Đánh giá kết quả điều trị loạn thị trong phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh với hai đường rạch rìa đối xứng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ỦY BAN NHÂN DÂN TPHCM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
----------

LUẬN VĂN
CHUYÊN KHOA CẤP II
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LOẠN THỊ
TRONG PHẪU THUẬT NHŨ TƯƠNG HÓA THỂ THỦY TINH
VỚI HAI ĐƯỜNG RẠCH RÌA ĐỐI XỨNG
Chuyên nghành
Mã số

: NHÃN KHOA
:

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. BS. TRẦN HẢI YẾN
Học viên

: MAI ANH DUY

Niên Khoá

: 2016 - 2018

TP Hồ Chí Minh – Năm 2018


MỤC LỤC

Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.....................................................................iii
DANH MỤC BẢNG.......................................................................................iv
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................v
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................4
1.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý giác mạc.............................................................4
1.2. Loạn thị......................................................................................................6
1.3. Điều trị loạn thị bằng phương pháp rạch giác mạc..................................17
1.4. Sơ lược về đục thủy tinh thể.....................................................................19
1.5. Các phương pháp xử lý loạn thị giác mạc sẵn có cùng lúc phẫu thuật đục
thủy tinh thể.....................................................................................................20
1.6. Phương pháp rạch rìa giác mạc điều chỉnh loạn thị.................................22
1.7. Các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật rìa giác mạc............................29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........34
2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................34
2.2. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................34
2.3. Cỡ mẫu.....................................................................................................34
2.4. Phương pháp chọn mẫu............................................................................35
2.5. Tiêu chí chọn mẫu....................................................................................37
2.6. Phương pháp thu thập số liệu...................................................................38
2.7. Xử lý và phân tích số liệu.........................................................................43
2.8. Liệt kê các biến số....................................................................................44
2.9. Vấn đề y đức.............................................................................................46
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ...............................................................................47

1


3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu.................................................................47

3.2. Kết quả điều trị của nhóm phaco 1 đường rạch........................................60
3.3. Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu.........................................................66
3.4. So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm....................................................73
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................78
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu.................................................................78
4.2. Hiệu quả điều trị của nhóm phaco 1 đường rạch......................................82
4.3. Hiệu quả điều trị của nhóm phaco kết hợp LRI.......................................85
4.4. So sánh hiệu quả điều trị giữa hai nhóm..................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................95
Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin

2


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CRI (Corneal Relaxing Incision)

: Rạch Giãn Giác Mạc

GM

: Giác Mạc

IOL (Intraocular Lens)

: Kính Nội Nhãn

LRI (Limbal Relaxing Incision)

: Rạch Giác Mạc Rìa

Toric IOL

: Kính Nội Nhãn Loạn Thị

Phaco hai đường rạch đối xứng

: Nhóm A

Phaco một đường rạch

: Nhóm B

3


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tương quan thị lực và công suất kính điều ......................................8
Bảng 1.2. Toán đồ LRI của Nichamin dùng cho phẫu thuật phaco.................26
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu............................................48
Bảng 3.2. Đặc điểm dân số hai nhóm nghiên cứu...........................................49
Bảng 3.3. Thị lực không chỉnh kính trước phẫu thuật.....................................50
Bảng 3.4. Loạn thị giác mạc trước phẫu thuật................................................53
Bảng 3.5. Loạn thị giác mạc trước Phẫu thuật................................................54
Bảng 3.6. Chiều dài trục nhãn cầu..................................................................55
Bảng 3.7. Phân loại độ cứng nhân...................................................................56
Bảng 3.8. Nhãn áp...........................................................................................57
Bảng 3.9. UCVA nhóm phaco 1 đường rạch...................................................61
Bảng 3.10. Triệu chứng cơ năng nhóm phaco 1 đường rạch...........................63

Bảng 3.11. Loạn thị giác mạc của nhóm phaco 1 đường rạch tại từng thời
điểm.................................................................................................................64
Bảng 3.12. Phân độ loạn thị của nhóm phaco 1 đường rạch...........................64
Bảng 3.13. Mức giảm loạn thị giác mạc của nhóm phaco 1 đường rạch........65
Bảng 3.14. Phân loại loạn thị của nhóm phaco 1 đường rạch.........................65
Bảng 3.15. UCVA của nhóm phaco + LRI......................................................67
Bảng 3.16. Triệu chứng cơ năng của nhóm phaco + LRI................................69
Bảng 3.17. Độ loạn thị giác mạc của nhóm phaco + LRI...............................70
Bảng 3.18. Phân độ loạn thị của nhóm phaco + LRI......................................70
Bảng 3.19. Mức giảm loạn thị giác mạc của nhóm phaco + LRI....................71
Bảng 3.20. Phân loại loạn thị của nhóm phaco + LRI....................................72
Bảng 3.21. UCVA theo thời gian so sánh hai nhóm........................................73

