bệnh án hậu phẫu u xơ tử cung

BỆNH ÁN SẢN PHỤ KHOA
I.
Hành chính:
1.Họ và tên: Nguyễn Thị Thu xxx.
2.Dân tộc: Kinh.
3.Nghề nghiệp: Cán bộ công chức.
4.Địa chỉ: sô xxx - quận Ba Đình - Hà Nội.
5.Ngày giờ vào viện: 11h30p 06/04/2018.
6.Địa chỉ liên lạc: Chồng Lý Chiến xxx
SĐT: xxx.
7. Mã số bệnh nhân: 18044518.

Tuổi: 53.

II.
Lý do vào viện: Ra máu âm đạo, đau bụng hạ vị.
III. Tiền sử:
1. Tiền sử sản khoa:
- Có kinh năm 15 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày có kinh: 4 ngày, chu kì
kinh cách nhau 27-30 ngày.
- Lấy chồng năm 25 tuổi.
- PARA: 3003.
+ Con lần 1 và lần 2 đẻ đường âm đạo, đủ tháng.
+ Con lần 3 (2004) mổ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
2. Tiền sử bệnh tật:
- Phụ khoa: Năm 2014, phát hiện u xơ tử cung ở Bệnh viện Phụ sản Hà Nội,
chỉ theo dõi, không điều trị.
- Nội, ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường.
3. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường.
IV.

Bệnh sử:

Cách vào viện 3 ngày, bệnh nhân ra máu âm đạo, số lượng nhiều ( thay 4 băng
vệ sinh/ ngày), máu đỏ sẫm kèm máu cục, không hôi. Kèm theo đó bệnh nhân
cảm thấy đau âm ỉ vùng hạ vị, có khi đau quặn lên. Bệnh nhân không chóng mặt
khi đi lại, đại tiểu tiện bình thường. → vào Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện (11h30p 06/04/2018):
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Niêm mạc hồng nhợt.
- Huyết động ổn: + Mạch 90 nhịp/ phút.
+ Huyết áp 110/70 mmHg.
+ Nhịp thở 18 lần/ phút.


- Ra máu âm đạo đỏ sẫm lẫn ít máu cục, lượng ít.
- Không đau bụng. Đại tiểu tiện bình thường.
- Khám phụ khoa:
+ Ngoài: Chưa phát hiện bất thường.
+ Trong: Âm đạo có máu nâu lẫn máu cục.
Thân tử cung to bằng tử cung có thai > 2 tháng.
Có khối tròn to, mật độ chắc, giới hạn rõ, di dộng theo tử cung, ấn
tức.
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm:
- Công thức máu: + Hb: 111g/l.
- Siêu âm bụng:

+ Hematocrit: 0,347g/l.

+ Tử cung: kích thường bình thường, thành trước có khối ranh giới rõ, kích
thước 82*80 mm, thành sau có khối tương tự kích thước 18*21 mm.

+ Phần phụ 2 bên: buồng trứng trái và phải teo nhỏ.
→ Kết luận: đa u xơ tử cung.
- Sinh hóa máu, đông máu cơ bản, X-quang ngực: bình thường.
Bệnh nhân được chẩn đoán: Đa u xơ tử cung và được chỉ định mổ vào ngày
9/4/2018. Quá trình phẫu thuật:
- Phương pháp gây tê: Tê tủy sống.
- Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật mở bụng, cắt tử cung hoàn toàn và 2
phần phụ.
- Cách thức phẫu thuật: rạch da đường ngang trên khớp mu, cắt tử cung hoàn
toàn và 2 phần phụ. Cặp cắt và khâu cầm máu các cuống mạch và dây chằng
tử cung. Kiểm tra nhu động 2 niệu quản, đặt sonde dẫn lưu thành bụng, đóng
ổ bụng.
Sau mổ: Ngày thứ nhất (10/4/2018):
+ Vết mổ khô, không sưng đỏ. Ấn đau nhẹ vết mổ.
+ Âm đạo không ra máu.
+ Không sốt.


+ Đã trung tiện.
+ Sonde dẫn lưu ra 50ml dịch đỏ loãng.
V.
1.
-

Khám hiện tại: ( 9h 11/4/2018 – ngày thứ 2 sau mổ)
Khám toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da, niêm mạc hồng.
Hình dáng cân đối, không gù vẹo.
Chiều cao: 155cm. Cân nặng: 55kg. → BMI = 22,9.

Mạch 90l/p HA: 110/70mmHg.
Không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.

2. Khám phụ khoa:
Khám ngoài:
- Âm hộ và tầng sinh môn: không có gì bất thường.
Khám trong:
- Âm đạo không ra máu, dịch.
3. Khám bụng:
- Bụng mềm không chướng.
- Vết mổ: ngang ngay trên khớp mu dài 15cm, khô, băng vết mổ thấm ít dịch
hồng. Ấn đau nhẹ tại vị trí vết mổ.
- Sonde dẫn lưu ra ít dịch hồng nhạt.
4.
-

Khám tim mạch:
Lồng ngực cân đối. Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ.
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.
Không có rung miu, không có ổ đập bất thường.
Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút.
T1, T2 rõ. Không có tiếng thổi bệnh lý.
Mạch ngoại vi bắt rõ.

5. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động nhịp thở.
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên. Không có rales.
6. Khám thần kinh:
- Không có hội chứng màng não.

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
7. Các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường.
VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 53 tuổi. Tiền sử phát hiện u xơ tử cung năm 2014 theo dõi
không điều trị, PARA 3003. Lần này vào viện vì ra máu âm đạo và đau bụng
hạ vị. Bệnh nhân được chẩn đoán đa u xơ tử cung và được chỉ định mổ ngày
09/04/2018, phương pháp mổ là cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ.
Hiện tại ngày thứ 2 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
- Không có hội chứng nhiễm trùng.
- Không có hội chứng thiếu máu.
- Vết mổ khô, sạch, không sưng đỏ.
- Sonde dẫn lưu ra ít dịch hồng nhạt.
- Đã trung tiện.
- Âm đạo không ra máu, dịch.
VII. Chẩn đoán sơ bộ: Sau mổ cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ do u xơ
tử cung ngày thứ 2: diễn biến ổn định.
VIII. Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng:
- Công thức máu.
- Siêu âm bụng.
IX. Theo dõi và bàn luận:
- Nước tiểu: do bệnh nhân cắt tử cung hoàn toàn nên theo dõi nước tiểu để
phòng trừ nguy cơ khi phẫu thuật cắt vào niệu quản.
- Bệnh nhân cắt cả 2 phần phụ nên đã mãn kinh luôn. Vì vậy bệnh nhân sẽ có
các triệu chứng tiền mãn kinh như tăng huyết áp, khô da,…
→ tư vấn bệnh nhân các biện pháp bổ sung nội tiết tố thay thế, uống sữa đậu
nành,…