Khảo sát tình trạng rối loạn tuyến meibomius và sự mất ổn định màng phim nước mắt trên bệnh nhân mộng thịt nguyên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ỦY BAN NHÂN DÂN TPHCM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

MAI HOÀNG VIỆT

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN TUYẾN
MEIBOMIUS VÀ SỰ MẤT ỔN ĐỊNH MÀNG
PHIM NƯỚC MẮT TRÊN BỆNH NHÂN MỘNG
THỊT NGUYÊN PHÁT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: NHÃN KHOA

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ỦY BAN NHÂN DÂN TPHCM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

MAI HOÀNG VIỆT

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN TUYẾN
MEIBOMIUS VÀ SỰ MẤT ỔN ĐỊNH
MÀNG
PHIM NƯỚC MẮT TRÊN BỆNH NHÂN MỘNG

THỊT NGUYÊN PHÁT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60.72.01.57

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS.BS TRẦN HẢI YẾN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết
quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
nghiên cứu nào.
Tác giả

Mai Hoàng Việt


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................4
1.1 Định nghĩa, phân loại, sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị mộng thịt.............4
1.2 Tổng quan về tuyến Meibomius........................................................................9
1.3 Bệnh học về rối loạn chức năng tuyến Meibomius..........................................15

1.4 Mối liên quan rối loạn chức năng tuyến Meibomius và bệnh khô mắt............25
1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước......................................................27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............28
2.1 Đối tượng nghiên cứu......................................................................................28
2.2 Đối tượng chọn mẫu........................................................................................28
2.3 Phương pháp nghiên cứu.................................................................................29
2.4 Phương tiện nghiên cứu...................................................................................30
2.5 Quy trình nghiên cứu.......................................................................................31
2.6 Xử lý và phân tích số liệu................................................................................41
2.7 Y đức trong nghiên cứu...................................................................................41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................43
3.1 Đặc điểm dịch tễ học.......................................................................................43
3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm mộng thịt................................................................45
3.3 Tình trạng bệnh lý bề mặt nhãn cầu theo thang điểm OSDI............................46


3.4 Dấu hiệu bệnh bề mặt nhãn cầu.......................................................................47
3.5 Đặc điểm MGD trên bệnh nhân mộng thịt nguyên phát..................................49
3.6 Tương quan giữa mộng thịt với các yếu tố lâm sàng.......................................55

Chương 4 BÀN LUẬN....................................................................................58
4.1 Đặc điểm dịch tễ học.......................................................................................58
4.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm mộng thịt................................................................60
4.3 Tình trạng bệnh lý bề mặt nhãn cầu theo thang điểm OSDI............................61
4.4 Dấu hiệu bệnh bề mặt nhãn cầu.......................................................................62
4.5 Đặc điểm MGD trên bệnh nhân mộng thịt nguyên phát..................................65
4.6 Tương quan giữa mộng thịt với các yếu tố lâm sàng.......................................68

KẾT LUẬN......................................................................................................71
KIẾN NGHỊ.....................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐỐI CHIẾU CÁC TỪ TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT

Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

MGD

Meibomian gland

Rối loạn chức năng tuyến

dysfunction

Meibomius

Ocular Surface Disease

Chỉ số bệnh lý bề mặt nhãn

Index

cầu

Tear break up time

Thời gian phá hủy phim

OSDI

TBUT

nước mắt
SPEED

Standard Patient Evaluation

Tiêu chuẩn đánh giá khô mắt

Of Eye Dryness
NEI VFQ-25

National Eye Institute Visual

25 câu hỏi về chức năng thị

Functioning Questionnaire -

giác

25

 

