bệnh án hậu sản sản khoa

BỆNH ÁN HẬU SẢN
I. Hành chính
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ xxx
2. Tuổi: 23
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: Làm ruộng
5. Địa chỉ: thôn xxx, huyện Ứng Hòa, TP Hà Nội
6. Địa chỉ liên lạc: Chồng: Đỗ Văn xxx

SĐT: xxx

7. Ngày giờ vào viện: 14h ngày 28/01/2018
8. Ngày làm BA: 30/1/2018
9. Mã BA: 16036497
II. Lý do vào viện: đau bụng, ra dịch âm đạo/ song thai lần 1 34 tuần
III. Tiền sử:
1.Tiền sử sản phụ khoa
-

-

Tình hình kinh nguyệt:
+ Có kinh lần đầu năm 13 tuổi.
+ Kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày
+ Số ngày hành kinh: 5 ngày
+ Tính chất máu kinh: lượng vừa, màu đỏ sẫm
Không mắc bệnh phụ khoa
Không áp dụng các biện pháp tránh thai
Lấy chồng năm 21 tuổi.
PARA: 0000

2. Tiền sử bệnh tật
-

Nội khoa: Chưa phát hiện gì bất thường
Ngoại khoa: Chưa phát hiện gì bất thường

3. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
IV. Bệnh sử
- Quá trình thai nghén
Sản phụ mang thai lần 1, thai 34 tuần. Ngày đầu kỳ kinh cuối không rõ.
Sản phụ có đi khám thai thường xuyên lần tại phòng khám tư phát hiện song
thai, thai phát triển tốt. Dự kiến sinh ngày 15/03/2018 (theo siêu âm).


Trong suốt quá trình mang thai, sản phụ tăng 15 kg. Sản phụ có uống bổ
sung sắt và canxi nhưng không thường xuyên,tiêm phòng uốn ván 2 lần vào
tháng thứ 5 và tháng thứ 7 của thai kỳ.
- Quá trình chuyển dạ
Cách nhập viện 2h, sản phụ bắt đầu xuất hiện đau bụng hạ vị từng cơn kèm
ra dịch âm đạo số lượng nhiều, maù trắng trong, không mùi bất thường => vào
khoa cấp cứu BV Phụ Sản Hà Nội, được chẩn đoán Chuyển dạ con so/ song thai
34 tuần. Thăm khám thấy cổ tử cung mở được 9 cm, ngôi chỏm, thế trái.
Sản phụ được chỉ định siêu âm, xét nghiệm kết quả:
+ CTM, SHM: bình thường
+ Siêu âm: buồng tử cung có 2 thai, tim thai đều, thai 1 tần số 150 ck/ p,
thai 2 tần số 135ck/p, dịch ối trong đã vỡ, ước lượng trọng lượng mỗi thai 1500
gram.
Chuyển khoa A2 được chỉ định đẻ thường
Sau nhập viện 40’, (14h40’ ngày 28/01/2018), sản phụ sinh thường, rau sổ kiểu


-

màng, kiểm soát tử cung bằng tay lấy rau sót và máu cục, có cắt khâu tầng sinh
môn. Sinh được 2 bé gái: con 1 nặng 1550gr, Apgar 6/7 điểm; con 2 nặng
1650gram, Apgar 7/ 8 điểm.
=> Sản phụ được chuyển khoa A3.
Bé được chuyển vào khoa sơ sinh theo dõi.
3. Diễn biến những ngày đầu hậu sản
*24 giờ đầu:
- Sản phụ:
+ DHST ổn định
+ Đau bụng vùng hạ vị âm ỉ từng cơn.
+ Sản dịch màu đỏ thẫm, số lượng nhiều, có ít máu cục, không có mùi hôi.
+ Tầng sinh môn đau nhẹ.
+ 2 vú không căng, không đau, chưa xuống sữa
+ Ăn được, tự tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rắt, trung tiện sau
đẻ 6h.
- Bé: cả 2 bé đều theo dõi tại khoa sơ sinh.
*Hiện tại (ngày thứ 2 sau đẻ)
- Sản Phụ:


+ Sốt 38◦C, sốt nóng, không rét run.
+ Còn đau bụng vùng hạ vị từng cơn. Không căng tức, không mót rặn.
+ Sản dịch màu đỏ sậm, số lượng giảm, có ít máu cục, không có mùi hôi.
+ Đau rát tầng sinh môn.
+ 2 vú căng, không đau tức, có ít sữa non màu vàng nhạt.
+ Ăn uống tốt, tự tiểu tiện bình thường, chưa đại tiện.
- Bé: 2 bé được theo dõi ở khoa sơ sinh.

