần như là 0%:
+ Nhỏ hơn 25 tuổi.
+ Trọng lượng cơ thể bình thường.
+ Không có tiền căn bị ĐTĐ (bao gồm cả ĐTĐTK)
+ Không có tiền căn thai kỳ trước có kết cục xấu (tăng huyết áp, thai
giới hạn tăng trưởng trong tử cung, sẩy thai, thai lưu).
+ Không có tiền căn sinh con to.
+ Không thuộc chủng tộc nguy cơ cao như người Hoa Kỳ gốc Tây Ban
Nha, gốc da đỏ, gốc châu Á, gốc Phi, hoặc các dân cư vùng đảo thuộc Thái
Bình Dương.
•

Không sử dụng đường huyết đói và đường niệu trong mẫu nước tiểu
ngẫu nhiên để chẩn đoán vì độ nhạy rất thấp, tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán là xét nghiệm 1 bước bằng test 75 gram đường, bỏ qua bước sàng

•

lọc bằng test 50 gram đường.
Thời điểm thực hiện là 24-32 tuần, lý tưởng nhất là 28 tuần.

1.2.3 TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ


20

Hiện nay, chưa có sự đồng thuận về chiến lược tầm soát hiệu quả trên
thế giới. Chọn lựa chiến lược 1 hoặc 2 bước tùy thuộc vào tính kinh tế, tình
hình thực tiễn và dịch tễ học tại địa phương.
Chiến lược tầm soát 2 bước
Bước 1: Thực hiện ở thời điểm 24-28 tuần. Dùng nghiệm pháp thử
thách 50g glucose uống – 1 giờ với ĐH ≥ 140 mg/dL sẽ chuyển qua bước 2.
Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo dùng ngưỡng thấp hơn (135mg/dL)
cho nhóm nguy cơ cao[37].
Bước 2: Bước chẩn đoán, có thể sử dụng cả hai nghiệm pháp dung
nạp glucose: 100g uống -3 giờ (Bảng 1.2) hoặc 75g uống – 2 giờ (Bảng 1.3).
Chiến lược tầm soát 1 bước
Chỉ thực hiện bước chẩn đoán, không qua bước thử thách 50g
gluocse uống -1 giờ.
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ dùng nghiệm pháp
dung nạp glucose 100g uống -3 giờ.
Nồng độ đường huyết tương/huyết
Nồng độ đường huyết
thanh Carpenter/Coustan
tương National Diabetes
Data Group
mg/dL
mmol/L
mg/dL
mmol/L
ĐH đói
1 giờ

95
180

5,3
10,0

105
190

5,8
10,6

2 giờ

155

8,6

165

9,2

3 giờ

140

7,8

145

8,0

Nguồn: ADA 2016[29]
Chẩn đoán ĐTĐTK khi có trên ≥2 giá trị vượt ngưỡng.
Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ theo IADPSG
2010 dùng nghiệm pháp dung nạp 75g glucose uống -2 giờ.
Test GTT 75g – 2 giờ


21

ĐH đói

≥92 mg/dL

Hoặc
1 giờ

≥180 mg/dL

Hoặc
2 giờ

≥153 mg/dL

Nguồn: ADA 2016[29]
Chẩn đoán được thực hiện tại thời điểm 24-28 tuần với ≥ 1 giá trị vượt
ngưỡng.
WHO, 2013 khuyến cáo tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK theo chiến
lược 1 bước với tiêu chuẩn chẩn đoán IADPSG 2010, tại bất kỳ thời điểm
nào trong thai kỳ[85].
Việt nam, “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa”

của Bộ y tế 2015 chấp nhận cả hai cách tầm soát với tiêu chuẩn chẩn đoán
của Carpenter/Coustan hay Nhóm Dữ Liệu Đái Tháo đường quốc gia Hoa
Kỳ [14].
1.2.4 TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
ĐTĐTK xu hướng tăng trên toàn cầu tuy nhiên có một vài quốc gia có xu
hướng giảm như Hàn Quốc, Nhật Bản,..
Bảng 1.4. Bảng tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau giữa các nghiên cứu tại Việt Nam
[8][10]
Tác giả
Năm Tầm soát Nơi tiến
Tỷ lệ
hành
Đoàn Hữu Hậu
1997 Đại trà
BVNGĐ
2.1%
Ngô Thị Kim
1999 Đại trà
Quận 4
3.9%
Phụng
Tạ Văn Bình
2004 Đại trà
BV phụ sản
5.7%
TW