4


Bảng 3.22. Loạn thị giác mạc theo thời gian so sánh hai nhóm nghiên cứu...75
Bảng 3.23. Mức giảm loạn thị theo thời gian so sánh hai nhóm.....................77

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu ....................................47
Biểu đồ 3.2. Thị lực không chỉnh kính trước mổ của bệnh nhân....................50
Biểu đồ 3.3. Độ loạn thị trung bình của mẫu nghiên cứu................................51
Biểu đồ 3.4. Phân độ loạn thị của mẫu nghiên cứu.........................................52
Biểu đồ 3.5. Phân loại theo trục loạn thị của mẫu nghiên cứu .......................54
Biểu đồ 3.6. Chiều dài trục nhãn cầu của mẫu nghiên cứu ............................55
Biểu đồ 3.7. Phân loại độ cứng nhân của mẫu nghiên cứu ............................56
Biểu đồ 3.8. Nhãn áp của mẫu nghiên cứu .....................................................57
Biểu đồ 3.9. Kích thước đường rạch phaco của mẫu nghiên cứu ..................58

Biểu đồ 3.10. Vị trí mổ của nhóm phaco + LRI..............................................58
Biểu đồ 3.11. Chiều dài đường mổ LRI của nhóm phaco + LRI....................59
Biểu đồ 3.12. Vị trí mổ của nhóm phaco 1 đường rạch..................................59
Biểu đồ 3.13. UCVA theo thời gian của nhóm phaco 1 đường rạch...............60
Biểu đồ 3.14. Triệu chứng của nhóm phaco 1 đường rạch theo thời gian......62
Biểu đồ 3.15. Độ loạn thị giác mạc của bệnh nhân phaco 1 đường rạch theo
thời gian theo dõi.............................................................................................63
Biểu đồ 3.16. UCVA của bệnh nhân nhóm phaco + LRI theo thời gian.........66
Biểu đồ 3.17. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân nhóm phaco + LRI theo
thời gian theo dõi.............................................................................................68
Biểu đồ 3.18. Độ loạn thị của bệnh nhân phaco + LRI theo thời gian............69
Biểu đồ 3.19. Xu hướng giảm dần độ loạn thị của cả hai nhóm nghiên cứu. .76

5


DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẩu và sinh lý quang học của giác mạc...................................5
Hình 1.2. Sơ đồ khúc xạ hệ loạn thị..................................................................6
Hình 1.3. Sơ đồ cấu tạo Javal kế.......................................................................9
Hình 1.4. Sơ đồ nguyên tắc quanh hình học của Javal kế...............................11
Hình 1.5. Ảnh phản chiếu a, b trên GM qua lăng kính Wollaston..................11
Hình 1.6. Máy đo bản đồ giác mạc theo nguyên lý Placido............................12
Hình 1.7. Bán kính cong r ở bản đồ độ cong theo trục (phải) và độ cong tiếp
tuyến (trái).......................................................................................................14
Hình 1.8. Nguyên tắc hoạt động của máy đo bản đồ giác mạc.......................15
dựa vào khe quét..............................................................................................15
Hình 1.9. Máy đo bản đồ giác mạc ORBSCAN II..........................................16
Hình 1.10. Hình nơ cân xứng điển hình cho loạn thị đều...............................17

Hình 1.11. Toán đồ LRI của James P.Gills đối với loạn thị 1-4 D..................24
Hình 1.12. Toán đồ dùng cho LRI của tác giả Eric Donnefeld.......................25
Hình 1.13. Rạch giác mạc rìa..........................................................................28
Hình 1.14: Rạch giác mạc rìa mô phỏng.........................................................28
Hình 2.2. Dao kim cương với các mức cài đặt 500, 550,600 µm...................39
Hình 2.3. Thực hiện đường rạch LRI khi bắt đầu cuộc mổ.............................41

6


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, phẫu thuật đục thủy tinh thể không chỉ
nhằm mục đích đơn giản là lấy thủy tinh thể đục mà còn mang lại cho bệnh
nhân thị lực không chỉnh kính tốt nhất sau mổ. Đó là lý do tại sao phẫu thuật
đục thủy tinh thể ngày nay được gọi là phẫu thuật đục thủy tinh thể khúc xạ.
Để đạt được điều này, chúng ta cần chọn lựa kính nội nhãn thích hợp để giải
quyết yếu tố cầu của tật khúc xạ, đồng thời xử lý tình trạng loạn thị giác mạc
(GM) của bệnh nhân, bao gồm loạn thị sẵn có của GM và loạn thị gây ra do
phẫu thuật.
Phẫu thuật Phaco với vết mổ nhỏ đã chứng tỏ là ít gây loạn thị hơn so
với các phương pháp trước đây, điều đó có nghĩa là chúng ta đã khắc phục
đáng kể tình trạng loạn thị do phẫu thuật. Một vết rạch GM dài 3.0mm phía
thái dương có khả năng làm dẹt GM phía thái dương từ 0,28 đến 0,53 diopter
mà không ảnh hưởng đến GM phía mũi [31]. Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một
vấn đề là giải quyết tình trạng loạn thị sẵn có của bệnh nhân [24]. Nếu độ loạn
thị vượt quá mức độ cho phép (0.75D) sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả phục hồi thị
lực một cách hoàn hảo cho bệnh nhân.
Loạn thị GM sẵn có ở bệnh nhân đục thủy tinh thể có thể được giải
quyết trong lúc phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc một thời gian sau đó như
một phẫu thuật riêng biệt. Đa số phẫu thuật viên ưa thích kết hợp cùng lúc