DANH MỤC CÁC BẢNG
TRANG


Bảng 1.1 Phân độ tổn thương bề mặt nhãn cầu bằng test nhuộm Fluorescein
theo Oxford .................................................................................................20
Bảng 1.2 Phân loại mức độ MGD ................................................................22
Bảng 2.1 Bảng câu hỏi OSDI .......................................................................33
Bảng 3.1 Giá trị các test chẩn đoán bệnh bề mặt nhãn cầu...........................47
Bảng 3.2 Tương quan giữa MGD và mức độ tổn thương bờ mi ..................52
Bảng 3.3 Tương quan giữa MGD và tình trạng bít tắc tuyến ......................53
Bảng 3.4 Tương quan giữa MGD và chất tiết bờ mi ...................................54
Bảng 3.5 Tương quan giữa phân độ mộng thịt với TBUT ...........................55
Bảng 3.6 Tương quan giữa phân độ mộng thịt với test nhuộm Fluorescein.55
Bảng 3.7 Tương quan giữa phân độ mộng thịt với Schirmer test ................56
Bảng 3.8 Tương quan giữa phân độ mộng thịt với MGD ............................57
Bảng 4.1 Đối chiếu tuổi giữa các nghiên cứu...............................................58
Bảng 4.2 Đối chiếu giới tính giữa các nghiên cứu........................................59
Bảng 4.3 Đối chiếu môi trường làm việc giữa các nghiên cứu ....................59
Bảng 4.4 Đối chiếu tình trạng phim nước mắt giữa các nghiên cứu ............63


DANH MỤC HÌNH ẢNH
TRANG
Hình 1.1 Mộng thịt độ I................................................................................4
Hình 1.2 Mộng thịt độ II...............................................................................5
Hình 1.3 Mộng thịt độ III.............................................................................5

Hình 1.4 Mộng thịt độ IV.............................................................................5
Hình 1.5 Giải phẫu tuyến meibomius...........................................................9
Hình 1.6 Giải phẫu ống tuyến meibomius....................................................10
Hình 1.7 Cơ chế tiết của tuyến meibomius...................................................11
Hình 1.8 Cơ chế tác động của các cơ lên tuyến Meibomius.........................12
Hình 1.9 Cấu tạo màng phim nước mắt........................................................14
Hình 1.10 Ảnh chụp tuyến Meibomius bằng máy Meibography ................21
Hình 2.1 Phương tiện khám lâm sàng ..........................................................30
Hình 2.2 Bảng phân độ khô mắt theo chỉ số OSDI......................................35
Hình 2.3 Schirmer I test................................................................................37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
TRANG
Biểu đồ 3.1 Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu ......................................43
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính .....................................................................44
Biểu đồ 3.3 Phân bố môi trường làm việc ...................................................45
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo mức độ mộng thịt ................................................45
Biểu đồ 3.5 Phân bố theo vị trí mộng thịt ....................................................46
Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh bề mặt nhãn cầu theo thang điểm OSDI ............46
Biểu đồ 3.7 Phân bố MGD ...........................................................................48
Biểu đồ 3.8 Phân bố MGD theo giới tính ....................................................49
Biểu đồ 3.9 Phân bố MGD theo tuổi ............................................................49
Biểu đồ 3.10 Phân bố mức độ tổn thương bờ mi .........................................50
Biểu đồ 3.11 Phân bố tình trạng bít tắc tuyến ..............................................50
Biểu đồ 3.12 Phân bố điểm chất tiết tuyến ..................................................51
Biểu đồ 3.13 Phân bố mức độ MGD ............................................................51


DANH MỤC SƠ ĐỒ

TRANG
Sơ đồ 1.1 Phân loại MGD.............................................................................16
Sơ đồ 2.1 Qui Trình nghiên cứu....................................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mộng thịt là bệnh lý nhãn khoa rất phổ biến ở nước ta, là tình trạng
tăng sinh lành tính trên bề mặt nhãn cầu, dù không phải là một cấp cứu nhãn
khoa nhưng là một bệnh có triệu chứng đa dạng với các mức độ khác nhau
ảnh hưởng đến thẩm mỹ, sinh hoạt hàng ngày cũng như có thể đe dọa đến thị
lực của bệnh nhân. Bệnh rất phổ biến ở các nước nằm trong khu vực có khí
hậu nhiệt đới, nóng ẩm, vùng cận xích đạo và có thời lượng nắng cao