22

Dương Mộng Thu 2007 Đại trà
BV
4.6%
Hà
N.T.Phương
Tô Thị Minh
2008 Chọn lọc
BV Từ Dũ
10.7%
Nguyệt
Phạm M Khôi
2009 Chọn lọc
BVHV
13.8%
Nguyên
Jane Hirst
2011 Đại trà
BVHV
5.9%
So sánh các phương pháp tầm soát và tỷ lệ chẩn đoán ĐTĐTK đã ghi
nhận khác biệt rõ rệt khi sử dụng những tiêu chuẩn khác nhau (một nghiên
cứu thực hiện trên 2772 sản phụ tại VN( Bệnh viện Hùng Vương))[8][9]
Bảng 1.5. Bảng tỷ lệ ĐTĐTK tại bệnh viện Hùng Vương theo các tiêu chí
khác nhau [8][9]
PP chẩn đoán
Tỷ lệ ĐTĐTK (%)
ADA 2010
5.9%
IADPSG
20.4%

ADIPS
20.8%
WHO
24.3%
Tran TS, et al. Diabetes Care 2013: 36(3): 618-624
1.2.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Sản phụ có một trong các yếu tố sau có nguy cơ gia tăng ĐTĐTK:
- Tiền căn gia đình bị đái tháo đường, đặc biệt là thế hệ thứ nhất.
- Cân nặng trước khi mang thai ≥110% trọng lượng cơ thể thật sự hoặc
chỉ số khối cơ thể ≥ 30kg/m2 hoặc sự tăng cân đáng kể ở đầu thời kỳ
trưởng thành và giữa thai kỳ [34]
- Tuổi ≥ 25
- Tiền căn sinh con to ≥4.1 kg
- Tiền căn bản thân bị bất thường dung nạp glucose
- Tiền căn thai lưu trước đó không rõ lý do hoặc sinh con dị tật
- Glucose niệu trong lần khám thai đầu tiên
- Hội chứng buồng trứng đa nang
- Đang sử dụng glucocorticoid


23

- Thuộc các chủng tộc có nguy cơ cao bị đái tháo đường típ 2 (Người
Hoa Kỳ gốc Tây Ban Nha (Hispanic-American), da đen(AfricanAmerican), người thổ dân (Native American), người Nam Á hoặc Đông
Nam Á ( South or East Asian), người dân Thái Bình Dương ( Pacific
Islander)).
1.2.6 ẢNH HƯỞNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
ĐTĐTK có thể dẫn đến một số kết cục xấu lên mẹ và thai nhi [31].
Quan trọng là nguy cơ của những kết cục này gia tăng liên tục giá trị glucose
huyết đói của mẹ tăng từ mức ≤ 75mg/dL (4.2 mmol/L), và khi glucose huyết

1 giờ, 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose tăng, trong đó chưa có
ngưỡng rõ ràng để xác định bệnh nhân có nguy cơ gia tăng. Những kết cục
xấu bao gồm:
- Tiền sản giật
- Đa ối
- Thai to
- Phì đại một số cơ quan nội tạng (gan to, tim to)
- San chấn sản khoa
- Gia tăng mổ sanh
- Tử vong chu sinh
- Suy hô hấp sơ sinh và các biến chứng về chuyển hóa ( Hạ glucose
máu, tăng Bilirubin trong máu, thiếu máu)
Nếu glucose huyết mẹ gia tăng trong quá trình tạo cơ quan, sẽ tăng nguy
cơ sẩy thai và dị tật thai. Ngay sau thai kỳ này, 10% mẹ bị ĐTĐTK có nguy
cơ diễn tiến thành đái tháo đường. Tỷ lệ này thay đổi tùy theo ngưỡng chẩn
đoán và chủng tộc mẹ, có thể lên đến 40% trong vòng 20 năm sau lần bị
ĐTĐTK và phần lớn thay đổi tùy theo đặc điểm địa lý, chủng tộc, chỉ số khối
cơ thể và các yếu tố nguy cơ khác [44]