phẫu thuật đục thủy tinh thể và các phương pháp xử lý loạn thị GM sẵn có vì
như vậy sẽ giúp bệnh nhân chỉ trải qua một lần phẫu thuật, làm giảm thời gian
và chi phí cho lần phẫu thuật thứ hai, đồng thời cũng rút ngắn thời gian phục
hồi của các vết mổ ở GM và sự ổn định khúc xạ sau mổ. Hiện nay, các phẫu
thuật viên sử dụng một trong ba phương pháp cơ bản sau nhằm làm giảm loạn
thị GM sẵn có cùng lúc phẫu thuật phaco: (1) Chọn vị trí đường mổ Phaco đặt

1


trên kinh tuyến GM có công suất khúc xạ cao nhất để giảm loạn thị GM; (2)
Dùng kỹ thuật rạch GM điều chỉnh loạn thị bao gồm rạch giãn GM hoặc rạch
GM rìa; (3) Đặt kính nội nhãn loạn thị.
So với các phương pháp điều chỉnh loạn thị GM sẵn có trong phẫu
thuật Phaco thì kỹ thuật rạch GM rìa là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, chi
phí thấp, đạt hiệu quả đối với loạn thị GM nhẹ và trung bình là mức loạn thị
thường gặp, ít gây biến chứng [30], [8].
Ở Việt Nam, theo sự hiểu biết của chúng tôi chỉ có các nghiên cứu của
Trần Đình Tùng đánh giá hiệu quả của phương pháp rạch rìa GM phối hợp
với mổ Phaco và Thái Xuân Đào đánh giá hiệu quả của phương pháp rạch rìa
GM đối xứng sau mổ Phaco để điều chỉnh loạn thị GM sẵn có ở bệnh nhân
đục thủy tinh thể…. Các nghiên cứu này cho thấy phương pháp mổ rìa GM có
tính hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân. Việc tiến hành thêm một nghiên cứu
trong một bối cảnh lâm sàng khác là một điều cần thiết nhằm chứng minh tính
hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Đó là lý do, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật
nhũ tương hóa thể thủy tinh với hai đường rạch rìa đối xứng”

2

Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả điều chỉnh loạn thị giác mạc sẵn có của phẫu thuật
phaco kết hợp rạch giác mạc rìa đối xứng tại kinh tuyến công suất cao dựa
trên javal kế.
Mục tiêu chuyên biệt
1) Khảo sát đặc điểm loạn thị giác mạc sẵn có trước phẫu thuật phaco kết hợp
rạch giác mạc rìa.
2) So sánh hiệu quả giảm loạn thị giác mạc sẵn có của phẫu thuật Phaco kết
hợp rạch giác mạc rìa và phẫu thuật Phaco với vết mổ đặt trên kinh tuyến
giác mạc có công suất cao nhất.
3) Đánh giá tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật Phaco kết hợp rạch giác mạc rìa.

3


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý giác mạc
Giác mạc (GM) là một tổ chức trong suốt, vô mạch, nối với củng mạc
đục ở vùng chuyển tiếp gọi là vùng rìa củng GM. GM có đường kính chiều
ngang 11-12 mm và chiều đứng 10-11 mm, độ dày ở trung tâm là 0,5mm và ở
chu biên là 0,74-1mm. Bán kính cong trung bình của GM trung tâm ở mặt
trước là 7,8 mm (6,7 – 9,4mm), mặt sau là 6,6mm. Bán kính độ cong GM
thay đổi 0,2mm tương ứng với 1D.
Công suất khúc xạ trung bình của GM là 42–44 diop, chiếm 2/3 công
suất khúc xạ của nhãn cầu, với công suất mặt trước GM xấp xỉ +48 diop, và
mặt sau là -5,8 diop. GM cũng là nguồn loạn thị chính của hệ thống quang
học. Công suất GM thực sự phụ thuộc vào bán kính cong mặt trước, mặt sau,
độ dày GM và chỉ số khúc xạ của các bề mặt phân cách khác nhau (lớp không
khí – phim nước mắt, lớp phim nước mắt – GM, lớp GM – thủy dịch).