[17],[24]

như ở nước ta. Theo thống kê năm 2006 ở Bà Rịa Vũng Tàu, tỷ lệ mộng thịt ở
người có độ tuổi >50 là 21% [3], ở An Giang năm 1996 là 19,7% [4]. Mặc dù tỷ
lệ mắc khá cao và biểu hiện lâm sàng bệnh không quá phức tạp tuy nhiên cơ
chế bệnh sinh của mộng thịt cũng như diễn tiến của bệnh nhanh chậm khác
nhau ở mỗi người hiện nay vẫn chưa được giải thích đầy đủ.
Các triệu chứng ban đầu thường gặp ở bệnh nhân mộng thịt bao gồm
kích thích, chảy nước mắt, cộm xốn, sợ ánh sáng. Các triệu chứng này là dấu
hiệu của tình trạng khô mắt do lớp phim nước mắt bị phá vỡ. Một số báo cáo
cho rằng các tế bào biểu mô của mộng thịt đang ở trong trạng thái phát triển
mạnh, biệt hóa làm mất khả năng tiết nhầy hoặc thay đổi tính chất của lớp
nhầy làm thay đổi cấu trúc và ảnh hưởng đến chức năng của màng phim nước
mắt [13],[18]. Một số nghiên cứu khác gợi ý tình trạng bất thường chức năng của
màng phim nước mắt do yếu tố khác đi kèm với sự phát triển của mộng thịt

gây nên [27],[30].
Trong khi đó MGD là nguyên nhân hàng đầu gây khô mắt, chiếm tỉ lệ
cao trong dân số

[38]

. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả 2 giới nhưng gặp nhiều ở

nữ giới hơn, đặc biệt là nữ giới ở giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh hoặc


2

thứ phát sau bệnh tự miễn. Hiện nay hầu hết các nghiên cứu về tỷ lệ MGD
trong cộng đồng đều dựa trên bệnh nhân khô mắt, theo báo cáo lâm sàng có
45% số bệnh nhân bị khô mắt có các triệu chứng của MGD ở các mức độ
khác nhau [20].
Chính vì vậy, rối loạn chức năng tuyến Meibomius được xem là yếu tố
nguy cơ cùng với mộng thịt gây nên tình trạng khô mắt ở đối tượng này.
Nghiên cứu mới gần đây đã kết luận 69,5% bệnh nhân mộng thịt có tình trạng
bít tắc tuyến meibomius, tình trạng này trầm trọng hơn ở bệnh nhân mộng thịt
tiến triển và 23,7% bệnh nhân mộng thịt có sự bất thường về chất tiết bờ mi
[26]

.
Sự tồn tại của bệnh lý MGD nếu không được phát hiện và điều trị sẽ

gây khô mắt nặng nề dù sau phẫu thuật mộng thịt thì triệu chứng khô mắt vẫn
tiếp tục làm ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh. Việc tìm kiếm,
khảo sát nguy cơ gây khô mắt đi kèm bệnh lý mộng thịt nổi bật ở đây là bệnh

lý MGD nhằm giảm thiểu tối đa tình trạng khô mắt của bệnh nhân mắc bệnh
lý mộng thịt là cần thiết. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài : “Khảo
sát tình trạng rối loạn tuyến meibomius và sự mất ổn định màng phim
nước mắt trên bệnh nhân mộng thịt nguyên phát.”


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tình trạng rối loạn tuyến meibomius và sự mất ổn định màng
phim nước mắt trên bệnh nhân mộng thịt nguyên phát.
Mục tiêu cụ thể
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và đặc điểm lâm sàng bệnh bề mặt nhãn cầu của
nhóm nghiên cứu (nhóm mộng thịt và nhóm chứng).
2. Mô tả đặc điểm MGD trên bệnh nhân mộng thịt và mối tương quan với
các yếu tố lâm sàng
3. Mối liên hệ giữa mộng thịt với các đặc điểm lâm sàng.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa, phân loại, sinh bệnh học, chẩn đoán và điều trị mộng thịt
1.1.1 Định nghĩa mộng thịt
Mộng thịt (Pterygium) là sự tăng sinh sợi mạch của kết mạc bị tổn
thương, có dạng hình tam giác, đỉnh hướng vào trung tâm giác mạc, và đáy
hướng về nếp bán nguyệt ở góc mắt trong,vượt qua vùng rìa vào giác mạc ở

vị trí 3 giờ và 9 giờ [1],[12],[42].
1.1.2 Phân loại mộng thịt
1.1.2.1 Phân loại theo tính chất tái phát
- Mộng thịt nguyên phát là mộng thịt chưa mổ lần nào.
- Mộng thịt tái phát là một tái phát sau phẫu thuật một hoặc nhiều lần. Đó là
sự tăng sinh mô sợi mạch vào giác mạc từ nơi khởi đầu của mộng sau khi đã
được phẫu thuật. Nó khác biệt với quá trình thoái hóa trong mộng nguyên phát
[5]
.
1.1.2.2 Phân loại theo mức độ tiến triển
Mộng thịt có thể được phân làm 4 độ:
- Mộng thịt độ I : Mộng tới rìa giác mạc.