V. Khám bệnh
1. Toàn thân:
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình
Da, niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
DHST:Mạch 80 l/p HA 110/70 mmHg

-

Nhiệt độ: 38oC NT 19l/p

2. Khám sản phụ khoa
Tử cung: đáy tử cung ngang rốn, mật độ chắc, ấn đau nhẹ
Sản dịch: màu đỏ sẫm, có ít máu cục, không có mùi hôi, số lượng vừa.
Âm hộ bình thường, không sưng đỏ.
Vết khâu tầng sinh môn tấy đỏ, chảy dịch.
2 bầu vú căng, mềm, không sờ thấy cục lổn nhổn, không sưng tấy. Núm

-

vú không nứt, không bị tụt vào trong, có ít sữa non màu vàng nhạt.
3. Khám bộ phận khác
a
-

-

-

Khám tuần hoàn
Lồng ngực cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất

thường
Nhịp tim đều. Tần số 75 l/phút. T1, T2 rõ. Không có tiếng tim bất thường.
Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên
b Khám hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
Rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang rõ, không ran
c Khám tiêu hóa
Bụng mềm, không chướng, không có sẹo mổ cũ, không có khối bất
thường
Gan lách không sờ thấy
d Khám thận – tiết niệu
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).


-

Không có cầu bàng quang
Tự tiểu tiện, số lượng khoảng 2l/24 h, không tiểu buốt, tiểu rắt
e Khám cơ xương khớp
Không sưng, teo cơ.
Không sưng đau, không hạn chế vận động các khớp
f Khám thần kinh
Không có hội chứng màng não
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

4. Khám bé
2 bé được theo dõi tại khoa sơ sinh.
VI. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 23 tuổi,PARA 0000, vào viện vì song thai 34 tuần, đau bụng hạ vị
và ra dịch âm đạo, được chẩn đoán : chuyển dạ con so/ song thai 34 tuần. Sản
phụ sinh thường, có cắt khâu tầng sinh môn được 2 bé gái: bé 1 nặng 1550 gr,
Apgar 6/7; bé 2 nặng 1650gr, Apgar 7/8.
Hiện tại, hậu sản ngày thứ 2, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các
triệu chứng và hội chứng sau:
- Sản phụ:
+ Tỉnh, tiếp xúc tốt.
+ Không có HC thiếu máu
+ Sốt 38◦C, sốt nóng, không rét run.
+ Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung ngang rốn, mật độ chắc, ấn đau
nhẹ.
+ Âm hộ bình thường, không sưng đỏ.
+ Tầng sinh môn đau rát, không căng tức, không mót rặn, vết khâu tấy đỏ,
chảy dịch.
+ Sản dịch màu đỏ sẫm, có ít máu cục, không có mùi hôi, số lượng vừa.
+ 2 vú căng, mềm, không có cục lổn nhổn, không sưng tấy, có ít sữa non
màu vàng nhạt.
+ Tự tiểu 2l/24h, không tiểu buốt tiểu rắt.
VII. Chẩn đoán:


Theo dõi Nhiễm khuẩn tầng sinh môn/ hậu sản ngày thứ 2, con so song thai
34 tuần đẻ thường
VIII. Hướng xử trí và điều trị
1.Thuốc và thực phẩm chức năng

* Mẹ
- Kháng sinh chống bội nhiễm
- Bổ sung sắt, canxi.
- Thực phẩm chức năng giúp tăng tiết sữa, nâng cao thể trạng
* Bé
- Vitamin D dự phòng còi xương
- Vitamin K dự phòng xuất huyết não
2. Theo dõi và chăm sóc
* Mẹ
- Theo dõi toàn trạng bằng cách lấy DHST: mạch, nhiệt độ, huyết áp
-

Theo dõi sự co hồi tử cung .
Theo dõi sản dịch, âm đạo, tầng sinh môn.
Theo dõi sự căng và tiết sữa phát hiện viêm tắc tuyến vú.
Vệ sinh âm hộ 3 lần/ngày
Theo dõi tiểu tiện phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu.

* Bé
-

Theo dõi nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ.
Theo dõi da, niêm mạc phát hiện tình trạng vàng da, suy hô hấp.
Theo dõi tình trạng đại tiểu tiện và bú sữa phát hiện bệnh lý đường tiêu

-

hóa và tiết niệu
Theo dõi tình trạng rốn phát hiện nhiễm trùng rốn
Tắm mỗi ngày 1 lần, giữ rốn khô, sát trùng rốn