Bề mặt trước GM: bình thường GM không cầu mà kinh tuyến ngang có
bán kính cong là 7,8mm và kinh tuyến dọc là 7,7mm. Sự khác biệt này tạo độ
loạn thị sinh lý khoảng 0,5D và được bù trừ bằng độ loạn thị ngược lại của
thủy tinh thể nên vẫn bảo đảm cân bằng khúc xạ của mắt, không cần điều
chỉnh. Sự khác biệt này giảm dần theo tuổi và đến tuổi 70 thì công suất khúc
xạ của 2 kinh tuyến là bằng nhau. Tuy nhiên, sự thay đổi ở thủy tinh thể do
tuổi già cũng góp phần làm gia tăng loạn thị nghịch ở người lớn tuổi [3], [6].
Bề mặt sau GM: có độ cong không đều gây loạn thị cận nghịch, trục
90o, công suất thay đổi tùy theo từng người và tùy theo tuổi: 20 tuổi (- 0,25D
x 90o); 40 tuổi (- 0,5D x 90o); 50 tuổi (- 0,75D x 90o)
Về mặt thực hành, GM chia 2 phần: phần trung tâm và phần ngoại biên.
Phần trung tâm cong hơn, có đường kính khoảng 3-4 mm, đóng vai trò quan

4


trọng về khúc xạ của mắt. Về mặt lý thuyết, GM được chia làm 4 phần: trung
tâm, cạnh trung tâm, ngoại biên và vùng rìa. Vùng trung tâm ở ngay trên đồng
tử, có đường kính khoảng 4mm, đây là vùng quang học quan trọng nhất và nó
cũng là vùng đối xứng và không cầu nhất. Vùng cạnh trung tâm có đường
kính 4-7mm, ít cong hơn vùng trung tâm và cũng có dạng không cầu. Vùng
ngoại vi có đường kính 11mm. Vùng rìa là vùng GM khoảng 0,5mm, được
phủ bởi mạch máu.

Hình 1.1. Giải phẫu và sinh lý quang học của giác mạc
(Nguồn: Hồng Văn Hiệp (2007). Tật Khúc Xạ. NXB Y học. Hà Nội)
Những thay đổi nhỏ về hình dạng GM cũng gây các biến đổi lớn về
khúc xạ. Bằng cách thay đổi hình dạng GM, các phẫu thuật khúc xạ GM tạo
ra những thay đổi về tình trạng khúc xạ của mắt. Sự thay đổi tình trạng khúc
xạ của mắt khoảng 2 diop đòi hỏi giác mạc thay đổi ít hơn 30 µm.

5


1.2. Loạn thị
1.2.1. Khái niệm về loạn thị
Một hệ thống quang học loạn thị được xem như một hệ thống gồm hai
kính trụ có công suất khác nhau chồng ghép lên nhau. Do đó ảnh của một
điểm không phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nằm trên
hai mặt phẳng khác nhau gọi là hai tiêu tuyến. Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh
tuyến có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có công
suất thấp nhất. Mỗi tiêu tuyến đều thẳng góc với kinh tuyến chính. Chóp ánh
sáng tạo bởi hai tiêu tuyến này gọi là chóp Sturm. Khoảng giữa hai tiêu tuyến
biểu hiện mức độ loạn thị [1],[4].

(A)

(B)

Hình 1.2. Sơ đồ khúc xạ hệ loạn thị. A) Hai kính trụ không cùng công suất; B)
Ảnh một điểm là hai tiêu tuyến vuông góc nhau.
(Nguồn: Hồng Văn Hiệp (2007). Tật Khúc Xạ. NXB Y học. Hà Nội)
1.2.2. Loạn thị giác mạc
Đa số loạn thị ở mắt là do GM. Loạn thị GM xảy ra khi hai kinh tuyến
chính với độ cong khác nhau tạo ra hai tiêu tuyến chính khác nhau, giới hạn
một vùng ở giữa gọi là nón Sturm. Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không
phải là một điểm mà là hai đường thẳng vuông góc nhau nhưng không cùng
một mặt phẳng.