Hình 1.1. Mộng thịt độ I


5

(Nguồn : The Australian Pterygium Centre).
- Mộng thịt độ II : Mộng qua rìa giác mạc < 2 mm.

Hình 1.2. Mộng thịt độ II
(Nguồn : Jawaharlal Nehru Medical College).
- Mộng thịt độ III : Mộng qua rìa giác mạc từ 2 – 4 mm.

Hình 1.3. Mộng thịt độ III
(Nguồn : Jawaharlal Nehru Medical College).
- Mộng thịt độ IV : Mộng qua rìa giác mạc > 4 mm hay vượt quá bờ đồng tử.

Hình 1.4. Mộng thịt độ IV

(Nguồn : Ebsaar Eye Surgery Center)
1.1.2.3 Phân loại theo tính chất phát triển
Mộng tiến triển: Thân mộng dày, có nhiều mạch máu đỏ như thịt tươi,
đỉnh mộng hình răng cưa hay gặp ở những bệnh nhân trẻ, mộng tiến triển
nhanh và rất dễ tái phát sau phẫu thuật.


6

Mộng thoái triển: Thân mộng mỏng, ít mạch máu, ít sung huyết, có
đường sắc tố (Stocker’s Line) hay gặp ở bệnh nhân cao tuổi, nguy cơ tái phát
mức độ nhẹ.
1.1.2.4 Phân loại theo hình thái
Mộng teo (Atrophy pterygium): Có thể quan sát rõ các mạch máu
thượng củng mạc.
Mộng trung gian (Intermediate pterygium): Có thể thấy một phần mạch
máu thượng củng mạc.
Mộng thân dày (Fleshy pterygium): Không thể quan sát lớp mạch máu
thượng củng mạc.
1.1.2.5 Phân loại theo tổng hợp các đặc tính
Đánh giá dựa trên hình thái mộng, mức độ xâm lấn giác mạc, mức độ
nặng trên lâm sàng. Mộng thịt chia làm 3 độ:
Type I: Mộng nguyên phát nhỏ.
Type II: Mộng nguyên phát tiến triển, hoặc tái phát không ảnh hưởng
đến vùng quang học.
Type III: Mộng nguyên phát tiến triển, hoặc tái phát ảnh hưởng đến
vùng quang học.
1.1.3 Sinh Bệnh học
Dù đã có nhiều giả thuyết về sinh bệnh học của mộng thịt tuy nhiên
hiện nay vấn đề này vẫn chưa được hiểu một cách đầy đủ.

Thuyết loạn dưỡng vùng rìa
Loạn dưỡng tế bào mầm ở biểu mô vùng rìa tiên phát gây phá vỡ hàng
rào chắn ngăn cách biểu mô kết mạc và giác mạc. Từ đó tạo ra các tế bào
mầm vùng rìa đột biến (tế bào mộng thịt), xâm lấn và di chuyển từ vùng rìa


7

hướng tâm vào giác mạc, đồng thời tiết ra các men MMP-1, MMP-2 và
MMP-9 gây phá hủy màng Bowmann’s. Các mô sợi mạch kết mạc bị lôi kéo
theo một cách thứ phát. Sự đột biến gen này tạo ra các P53 protein trong tế
bào mầm vùng rìa. Ngoài ra P53 protein còn được tạo ra bởi một gen tiềm ẩn
ở trong u, bướu, ở các tế bào bình thường. Ở vùng rìa lúc này xảy ra quá trình
tăng sinh từng bước từ mộng mỡ chuyển sang mộng thịt do có sự tạo u ở vùng
rìa [1],[63].
Thuyết tia cực tím
Mộng thịt phần lớn xảy ra ở những người thường xuyên tiếp xúc với
tia tử ngoại. Bệnh lý học về dịch tễ cũng chỉ ra rõ ràng những người làm các
công việc ngoài trời hay mắc bệnh hơn là những người làm trong văn phòng
[1]