24

Ở trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị ĐTĐTK về lâu dài có nguy cơ béo phì, đái
tháo đường trong thời kỳ thơ ấu, giảm chức năng vận động, tăng tỷ lệ hiếu
động thái quá hoặc thiếu tập trung ở trẻ [67].
1.2.7 KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
Lợi ích của việc điều trị ĐTĐTK đã được đề cập trong nhiều nghiên
cứu[28],[67]. Đến 2013, Lực lượng đặc nhiệm phòng ngừa dịch vụ Hoa Kỳ,
tiến hành một tổng quan phân tích gộp trên các thử nghiệm lâm sàng có
nhóm chứng (n=5) và nghiên cứu đoàn hệ (n=6) thực hiện từ 1995 đến

2012, cho thấy điều trị thích hợp (tiết chế ăn uống, tự theo dõi đường huyết,
và insulin nếu không đạt được đường huyết mục tiêu với chế độ ăn) có làm
giảm:
Tiền sản giật (RR 0,62, 95% CI 0,43-0,89; 72/1001, 7,2% so với
119/1013, 11,7%, 3 thử nghiệm)
− Cân nặng trên 4000g (RR 0,50, 95% CI 0,35-0,71; 5 thử nghiệm)

Kẹt vai (RR 0,42, 95% CI 0,23-0,77; 3 thử nghiệm)
Điều bất lợi cho nhóm điều trị là tăng số lần thăm khám. Không có sự
thay đổi có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ sanh mổ, khởi phát chuyển dạ, trẻ nhẹ
cân, hạ đường huyết sơ sinh, tăng bilirubin máu, biến chứng hô hấp, chấn
thương lúc sanh, nhập NICU so với nhóm không điều trị, mặc dù số lượng
các bằng chứng còn ít[27].
Mục đích chính trong điều trị ĐTĐTK là ngăn ngừa kết cục xấu cho
mẹ và con. Yếu tố quan trọng nhất đã được chứng minh để đạt được mục
tiêu này là làm giảm mà không gây tình trạng hạ đường huyết trong suốt
thai kỳ và chuyển dạ sanh, cố gắng đạt được mức đường huyết gần với mức
đường huyết trong thai kỳ bình thường[28].
1.2.8 THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
Hai nhóm thuốc được lựa chọn cho thai phụ là insulin (và một vài


25

insulin analogs) và một số thuốc hạ đường huyết chọn lọc. Insulin là thuốc
được đa số chọn lựa đầu tay.
1.2.8.1

INSULIN

Insulin là thuốc hạ đường huyết đầu tay cho phụ nữ ĐTĐTK không
đạt được ĐH mục tiêu bằng liệu pháp dinh dưỡng. Điều trị insulin với ĐH
đói >95 mg/dL làm giảm tỉ lệ thai to[67]. Tiêu chuẩn điều trị insulin cho
ĐTĐTK qua đánh giá 58 nghiên cứu trong 20 năm: thai phụ ĐTĐTK không
béo phì (cân nặng lý tưởng) với ĐH đói/OGTT < 96mg/dL được điều trị tiết
chế ăn uống; thai phụ béo phì hoặc có ĐH đói > 95mg/dL nên được điều trị
insulin ngay để tối thiểu hóa việc phơi nhiễm môi trường tăng đường huyết
quanh thai[68].
Khi dùng insulin, ĐH mục tiêu là: ĐH đói 60–90 mg/dL, trước ăn
60–105 mg/dL, 2 giờ sau ăn <120 mg/dL, 1 giờ sau ăn không vượt quá 130–
140 mg/dL, và 2– 6 giờ sáng, ĐH 60–90 mg/dL[67].
1.2.8.2

THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT UỐNG

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ[41] và Hội đái tháo đường Hoa Kỳ[68] đã
tán thành việc dùng thuốc hạ ĐH uống trong thai kỳ, tuy nhiên vẫn chưa
được FDA chấp thuận. Hội đái tháo đường Hoa Kỳ cho rằng nên dùng
insulin hay metformin hơn là dùng glyburide[68]. Hiệp hội đái tháo đường
Hoa Kỳ cho là glyburide có thể được kê đơn nhưng dường như có tương
quan với hạ ĐH sơ sinh và thai to hơn. Khi chọn metformin, nên cân nhắc
giữa nguy cơ và lợi ích, thường phải bổ sung thêm insulin và nồng độ thuốc
trong thai nhi thường cao, mà hậu quả lâu dài chưa được biết đến[33].
Thuốc hạ ĐH uống chưa được Bộ y tế Việt nam cho phép sử dụng trong thai
kỳ[14].
1.2.9 SẢN KHOA
Nếu ĐH ổn định nên chờ sanh tự nhiên, theo dõi sanh ngã âm đạo trừ