6

Có hai loại loạn thị: loạn thị đều và không đều
- Loạn thị đều: xảy ra khi các kinh tuyến thay đổi dần từ kinh tuyến có công
suất khúc xạ cao nhất đến kinh tuyến có công suất khúc xạ thấp nhất. Loạn
thị đều được phân loại tùy thuộc sự tương quan giữa hai kinh tuyến hoặc vị
trí tiêu tuyến so với võng mạc. Nếu phân loại dựa vào sự tương quan giữa
hai kinh tuyến có thể phân thành: 1) loạn thị thuận (kinh tuyến dọc của
GM có công suất khúc xạ cao hơn kinh tuyến ngang); 2) loạn thị nghịch
(kinh tuyến ngang của GM có công suất khúc xạ cao hơn kinh tuyến dọc);
3) loạn thị chéo (khi hai kinh tuyến chính không ở vị trí dọc và ngang).
Nếu phân loại dựa vào vị trí tiêu tuyến đối với võng mạc, có thể phân
thành: 1) loạn thị viễn kép (hai tiêu tuyến nằm sau võng mạc ); 2) loạn thị
viễn đơn (một tiêu tuyến trên võng mạc, một tiêu tuyến sau võng mạc; 3)
loạn thị hỗn hợp (một tiêu tuyến trước võng mạc, một tiêu tuyến sau võng
mạc); 4) loạn thị cận đơn (một tiêu tuyến trên võng mạc,một tiêu tuyến
trước võng mạc);5) loạn thị cận kép (hai tiêu tuyến trước võng mạc) [1].
- Loạn thị không đều: thường do dị dạng GM như GM hình chóp, sẹo GM.
Những trường hợp này rất khó điều chỉnh bằng kính cầu trụ thông thường.
Trên lâm sàng thường sử dụng phân loại loạn thị theo Nigel Morlet [24]:
1) loạn thị thuận (khi kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất nằm trong
giới hạn từ 60o – 120o);2) loạn thị nghịch (khi kinh tuyến có công suất
khúc xạ cao nhất nằm trong giới hạn từ 0 o – 30o và 150o – 180o; 3) loạn thị
chéo (khi kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất nằm trong giới hạn từ
300 – 59o và 1200 – 149o.
Loạn thị không được chỉnh kính sẽ gây nhìn mờ và biến dạng hình ảnh
do sự phóng đại khác nhau của hai kinh tuyến chính. Theo Nigel Morlet, sự
biến dạng hình ảnh là 0,3% cho mỗi diop loạn thị [24]. Tùy theo loại loạn thị
mà mức độ ảnh hưởng đến thị lực có khác nhau, tuy nhiên, loạn thị lớn hơn

7


0,75 diop thường gây giảm thị và cần được điều chỉnh (Bảng 1.1). Loạn thị
nghịch sẽ cho thị lực không chỉnh kính kém hơn và đòi hỏi kính gọng trụ điều
chỉnh có công suất cao hơn loạn thị thuận cùng biên độ. Sự điều chỉnh loạn thị
bằng kính gọng khác với mức loạn thị dựa trên công suất GM [24].
Bảng 1.1. Tương quan thị lực và công suất kính điều [24]
Thị lực

20/30 20/40

20/50

20/70

20/100

20/150

20/200

20/250

Loạn thị
Loạn thị ngang

20/300
1.00 1.50

2.00

2.50

3.00

4.00

4.50

5.50

6.25

Loạn thị đứng

0.75

1.25

1.50

2.00

2.50

3.25

4.00

4.25

5.50

Loạn thị chéo

0.75

1.00

1.50

1.75

2.25

2.75

3.50

4.25

5.00

1.2.3. Chẩn đoán loạn thị giác mạc bằng máy Javal-Schiotz
Để chẩn đoán loạn thị, có thể sử dụng phương pháp truyền thống hoặc
các phương pháp hiện đại.
Phương pháp truyền thống sử dụng máy đo GM để đo độ cong bề mặt
trước trung tâm GM. Có hai loại máy đo GM bằng tay là máy Javal-Schiotz
và máy Helmholtz.

Phương pháp hiện đại sử dụng nhiều loại máy tự động bên cạnh chức
năng đo GM còn có thêm các chức năng khác như khảo sát tiền phòng, đo
công suất IOL. Các loại máy này bao gồm các máy đo bản đồ GM dựa vào
nguyên lý Placido (Humphrey, Atlas…), máy đo bản đồ GM dựa vào lưới
quét, máy đo bản đồ GM dựa vào khe quét (Obscan II).
Trong nghiên cứu này, máy Javal-Schiotz được sử dụng để chẩn đoán
loạn thị GM cho các đối tượng tham gia nghiên cứu, vì vậy việc mô tả chi tiết
về phương pháp này là điều cần thiết.

8


Cấu tạo máy Javal

Hình 1.3. Sơ đồ cấu tạo Javal kế. 1) Thị kính; 2) Vật kính; 3) Tiêu sáng
(Nguồn: Hồng Văn Hiệp (2007). Tật Khúc Xạ. NXB Y học. Hà Nội)
Máy Javal kế gồm 2 bộ phận:
- Bộ phận phụ: để tỳ cằm, tỳ trán, cố định đầu
- Bộ phận chính: gồm có
o 01 thị kính
o 01 vật kính: gồm có một hệ thống thấu kính và một lăng kính
Wollaston được gọi là lăng kính lưỡng chiết, qua lăng kính
Wollaston, một vật sáng được tạo thành 2 hình.
o 02 tiêu sáng hình chữ nhật và hình bậc thang. Chính giữa 2 tiêu sáng
có một đường kẻ ngang được gọi là đường tin. Mỗi bậc thang, tương
ứng với 01 diop (D). Khoảng cách 2 tiêu sáng là độ lớn của vật. Có
thể làm thay đổi khoảng cách 2 tiêu sáng bởi một ốc điều chỉnh.
o 02 bảng chia độ: một bảng chia độ từ 0 0-1800, để xác định vị trí của
2 tiêu sáng, song song với kinh tuyến nào. Một bảng chia độ để tính
bán kính độ cong của GM (mm).