, mộng thịt liên quan với khí hậu khô nóng, khu vực có khí hậu nhiệt đới,

nóng ẩm, vùng cận xích đạo và có thời lượng nắng cao, các nghề nghiệp
thường xuyên phải làm việc ngoài trời, tiếp xúc với tia tử ngoại trong thời
gian dài [16],[24],[43],[49].
Thuyết về sự kích thích, viêm nhiễm và khô mắt tại chỗ
Thuyết này được thấy ở những người làm việc trong nhà nhưng tiếp
xúc với bụi và phấn hoa, đây là tác nhân làm tăng sự nhạy cảm type I. Thuyết
này cho rằng phần lớn mộng thịt xuất hiện từ mộng mỡ. Khi mộng mỡ được

tạo ra ở vùng kế rìa giác mạc đôi khi tạo ra các phản ứng viêm, từ đó ức chế
sự tiết nước mắt làm khô vùng kế cận với giác mạc và kích thích quá trình
xâm lấn của mô sợi mạch và hình thành sẹo.
Thuyết về sự xuất hiện mộng thịt thường ở phía mũi
Thuyết cho rằng tia cực tím từ ánh sáng mặt trời chiếu vào mắt từ phía
thái dương nhiều hơn phía mũi (do mũi cản). Các nhà toán học kết luận rìa


8

giác mạc phía mũi là nơi ánh sáng tập trung nhiều nhất. Vùng rìa nhận tia cực
tím nhiều hơn 20 lần ở giác mạc. Do đó sự xuất hiện của mộng thịt thường ở
phía mũi [1],[43].
1.1.4 Chẩn đoán mộng thịt
- Mộng nguyên phát hay tái phái
Mộng nguyên phát : Mộng thịt là bệnh xuất hiện ở mắt rất điển hình. Ta
có thể chẩn đoán bằng mắt thường hoặc khám trên sinh hiển vi. Mộng thịt
xuất hiện ở vùng khe mi vị trí 3 giờ và 9 giờ. Là một khối tăng sinh hình tam
giác và luôn phát triển đi về phía giác mạc. Mộng thịt dính chặt vào giác mạc
theo suốt chiều dài của nó và dính chặt nhất ở đầu mộng.
Mộng tái phát : Sau phẫu thuật một hoặc vài lần. Đó là sự tăng sinh mô
sợi dưới kết mạc và dính chặt vào các mô liên kết. Nó khác biệt với quá trình
thoái hóa trong mộng nguyên phát.
- Độ mộng : I, II, III, IV.
- Tính chất : Tiến triển hay thoái triển.
- Hình thái mộng : Dày, trung gian, teo.
1.1.5 Điều trị
1.1.5.1 Nội Khoa
- Điều trị nội khoa chỉ nhằm làm giảm cảm giác khó chịu, điều trị triệu chứng
là chính. Sử dụng nước mắt nhân tạo nhằm làm giảm cảm giác khó chịu,

ngứa, rát.
- Vì giả thuyết tia cực tím là nguyên nhân gây mộng thịt do đó việc sử dụng
kính chống tia cực tím hoặc đội mũ được khuyến khích sử dụng [60].
1.1.5.2 Phẫu thuật


9

- Hiện nay có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị mộng thịt. Tuy nhiên
nhìn chung tỉ lệ tái phát sau mổ vẫn còn cao [37],[66].
1.2 Tổng quan về tuyến Meibomius
1.2.1 Giải phẫu tuyến Meibomius

Hình 1.5 Giải phẫu tuyến meibomius [44]
Tuyến Meibomius nằm ở trong sụn mi. Có khoảng 25 tuyến ở mi trên
và 20 tuyến ở mi dưới [2].
Độ dài của tuyến khoảng 5,5 mm đối với những tuyến nằm ở giữa mi
trên và khoảng 2mm ở mi dưới. Tuyến Meibomius ở mi dưới có khuynh
hướng mở rộng ra hơn so với mi trên. Số nang tiết của mỗi tuyến Meibomius
khoảng 10 đến 15 và nhiều hơn ở tuyến mi trên so với mi dưới [25].
Các tuyến được sắp xếp song song với nhau thành một hàng dọc theo
chiều dài của sụn mi ở mi trên và dưới. Mỗi tuyến gồm nhiều nang bài tiết
nhỏ được sắp xếp vòng quanh lòng ống và được nối với nhau tạo thành một
chuỗi trong đó một đầu ống bịt lại, đầu còn lại thông ra bên ngoài phía mép
sau bờ mi [33].


