bệnh án ngoại viêm ruột thừa

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I – Hành chính
Họ tên: Quách Nguyễn Thái xxx
Giới tính: nữ
Tuổi: 18
Nghề nghiệp: sinh viên
Địa chỉ: số xxx, quận Cầu Giấy, thành phố Hà Nội
Địa chỉ liên hệ: chị gái Quách Nguyễn Thanh xx,
số điện thoại: xxx
Ngày giờ vào viện: 20h ngày 19 tháng 12 năm 2017
II – Hỏi bệnh
1, Lý do vào viện
Đau bụng hố chậu phải, sốt nhẹ
2, Bệnh sử
Cách vào viện 6 tiếng, bệnh nhân xuất hiện đau bụng tử từ, âm ỉ, liên tục
vùng hố chậu phải, không có tư thế giảm đau; kèm theo sốt nhẹ 37,5˚C. Đồng thời
có mệt mỏi, ăn kém; không nôn, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường. Bệnh
nhân tự mua thuốc giảm đau (không rõ loại) uống nhưng không đỡ
 Vào bệnh viện Việt Đức lúc 20h cùng ngày
Tình trạng lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh táo
- Đau bụng âm ỉ, liên tục hố chậu phải
- Mạch 80 lần/phút; huyết áp 110/70mmHg, nhiệt độ 37,7˚C
- Khám bụng: bụng mềm, không chướng
ấn đau hố chậu phải, điểm Macz Burney đau chói
phản ứng thành bụng hố chậu phải (+)
cảm ứng thành bụng hố chậu phải (-)
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm:
- Công thức máu: Bạch cầu 15,6 G/l. Bạch cầu đa nhân trung tính 11,9fL
(76%)
- Siêu âm ổ bụng: ruột thừa ở hố chậu phải tăng kích thước, đường kính

8mm, thành dày, lòng chứa nhiều dịch, xung quanh có thâm nhiễm mỡ.
Kết luận: viêm ruột thừa.
Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp giờ thứ 14
Phương thức mổ: mổ nội soi
Cách thức mổ: Gây mê nội khí quản, vào bụng 3 trocart: Rốn, hạ vị, hố chậu
trái.
Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa cấp giờ thứ 14
Hậu phẫu ngày thứ nhất : Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, không rét run, tim
mạch, hô hấp bình thường. Bụng không chướng, đau nhẹ vùng vết mổ trocart, cử
động đau tăng. Các vết mổ không phù nề, đỏ tấy. Đã trung tiện được.


Hậu phẫu ngày thứ 2: Bụng không chướng, vùng vết mổ đỡ đau hơn nhiều so
với ngày thứ nhất, sinh hoạt được nhẹ nhàng. Các vết mổ không phù nề, không đỏ
tấy, tiến triển ổn định. Toàn thân không có triệu chứng nhiễm trùng. Tiểu tiện bình
thường, không lẫn máu, mủ.
3, Tiền sử
- Bản thân: khỏe mạnh
- Gia đình: chưa phát hiện bất thường
III – Khám bệnh: hiện tại ngày thứ 2 sau mổ
1. Toàn thân
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn:
mạch: 78l/p
huyết áp: 110/70mmHg
Nhiệt độ: 37C

nhịp thở: 18l/p
2. Khám bụng
- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở
- Trên bụng có 3 vết mổ Trocart. Vết mổ sạch, không sưng nề, tấy đỏ, băng thấm ít
dịch hồng
3. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối.
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4, 5 đường giữa đòn trái.
- Tim nhịp đều, tần số 80 ck/p.
- Không có tiếng tim bệnh lý.
4. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- RRPN êm dịu.
- Phổi không rale.
5. Thận – Tiết niệu:
- Điểm đau niệu quản (-).
- Chạm thận, bập bềnh thận (-).
6. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện gì bất thường.
IV – Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau bụng hố chậu phải,
sốt nhẹ. Được khám và chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, chỉ định mổ nội soi cắt ruột
thừa lúc 4h ngày 20/12/2017. Hiện tại, sau mổ ngày thứ 2, bệnh nhân có các hội
chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng thiếu máu, hội chứng nhiễm trùng: âm tính
- Bụng:
Không chướng, đau vết mổ


Các vết mổ sạch, không tấy đỏ, băng thấm ít dịch hồng
- Đại tiểu tiện bình thường

V – Chẩn đoán sơ bộ
Hậu phẫu ngày thứ 2 sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp giờ thứ 14 tiến triển ổn
định
VI – Các xét nghiệm đã có và đề nghị
Đề nghị:
- Công thức máu
- Đông máu cơ bản
- Sinh hóa máu