9


- Người ta có thể di chuyển bộ phận chính theo mọi phía: lên trên, sang
ngang, trước sau, và chung quanh trục thẳng đứng.
Nguyên lý hoạt động của máy Javal
Với máy Javal-Schiotz, người ta đo được bán kính độ cong của GM ở
các kinh tuyến chính và chẩn đoán được loạn thị. Bán kính GM được tính
bằng cách sử dụng nguyên tắc quang hình học xem bề mặt trước GM như là
một gương cầu lồi. Theo nguyên tắc này, độ lớn ảnh phản chiếu của một vật
do mặt cong GM được tính theo công thức:

Trong đó:
f: tiêu cự; f=R/2
R: bán kính độ cong
l: khoảng cách từ vật đến tiêu điểm
i: độ lớn của ảnh
o: độ lớn của vật
Độ lớn của ảnh i, tỷ lệ thuận với bán kính độ cong R. Ảnh i lớn nếu bán
kính R lớn, khi GM cong ít. Ảnh i nhỏ khi bán kính R nhỏ, khi GM cong
nhiều. Như vậy, chỉ cần nghiên cứu sự thay đổi độ lớn của ảnh i, ta sẽ suy ra
sự thay đổi độ lớn của R và độ cong của GM.

10


Hình 1.4. Sơ đồ nguyên tắc quanh hình học của Javal kế
(Nguồn: Hồng Văn Hiệp (2007). Tật Khúc Xạ. NXB Y học. Hà Nội)
Trong máy Javal, độ lớn của vật o được xác định bởi khoảng cách AB

của 2 tiêu sáng. Ảnh phản chiếu của AB trên GM là ab. Qua lăng kính
Wollaston, a, b có ảnh a1, b1 và a2, b2 (Hình 1.5).

Hình 1.5. Ảnh phản chiếu a, b trên GM qua lăng kính Wollaston
(Nguồn: Hồng Văn Hiệp (2007). Tật Khúc Xạ. NXB Y học. Hà Nội)
Không làm thay đổi o và l. Khi R thay đổi thì i sẽ thay đổi. Nghĩa là khi
độ lớn của bán kính thay đổi thì độ lớn của a, b, a 1, b1, a2, b2 cũng thay đổi,
đồng thời khoảng cách a2, b1 cũng thay đổi.

11


Như vậy chỉ cần nghiên cứu sự thay đổi độ lớn của a 2b1 cũng suy ra
được sự thay đổi độ lớn của bán kính độ cong GM.
1.2.4. Chẩn đoán loạn thị giác mạc máy đo bản đồ giác mạc
Máy đo bản đồ giác mạc dựa vào nguyên lý Placido:
Máy chiếu nhiều vòng đồng tâm lên bề mặt giác mạc, các hình ảnh
phản chiếu được ghi nhận, số hóa và phân tích. Quan sát ảnh ảo từ giác mạc,
người ta có thể khảo sát được tính chất mặt cầu lồi giác mạc. Một số loại máy
đo giác mạc tự động (autokeratometer), và giác mạc đồ (Corneal topography)
dựa vào nguyên lý này. Hoạt động dựa theo nguyên lý này là các loại máy:
Humphrey, Atlas, Alcon EyeMap, Tomey TMS, Oculus…

Hình 1.6. Máy đo bản đồ giác mạc theo nguyên lý Placido
(Nguồn: Taneja M (2015) "Management of Astigmatism in Cataract".
Delhi J Ophthalmol, 25 (4), 252-258.)
Có hai cách biểu diễn bản đồ: bản đồ độ cong theo trục (axial
curvature) và bản đồ độ cong tiếp tuyến (tangential power or curvature).
- Bản đồ độ cong theo trục: Là bản đồ thể hiện bán kính cong của một hình
cầu tiếp tuyến với điểm cần khảo sát. Hình cầu này có tâm nằm trên trục