10

Ở mi trên, sụn mi có hình dạng nửa cung tròn hướng lên trung tâm

khoảng 1 cm, thu hẹp về phía mũi và thái dương. Sụn mi của mi dưới nhỏ hơn
và hình dạng mảnh dải từ phía mũi đến thái dương. Hoạt động của tuyến dựa
vào sự chi phối của thần kinh, tác động của hormon và các tác động lực co cơ
khi chớp mắt [34].

Hình 1.6 Giải phẫu ống tuyến meibomius [44]
1.2.2 Sinh lý tuyến Meibomius
Các tế bào tuyến Meibomius từ những phần riêng biệt của nang tiết di
chuyển hướng về trung tâm và đi vào trong lòng ống. Lipid sau khi được tổng
hợp từ các tế bào tuyến meibomius sẽ bao quanh bởi cấu trúc các màng lá
mỏng được bắt nguồn từ màng của mô lưới nội sinh tạo thành lớp màng lipid
[58]

.


11

Hình 1.7 Cơ chế tiết của tuyến meibomius [34]
Hệ thống lòng ống dẫn cũng tham gia vào quá trình tổng hợp lipid. Các
chất trong ống dẫn bị thay đổi nhờ quá trình thủy phân enzyme từ các vi
khuẩn có trong lòng ống, các nhóm tryglycerid bị phá vỡ thành acid béo tự do
và các monoglycerid, diglycerid

[61]

. Các vi khuẩn này được tìm thấy ngay cả

trên người bình thường, nhưng thường hay thấy nhất ở các bệnh nhân viêm bờ
mi [19].

Sự hoạt động và phân hủy của các tế bào trong các nang chế tiết, dưới
lực tác động liên tục để dẫn chất lipid đi ra khỏi hệ thống, ra ngoài miệng lỗ
tuyến bờ mi. Sự hoạt động liên tục này được thấy rõ khi ngủ dậy, khi mi mắt
đóng kín, số lượng lipid tăng lên, tích tụ bên ngoài hệ thống ống dẫn và trên
bờ mi

[14],[15]

. Sự chế tiết liên tục này khi gặp tình trạng bít tắc sẽ làm tăng áp

lực trở lại vào các nang tuyến và giãn nở các ống tuyến, gây teo các nang chế
tiết dẫn tới MGD.


12

Hình 1.8 Cơ chế tác động của các cơ lên tuyến Meibomius [34]
Trong suốt sự hoạt động của mi mắt như chớp mắt, cơ vòng mi, vị trí
bên ngoài sụn mi gây nên một lực lên sụn mi và ép vào tuyến Meibomius, nhờ
vậy các chất tiết trong tuyến được chảy ra bên ngoài. Chính nhờ việc các
tuyến Meibomius nằm trên sụn mi nên khi tác động, lực sẽ trải đều như nhau
đến các tuyến riêng lẻ. Cơ Riolan cũng tham gia vào quá trình, sự co cơ
Riolan góp phần tạo lực tác động vào phần cuối của ống tuyến, nhờ vậy chất
tiết chảy ra ngoài theo một chiều và ngăn cản sự chảy ngược

[41]

. Tuyến

Meibomius được chi phối bởi androgen, estrogen, progestin, retinoic-acid và

hệ thống thần kinh dẫn truyền.
1.2.3 Mô học tuyến Meibomius
Tuyến Meibomius bao gồm các tế bào tuyến nằm trong các nang, các
nang này được kết nối với nhau bởi hệ thống các ống nhỏ dẫn tới một ống
trung tâm to, dài và thẳng trước khi đổ ra ngoài qua lỗ tuyến.