quang học nhãn cầu. Như vậy, bán kính cong r được giả định là khoảng

12


cách từ bề mặt giác mạc đến nơi giao với trục quang học nhãn cầu. Điều
này tương tự máy đo công suất giác mạc (keratometer) và giả định rằng
tâm xoay của hình cầu nằm trên trục quang học. Các giá trị độ cong theo
trục là tương đương với độ cong và công suất giác mạc trung tâm 1- 2mm.
Các giá trị này không phản ánh hình dạng và công suất thực sự của giác
mạc chu biên. Thông thường, giác mạc bình thường cho thấy giảm công
suất về phía chu biên, như được mô tả bởi đĩa Placido. Bản đồ theo trục là
phổ biến nhất, thường dùng để đánh giá về hình dạng chung của giác mạc
với biểu hiện ít màu sắc.
- Bản đồ độ cong tiếp tuyến: Ở bản đồ độ cong tiếp tuyến, r là bán kính
cong thực sự tại mỗi điểm của giác mạc. Nó là r thực sự, không phụ thuộc
vào trục trung tâm, và vì vậy nó đo lường độ cong chính xác hơn (hình
1.5). Bản đồ độ cong tiếp tuyến có thể đo độ cong ở vùng ngoại vi chính
xác hơn nhạy cảm tốt hơn với các thay đổi ở chu biên so với bản đồ độ
cong theo trục. Bản đồ tiếp tuyến có nhiều màu sắc hơn vì nó nhạy cảm
hơn với những thay đổi khu trú và làm nổi bật những bất thường khu trú
như giác mạc hình chóp chưa biểu hiện rõ và những thay đổi đột ngột vể
độ cong như rìa vùng bắn laser (trong phẫu thuật khúc xạ). Đây là phương
pháp hữu ích để đánh giá hình dạng giác mạc và tìm các bất thường bề
mặt.
Hệ thống đo bản đồ giác mạc dựa vào nguyên lý Placido có nhược
điểm là ít chính xác khi đo các bề mặt không cầu, hoặc những bề mặt phức
tạp. Bản đồ biểu diễn độ cong được mã hóa màu không cho ta hình ảnh bản
đồ thực sự.

13


Bán kính cong theo trục

Hình 1.7. Bán kính cong r ở bản đồ độ cong theo trục (phải)
và độ cong tiếp tuyến (trái)
(Nguồn: Taneja M (2015) "Management of Astigmatism in Cataract".
Delhi J Ophthalmol, 25 (4), 252-258.)
- Để biểu thị các độ cong giác mạc, người ta dùng các mã màu khác nhau để
biểu thị độ cong giác mạc khác nhau với quy ước:
- Màu lục để chỉ những vùng có độ cong trung bình.
- Các màu nóng (vàng, cam, đỏ) để chỉ những vùng có độ cong nhiều (lồi)
- Các màu lạnh (xanh dương, xanh lục) để chỉ những vùng có độ cong ít
(bẹt)
Máy đo bản đồ giác mạc dựa vào lưới quét
Hệ thống máy này giúp xác định hình dạng của giác mạc bằng cách
chiếu hệ thống lưới lên bề mặt giác mạc, rồi dùng phép quang trắc lưới (raster
photogrammetry), còn gọi là đạc tam giác (triangulation) để xác định bề mặt
không gian của điểm khảo sát, từ đó tính được độ chênh của bề mặt so với
một bề mặt quy chiếu. Fluorescein được dùng để nhuộm phim nước mắt, và
ánh sáng xanh cobalt được dùng để chiếu sáng hệ thống lưới.

14


Máy đo bản đồ giác mạc dựa vào khe quét
Nguyên tắc hoạt động như đèn khe. Hệ thống này lấy được hình dạng
giác mạc bằng cách chiếu một khe sáng lên một điểm giác mạc, rồi xác định
công suất từ xử lý tia phản chiếu và tia khúc xạ. Ưu điểm của các hệ thống

này là có thể cho hình ảnh bề mặt trước và sau của giác mạc, cũng như có thể
đo các cấu trúc khác như độ sâu tiền phòng và chiều dày giác mạc. Nhược
điểm là chất lượng khe sáng phụ thuộc chất lượng quang học của giác mạc và
việc đo mặt sau giác mạc sẽ không còn chính xác khi giác mạc mờ, không
trong suốt hoặc mắt mới phẫu thuật khúc xạ.

Hình 1.8. Nguyên tắc hoạt động của máy đo bản đồ giác mạc dựa vào khe
quét
(Nguồn: Taneja M (2015) "Management of Astigmatism in Cataract".
Delhi J Ophthalmol, 25 (4), 252-258.)
Máy đo bản đồ giác mạc ORBSCAN II
Hệ thống đo bản đồ giác mạc Orbscan II dùng thiết kế quét khe quang
học, hệ thống này khác cơ bản với các hệ thống phân tích các hình ảnh phản
chiếu từ bề mặt trước của giác mạc theo nguyên lý Placido. Camera độ phân
giải cao bắt giữ 40 khe sáng với góc chiếu vào giác mạc 45o tương tự như
việc khám đèn khe. Phần mềm của máy phân tích 240 điểm dữ liệu mỗi khe

15


quét và tính bề dày giác mạc và mặt sau của toàn bộ giác mạc. Mặt trước giác
mạc lúc đầu được tính theo cách này, tuy nhiên, vì việc tính toán từ hình ảnh
phản chiếu được dùng bởi chụp bản đồ giác mạc theo nguyên lý Placido là
chính xác hơn, nên phiên bản hiện nay của Orbscan đang kết hợp thiết kế khe
quét và chụp bản đồ giác mạc phản chiếu Placido.