13

Cấu tạo của nang tuyến: nang tuyến là thành phần đặc biệt của tuyến
tiết, sự chế tiết tại các nang có được nhờ cấu trúc riêng của chúng. Các tế bào
nằm trong nang có hình dạng cầu ở phía trung tâm và bị kéo dài ra ở vùng
ngoài, kích thước trung bình khoảng 150 -200.
Các tế bào trưởng thành, có khả năng tiết tập trung ở phía trước, giữa
của nang tuyến, tích trữ lipid ở tế bào chất, kể từ đây chúng tăng dần về kích
thước. Trong quá trình trưởng thành của chúng, các tế bào trải qua sự co giãn,
nén lại, phân hủy của nhân tế bào, cuối cùng sự phân hủy của màng tế bào
xảy ra ở giai đoạn chuyển tiếp khi các tế bào tuyến nằm trong lòng tuyến và
từ đây các sản phẩm dầu lipid được xuất ra đổ ra ngoài miệng ống. Các tế bào
tuyến chưa trưởng thành nằm tập trung vùng rìa của nang, cũng có vai trò
trong quá trình tiết. Các tế bào này có cấu tạo vùng nhân dày đặc thể nhiễm
sắc và hạch nhân, vùng tế bào chất thưa thớt bao gồm các bó sợi keratin và
các ribosome tự do, tuy nhiên màng lưới nội chất và thể Golgi nơi tổng hợp
lipid ít có hơn so với các tế bào trưởng thành. Chúng nhanh chóng phát triển
thành các tế bào trưởng thành để tham gia vào quá trình tiết.
1.2.4 Phim nước mắt và vai trò của lớp lipid
Phim nước mắt là một lớp màng mỏng, tạo ranh giới giữa nhãn cầu và
không khí, phủ trước giác mạc và kết mạc nhãn cầu, có chức năng dinh dưỡng
và bảo vệ kết giác mạc, duy trì tính trong suốt của giác mạc. Do đó phim nước
mắt đóng vai trò quan trọng đối với chức năng thị giác [31],[35],[39],[51]. Phim nước

mắt có cấu tạo gồm 3 lớp: lớp nhày nằm trong cùng, lớp nước ở giữa và lớp
lipid nằm ở ngoài cùng [22],[48].


14

Hình 1.9 Cấu tạo màng phim nước mắt [10].
Lớp lipid là lớp ngoài cùng của phim nước mắt, dày 0,1µm. Sự di
chuyển của mi mắt trong quá trình chớp mắt là rất quan trọng để tiết ra lipid
từ các tuyến chế tiết, độ dày lớp lipid có thể tăng lên trong động tác chớp mắt
chủ động. Lớp lipid có chức năng giúp phim nước mắt trải đều trên bề mặt
nhãn cầu, giảm áp lực bề mặt giúp duy trì sự bền vững của phim nước mắt và
chống bay hơi nước mắt khỏi bề mặt nhãn cầu. Lớp này có cấu trúc 2 lớp rõ
rệt : lớp lipid phía trên là các lipid phân cực (bao gồm các phospholipid và
các lipid phân cực khác như phosphatidycloline, phosphatidylethanolamine,
sphingomyeline, ceramides). Lớp lipid dưới là các lipid không phân cực, nằm
ở dưới cùng là các lớp protein. Tại đây protein được hoạt hoá thành các hợp
chất (lipocalin, lisozyme, mucin và các protein khác) bám vào lớp lipid, lớp
này tạo ranh giới với lớp nước nằm ở giữa, không cho nước lên phía trên làm
chậm quá trình bay hơi. Lớp lipid không phân cực và các protein có khả năng


15

đi xuyên qua lớp trên tạo thành lipid phân cực.
Ở giữa hai lớp lipid có một lớp đệm nơi chứa từ 5-15% lipid. Mỗi lớp
có một chức năng riêng biệt, lớp phía trên là một lớp đệm dày, có cấu trúc bền
vững để đảm bảo lớp nước phía dưới không bị bay hơi, việc thay đổi độ dày
cũng như cấu tạo đều ảnh hưởng đến tốc độ bay hơi,
Ngoài ra hiện nay người ta còn tìm thấy các chuỗi liên kết dài acid béo

và các nhóm khác của amphilic lipid. Các lipid phân cực này liên kết với
nhau, có đuôi kỵ nước cắm vuông góc vào lớp dưới tạo tính bền vững.
1.3 Bệnh học về rối loạn chức năng tuyến Meibomius
1.3.1 Định nghĩa và phân loại rối loạn chức năng tuyến Meibomius
1.3.1.1 Định nghĩa
Rối loạn chức năng tuyến Meibomius (MGD) là một bệnh lý mạn tính,
là sự bất thường của tuyến Meibomius được mô tả như sự bít tắc đầu ống
tuyến và/hoặc thay đổi tính chất và số lượng chất tiết của tuyến. Nó có thể
dẫn tới biến đổi lớp phim nước mắt, các triệu chứng kích thích mắt, các vấn
đề về viêm nhiễm và bệnh lý bề mặt nhãn cầu [45].