Hình 1.9. Máy ORBSCAN II của hãng Bausch & Lomb
(Nguồn: eMedicine)
Máy Orbscan được đưa vào sử dụng vào năm 1995 và được cải tiến vào
năm 1999 với tên gọi Orbscan II. Hiện nay, Orbscan II là thiết bị phổ biến

nhất trên thực hành lâm sàng cho phép phân tích chiều dày giác mạc và bề
mặt sau của toàn bộ giác mạc và có khả năng phát hiện các bất thường tại các
vùng này

16


Hình 1.10. Hình nơ cân xứng điển hình cho loạn thị đều
(Nguồn: eMedicine)
Các thông số chủ yếu về giác mạc trên máy ORBSCAN II:
- Bản đồ địa hình về độ cao (Elevation Topographie Map): biết vị trí giác
mạc có độ cao nhất so với tâm của giác mạc.
- Công suất giác mạc lớn nhất, nhỏ nhất và độ loạn mô phỏng (Chỉ số
SimK’astig, K max, K min)
- Công suất khúc xạ trung bình (Mean power) và công suất loạn
(astigmatism power) của mặt trước giác mạc ở trung tâm 3 – 5mm.
- Kích thước, đường kính giác mạc.
- Độ dày giác mạc.
- Độ sâu tiền phòng.
1.3. Điều trị loạn thị bằng phương pháp rạch giác mạc
1.3.1. Lịch sử phương pháp rạch giác mạc điều chỉnh loạn thị
Rạch GM điều chỉnh loạn thị dường như là phẫu thuật khúc xạ GM đầu
tiên được thực hiện bởi các bác sỹ nhãn khoa. Bác sỹ nhãn khoa người Đức
Snellen, trong một nghiên cứu năm 1885 về việc điều chỉnh loạn thị bằng
phẫu thuật, đã đề nghị rằng các đường rạch trong kinh tuyến GM sâu gây ảnh

17


hưởng đến độ loạn thị. Vào năm 1885, Schiotz, một bác sĩ nhãn khoa Na uy,

đã báo cáo tình trạng dẹt GM ở bệnh nhân đục thủy tinh thể sau khi rạch
đường rạch GM tiếp tuyến với kinh tuyến dốc. Gần một thập kỷ sau, vào năm
1894, Bates đã tình cờ quan sát thấy rằng ở bệnh nhân có sẹo GM, bề mặt GM
dẹt ra dọc theo kinh tuyến của sẹo. Sau đó, năm 1896, bác sỹ nhãn khoa người
Đức Lans tiến hành thử nghiệm trên thỏ và thấy rằng các đường rạch bề mặt
trước GM sẽ làm dẹt GM ở kinh tuyến có đường rạch vuông góc. Các đường
rạch dài hơn và sâu hơn sẽ làm dẹt nhiều hơn và sẽ làm dốc hơn kinh tuyến
vuông góc 90o.
Công việc của các nhà nhãn khoa tiên phong này đã không được chú ý
đến cho đến năm 1930, bác sỹ nhãn khoa Sato người Nhật đã lưu ý rằng bệnh
nhân GM hình nón có rách màng Descemet sẽ bị dẹt GM đáng kể. Vào năm
1953, Sato và cộng sự, lúc này họ đã nhận biết được vai trò của nội mô GM
chỉ là một phần, đã báo cáo nghiên cứu các xu hướng phẫu thuật làm dẹt GM
bằng cách dùng nhiều đường rạch nan hoa trên cả biểu mô và nội mô GM.
Gần hai thập niên sau, vào năm 1972, các bác sỹ nhãn khoa Nga
Beliaev và Ilynia đã cho thấy rằng các đường rạch nan hoa giới hạn trong nhu
mô trước của GM cũng làm dẹt GM. Fyodorov và Durnev cũng báo cáo các
dạng vùng GM trung tâm với kích thước khác nhau sẽ cho các dạng phẫu
thuật xác định hiệu quả của đường rạch [6].
1.3.2. Tác dụng của đường rạch đối với GM
Các đường rạch vuông góc với GM có tác dụng làm dẹt GM, với mức
độ tùy thuộc vào độ sâu, kích thước, vị trí, hướng và số lượng. Các đường
rạch GM nan hoa làm dẹt GM ở cả hai kinh tuyến đường rạch và kinh tuyến
vuông góc. Các đường rạch tiếp tuyến (thẳng hoặc cong) sẽ làm dẹt GM tại
kinh tuyến đường rạch, đồng thời làm cong thêm kinh tuyến vuông góc 90 o
với mức độ tương đương hoặc nhỏ hơn. Hiện tượng này được gọi là tác dụng

18